PLANTES

L'on peut voir aussi l’interposition varier spontanément dans la même position, à des examens successifs. Il semble que le degré du météorisme intestinal en soit la cause principale, sinon exclusive. Dans une des observations ici reproduites où une occlusion aiguë a été l’aboutissant d’une péricolite, l'interposition, constatée quatre ans auparavant, s’est accentuée rapidement pendant les quelques heures de l’occlusion, pour disparaître définitivement dès la création de l’anus iliaque, suivie de la libération des anses agoglutinées. Dans l'observation x1v où l’interposition par péricolite, disparue en quelques jours sous l’action d’un régime restreint et végétarien, reparut avec les troubles de colite et le météorisme abdominal, à la suite d’une reprise trop précoce de l'alimentation mixte.

Ainsi par le passage du décubitus à la station debout et par la diminution du météorisme abdominal, F. Trémolières à pu constater l’atténuation ou la suppression de l’ectopie colique.

Si l'on se contentait du seul examen clinique, on risquerait de faire des erreurs de diagnostic. L'examen radiologique, qui contrôle et définit l’interposition colique, permet aussi d'éviter ces erreurs.

Il peut arriver qu'une percussion assez forte de la région hépatique éveille au-dessus du rebord costal, sur une zone limitée, une sonorité, moins nelte que celle de l'ectopie colique, mais qui contraste cependant avec la matité hépatique normale. En regardant bien à l'écran, on constate que la zone de sonorité atténuée correspond bien à l'image de l'angle sous-hépatique, mais que celle-ci est située, non en avant, mais en arrière du rebord antérieur du foie. Le malade étant placé en position sagittale, dans l’interposition hépato-diaphragmatique, le segment colique insinué entre le diaphragme et le foie est aplati, accolé à la paroï costo-diaphragmatique, dis-

Le TO

tant de 2 à 3 centimètres seulement de l'index métallique. Au contraire, quand la sonorité pré-hépalique est douteuse, mal définie, l'angle sous-hépatique apparaît, plus ou moins net, plus ou moins distendu par des gaz, incurvé d'avant en arrière, suivant la face inférieure du foie, éloigné de l'index métallique, et d'autant plus que le sommet de l'angle remonte plus haut ; le côlon a conservé sa situation normale, mais, distendu par des gaz, il est situé derrière le foie plus ou moins basculé en avant, et dont le bord antérieur le sépare de la paroi thoracique. C’est ce que Guilbert et Tardieu appellent le syndrome postérieur de la sonorité pré-hépatique (1),

(G) Ch. Guigerr et A. Tarpru : Contribution à l'étude de la sonorité pré-hépatique. Bull. et Mém. de la Société de Médecine de Pa-. ris, n° 8, séance du 23 avril 1932.

qui n’est que l’exagération de la disposition normale, et qui est souvent lui-même le point de départ d’une interposition vraie du transverse dans la première portion ou dans sa partie moyenne.

Après avoir contrôlé et défini d’interposition colique, l'examen radiologique fournit aussi des renseignements de haute valeur sur les lésions qui accompagnent et conditionnent l'ectopie : appendicite chronique, ulcus pylorique ou duodénal, périviscérites adhésives consécutives à ces affections, méga ou dolichocôlon le plus souvent sigmoïde, etc...

ETIOLOGIE-PATHOGÉNIE

Décelée par l'examen clinique et identifiée par la radiologie, l'interposition hépato-diaphragmatique du côlon ne semble au premier abord constituer qu'une anomalie de ‘peu d'intérêt. Elle suscite, en réalité, un problème pathogénique difficile et discuté, et possède une valeur sémiologique importante.

Quatre forces concourent à maintenir en place la masse hépatique, à savoir : la pression négative intra-thoracique, qui s’exerçant sur les 4oo centimètres cubes de la face supérieure du foie, représente une force attractive de 4 kilogrammes (Kayser) ligaments falciforme, coronaire et triangulaire, renforcés par la veine cave inférieure, qui rattachent la glande à la paroi thoraco-diaphragmatique ; le tonus des muscles abdominaux et le coussin élastique plus ou moins gonflé d'air de la masse intestinale, qui soulèvent le foie de bas en haut : C’est par l'équilibre de ces forces que la glande hépatique est maintenue dans l'hypochondre droit, contre la coupole diaphragmatique.

Nombre d'hypothèses ont été émises pour expli-

etes de

quer les causes sous l’action desquelles le côlon se glisse en avant ou à côté du foie, dans sa loge sousdiaphragmatique. Les auteurs qui ont abordé cette question pathogénique font jouer à ces différents facteurs de l'équilibre hépatique ainsi .qu'au volume et à la conformation du foie un rôle plus ou moins important.

Podkaminsky fait remarquer que la pression exercée par la masse intestinale, lorsqu'elle s'accroît, ne peut s'exercer favorablement sur le foie que si celuici est de forme et de volume normaux ; s’il est atrophié, dans l’ensemble ou l’un séulement de ses lobes,

l'intestin distendu tend à se glisser entre sa sur-

face et la paroi phrénique, le séparant de celle-ci au lieu de l'y appliquer.

Chilaiditi attribue le rôle principal à un abaissement du foie, consécutif à la faiblese ou à une défectuosité de l'appareil ligamenteux, à l’atonie de la paroi abdominale ; distendu par les gaz, le côlon, dont le méso ou le ligament hépato-phrénico-colique est allongé, vient prendre sa place sous le diaphragme droit.

Pour Letulle et Aubourg, ce n’est plus une hépatoptose, mais une altération morphologique du foie qur permet l’ectopie colique. Celle-ci due à une atrophie partielle de la glande hépatique, dont les bords, le droit surtout et la face postérieure, ménagent un recessus rétro et même sus-hépatique, et à une malformation de la fin de l’iléon, du cæcum, du côlon ascendant et du méso correspondant, qui, laissant à cette portion de l'intestin une mobilité anormale, lui permet de pénétrer dans le recessus et de s’y loger d'une manière temporaire ou définitive.

Des causes multiples, d'importance variable, sont pour Buerger à la base de l'ectopie colique : augmentation de la pression abdominale dans la région hépato-diaphragmatique ; diminution du volume

du foie, due à diverses maladies de cette glande ou à des troubles généraux ; adhérences entre le foie et la région pylorique, attirant à gauche la masse hépatique et diminuant l’action de soutien exercée sur elle par le coussin intestinal, qui tombe chez le malade amaigri par les troubles gastriques liés à ces adhérences.

L'étude des observations qu’ils ont pu suivre a permis à F. Trémolières et A. Tardieu d'attribuer à ces adhérences entre le foie et la région pylorique à cette péricolite sous-hépatique un rôle capital dans la production de l’interposition colique, rôle auquel vient s'ajouter, pour expliquer les variations de celle-ci, le météorisme abdominal. (1)

Dans toutes leurs observations, l’on constate, en effet, l'existence d’une affection d’un viscère abdominal : ulcus pylorique ou duodénal, cholécystite, appendicite chronique, typhlo-colite, capable de provoquer, dans son voisinage adhésive : périviscérite du carrefour supérieur, péri-typhlo-appendicite, péricolite localisée ou ascendante.

Dans deux des observations publiées, un ulcus pylorique ou duodénal coïncide avec l’interposition colique ; dans une troisième l’on trouve bien sur le pylore la nodosité d’un ulcus ancien, mais comme nulle adhérence n’accole le pyloré ou le duodénum au foie, tandis qu'il existe une appendicite chronique avec péricolite ascendante (bride sous-iléale et accolement en canon de fusil de l’ascendant et du transverse), c'est évidemment, non à l’ulcus, mais à l’appendicite chronique et à la péricolite ascendante que revient le rôle étiologique. Dans des cas publiés par Buerger, Weiland, Podkaminsky, cette

(x) F. Trémouières et A: Tarpiegu. L’Interposition hépalo-diaphragmatique du côlon. Archives des maladies de l'appareil digestif, n° 10, décembre 1931 et Revue Médicale française, 1932.

coïncidence de l’interposition et de l’ulcus para-pylorique est également signalée. Podkaminsky pense que la péri-pyloro-duodénite, ajoutée au petit épiploon, renforce la solidarité hépato-gastro-duodénale et attire à gauche la masse hépatique. Selon Buerger, en entravant le transit pylorique, elle provoque la dilatation de l'estomac attaché au foie, augmente par la surcharge gastrique le poids que celui-ci supporte, et les troubles dyspeptiques entraînent par l’amaigrissement général, une diminution de volume de Ia glande hépatique.

Dans les 14 autres observations publiées dans le travail de F. Trémolières et À. Tardieu, l’on relève toujours l'existence d’une inflammation d'un organe placé dans la moitié droite de l'abdomen : appendicite chronique (9 cas) typhlo-colite chronique (4 cas), compliquées ou non de cholécystite chronique, cholécystite seule (r cas), et, dans tous ces cas, Fon note une complication constante, la périviscérite abdominale adhésive, péricolite ascendante partie du carrefour inférieur, ou périviscérite du carrefour supérieur. Ainsi, fait important, qu'elle naisse au carrefour supérieur, consécutive à un ulcus gastrique, pylorique où duodénal, ou à une cholécystite, ou qu'elle parte du carrefour inférieur, à la suite d’une appendice ou d’une typhlo-colite chronique la péricolite adhésive apparaît comme un élément commun à ces diverses affections et c'est toujours dans la région sous-hépatique qu'elle se forme ou qu’elle aboutit.

Autre fait à noter : c’est dans presque tous les cas, l'angle sous-hépatique et les deux segments coliques qui les constituent, qui s’'insinuent entre le diaphragme et le foie ; dans une seule observation, c’est l'anse sigmoïde, mais elle accompagne l'angle hépatique, unie et fixée au côlon ascendant par des adhérences, résultat d’un long épisode inflsmmetoire.: