TRAITEMENT

Nous avons fait tous nos efforts pour rendre ce paragraphe aussi complet que possible, et nous y avons mis toute notre attention. Après avoir dit quelques mots du traitement des fractures du pubis, nous aborderons la question de l'intervention chirurgicale dans les ruptures de la vessie, puis dans les ruptures de l’urèthre, en donnant à cette question toute ampleur et tous les développements qu’elle comporte.

Posons d’abord en principe que le salut du malade dépend surtout de la hâte que met le chirurgien à intervenir, et les cas qu'il nous a été donné d’observer dans le service de M. le professeur Tédenat et le service de M. le professeur agrégé Lapeyre démontrent bien la vérité de notre proposition. J’insisterai davantage chemin faisant.

FRACTURES DU PUBIS. — Quand il n’y à pas de déplacement, le traitement est très simple, le repos au lit suffit pour la consolidation de la fracture. Si, au contraire, on rencontre des fragments osseux, on peut tenter de les réduire, en usant d’une grande prudence, pour ne pas aggraver les désordres

. existant déjà. N'oublions pas que le toucher rectal ou vaginal

peuvent rendre de grands services, en permettant de relever un fragment renversé à l’intérieur de la cavité pelvienne, qu’une traction exercée sur le membre inférieur, et combinée avec le toucher rectal, peut également aider à réduire une fracture. Si on trouve un fragment complètement détaché et empêchant le cathétérisme par suite de la compression qu'il

exerce, sur le canal de l’urèthre (cas de Maret), on doit intervenir et enlever cette esquille. Quant aux fractures ouvertes, on sait tout le parti que l’on peut tirer de la désinfection rigoureuse du foyer traumatique, désinfection &'ailleurs assez difficile à obtenir dans cette région ; dans ces cas, les débridements larges, l'ablation des séquestres, les résections, les incisions pour vider des foyers profonds, doivent être fails avec beaucoup de hardiesse ; l’asepsie etl’antisepsie actuelles nous mettent à l'abri de tout danger quand elles sont rigoureusement faites. Quand on a obtenu la réduction des fragments, il faut la maintenir en place, et c’est quelquefois difficile. La gouttière de Bonnet est alors l'appareil qui convient le mieux dans ces cas; on l’appropriera à la taille du blessé et l'on fera une légère extension continue sur le membre correspondant à la fracture. A défaut de la gouttière de Bonnet, un bon bandage de corps appliqué autour du bassin maintiendra le fragment osseux, s’il tend à se renverser en dehors. Le chirurgien s'inspirera des circonstances et des conditions dans lesquelles la fracture s’est produite pour imposer au malade la position qui lui semblera le plus propre à assurer la réduction.

Nous devions dire les quelques mots qui précèdent sur les fractures pubiennes, mais, en somme, ce qui domine la scène et ce qui intéresse le plus vivement le chirurgien, ce sont les complications résultant de la rupture des organes pelviens par

des fragments osseux; nous allons maintenant nous en occuper.

VESSIE. — Quand on se trouve en présence d'un malade atteint de rupture de la vessie, le premier soin est de parer aux phénomènes de choc. Relever la température, administrer des potions stimulantes et toniques, relever l’action du cœur, rétablir la circulation cutanée, voilà la première préoccupation du chirurgien, et c'est la moindre.

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Enfin il se peut que les douleurs soient très intenses et l’on donnera alors au patient les préparations opiacées pour le cal. mer. Ces indications une fois remplies, il faudra élucider alors la question du siège de la rupture vésicale et s'assurer si celle-ci est intra ou extra-péritonéale. Or, si le cathétérisme peut donner la certitude d’une rupture de la vessie, ses renseignements sont moins sûrs quand il s’agit de préciser le siège même de la blessure. Ce n’est guère que l'exploration directe qui lèvera tous les doutes. Par conséquent, une fois le diagnostic de rupture de la vessie sûrement posé, toute expectation devient coupable, Pintervention s'impose immédiatement, c'est une laparotomie d'urgence que l’on a à faire. Ouvrir de suite la cavité abdominale et aller à la recherche de la perforation vésicale, telle est la ligne de conduite que le chirurgien a à tenir.

Toutes les observations relatées à ce sujet plaident en faveur de cette manière d'agir et les statistiques montrent qu’on a obtenu de 42 à 50 pour 100 de guérisons, dues à ce procédé. La nécessité de l'intervention rapide a été encore démontrée par l'analyse des faits, puisque les morts, à la suite d’opération sont survenues presque toujours plus de vingt-quatre heures après laccident, lorsque l'intestin présentait déjà des sièges de réaction inflammatoire.

La suture de la vessie doit-elle être complète ou partielle dans les cas de rupture intra-péritonéale ? Sur 100 cas de suture complète, on à observé 4? guérisons. Vincent (de Lyon) s’est beaucoup occupé de cette question et conclut à la fermeture de la seule portion intra-péritonéale de la vessie. Duplay et Reclus condamnent le procédé et lui préfèrent la suture complète suivant les principes que Dietz a formulés dans sa thèse de Paris, en 1890.

Cette suture complète exige les conditions suivantes : vessie et reins sains, netteté de la plaie abdominale et vésicale,

He suspension du viscère et asepsie opératoire rigoureuse. Si ces conditions sont remplies, on suturera de la façon suivante : un surjet au catgut réunit les lèvres de la plaie très près de leur bord, mais sans piquer la muqueuse. Une deuxième suture à points séparés très rapprochés, au catgut plus fort, est placée à quelques millimètres au-dessus de la première et adosse les parois vésicales à la manière d'une suture de Lembert.

La paroi abdominale est suturée et on place un drain à l'angle inférieur de la plaie. On fait les lavages boriqués de la vessie et on pratique le cathétérisme. Le drain pare ainsi à l’infiltration d'urine possible, et d’ailleurs la fistule consécutive, à cette façon de procéder, se comble facilement.

Dans ces derniers temps, M. le professeur Tédenat a fait, dans son service à l'Hôpital Suburbain, deux sutures complètes de la vessie, et a vu, dans un cas, le succès couronner ses eflorts.

Il est évident que, s’il y a perte de substance, si la plaie vésicale est anfractueuse, large et déchiquetée, la suture régulière de la vessie n’est plus possible. Dans l'observation personnelle que nous devons à l'obligeance de M. le professeur agrégé Lapeyre, aucune suture n’a été faite, mais la guérison du malade est survenue, grâce à la rapidité de l’intervention, à l’antisepsie rigoureuse et au drainage obtenu à l’aide des tubes-siphons de Perrier.

Avant l'apparition de la laparotomie dans le domaine chirurgical, les plaies de la vessie donnaient à peu près 100 pour 100 de mortalité; les relevés de Revington, Barthels, Ulmann et Lesur, en sont la preuve. Tous les procédés anciens (cathétérisme simple, cathétérisme et boutonnière périnéale, ponction rectale ou hypogastrique, incision périnéale) ont fait leur temps et doivent être laissées absolument de côté. Le seul procédé rationnel est l'ouverture rapide de la cavité ab-

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dominale ; cette laparotomie permettra de faire la toilette simple ou le lavage du péritoine, suivant que les lésions seront localisées ou diffuses; si les collections périvésicales sont déjà Septiques, on mettra à profit le tamponnement à la Mickuliez.

La suture à coulisse de Brenner donne une cicatrice très épaisse et pourra être employée.

Dans les ruptures extra-péritonéales, on appliquera encore une sonde à demeure et on en surveillera attentivement le maintien dans la cavité vésicale ; en même temps, on se conformera aux règles de la plus sévère antisepsie. En cas d’accidents, on ouvrira la vessie dans la région hypogastrique et on en assurera le drainage. Si l’on constate de l’empâtement au périnée, l'incision périnéale médiane devra alors être considérée comme une opération de nécessité:

Après l’ouverture de l'abdomen, on ira à la recherche de la perforation; on fermera l’orifice à l’aide de la suture complète et l’on assurera la siccité parfaite de l'organe à l’aide des tubes Perrier-Guyon. Du reste, le pronostic des blessures extra-péritonéales est bien moins grave que celui des blessures intra-péritonéales, et nous avons vu nous-même, dans le service de M. le professeur agrégé Lapeyre, avec quelle régularité et quelle facilité avait guéri le malade dont je cite l’obser. vation.

En somme, prévenir l’infiltration urineuse, faire un antisepsie sévère, se tenir prêt à parer à toutes les éventualités accidentelles, telle est la conduite du chirurgien dans les cas de rupture vésicale.

URÈTHRE. — L'intervention rapide dans les ruptures de l’urèthre s'impose aussi bien, dans celles de la vessie.

Dans les cas graves, où il y a rétention complète d'urine, difficulté ou même impossibilité du cathétérisme, tumeur périnéale et hémorragie uréthrale, il faut agir méthodiquement.