ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Après avoir montré le mécanisme et les diverses variétés de fracture du pubis, nous dirons quelques mots des lésions vési-

cales et uréthrales qui s'observent le plus communément après ces fractures.

VESsi£. — Le siège de la rupture de cet organe peut être intra ou extra-péritonéal. Dans les cas qui nous occupent, c'est-à-dire quand il y a fracture du pubis, la rupture est le plus souvent extra-péritonéale (76 pour 100 environ).

L’étendue peut en être très variable ; on l’a vue aller jusqu’à 12 centimètres, et, sauf dans les cas de blessures par armes à feu, où la vessie peut être perforée de parten part, la lésion est ordinairement unique.

La tunique musculaire et la muqueuse résistent plus que la séreuse, qui se rompt sur une plus grande étendue.

La déchirure est verticale ou oblique, rarement transversale.

Dans le cas d’épanchement d’urine dans le péritoine, la séreuse, ne tarde pas à réagir contre le liquide urinaire, et il s'ensuit une péritonite aiguë avec toutes ses conséquences. La laparotomie immédiate pare le plus souvent à cette terrible complication.

URÈTHRE. — Le siège habituel des ruptures de l’urèthre se trouve à la portion bulbaire ou dans la partie membraneuse.

LMD Le mécanisme en est assez simple: ou bien le canal peut être pressé contre le bord inférieur du pubis et déchiré par l’arête osseuse qu'il rencontre (on a observé ce cas surtout dans les chutes à califourchon); ou bien le pubis étant fracturé, un fragment osseux acéré peut atteindre ce canal et en faire deux tronçons. Enfin, dans certains cas de dislocation de la symphyse pubienne, l’un des pubis en s’abaissant peut encore rencontrer l’urèthre et le déchirer.

ÉTIOLOGIE

Les traumatismes dont l’action s’exerce sur le bassin peuvent être directs ou indirects : directs, si la lésion se produit au point même où s'exerce la violence extérieure ; indirects, si cette lésion se fait en un point plus ou moins éloigné de l'application de cette violence.

On pourrait citer à l'infini des exemples de traumatismes directs. Un tampon de locomotive frappe un homme sur le pubis ; celui-ci est fracturé, et la vessie, l’urèthre, sont déchirés par des fragments osseux. Une balle lancée par une arme à feu perce le pubis, la vessie, quelquefois de part en part, et produit des désordres dont on comprend la gravité. Une roue de charreite écrase le pubis entre le sol et sa circonférence, et produit des lésions dont l'intensité est en raison directe du poids se trouvant sur cette charrette. Une chute à califourchon sur un objet quelconque comprime, entre cet objet et la partie inférieure du pubis, la portion postérieure du canal de l’urèthre et le sectionne ; si la chute a lieu d’un endroit élevé, le pubis lui-même est intéressé, une fracture se produit et un fragment osseux va perforer la vessie. On voit, d’après ces quelques exemples, combien les blessures de ce genre peuvent être nombreuses et variées, suivant l'agent qui les a produites et l'intensité de la puissance qui s’est trouvée en jeu. Je n’y insiste pas plus longuement.

L'action des traumatismes indirects peut être tout aussi

désastreuse. Un homme pris par les hanches entre deux objets

se mouvant en sens contraire, ou dont l’un est fixe et l’autre en mouvement, peut avoir le pubis fracturé ou tout au moins la symphyse disloquée. Dans ce cas, la violence extérieure agit en diminuant l'étendue des diamètres transverses du bassin, et en augmentant d'autant le diamètre antéro-postérieur. Les os trop distendus finissent par éclater, et la fracture se produit. Une chute sur les ischions amène également une rupture osseuse qui se fait ordinairement au niveau de l'union des branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis. On voit avec quelle facilité la vessie peut être perforée par quelque fragment osseux, étant donné la faible distance à laquelle elle se trouve de l’arcade pubienne. Si la symphyse est seulement disjointe et ouverte, elle entraîne le ligament antérieur de la vessie et déchire l'organe.

Enfin, le canal de l'urèthre peut aussi être intéressé par un fragment d’os détaché du pubis.

SYMPTOMATOLOGIE

Tout d'abord on observe fréquemment, chez les blessés, des accidents généraux de choc (pâleur de la face, petitesse du pouls, refroidissement des extrémités), symptômes qui varient d’ailleurs avec l'intensité du traumatisme.

Quand le pubis est fracturé, on constate d’abord de la douleur locale qui immobilise quelquefois le membre inférieur.

Elle siège surtout en avant de l'os, irradie à la cuisse jusqu’au genou. Quelquefois on peut constater le déplacement des fragments ; mais, dans d’autres cas, on perçoit difficilement l’enfoncement des fragments pubiens ; enfin, il est possible de percevoir la mobilité anormale et la crépitation. Le toucher rectal ou vaginal peut rendre de grands services dans l’appréciation du siège exact de la fracture. Si on constate une fracture verticale. du sacrum, on peut conclure à lexistence d’une lésion pubienne (fracture de Malgaigne). Quoi qu’il en soit, il faut surtout rechercher l'état de la vessie et de l’urèthre, car ce sont les lésions de ces organes qui doivent surtout préoccuper le chirurgien.

VEssiE. — Le malade présente tous les symptômes du choc. De fréquents besoins d'uriner se font sentir, mais le patient ne peut les satisfaire, ou bien il émet à grand’peine quelques gouttes d'urine sanguinolente. Peu à peu, les effets du choc disparaissent, le malade jouit d’un calme relatif après vingtquatre ou quarante-huit heures, mais l'anurie ou l'oligurie persistent. Puis, quelquefois éclate brusquement une péritonite

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aiguë, qui emporte le malade ; on observe surtout ce dénouement funeste, quand la rupture est intra-péritonéale. L'interrogatoire du malade donnera quelques renseignements sur le moment de la dernière miction survenue avant l'accident. Si la vessie était pleine, la disproportion entre la quantité d'urine sanguinolente amenée par le cathétérisme et la capacité vésicale fera conclure à un épanchement d’urine dans la cavité pelvienne. Si, au contraire, la vessie était vide au moment du traumatisme, le cathétérisme amènera du sang mélangé à un peu d'urine, et cet indice donnera de fortes présomptions en faveur d’une déchirure vésicale. La palpation permettra souvent de constater la présence d’une tumeur prévésicale qui . éclairera encore le chirurgien.

UREÈTHRE.— Les symptômes dominants de la rupture uréthrale sont la douleur, les troubles de [a miction, l’uréthrorragie.

La douleur peut varier d'intensité, seulement elle est exagérée lorsque le malade fait des efforts pour uriner et que l'urine passe à travers le canal. La distension de la vessie occasionne aussi de vives souffrances au patient.

La rétention d'urine peut être complète d'emblée ou ne survenir qu'au bout de quelques heures ; elle est accompagnée alors de ses phénomènes habituels : efforts inutiles pour uriner, envies fréquentes, sensation de pesanteur au périnée, anxiété et agitation perpétuelle du malade, quelquefois délire.

L'uréthrorragie qui est fournie par le corps spongieux est très variable en intensité. Quelquefois quelques gouttes de sang apparaissent au méat et le malade peut même ne pas

s’en être aperçu; l'inspection de la chemise renseigne dans certains cas sur ce point.

D'autres fois, le suintement de sang est continu ou encore

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le jet peut être assez abondant pour devenir dangereux et compromettre même la vie du blessé.

Le sang ne s’accumule dans la vessie que dans les cas de rupture de la portion membraneuse. A la récion périnéale, on constate souvent la présence d’une ecchymose étendue, et, dans les cas graves, on perçoit une tumeur qui est réducble en partie et dont la pression fait écouler par le méat du sang pur ou bien mélangé à de l’urine. Dans ces cas, l'expectation est désastreuse, car, ce qu’il faut éviter par-dessus tout, c’est la rétention et l’infiltration d’urine.

Si la portion membraneuse de l’urèthre est rompue près de la région bulbaire, l’épanchement d’urine, au lieu de se faire dans le périnée, peut gagner les fosses ischio-rectales, à travers l’aponévrose de Carcassonne plus ou moins déchirée.

Le toucher rectal ou vaginal peut déceler la présence de quelque fragment osseux détaché du pubis.