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phine pour calmer la dyspnée assez vive que le malade éprouve du fait de son pneumothorax.

On fait un pansement, on réchauffe le malade.

Demi-heure après, le malade est revu et l'on est heureux de constater que le pouls bal avec force à la radiale (il est à 420), que la dyspnée n'a pas augmenté, que le visage s'est recoloré.

L'épanchement à légèrement augmenté, et on évalue à 800 grammes environ la quantité de liquide contenue dans la plèvre.

Le malade est suivi : (outes les demi-heures, il est examiné, et, trois heures après, l'élat s'élait amélioré considérablement. La dyspnée avait presque disparu. Le pouls, toujours fort et plein, battait entre 110-120. L'épanchement demeurait stationnaire. Le seul symptôme alarmant est un délire tranquille, intermittent, qui s'est installé progressivement, Le malade est toujours altéré.

Le lendemain matin, l'état reste toujours le même. Le délire continue et l’'épanchement semble avoir légèrement augmenté.

L'idée d’une intervention est désormais complètement abandonnée, et l'on retire, dans le courant de la journée, 600 à 800 grammes de sang.

Le soir, l'état est toujours bon, le pouls à 120 et l'on porte un pronostic meilleur, lorsque, dans la nuit et en quelques instants, la scène change : subitement, le pouls s'accélère, l'agitation augmente et le malade meurt en une heure.

La vérification eut lieu le lendemain. On enlève la paroi thoracique antérieure en un seul bloc et on constate sur la face interne une section netle de la mammaire interne. On trouve dans la plèvre une quantité de sang évaluée à 1.500 ou 1.800 grammes. L'examen du poumon droit montre quelques caillots accolés sur la plèvre viscérale, el ce n'est qu'au prix de recherches très attentives que l'on trouve sur le bord antérieur du poumon une plaie de deux centimètres de long. Aucun autre vaisseau niorgane imporlant n'avait élé touché, à l'exception de la mammaire interne, à l’hémorragie de laquelle il faut donc faire remonter la mort.

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B. Intervention dans le cas d’hémorragie pulmonaire.

Quand l'hémothorax est dû à la lésion d'un vaisseau pulmonaire de calibre important, que la vie du malade ‘est mise en danger par une hémorragie interne qui n'a aucune tendance à se tarir spontanément, il faut opérer, disent les interventionnistes. La question se pose ainsi : Laisser mourir ou opérer et opérer vite.

« Nous pensons, avec Delorme, qu'une large ouverture de la paroi thoracique pourra exposer la plaie et permettre de tarir l'hémorragie » (Reclus).

« Celle pleurolomie large, exploratrice, est logique. satisfaisante ; elle est conforme à loutes les lois d'hémostase que nous appliquons aujourd'hui à toutes les hémorragies traumatiques, d'où qu'elles viennent et quelle que soit le viscère qui en est le siège » (Michaux).

« Dans les hémorragies très graves liées à des plaies pulmonaires, quand le malade n'est pas très affaibli et que le chirurgien est bien sûr de lui, l'hémostase directe me semble préférable aux modes usuels de (raitement » (Delorme).

Eu quoi consiste celte intervention?

Omboni, de Crémone, a publié la technique suivie par lui dans le Bulletin du Comité médical de Crémone, sous le titre : « Amputazione perziale del polmone sinistre per preumorragia ed emotorace progrediente da ferita d’arma di fuoca ». Il eut l'idée d'agrandir la blessure et d'aller saisir, à lravers une ouverture de 13 centimètres, successivement le sommet et la partie antéro-externe du lobe du poumon gauche. Il plaça à distance des fils de catgutt, réséqua (amputazione), la portion pulmonaire siluée en

avant des points liés et réduisit le tout dans la cavité pleu-

rale. Le malade ne mourut que sept jours après, probablement de pyohémie.

Delorme, le chirurgien du Val-de-Grâce, intervint sur un officier qui s'était porté quatre coups de couteau dans la région précordiale. Des hémorragies successives se produisirent pendant trois jours. Le soir du troisième jour, l’état du blessé était tel qu'on préféra intervenir.

Delorme fit une large incision de l'espace intercostal correspondant et découvrit ainsi plusieurs plaies du poumon qui saignaient à chaque mouvement d’expiralion. Comme il était impossible de les saisir, il fit un grand volet thoracique à base supérieure et réussit à aveugler trois plaies pulmonaires en les suturant. La mort survint un quart d'heure après, par suite d'une anémie extrême. A l’autopsie, on constata qu'aucune plaie pulmonaire n'avait échappé (Congrès de chirurgie, 1895).

Michaux, au Congrès de chirurgie de 1895, communiqua également l'observation d'un jeune homme qui s'élait liré une balle de revolver à deux travers de doigt en dehors du mamelon gauche. Dix-huit heures après, en raison de l'abondance de l'épanchement et de l’état d'anémie que présentait le blessé, il tailla un grand lambeau en V, réséqua 10 centimètres des 7° et 8° côtes, ouvrit la plèvre, la vida du sang qu'elle contenait et alla chercher la source de l’hémorragie qui siégeait sur la face interne du lobe inférieur. Il glissa en ce point une mèche de gaze iodoformée, puis draina la plèvre et referma la plaie. La guérison s'ensuivit.

Technique actuelle. — À l'heure actuelle, le plus souvent, on fait une large thoracotomie avec volet transversal et charnière externe. L'essentiel est de se faire du jour.

On fait une incision en V comprenant d'emblée la peau