NOR

et les muscles périthoraciques. Ainsi on arrive sur le squelette que l’on aperçoit dès qu'on a décollé le lambeau, en disséquant sa face profonde. Sur la côte inférieure, on incise le périoste tout au long, et, avec la rugine courbe, on le décolle rapidement en dessus et en dessous pour libérer l'artère et isoler le bord inférieur. Puis, avec la pince coupante, on fait sauter le segment costal. La même manœuvre est répétée pour les autres côtes.

On peut faire aussi un volet (horacique comprenant toute l'épaisseur de la paroi, côtes et parties molles. On taille un volet très large qui comprend les 4°, 5°, 6° et 7° côtes. « Par une incision représentant trois côtés d'un rectangle, on trace un lambeau à direction oblique, de haut en bas, suivant celle des côtes, dont le bord interne est à deux travers de doigt du sternum et la base correspond au bord axillaire de l’omoplate. Ce lambeau, disséqué et relevé à ses limites antérieures, on seclionne chacue côté avec l'espace intercostal. À mesure que les intercostales sont sectionnées, deux pinces sont mises sur chaque bout de l'artère. En arrière, les côtes sont sectionnées longitudinalement ou réséquées dans une faible étendue, avec conser vation des muscles intercoslaux, des vaisseaux et des nerfs. Cela fait, au ras des bords supérieurs des côtes limites, en haut el en bas, on libère le volet jusqu'au niveau de sa base, puis on lui fait faire bascule, on l'ouvre en dehors et l'intérieur de La cavité thoracique est largement découvert » {(Lejars, Chirurgie d'urgence).

Celle technique, qui peut aussi bien servir pour les plaies du péricarde, s'applique à peu près à tous les cas d'intervention. En effet, quand on intervient, il s'agit de lésions des vaisseaux du hile pulmonaire; et c'est par le

moyen sus-Indiqué qu'on les atteindra le plus facilement.

Arrivé sur le poumon, on recherche soigneusement la ou les plaies pulmonaires, en n'oubliant pas que l'une d'elles peut surgir à la face postérieure de l'organe. Pour cela on peut extérioriser le poumon en le saississant avec des pinces en cœur. Puis on pratique l'hémostase, soit par des sutures au catgut, soit par un tamponnement, ce qui n'est qu'un pis aller.

C'est surtout dans le courant de l’année 1907, aux séances de la Société de chirurgie de Paris, que la question de l'intervention a été fortement discutée.

Les partisans de la méthode appuyaient leurs arguments sur un certain nombre d'observations d'intervention immédiate suivie de succès. Nous croyons utile de signaler ici les principales.

Dans la séance -du 13 mars 1907, Beurnier présentait l'observation d'un blessé : « Thoracotomie, quadruple plaie pulmonaire. Sulures du poumon. Guérison ».

Dans la séance du 5 juin, Ombredanne et Duval présentaient deux observations :

1° « Double plaie du poumon traversé de part en part par une balle de revolver. Hémothorax grave. Thoracotomie. Sulures. Guérison » (Observation d'Ombredanne).

2 « Plaie du poumon. Sulure. Guérison » (Observation de Duval).

Les observations d'Ombredanne et de Duval faisaient dire à Delorme dans son rapport à la Société : « Il paraît incontestable que les plaies pénétrantes du poumon par les instruments ou objets vulnérants, les armes blanches ou les projectiles, compliqués d'hémorragies très sévères, réclament uue intervention directe.

Cette intervention :

1° D'emblée fait disparaitre l'hémothorax

2 Elle permet de débarrasser la cavité du thorax des caillots ou autres corps élrangers qu'elle renferme.

3° En faisant l’ocelusion directe de la plaie pulmonaire, elle s'oppose au renouvellement des hémorragies.

4 Eafin, au cas où l'infection de la plèvre réclamerait une incision secondaire, celle de l'intervention directe peut suffire. Or les observalions montrent que ces infections secondaires sont bien loin d’être exceptionnelles ».

La thoracotomie a l'avantage d'être une opération exploratrice, comme la laparolomie. Delorme assimile le thorax à l'abdomen. Or, on sait quels services a rendus la laparotomie exploralrice.

Il est vrai que sur ce point {ous les interventionnistes ne sont pas du même avis. C'est ainsi que Quénu opposait à cela que la plèvre ne réagit pas du tout comme le péritoine. Elle se défend moins bien. C’est un fait d'observation incontestable : « Il serait donc dangereux de mettre sur le même pied la Japarotomie exploratrice et la thoracotomie exploratrice. Pour la première, vous pouvez affirmer son inocuilé parfaite. Pour la seconde, non ».

Contre l’abstention, les interventionnistes disent qu'elle est impuissante contre les plaies pulmonaires graves qui intéressent les vaisseaux d’un certain calibre. L'hémostase ue peut pas se faire spontanément. Dans les cas moyens, le poumon, perforé, s'affaisse et celle rétraction oblitère la plaie pulmonaire. De plus, l'air du pneumothorax ou le sang de l'hémothorax exercent sur le parenchyme une compression efficace. Toutes ces conditions favorisent l'arrêt de l'hémorragie de même que l'étroitesse des plaies, leur obliquité..., ele...

Mais ces données ne s'appliquent pas à tous les cas.

Les branches vasculaires de deuxième et troisième ordre

EU Aer +

At en

s'adossent à des bronches qui, elles, ne se rétractent pas; la plaie peut être directe, plus ou moins large. Son canal, bien que rétréci, peut encore être suffisant pour livrer passage au sang. Enfin, des adhérences peuvent empêcher la rétraction du poumon. Toules causes pour lesquelles il n'y aura pas d'hémostase spontanée possible.

Eafin, les partisans de l'intervention estiment que les dangers de celle-ci ont été exagérés. En réalité, pour un chirurgien habile, ils n'existent pas autant qu'on veut bien le dire. On a opposé le pneumothorax opératoire, mais « 1] ne présente que des avantages et non des inconvénients », dit Thierry de Martel dans sa thèse. Le choc; l'élat « d’instabilité vitale » dans lequel se trouve le blessé; « c'est de la pure fantaisie » dit le même auteur avec une confiance toute juvénile.

Quant à l'infection secondaire, elle ne se produira pas si le chirurgien opère avec aseptie.

En résumé, le grand principe de cette méthode est que dans les cas très graves il faut intervenir. « Il n'arrivera à l’idée de personne, et je serais le premier à m'en défendre, de préconiser la ligature de la compression intrathoracique dans la plupart des plaies pulmonaires périphériques qui n'inltéressent que les artères de dernier ordre; mais quand le canal de la plaie se rapproche du hile, quand la bronche souffle avec force en traumatopnée et que le sang sort en gros jet par la bouche et la plaie, que la syncope menace, que la dyspnée stigmalise des troubles cardiopulmonaires de haute intensité, il n’y a pas pour moi à hésiter entre une temporisation des plus dangereuses et une opéralion émouvante sans doute, mais une opéralion sûre et pleine de promesses » (Delorme, Discussion à

l’Académie de médecine, 1899). Galey 3

OBSERVATION I

Par M. OMBREDANNE

Double plaie au poumon traversé de part en part par une balle de revolver. Hémothorax grave. Thoracotomie. Sutures. Guérison.

Le 15 octobre, je suis appelé d'urgence à la Charité auprès d'un jeune soldat, qui, une demi-heure auparavant, s'élait tiré un coup de revolver, calibre 8 millimètres, dans la région du cœur.

Le blessé est d'une pâleur livide et est profondément oppressé:

L'orifice d'entrée du projectile est à deux centimètres à gauche du mamelon gauche, mélangé de quelques bulles d'air; il n’y à pas d'orifice de sorlie, en arrière du thorax; le pouls à 100 est faible.

Le blessé n'a pas craché de sang.

Tout le côté gauche du thorax est mat et silencieux.

Pendant mon examen, le pouls a fléchi et devient de plus en plus pelit. Le blessé est en train de mourir d'hémorragie ; J'interviens, environ quarante cinq minules après l'accident.

Je laille rapidement un volet cutané et musculaire, haut de 12 centimètres large, de 9, ayant l'orifice du projeclile à son centre. Sans relever complètement ce volet museulo-cutané, je seclionne les 4°, 5e, 6° cartilages, puis j'ouvre transversalement le 3° et le 6° espaces. Je puis facilement relever Lout ce lambeau thoracique jusqu'à la verticale sans fracturer les côtes en arrière (le sujet à 21 ans).

Un flot de sang noir et des caillots énormes s'échappent de la plèvre. Le poumon, rosé, bondit hors de la poitrine; je le saisis, el, sous ma main, je trouve la pleine face antérieure un orifice de la taille d'une pièce de un franc, déchiqueté, d'où sort un énorme jet de sang. Je pince autour de la plaie le parenchyme entre mes doigts, je forme une sorte de cône à la base duquel je place en travers une pince de Kocher que je remplace aussitôt par une ligature au catgut n° 2, emprison-

nant ainsi un pelit cône de poumon, une sorte de pédicule qui se trouve lié en masse.

Je débarrasse la plèvre des caillots qui la remplissent; je l'essuie avec des compresses sèches et je constate que du sang rouge coule encore abondamment au fond.

J'extériorise le poumon et, le renversant sur son hile, je trouve à sa face postérieure l'orifice de sortie de la balle bien plus petit que l'orifice d'entrée, mais qui saigne abondamment.

Je répèle sans trop de difficulté la même manœuvre; je pédicularise celte plaie et je place une ligature en masse; j'assèche à nouveau Ja plèvre; cette fois l'hémostase est complète.

Aucun hématome ne se fait dans le parenchyme pulmonaire. Je constate alors que le péricarde est intact et ne contient rien Je rabats mon volet de thoracotomie. Je passe un point de catgut dans les cartilages costaux pour les maintenir en place. Suture de la peau au crin de Florence. Je laisse un drain dans le sixième espace que je me propose d'enlever au bout de quarante-huit heures si tout se passe normalement. Un litre de sérum. Huile camphrée.

Au bout de quarante-huit heures, température : 36,8; pouls à 110. Bon facies; j'enlève le drain.

Tout alla bien pendant cinq ou six jours, mais peu à peu apparurent les signes d'un épanchement dans la plèvre.

La température s'élève aux environs de 38°.

Le quinzième jour l'épanchement est abondant; il à fusé à travers le sixième espace inlercoslal et soulevé une suture cutanée qui cède en laissant filtrer de la sérosité.

J'interviens dans l'après-midi; j'ouvre le thorax en arrière dans le huitième espace inlercostal et je résèque la huitième côle sur 5 centimètres. Je donne issue à une grande quantité de liquide louche. Je laisse deux gros drains à demeure.

La guérison suit alors son cours normal; la cavité se comble peu à peu. Le malade quitte l'hôpital pour achever sa convalescence à Versailles. Les drains ont élé progressivement raccourcis. Quand je revis le blessé, le 15 janvier, sa fistule était complètement fermée.

Ce jeune homme vient d'être réformé.

RU

OBSERVATION. IT

Par M. Pierre Duvai.

Plaie du poumon. Suture.

F.. (Auguste), 30 ans, est apporté dans le service de M. Quénu, le 7 mars 1907, à onze heures du matin. Il s’est tiré lui-même, dans la matinée, deux balles de revolver: la première, dans la région frontale droite; la seconde, dans la région du cœur.

Nous trouvons un blessé dont la plaie de tête saigne abondamment, son pouls est misérable, le facies violet, la respiration courte, pénible, rapide. Le blessé est porté à la salle d’opérations. M. Mathieu, interne, s'occupe de la plaie de Ja tête; M. Quénu et moi examinons le thorax.

Placé à 3 centimètres sous le mamelon et un peu en dedans. Emphysème sous-culané important qui ne permet pas d'entendre les battements du cœur. Le pouls est toujours rapide et petit. M. Quénu pense que le cœur n'est pas touché. Je me permets pourtant d'insister pour l'opération immédiate et mon maitre m'autorise à intervenir.

Chloroformisation. Le malade se débat avec effort et retrouve, sous l'excitation anesthésique, une énergie très appréciable qui permet à M. Quénu de dire que le cœur n'est pas touché.

Volet à charnière externe.

Pneumothorax total, la plèvre contient une assez grande quantité de sang. Le péricarde est intact.

Le bord pulmonaire antérieur est saisi avec des pinces en cœur et le poumon est en presque totalité sorti du thorax.

Plaie sur la face antérieure du lobe supérieur à 2 centimètres de son bord inférieur. Suture par deux points : je ne trouve pas de plaie pulmonaire postérieure.

Nelloyage soigneux de la plèvre.

Suture totale du lambeau, drainage. Occlusion de la plaie par un pansement à l'adhésol.

20 LR

res

Ponction immédiate du pneumothorax dans la ligne postérieure.

M. Mathieu traite la plaie pénétrante de la tête.

Les suites opératoires sont simples.

Broncho-pneumonie gauche et râles à droite qui maintiennent la température aux environs de 38 degrés.

itat général bon qui permet d'espérer la guérison. Une seconde ponction pleurale pratiquée le troisième jour montre qu'il n’y à ni épanchement, ni air dans la plèvre. Le nombre des respirations n'a pas dépassé 30 par minute.

Nous pourrions citer d'autres observations d'intervention immédiate dans les plaies pénétrantes de la poitrine intéressant la plèvre et le poumon, mais nous estimons que ces deux suffisent pour montrer la thérapeutique appliquée, la technique suivie et les succès possibles dans ces interventions d'urgence.