CHAPITRE IV

Abstention.

C'est surtout Lucas Championnières qui s'est fait le champion de cette méthode. Il préconise l'abstention complèle et systématique dans tous les hémothorax par plaie pulmonaire. Quelle que soit leur abondance : « Le premier danger qui menace le sujet est l’hémorragie pleurale et le parenchyme pulmonaire saigne sous tous les efforts, même les moindres, efforts pour cracher, efforts pour parler, efforts du sujet qui se déplace.

A l’affaiblissement par la perte de sang se joint une anxiété respiratoire quiest le résultat d'une véritable action réflexe sur la plèvre et le poumon irrité. Tous les mouvements exagèrent ces aclions réflexes et toutes les tentatives d'exploration de la plaie les exagèrent plus encore. Si, à ce moment, le pouls est petit, rapide, intermittent, le moindre contact des instruments ou des doigts avec la plaie thoracique exagère encore ces signes menaçants. Le sujet est dans un état d'instabilité vitale qui ne tient pas seulement au sang perdu ou à la compression du poumon. Il suffit d'un choc insignifiant pour assurer sa fin. Il y a une susceptibilité passagère de la plèvre et du poumon comparable à celle que l'on observe au cours de la ponction de certains épanchements pleuraux qui sont suivis de

mort si rapide, si difficile à expliquer. Il suffit d'examiner

D es

attentivement le sujet laissé au repos pour voir le bénéfice immédiat.

Ainsi donc l'intervention du médecin a de nombreuses chances de déterminer des accidents mortels. A-t-elle quelques chances d’être utile ! Certainement elle en a bien pêu:.. ».

En 1907, à la séance de la Société de chirurgie du 13 mars, Lucas-Championnières soutenait encore, contre Delorme, les mêmes idées, en se basant sur sesnombreuses observations personnelles. « J'ai observé un grand nombre de cas. J'en ai vu beaucoup, aussitôt après leur arrivée qui paraissaient menacés d’une mort prochaine avec tous les signes d'une hémorragie active. J'ai vu guérir régulièrement ces blessés même avec les plus mauvaises apparences ». Demoulin déclarait après lui : « Je reste dans ce cas fidèle à l’enseignement de mes maitres, c’est-à-dire partisan de l'expectation.

Si le déclin très rapide du blessé permet de penser à la blessure d'un gros vaisseau du hile du poumon ou de son voisinage, le malade succombera avant qu'on ait pu faire le nécessaire. S'il s’agit d'un vaisseau même de petit calibre, l'écoulement sanguin pourra être très abondant et donner lieu progressivement à un hémothorax considérable, mais cet hémothorax, en comprimant le poumon blessé n'est-il pas le meilleur agent de l'hémostase pulmonaire. Toute intervention chirurgicale est inutile et dangereuse.

En effet : l'agent du pronostic immédiat, c'est l'hémorragie. Or cette hémorragie s'arrête d'elle-même, l'hémothorax et le pneumothorax qui l'accompagnent le plus souvent sont les facteurs efficaces de l’hémostase sponta-

née : ils assurent la compression et la rétraction du paren-

chyme pulmonaire.

CRT

De plus l'immobilisation aussi rigoureuse que possible et immédiatement appliquée aidera à cette hémostase. Le poumon devenu immobile, la plaie pulmonaire se fermera rapidement. Enfin, dans les mouvements respiratoires libres et d'autant plus intenses que la plèvre est ouverte et qu'il y a de la dyspnée, le poumon est subitement sollicité à se dilater, puis revient sur lui-même. Il en résulte un appel d'air et aussi un appel de sang comme l'ont montré les physiologistes. Toute intervention aura pour premier résultat de favoriser pendant quelque temps ces conditions désavantageuses et d'augmenter la gravité de la blessure. Au contraire l’abstention et l'immobilisation réduisent au minimum ces phénomènes. Laissé à lui-même, l'épanchement, par son évolution ultérieure, ne conslilue pas un grand danger. S'il est des cas où il s'infecte et évolue vers une pleurésie pulmonaire, le plus souvent il se résorbe peu à peu sans accidents. Bartholi dans sa thèse a montré, avec expériences de laboratoire à l'appui, la résorption du coagulum intra-pleural. Mais le grand argument qui fait préférer l’abstention à l'intervention, c'est qu'on ne peut pas sans danger pour le blessé ajouter un choc opératoire da un choc traumalique déjà très intense. Le blessé est dans un état d'instabilité vitale, comme l'a dit Lucas-Championnières. L'anémie, les phénomènes réflexes, le choc nerveux ne lui laissent qu'une résistance très faible, donc peu de chances de supporter une opération longue et difficile.

Quelles sont les grandes lignes de ce traitement? Le principe essentiel en est : ëmmobilisation locale et générale. Il faut éviter, dans la mesure du possible, tout déplacement, loule secousse, tout effort, qui auraient

pour résultat de faire saigner la plaie pulmonaire.

L'idéal serait de pouvoir soigner le blessé sur place, ainsi que cela à été indiqué pour les plaies de duel par Huguet et Féraire. Lejars, commentant ces deux auteurs, nous dit: « Un des adversaires reçoit un coup d'épée dans la poitrine, failes-le (ransporter très doucement et sans secousse le plus près possible : coupez les vêtements; lavez et savonnez toute la région, lavez la plaie à l'alcool et à l'eau salée bouillie; entr'ouvrez ses lèvres; si quelque vaisseau pariétal donne du sang, pincez-le et faites une ligature; si « cela saigne » en nappe dans la profondeur, ne vous effrayez pas trop et, pour le moment, ne cherchez pas à faire plus; suturez la plaie, recouvrez-la d'une lamelle de gaze aseplique collodionnée sur ses bords, d'une épaisse couche d'ouate et roulez autour du thorax un bandage de corps bien tendu et bien serré. Couchez votre malade sur le dos, la tête et le haut de la poitrine soulevés par des oreillers; faites la demi-obscurité dans sa chambre et gardez-le dans le silence et l’immobilité. Rien n'est plus funeste que ces transports à longue distance, dans une voiture de hasard, au milieu de l'agitation et du bruit; l'abri couvert le plus rapproché du terrain sera toujours le meilleur, et des exemples nombreux et bien connus n'ont que trop démontré le danger de ces évacuations immédiates.

Naturellement, les même précautions devraient être prises, dans la mesure du possible, après les autres plaies par une arme blanche. La formule générale reste la même : occlusion immédiate de la plaie et immobilité. M appartient an praticien, bien convaincu de l'importance vitale de ces mesures initiales, d'en combiner les exigences avec les nécessités pratiques » (Lejars, Chirurgie d'urgence). Cette citation résume toute la thérapeutique.

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L'occlusion de la plaie pourra être obtenue par l’application de gaze collodionnée ; mais nous nous inscrivons contre la suture aux crins de Florence. L'immobhilisation locale par un épais pansement et un bandage de corps serré.

Monflier, dans sa thèse, préconise même des bandages de corps plâtrés; Duprat, de Rio-Grande, des bandages en sparadrap ou en diachylon.

L'immobilisation générale dépendra du décubitus dorsal, le buste appuyé par des oreillers et surtout de l'entourage du blessé.

A cela on peut joindre la diète absolue d'abord, liquide ensuite et des purgalifs légers pour maintenir la hherté du ventre. Lucas Championnières préconise les opiacés et la morphine.

La plupart des chirurgiens sont partisans d'une immobilisation moins complète, moins absolue que cela. Ce sont ceux pour quil’ « expectation armée » est une règle de conduite de laquelle il ne faut pas déroger. En effet, il est de toute nécessité de pouvoir surveiller le blessé afin de parer à toute éventualité. Que deviendra cette surveillance sur un thorax emprisonné dans un appareil el qu'un bandage plâtré? Cette méthode nous parait êlre la plus logique. L'immobilisation n'est pas une (hérapeutlique aussi infaillible que cela, qu'on puisse ne pas se soucier d'un épanchement qui peut continuer à s'accroitre.

On a eu recours, parfois, à la fonction aspiratrice. Certes, quand on a affaire à un épanchement qui ne progresse plus, où qui ne progresse que du fait d’une réaction pleurale concomilante, elle peut rendre de grands services. En diminuant l'hémothorax, et le pneumothorax, en décomprimant le poumon, elle atténue considérablement

la gène respiratoire. [| en résulte un grand bien pour le

RAGE n°" :

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malade, Mais dès le début de l'hémorragie, alors que la plaïe saigne encore, la ponction serait une pratique dangereuse. Elle ne servirait qu'à provoquer un appel de sang dans la plèvre et à augmenter l'anémie du blessé. !

La ponction aspiratrice, retardée, lente et incomplète peut aider à la résorption de l’épanchement. Il arrive souvent qu'un épanchement intra-pleural, quel qu'il soit, demeure chronique sans aucune tendance à la résorption. En soustrayant une partie du liquide, on fera une espèce d'amorçage.

Cette idée, nous la trouvons exprimée dans une communication de Potel et Leriche à la Gazelle des hôpitaux. Ils ajoutent : « L'opération est simple. Le blessé est tranquille. On évacue’ lentement la quantité de sang que l’on croit nécessaire. L'air ne pénètre pas dans la plèvre. Le poumon se déplisse lentement. On n’a pas à craindre l’infection; si elle se produit, c'est qu'elle serait survenue malgré la ponclion.

Jaboulay à signalé un autre avantage qui, de prime abord, parait paradoxal. Une ponction lente et incomplète tend à arrêter l'hémorragie. En effet, elle modifie la tension à l'intérieur de la plèvre : « Avec un volumineux épanchement, le poumon a plus de tendance à saigner, car, la compression se faisant d'une façon inégale, il en résulte des points intermédiaires où règne une congeslion vasculaire intense. L'évacuation d’une certaine quantité de sang régularise la compression ».

Potel et Leriche rapportent l'observation d'un malade ainsi traité : « Hémothorax abondant augmentant progressivement. Au quatrième jour, ponction; évacualion de 200 grammes de sang. Résorption rapide de l'épanche-

ment ».

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Nous rapporlons également quatre observations prises dans le service de M. Bérard, où la ponction retardée a été faite avec succès.

Bourgeois, dans sa (hèse sur « le (traitement de l’hémo- {horax traumatique par la ponction », signale également ces avantages et rapporte un certaiu nombre d'observations à l'appui (Thèse Lyon, 1905).

Dans le même esprit, on doit condamner l'intervention qui consiste à ouvrir un espace intercostal pour dégager la plèvre. C'est un procédé dangereux.

Nous croyons avoir résumé à peu près complètement la thérapeutique des plaies pénétrantes de poitrine en dehors de toute intervention chirurgicale. Avant de clore ce chapitre, disons qu'il est un point particulier sur lequel l'accord est fait d'une façon unanime : Quand un corps étranger est resté dans la plèvre ou dans le poumon, on est d'avis que ce n'est pas une raison suffisante pour déterminer une intervention. L'observation a montré, en effet, qu'une telle éventualité est supportée à peu près sans dangers.

Nous terminerons en disant avec Lejars : « En dehors des pratiques d'urgence, une règle universelle doit être posée dans toute plaie de poitrine, quel qu'en soit l'agent. Ne jamais faire d'exploration, désinfecter la plaie pariétale et en pratiquer l'occlusion immédiate, mettre et maintenir le blessé dans les conditions d'immobilité, d’attitude, de calme indispensables à prévenir les accidents et attendre, en le soumettant à une étroite surveillance ».

On a fait des statistiques sur les résultats de ce traitement :

Bartholi, sur 72 cas de plaies de poumon qu'il a recueillis, trouve 19 morts, soit 30 p. 100.

Rides

Borzeky, sur 131 plaies pénétrantes du poumon non traitées par l'intervention, signale 15 morts, soit plus de 18 p. 100.

Dionis du Séjour estime que cette mortalité est plus élevée puisqu'il donne le chiffre de 40 p. 100.

Dans un travail présenté à la troisième séance du 34° Congrès de chirurgie allemande, le 28 avril 1905, travail qui porte sur plus de 700 cas de plaies du poumon, Garré estime que dans 53 à 60 p. 100 des cas le traitement conservateur fut suivi de guérison et que dans plus de 40 p. 100 des cas il y eut mort.

Il divise d'ailleurs les plaies du poumon en trois groupes :

1° Plaies par rupture. Mortalité : 63 p. 100; 23 morts sur 37 cas.

2° Plaies par armes blanches. Mortalité : 38 p. 100.

3° Plaies par armes à feu. Mortalité : 30 p. 100.

Dans ces dernières la guérison est d'autant plus fréquente que les balles ont un calibre plus petit. Dans la guerre du Transvaal, par exemple, Mac Cormac, Trèves montrent que les balles des Boers traversaient souvent la poitrine sans amener d'accidents. Or les Boers se servaient de fusils

Mauser qui tirent des balles de très petit calibre.

OBSERVATION (inédite).

Due à l'obligeance de M. le professeur agrégé BéRanRo. Coup de couteau de la région thoracique gauche. Pénétration

intra-pleurale. Hémo-pneumothorax gauche. Pas d'intervention, Ponction aspiratrice retardée. Guérison.

Victor E..., 26 ans, teinturier. Entré le 20 avril 1909. Le blessé est apporté le 20 avril 1909 à l'Hôpital, parce qu'il a recu des coups de couteau dont l'un à porté au niveau de

l'hémithorax gauche. En effet, à l'examen, on constate à gauche et en avant à un travers de doigt environ sous la clavicule, une plaie linéaire ayant à peu près deux centimètres de long. Les bords en sont très légèrement écartés, mais il ne s’est pas écoulé de sang à l'extérieur.

Bien qu'on ne pratique pas l'exploration avec un stylet, celle plaie parait être assez profonde.

Le malade ne présente pas de symplômes fonctionnels bien marqués. [l ne se plaint ni de point de côlé ni d'oppression. Il n'a pas de dyspnée bien forte. Il n’a pas eu d'hémoptysie.

La température est de 38°. ,

Le pouls est un peu rapide.

A l'examen du thorax, on trouve à la base gauche des signes suivants : de la matité, de l'abolition des vibrations et la diminulion marquée du murmure vésiculaire, Ces signes remontent en arrière jusqu'à un travers de doigt au-dessous de la pointe de l'omoplate.

En avant, l’espace de Traube est sonore. La pointe du cœur bat sous le 5° espace intercostal en-dessous et en dedans du mamelon.

Les efforts de toux provoquent l'issue de quelques bulles d'air par la plaie, mais il n'y à pas au-dessus de la zone de matilé des signes bien nels de pneumothorax. Tout autour de la plaie on constate un emphysème sous-cutané assez étendu. On se contente de faire au malade un pansement après avoir désinfecté la plaie et les Légumeuts à la teinture d'iode. On le laisse dans l'immobilité complète, le buste soulenu par des oreillers.

Le 21 avril, l'élat du blessé est à peu près le même. La tempéralure ne s'est pas élevée; le pouls est bon. Il y a une légère dyspnée. L'état général est donc salisfaisant.

Le 26 avril, l'oppression à augmenté de plus en plus, depuis deux jours la Lempéralure est à 390,

L'examen du poumon montre les mêmes signes, à gauche, que le premier jour.

On fait une ponction exploralrice qui montre la présence d'un épanchement sanguin dans la plèvre gauche. On évacue