CHAPITRE PREMIER

Considérations générales sur les plaies pénétrantes de poitrine.

ErioLogis. — Les causes sont dues aux traumatismes faits par un instrument piquant ou par une balle : Armes blanches, armes à feu, exceptionnellement cornes de bêtes, pieux... etc..., sont les principaux agents de ces blessures.

De là, leur fréquence en temps de guerre, sur les champs de bataille et dans les ambulances : on les rencontre chez un tiers des morts et elles fournissent aux ambulances le dixième de leurs blessés.

ANATOMIE, PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — Ce qui caractérise la plaie pénétrante de poitrine c’est la /ésion de la plèvre, de cette lésion résulte toute une série d'accidents : Æémothorax provenant des vaisseaux pariétaux ou du poumon, pneumothorax partiel ou total, présence de corps étrangers dans la plèvre.

Normalement, la cavité pleurale est une cavité virtuelle et ses deux feuillets accolés sont une faible protection pour le poumon. Aussi, celui-ei est-il le plus souvent atteint. Le résultat immédiat en est une hémorragie plus ou moins abondante dans la plèvre (hémothorax) et dans les bronches (hémoptysie).

Donc, lésions successives de la paroi de la plèvre, du poumon et formation d'un hématome intra-pleural avec

fait capital est la nécessité d'examiner le blessé avec le moins de mobilisation possible. Or il sera facile de pratiquer cet examen au lit même du malade. La position assise que l’on donne au blessé permet aisément de glisser un écran derrière son dos.

L'examen radioscopique renseignera le chirurgien sur la hauteur de l’épanchement et sur son abondance. Il décélera la présence d'adhérences pleurales. Or, la présence de ces adhérences est un élément de pronostic favorable. Il révèlera le pneumothorax. On comprend combien ces notions ont de l'importance au point de vue de l’intervention immédiate. L'examen radioscopique renseignera en outre sur l’évolution ultérieure de l'hématome.

Ajoutons que la ponction exploratrice pratiquée avec une asepsie absolue pourra être lrès ulile.

Il sera parfois très difficile de déterminer quelle est la source de l'hémorragie. S'agit-il d'une lésion des vaisseaux pariétaux ou d'une lésion du poumon ? lei, l'état général ne jouera de prime abord qu’un rôle secondaire. Ce sont surtout les signes de pénétration avec ceux d'épanchement ou d’hémorragie externe, l'hémoptysie, qui pourront indiquer la source de l'hémothorax. « Quand l'hémorragie est seulement d'origine pariétale, les signes locaux d'épanchement sanguin, le siège de la blessure, l'absence d'hémoptysie, auront seuls quelque valeur pour le diagnostic ».

Quant au diagnostic de lésions des organes voisins, il sera fait assez difficilement, car les symptômes de plaie pénétrante du thorax passent au premier plan et cachent les autres. Cependant, dans certains cas de lésions de l'abdomen, les signes abdominaux domineront et ce sera la gravité d’une lésion (horacique qui ne sera pas reconnue.

C'est ce qui ressort de l'observation suivante publiée, à la

suite d’une revue allemande, dans la Semaine médicale du 9 août 1899 : « IL s’agit d’un jeune homme ayant reçu deux coups de couteau, un au-dessous de l’apophyse coracoïde gauche, le deuxième au niveau du neuvième espace intercostal du même côté, entre la neuvième et la dixième côte. Par cette plaie, issue épiploïque et hémorragie externe abondante. Une auscultation rapide semble ne rien révéler dans la poitrine. On laparotomisa le blessé qui avait simplement une plaie du diaphragme qu'on sutura, ce qui ne l’empêcha pas de mourir, dans la nuit qui suivit l'intervention, d'un hémothorax abondant dû à une lésion de l'artère intercostale ».

Pronostic. — Le pronostic immédiat, quo ad vitam, dépend de la gravité de la lésion, de l’abondance de l'hémorragie, de sa rapidité de production : à épanchement léger, pronostic bénin ; à épanchement abondant ou compliqué de pneumothorax, pronostic grave.

Le pronostic tardif relève de l’évolution du liquide épanché : à épanchement infecté, pronostic grave; à épan-

chement non infecté, pronostic bénin.