CHAPITRE II

Historique du traitement.

Il faudrait remonter bien haut pour trouver les origines de ce traitement et connaitre le premier « mire » qui soigna de ses onguents les blessures que les mœurs des premiers temps devaient faire si fréquentes.

En France, par exemple, aux multiples époques où successivement Ja loi puis la coutume avaient donné au duel un rôle si important, où les guerres étaient continuelles, où les dagues des malandrins rendaient les routes si peu sûres, les plaies pénétrantes de poitrine ont dù donner aux chirurgiens de tous Les siècles maints sujets de travail et de réflexions.

Aussi, ne nous étonnons pas de savoir que les premiers maitres de la chirurgie se sont profondément souciés de celle question : la thérapeutique des plaies pénétrantes du thorax.

Dans les Commentaires de Roland Capelluti, professeur à Bologne vers 1264, nous trouvons le premier exemple d'intervention directe sur le poumon, Il raconte qu'étant médecin dans cette ville, il fut appelé auprès d'un homme qui, à la suite d'une plaie de poitrine, avait, depuis six jours, une portion de poumon sortie au dehors et morlifiée. Il enleva la peau autour de la plaie, réséqua la porlion de poumon herniée et le malade guérit.

[ne s'agissait pas d'arrêter une hémorragie intra-pleu-

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rale, mais le fait n'en est pas moins caractéristique : Dès cette époque, on osait intervenir sur un organe aussi essentiel que le poumon.

Deux idées dominent d'abord dans l’évolution de la thérapeulique des hémothorax :

1° On considère l’hématome intra-pleural comme un élément d'infection et d'aggravalion des symptômes ;

2° On le considère comme un agent hémostalique en raison de sa coagulation.

Dès le moyen-âge, on trouve les chirurgiens partisans de l'évacualion immédiate : « Si es playes pénélrantes tu cognois par les signes susdits (c'est-à-dire gravité et pesanteur des cotez iouxte les fausses côtes, le crachat poury avec beaucoup de toux, la fièvre), qu'aucune matière ou sang soit descendue en dedans ne tarde point à l’en sortir ains toute intention soit à dilater la playe afin que le sang ou la sanie engendrée en dedans puisse manifestement et librement sortir par la playe » (Guy de Chauliac).

Evidemment, l'auteur de ce passage vise surtout les hématomes déjà infectés ayant évolué vers un empyème. Néanmoins nous voyons que, même s'il y a du sang dans la plèvre, il est partisan de l'évacuation.

Des chirurgiens arabistes qui avaient précédé Guy de Chauliac, les uns voulaient qu’on tint toujours ces plaies fermées, les autres toujours ouvertes.

Guy de Chauliac partageant le différend, ferme les plaies qui ne lui paraissent pas compliquées d'épanchement intérieur et c'est également la doctrine d'André de la Croix.

Jean de Vigo trouve plus sûr de tenir la plaie ouverte.

C'est aussi l'opinion d'Ambroise Paré. Appelé auprès d'un malade chez qui on avait pratiqué l'ocelusion de la plaie, il se crut obligé, en raison de la gravité du cas, de.

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rouvrir la blessure, de placer le malade la tête en bas, de le faire tousser et même d'introduire les doigts dans le thorax pour en relirer le sang épanché.

On en vient ensuite à considérer que le sang accumulé el coagulé dans la plèvre doit jouer un rôle hémostatique. Dans cet ordre d'idées, Valentin préconise, des premiers, l’occlusion immédiate de la plaie sans autre intervention. Il fait ressortir en même temps le danger de l'évacuation des « tentes » et des injections.

Cette méthode fut appliquée exclusivement par Larrey, à qui, dans sa longue vie de chirurgien d'armées constamment en guerre, les occasions ne durent pas manquer. Depuis lors, c'est-à-dire depuis le commencement du xix° siècle jusqu'en 1884, l'occlusion est la méthode unique employée pour parer à l'arrêt de l’hémorragie Dupuytren, Boyer, Baudens ne font usage que de cette thérapeutique avec des résultats variables. Si, toutefois, l'épanchement devient tellement abondant que l'asphyxie est imminente, on songe à rouvrir légèrement la blessure pour faciliter l'écoulement d’une certaine quantité de sang (procédé de Legouest) ou bien on fait une ponction avec un trocart (procédé de Nélaton père).

C'est en 1884 qu'apparait pour la première fois l'idée d'arrêter l'hémorragie intra-pleurale par une ligature : « Ubi hemorragia, 1b1 ligatura ». Ce grand principe de Glücke domine toute la chirurgie. Omboni de Crémone, le premier, songea à l'appliquer aux plaies pénétrantes de poitrine.

Après lui, Delorme en 1893, Michaux en 1895, basent une thérapeulique semblable sur le même principe.

Les procédés d'intervention diffèrent, mais l'idée directrice est la même. Malgré la profondeur du poumon,

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malgré les dangers qu'il offre à être atteint directement, aller chercher la source de l'hémorragie et obtenir une hémostase certaine par des ligatures. Avec la période antiseplique, une telle hardiesse était devenue logique. Nous verrons plus loin quelles étaient les méthodes suivies et quels furent les résultats.

Cette thérapeutique ne fut pas acceptée de tous ; tout au contraire, le plus grand nombre resta partisan de l'abstention. Au Congrès de 1895, dans la dernière discussion du 13 juin 1895, Péan estimait toujours que les chirurgiens ne doivent pas trop se hâter dans les deux cas de blessures pulmonaires parce que ces blessures guérissent habituellement bien. Jonnesco considérait l’abstention comme la méthode de choix, même dans les épanchements abondants.

Enfin Lucas Championnières s'est fait le défenseur d'une thérapeutique dont les deux grands principes sont : abstention et immobilisalion systématiques.

En résumé, voici ou en est cette question dans l’état acluel de la science chirurgicale : théoriquement, deux méthodes sont toujours possibles au chirurgien : intervention immédiate ou abstention.

Dans la pratique : Doit-il intervenir? Doit-il s'abstenir? Doit-il être éclectique? C'est ce que nous allons essayer d'établir en disculant chacune des méthodes.