DESCRIPTION CLINIQUE

Si nous éliminons les cas d'intoxication légère, qui se

traduisent par un état d’ébriété, transitoire et fugace, l'étude des observations publiées démontre que l’intoxication aiguë par le véronal, ou par les médicaments de la même série, se traduit essentiellement, sinon exclusivement, par le coma plus ou moins profond et plus ou moins durable, selon la dose de toxique ingéré et la susceptibilité individuelle du sujet. Disons dès maintenant que seul, l’état de la glande hépatique régit cette sensibilité au véronal, si vive chez certains de nos insomniques.

Quelques auteurs ont décrit des degrés dans l’intoxication

aiguë par le véronal. C’est ainsi que Steinitz distingue quatre degrés suivant la quantité absorbée. Après lui, Vallon ét Bessière, constatant l'extrême variabilité de la dose toxique, distinguent eux-mêmes, trois degrés qu'ils dénomment : cas légers, moyens’ et graves. Nous plaçant du point de vue strictement clinique, nous décrirons d’abord le coma véronalique qui est le syndrome constant, traduisant l’intoxication aiguë par les uréïdes. Ensuite, nous passerons en revue les signes cutanés, les troubles de la parole, de la vue, etc., qui traduisent l'intoxication subaiguë et que l’on rencontre soit isolément, soit associés au coma véronalique. D'autre part, il ne semble pas que l'on soit en droit de parler de véronalisme chronique, et nous nous contenterons de signaler les petits signes du barbiturisme, prémonitoires du coma.

Période prodromique. — La léthargie barbiturique apparaît environ vingt-cinq à trente minutes après la prise du médicament ; elle est précédée par une période prodromique, de très courte durée, au cours de laquelle l’intoxiqué éprouve des

iso titube, se Hit de nausées, s ue et parfois présente 4% un véritable état ébrieux. Nous avons vu précédemment que le

véronalisme léger s'arrête à ce stade d'ébriété et n’est pas suivi de la phase léthargique. L’une de nos observations (VII), con-

cernant une jeune femme de 25 ans, relate, après cette courte

phase prodromique, une fugue, qui dura une demi-heure envi-

ron, dans les rues de Paris. Au bout de ce temps, elle tomba en

léthargie et un médecin appelé put néanmoins obtenir d'elle quelques paroles ; elle prononça les mots de « véronal » et de « Dial » qui permirent de l'envoyer à l'Hôtel-Dieu, avec un dia-

| gnostic précis. Ce fait rappelle ceux qui ont été décrits, en Au-

triche, par Kraft-Ebing, sous le nom de Schlafrauch ou fumée

du sommeil qui comportent, dans leur étiologie, l'intervention

des médicaments hypnotiques, ainsi qu'y insistait le professeur

E. Dupré.

Le vomissement est un phénomène exceptionnel au cours ; de cette période. Quandilse produit, il provoque le rejet d' une quantité minime de toxique que l’on peut aisément déceler par les réactifs habituels du véronal (x). We:

Les différents degrés du coma. — Lorsque la quantité prise d'un coup est suffisante, le sujet entre dans un sommeil profond s'accompagnant de modifications de la respiration et de la circulation. Ainsi qu’on l'observe communément, dans toutes

les intoxications aiguës, d’origine externe, c’est soit un coma

léger, soit un coma profond, soit encore le véritable carus, décrit pas les anciens auteurs ; d’autres fois enfin, c’est le tableau du

coma vigil, avec ses phides de sommeil calme alternant avec

des périodes de délire et d’agitation.

La grande rapidité d'apparition du coma barbiturique est l’un des caractères évolutifs de cette intoxication les plus constants et, observé directement, ce signe est susceptible d'acquérir une réelle valeur diagnostique.

1. Nous n'avons constaté le vomissement qu'une seule fois au cours du barbiturisme ; il figure dans notre observation VI et survint huit heures après l'ingestion du toxique ; le liquide gastrique renfermait 3 centigrammes de véronal pour 65 centimètres cubes.

Reset eut

‘mouvements, ss tation peyériquil sont ah m is,

risme et celle de l’encéphalite épidémique. Nous retrouverons

CR ; r, le Lab est étendu

. les éxcitations sont capables de déterminer le réveil ainsi qu quelques réponses balbutiées, plus où moins cohérentes, contenant quelquefois un aveu. l'excitation douloureuse provoque des plaintes et dés inouvements réflexes où partiellement volontaires. L’analogie est frappante entre la léthargie du barbitu-

d’ailleurs plus loin, d’autres caractères communs à ces deux affections. Ç ET HET

Au cours du coma véronalique profond, la résolution musculaire est totale ; les membres absolument inertes ; tous les réflexes sont abolis ; les sensibilités tactile et sensorielle sont supprimées. Nul stimulant, même violent, n’est suffisant à tirer a le malade de sa léthargie ; la respiration est lente et profonde, Ne très souvent stertoreuse (on observe, en effet, au cours de ce coma, une légère eéxpectoration müuqueuse qui conditionne le stertor). Les modifications circulatoires sont minimes, le pouls. demeure régulier, plus ou moins affaibli, parfois un peu accéléré ; la déglutition est difficile en raison de l’inertie dés muscles du pharynx et l’on est obligé de recourir à l'alimentation artificielle. Les troubles sphinctériens : incontinence ou rétention, sont de règle. En dehors de toute complicalion pulmonaire s’installe souvent une fièvre légèré, rarement l’hyperthermie, qui évolue parallèlement au coma. Les pupilles sont presque toujours en mydriaseet lereflexe irien d'’accommodation à la lumière | est paresseux où supprimé. On relève, en outre, les signes sui- FU vants, doués d’une certaine valeur diagnostique : hypersécré- 4 tion salivaire, sueurs profuses, convulsions cloniques (Hald) Ms ou toniques, partois d’allure tétanique, voire même épileptique, surgissant au début ou au décours du coma ; la pâleur ou, au contraire, l'aspect congestionné des traits, etc...; enfin la disparition du réflexe cornéen et des réflexes abdominaux.

Dans les cas graves, on observe un coma très profond ; le carus, avec soubresauts des tendons et quelquefois carphologie. Ici encore la sensibilité est abolie à tous les modes, l’inertie intellectuelle et musculaire est totale, tous les réflexes sont

supprimés ; mais, ce sont surtout les troubles sérieux : circu-

latoires et respiratoires, qui caractérisent le carus barbiturique , le pouls devient petit, fréquent, filant, à peine perceptible, traduisant un état grave de défaillance cardiaque; la respiration est plus profonde, plus lente, plus stertoreuse; certaines fois s’installe le rythme de Cheyne-Stokes, symptôme qui assombrit beaucoup le pronostic. Dans le carus, on constate plus fréquemment le myosis que la mydriase et, nous pensons, que l’état des pupilles n’est pas sous la dépendance directe de la nature de l'empoisonnement, comme dans l’infoxication par la belladone et par l’opium; mais, qu’il traduit simplement l'intensité et la gravité du coma.

Troubles mentaux. — Quelques observations de véronalisme aigu relatent l'existence de périodes léthargiques calmes | à prédominance diurne, alternant avec des épisodes délirants, surtout nocturnes (1), d'ordre confusionnel, avec agitation ataxo-adynamique, onirisme hallucinatoire et anxieux, réalisant le tableau classique, connu sous le nom de coma vigil. Ce délire confusionnel a suscité quelques travaux, parmi lesquels il convient de citer, particulièrement, celui de Logre et celui de Schneider. Mac Léod a décrit le délire marmottant et Cole, le délire à voix basse, symptomatiques de véronalisme subaigu et qui ne sont que des modalités attéhuées du délire de rêve. Nous donnerons, plus loin, un exemple personnel d’onirisme, hallucinatoire et anxieux, provoqué par l’ingestion d’une dose massive d'un uréïde.

Chez une femme qui avait absorbé régulièrement, et, pendant longtemps, de fortes doses de véronal-sodique (Médinal), Hans Laehr, en 1912, suivit l’évolution d’un délire aigu, avec hallucinations visuelles et auditives, ressemblant parfaitement à la psychose alcoolique. Il a publié cette belle ‘et longue observa.,

“tion avec un commentaire détaillé.

La confusion mentale constitue, avec l’oligurie décrite par H. Kress, les deux grands signes prémonitoires du coma véro-

1. « C'est au cours de la période hypnagogique, qui précède le sommeil, que se manifestent, avec prédilection, Les troubles délirants d'ordre confusionnel » E. Dupré, Leçons de sainte Anne, 1920).

dires

nalique ; on les observe chez les individus qui absorbent chaque

jour des doses exagérées d’hypnotiques et Leur constatation exige la suspension, immédiate et définitive, du médicament ainsi que la surveillance attentive de la fonction hépato-rénale.

La marche du coma barbiturique, quel que soit son degré ou sa forme clinique, est continue. Lorsque l’évolution est favorable, la reprise de la connaissance est lente, mais progressive ; dans les cas mortels, la paralysie des muscles respiratoires s’accentue, les complications pulmonaires et la défaillance cardiaque demeurent irréductibles et le malade succombe en plein coma. La durée du sopor barbiturique varie de trois heures à six jours; dans l’empoisonnement fatal, cité par Macléan, il fut de neuf jours ; il est de deux à trois jours en moyenne, mais sa persistance au delà de ces délais, n’est pas incompatible avec la possibilité d’une terminaison heureuse.

Troubles de la parole. — Dans son mémoire sur le psychodiagnostic des états toxi-infectieux, Logre consacre un chapitre important à la description des troubles de la parole que l’on peut constater au cours du véronalisme : dysarthrie avec crispation très spéciale de la commissure des lèvres, dysarthrie parétospasmodique rappelant d’assez près la « dysarthrie trémulante et trépidante de la paralysie générale » et se distinguant bien cependant de la « dysarthrie ataxo-adynamique de la fièvre typhoïde ».

Avec lui, nous avons observé un cas d'intoxication subaiguë par la diallylmalonylurée chez une femme âgée et insomnique, qui absorbait chaque soir, depuis plusieurs mois, quatre ou cinq comprimés de 10 centigrammes. Elle entra progressivement dans un état d’obtusion : elle comprenait difficilement les paroles et faisait répéter plusieurs fois les phrases qu’on lui adressait, En outre, incertitude des gestes, difficulté pour monter les escaliers, attitude chancélilante ; enfin, accentuation de tics très anciens. Elle présentait aussi de la dymnésie et des troubles de la parole : dysarthrie avee crispation de la commissure labiale. j

Dès que l’hypnotique fut supprimé, ces troubles disparurent

son E hrbubtique préféré, dont ET repren

. née de nouveau à

plusieurs mois d” intervalle, dont le tableau rappelait un peu celui du ramollissement cérébral. |

turisme, chez un mélancolique anxieux: âgé de 65 ans qui. dans

dont il n’était pas possible de le tirer. I dormit durant trente- six heures. Au sortir de sa léthargie, il ne répondait que très difficilement aux questions que nous lui posions ; sa parole était lente et pâteuse et il présentait cette même dysarthrie, À avec spasme labial, que nous avions étudiée chez la malade précédente. Dans son obstusion, il ne distinguait plus peltement les personnes de son entourage et nous appelait « mon collègue ». Pendant les heures consécutives, il se plaignait amèrement d’éprouver une réelle aphasie de compréhension. Les troubles dysgraphiques étaient superposables aux troubles dysarthriques. (Cette intoxication évolua en quarante-huit heures ; elle aboutit à la guérison complète, Du point de vue urinaire, nous n'avons trouvé que l'oligurie, sans albuminurie, x s * ARS En dehors de cet ensemble de signes qui traduisent l’impré- À 4. gnation toxique des centres nerveux, on peut observer quelques x symptômes relevant de l’action du médicament sur les autres appareils.

Symptômes urinaires. — C'est la fonction hépato-rénale qui, avec le système nerveux, est atteinte le plus gravement par les dérivés de l'acide barbiturique. Toutes les observations comportent, en effet, des troubles urinaires, d’ailleurs très variables, souvent opposés, parmi lesquels l’anurie et surtout l'oligurie,

les mêmes doses, répétées régulièrement, fut reprise des. mêmes troubles intellectuels et dysarthriques. Nous avons assisté à | deux ou trois récidives de cette intoxication subaiguë,

Nous avons encore suivi l'évolution d’ un autre cas de barbi-

une sorte de raptus, absorba une dizaine de tablettes de luminal à o gr. 30. Il tomba peu après dans un sommeil profond

coce ie £a Acta et tente en dent la rs a été signalée par Sowden et par Walker ; la glycosurie par Neumann ; l'albuminurie et la node par Klaussner ; enfin, l'hématoporphyrinurie a été trouvée, dans quelques cas, l très graves, par Mary E. Martin, puis par Maclean. Il faut se rappeler toutefois, avant d'interpréter ce dernier syndrome ”. urinaire, les recherches de Garrod et Hopkins qui ont reconnu la présence d’hématoporphyrine dans l'urine de vingt sujets adultes et bien portants. Ce syndrome appartient d’ailleurs davantage à l’intoxication aiguë par les hypnotiques cétoniques : sulfonal, trional, tétronal. \ | Mais, ce sont essentiellement les signes urinaires qui marquent ‘ l'atteinte de la fonction hépatique, que l’on retrouve, avec fan plus grande fréquence, au cours de ’l'intoxication aiguë par les” dérivés de la malonylurée. La présence des pigments et des sels biliaires dans les urines, est un signe que nous avons noté très souvent, dans nos recherches bibliographiques et que nous | avons personnellement observé. Pie (de Lyon) et ses élèves, Labougle et Pénard, dans leurs thèses, ont d’ailleurs bien insisté sur les lésions hépatiques, contre-indication formelle de l'emploi des uréïdes. Plus récemment, Aug. Maître puis nousmême, avons rappelé l'attention sur ce point particulier (x). Dans une observation, nous ayons relevé, outre les signes urinaires marquant l'atteinte de la fonction hépato-rénale (présence de sels et de pigments biliaires, etc...), une élévation du taux normal de l’urée sanguine. I] semble bien que l'action “HN élective du véronal sur la cellule hépatique justifie l'emploi de We ce médicament à titre d'épreuve fonctionnelle du foie. Cepen- je dant, une telle exploration ne saurait être considérée comme vraiment inoffensive, que sur les sujets sains, c’est-à-dire dans les cas où elle est à peu près inutile. Notre observation IV est

1. Toutes les intoxications réagissent plus ou moins violemment sur la fonction bépato-rénale. Cependant les dérivés de l'acide barbiturique se montrent particulièrement dangereux chez les sujets porteurs de lésions hépatiques. Cela tient, vyraisemblablement, à la présence de l’urée dans la constitution chimique de ces produits.

composée toute entière des troubles fâächeux que déterminent les dérivés de la malonylurée chez les sujets porteurs de lésions hépatiques graves.

Signes oculaires. — Du point de vue ophtalmologique, le nystagmus, consigné par Sowden en ch chez un sujet qui guérit complètement malgré l’absorbtion, en une seule fois, d’une dose de 100 grains (6 gr.) de dicth ylmalonylurée : puis par Fremel et Herschmann en 1921, bien que rarement décrit (1), constitue cependant un excellent signe de barbiturisme subaigu et peut s’observer en outre au décours du coma barbiturique, lors de la reprise de la connaissance.

La diplopie, figure dans une très belle observation de Hassin et Wien : chez une femme qui s’intoxiqua à plusieurs reprises par le véronal, les auteurs ont constaté, à chaque récidive, le même syndrome ophtalmoplégique, en tous points semblable à celui que réalise l’encéphalite épidémique. Nous avons personnellement suivi l'évolution complète d'un coma véronalique au décours duquel nous pümes constater une ophtalmoplégie externe nucléaire subaiguë et fugace, sans dyscltromatopsie et qui futtrès marquée, pendant trente-six heures. Il s'agissait d’une diplopie croisée, avec moindre mobilité des globes oculaires et mouvements spontanés et correctifs de la tête. A cette diplopie s’associait le ptosis léger et bilatéral. Mlle Sentis et Rimbaud ont publié le cas d’une femme de 47 ans, hystérique avérée qui, ayant absorbé 2 gr. 5o de diéthylmalonylurée, tomba dans une léthargie, simulant à s’y méprendre, celle de l’encéphalite épidémique : les auteurs de Montpellier, méconnaissant l'origine toxique possible de la diplopie, l’ont mise à tort, croyonsnous, sur le compte de contraciures mythoplastiques. Dépourvu de cette interprétation pathogénique, ce document reposant Sur

e observation clinique excellente, est une coniribution

. à l’étude de l’ophtalmoplégie externe au cours du

barbiturisme.

Ainsi, l’ophtalmoplégie, au cours de l’empoisonnement par

1. Cependant, dans un récent article, en 1923, Irving J. Sands, insiste sur le nystagmus vertical et latéral, symptomatique du véronalisme.

les dérivés de l'acide barbiturique, est établie par trois observations très complètes et démonstratives, que nous reproduirons plus loin. Ajoutons encore que, Grandclément (de Lyon), en 1910, rapporta le cas d'une femme de 47 ans qui, après avoir absorbé, chaque soir, pendant quinze jours, un cachet de o gr. 50 de véronal, présenta des troubles de l’ouïe et de la vue ; ces derniers caractérisés principalement par de la diplopie, voire même de la polyopie. Au vingt-septième jour de ce traitement, elle s’endormit pour soixante-douze heures. Enfin, Stein (deSaas) observa, en 1920, la diplopie chez un sujet qui prenait chaque jour o gr. 30 de Luminal.

Ces documents cliniques concernant les troubles ophtalmoplégiques constatables chez les sujets quiont tenté de s’empoisonner par les dérivés de l'acide barbiturique, au décours du coma, ou chez ceux quise sont soumis à une médication hypnogène lrop prolongée, présentent, outre l'intérêt diagnostique que nous aurons l'occasion de signaler, un intérêt doctrinal ; car ils fournissent la meilleure démonstration de la grande valeur thérapeutique de ces médicaments. Ces troubles oculaires sont, en effet, en tous points semblables à ceux que les physiologues ont décrits sous le nom de dissociation des réflexes oculaires dans le sommeil spontané.

Les associations fonctionnelles (réflexes d’accommodation et surtout de convergence) si précises à l’état de veille, se dissolvent pendant le sommeil, au cours duquel les deux yeux prennent des positions libres et indéterminées.

« On peut en faire la preuve sur soi-même, écrit J.-P. Morat, dans son Zrailé de Physiologie : Fonctions de relatton, p. 308, au moyen des images persistantes, lorsque les paupières deviennent lourdes et que le sommeil est près de commencer. Ces images projetées sur un plan quelconque qui se trouve devant les yeux, se montrent en double (diplopie par défaut de convergence), se surmontent parfois, ou s'inclinent de quantités ditférentes, prennent en un mot les unes par rapport aux autres, des positions variées qui indiquent que les yeux deviennent alors libres d’exécuter individuellement toutes les rotations. »

À. Tardieu

Etat dy en — AGE d indiquer 16 nette

. de l’état des pupilles dans FRE ee D A de le jy véronal, nous consignons dans le tableau ci-dessous, le résultat de nos HÉGRATERCE bibliographiques :