OBSERVATION II

Intôxication aiguë volontaire par l’ingestion de 24 grammes de véronal Diplopie. Guérison après cinq jours et demi de coma

Ivan X..., de nationalité russe, âgé de 30 ans, ancien lieutenant aviateur de l’Armée Blanche, d'aspect vigoureux, fut amené à l’Ilôtel-Dieu, le soir du 14 novembre 1923, dans un état comateux.

Il s'agissait d’une intoxication aiguë, consécutive à l’ingestion, en une seule fois, d’une dose massive de véronal (24 gr.), datant de trois jours.

Au moment de notre premier examen, c'est-à-dire, au quatrième jour après la prise du toxique, il était dans un profond coma ; les membres étaient iuertes, la résolution musculaire complète; les excitations, même violentes, ne pouvaient le tirer de sa léthargie ; les sueurs étaient très abondantes, Ja face cyanosée, le pouls à peine perceptible ; cependant, la respiration était profonde et lente, non stertoreuse, ni du type de Cheyne- Stokes. Signalons encore : l’incontinence des fèces et des urines, l’abolition des réflexes tendineux et du réflexe cornéen; l’obtusion de la sensibilité générale, la mydriase, et une abondande hypersécrétion salivaire.

Ce n’est qu’après cinq jours et demi de cet état comateux que Ivan X... reprit lentement connaissance.

La courbe de température montre une fièvre continue, atteignant parfois 3809 et qui évolua parallèlement au coma ; au septième jour, après une apyrexie de quarante-huit heures, survint une légère poussée vespérale à 37°, qui ne dura pas. Contrairement aux notions admises, l’examen minutieux de l’appareil respiratoire ne nous fournit pas l’explication de ce mouvement fébrile : nous n'avons pas trouvé la tuberculose, même discrète, ni l'œdème pulmonaire, ni même cette congestion hypostatique, si fréquente au cours des intoxications aiguës.

Dès qu’il sortit de sa torpeur, Ivan X... se plaignit de voir les objets doubles ; il s’agissait d’une diplopie croisée, très marquée pendant trentesix heures et qui s’atténua progressivement, pour disparaître tout à fait le neuvième jour ; elle fut suivie d’asthénopie accommodative. A cette diplopie s’ajoutaient les mouvements de la tête, spontanés et correctifs, avec moindre mobilité des globes oculaires. A noter aussi, un léger ptosis bilatéral, En un mot : ophtalmologie externe nucléaire subaiguë et fugace ne S'accompagnant d’aucun trouble de la perception des couleurs. Les

réflexes pupillaires d'accommodation à la lumière et à la distance étaient paresseux. À

Ivan X... est atteint d’une bradycardie à 56, irréductible et d’une insuffi-

1. Nous avons communiqué cette observation avec Simon Camps, à la Société de Thérapeutique, Le 13 février 1924.

Macs ns :

sance mitrale typique bien compensée, antérieure de plusieurs années à l’intoxication actuelle et s'exprimant cliniquement par un souflle systolique de la pointe, irradiant à la base du sternum ; la tension artérielle à l’appareil de Vaquez-Laubry, est de 9-5 1/2.

Oligurie jusqu'au douzième jour. Malgré l'analyse réitérée des urines il n'a été découvert ni albuminurie, ni glycosurie ; ces examens ont été pratiqués après prélèvement à la sonde, en raison de la rétention. La recherche du véronal dans les urines s’est montrée négative, au septième jour ; sa caractérisation microchimique, dans le sang et dans le liquide céphalo-rachidien, n’a pas été faite.

Ivan X... présente, à la région tibiale droite, une cicatrice arrondie, gaufrée, friable et pigmentée, reliquat incontestable d'une ancienne gomme syphilitique : la réaction de B. W. est positive.

L'enquête neuro-psychiâtrique, comportant l'interrogatoire du malade et de son entourage, toujours indispensable en présence de semblables cas, nous à fourni les renseignements importants suivants :

Le 12 novembre 1923, vers midi, Ivan X... regagnait la chambre meublée qu’il habite, depuis plusieurs mois, dans un hôtel du IV‘ arrondissement. A la suite de difficultés d'ordre pécuniaire et, sous l’influence d’un état persistant de dépression psychique, de nature afflictive, il avait pris la résolution ferme d’en finir avec la vie. Dans le but de s’empoisonner, il s'était procuré, dans diverses pharmacies, 48 cachets de véronal à o gr. 50. Il nous a déclaré les avoir absorbés coup sur coup, après quoi, afin de supprimer l'attente anxieuse, il s’endormit à l’éther. Cette dernière particularité explique l'absence de vomissements après l’ingestion d'une dose aussi considérable de toxique, elle révèle déjà des aptitudes toxicomaniaques que nous retrouverons, d’ailleurs, dans la suite de l’observation.

C’est l’odeur de l’éther qui, quelques heures après, éveilla les soupçons du propriétaire de l'hôtel ; mais ce ne fut que vers 18 heures, en présence du commissaire de police du quartier, que la porte de la chambre fut forcée et que l’on trouva Ivan X... étendu sur sonlit, «dormant les yeux grand ouverts et l’'écume lui sortant de la bouche »; il ne fut transporté à l’Hôtel- Dieu que le surlendemain, à cause de la persistance de l’état comateux.

La dose de 24 grammes de véronal que Ivan X... croit sincèrement avoir absorbée, a pu être vérifiée par une enquête, faite en son domicile, par son frère.

L'analyse psychiâtrique met en évidence l'association de deux constitutions psychopathiques : maniaque dépressive de Kraepelin ou cyclothymie, et paranoïaque. Ivan X... était dans une phase de dépression physique et psychique, consécutive à une période d’hyperactivité, et qui fut singulièrement accrue par les difficultés, d'ordre pécuniaire, l'absence de toute situation et surtout la crainte anxieuse, et d’ailleurs fondée, de ne pouvoir en trouver une digne de lui, la perte de sa fortune en Russie, la chute de son parti politique, etc... Ses tendances paranoïaques manifestes et contrariées ; son orgueil, le sentiment de sa supériorité et son désir de “domination, son humeur ombrageuse et méfiante, le jugement faux qu'il porte sur les intentions d’un frère dévoué, ont contribué, dans une large part, à sa détermination désespérée. L’interrogatoire nous a fourni enfin

Lu

y AE À w : 4 £ 1 LT À J une notion précieuse: lors d’un séjour au Turkestan, il y a trois ans,

Ivan X.. avait contracté des habitudes toxico-maniaques (haschichisme). D’après sa formule psychopathique, ce russe était donc nettement prédisposé au choix d'un tel procédé de suicide et ses habitudes anciennes

expliquent clairement son raffinement: il manie l’éther avec sûreté et en

obtient tous les effets qu’il désire.

Cette observation est particulièrement instructive sur certains

points.

Elle démontre nettement l'extrême variabilité de la dose toxique du véronal, signalée déjà par de nombreux auteurs

(Bousquet, Lebeaupin, etc...) et que nous avons également éta-

blie dans le présent travail. :

Les symptômes oculaires relevés chez notre sujet : {a paralysie de la II° paire, la diplopie croisée et fugace, le ptosis bila-

téral et l’asthénopie accommodative, tous signes d'observation

banale au cours des intoxications par le plomb, l'alcool et l’oxyde de carbone, n’avaient été décrits, jusqu'ici, que dans les deux observations précédentes de Hassin et Wien, en 1919 et de Mlle Sentis et Rimbaud, en 1920.

L'association, chez ce sujet, de l'ophtalmoplégie externe et du coma, ajoultait aux difficultés du diagnostic différentiel parfois si délicat, entre l'encéphalo-névraxite épidémique et l'intoxication, aiguë ou chronique, par le véronal. La brusquerie du début, le caractère aigu des principaux symptômes et, notamment, du coma, nous ont permis de porter le diagnostic d’empoisonnement par un hypnagogue probablement de la série des uréides. L'enquête pratiquée au domicile de ce russe et, finalement, ses aveux, nous ont fourni la vérification de ce diagnostic.

La jièvre que nous avons constatée en l'absence de toute manifestation pulmonaire appréciable, malgré l’inhalation d’éther, demeure inexpliquée ; son évolution s’est faite parallèlement à celle du coma et il nous semble bien qu'elle est l’un des signes cliniques propres, quasi constants, du barbiturisme. Elle a été signalée par d’autres auteurs et figure encore dans l'une des observations suivantes.

Cette observation prouve enfin l'intérêt capital de l'enquête neuro-psychiâtrique, pour tous ces cas. Guéri de son intoxica-

dont | tat so de soins A ee. M:

ORSERVATION IV

Empoisonnement fatal par ingestion impulsive,au c cours d'un accès anxieux, rt

de 6 centimètres cubes de diéthyldiallylbarbiturate de diéthylamine

(somnifène), chez une femme, alteinte de lésions anciennes du foie (1).

Marie B... entre à l'hôpital pour une ascite volumineuse, s’accompagnant de douleurs vives dans l’hypocondre droit ; depuis quatre mois, cette

Jaseite a été ponctionnée, à plusieurs RéPPISES, D obméltent de retirer chaque ‘fois, de 8 à r1 litres de liquide.

Son ventre est extrêmement volumineux ; son ombilic est déplacé ; la circulation collatérale sus et sous-ombilicale est des plus accentuée ; la

percussion indique la présence d’un épanchement abondant. Léger œdème

des membres inférieurs. Pas d’hépatomégalie ; mais par contre, la splé-

nomégalie est notable; en un mot : cirrhose atrophique, type de Laënnec. Léger épanchement pleural droit. La réaction de B. W. est positive. Bref : syphilis hépatique, à type de cirrhose atrophique de Laënnec.

Le lendemain de son entrée, on pratique une ponction qui permet de

retirer 11 litres de liquide épais, jaune et citrin. La douleur violente, sié-

geant dans l'hypocondre droit et l’agrypnie secondaire, s’atténuèrent un peu, à la suite de cette intervention ; mais le liquide s’étant reformé très vite, on dut pratiquer, dès le REA une nouvelle ‘évacuation (a litres).

En présence de la persistance des douleurs et de l’insomnie, on pres-

crit le Somnifène, à la dose XXX gouttes par jour. Ce traitement est suivi .

six jours desuite. Après la prise de la sixième dose, pendant la nuit, la malade entre dans un délire onirique, avec agitation, hallucinations visuelles, logorrhée et propos incohérents. Cet épisode confusionnel ne dura que quelques heures; le lendemain matin, Marie B... était de nouveau psychiquement normale.

En raison de ces troubles, dont l’origine toxique était évidente, malgré la quantité minime du médicament ingéré, on suspend le somnifène, pendant quarante-huit heures et l'on se borne au traitement habituel de l’ascite, avec ponctions répétées et cyanure de mercure, La même médication hypnotique est reprise ensuite à la même dose quotidienne, pendant dix jours. C’est alors, qu'à la nuit tombante, Marie B..., qui souffrait violemrhent, malgré ses XXX gouttes habituelles, impatiente €t anxieuse, ne parvenant pas à s'endormir, s’'empara du flacon de somnifène qui avait été oublié sur la table de la salle. Il semble bien qu’elle n’agit point dans

r. Cette observation a fait l’objet d’un article, paru récemment : André Tardieu et André Médioni, Une contre-indication formelle à l’emploi des dérivés de la maionylurée (Journal de Médecine de Paris, n 17, 1924).

Ra as

un but de suicide, mais, seulement dans le dessein d'en finir,pour quelques heures, avec des souffrances intolérables. De fait, elle avala d'un trait, tout ce qui restait dans le flacon, soit 6 centimètres cubes, ce qui correspond à o gr. 60 d'acide diallylbarbiturique, plus o gr. 60 d'acide diéthylbarbiturique (véronal) et enfin o gr. 30 de diethylamine Quelques minutes après Marie B... tomba dans un état d’assoupissement profond, auquel elle devait succomber, au bout de vingt-quatre heures. Cette intoxication aiguë accidentelle, réalisait très précisément le carus des anciens auteurs : les stimulants,méme les plus violents,ne pouvaient la tirer de sa léthargie ; ses membres étaient inertes, tous ses réflexes étaient abolis, sa respiration calme, mais superficielle et accélérée (26), son pouls petit, filant, à peine perceptible, se comptait à 140, ses extrémités étaient froides et cyanosées ; hypertherrie à 39 degrés. La mort survint par défaillance cardiaque.

L'autopsie n’a pu être pratiquée. On sait d’ailleurs que l'intoxication aiguë, par l’un quelconque des uréides, ne comporte pas d'anatomie pathologique qui soit, à proprement parler,spécifique. Aucune question médicolégale ne se posait, pour notre cas personnel, mais on peut affirmer que la recherche äu toxique, selon les indications formulées par René Fabre, applicables à tous les uréides, eût permis de résoudre les différents problèmes.

Cette observation démontre que l'expression clinique de l’intoxicalion est la même, quel que soit l'uréïde en cause : véronal ou l’un quelconque des autres dérivés de l’acidé barbiturique ou de leurs sels. Il s'agissait ici d'un hypnagogue complexe, mélange de deux sels de &iéthylamine (base plus faible que la soude) des deux acides : diéthylbarbiturique (véronal) et diallylbarbiturique.

La survenue, au cours d’un traitement par les uréïdes, d’un épisode délirant, d'ordre confusionnel, est un obstacle sérieux et il est prudent, dans ce cas bien déterminé, de suspendre définitivement la médication.

Enfin, ce document démontre que les dérivés de la malonylurée, sont des médicaments très actifs dans la eure de l’agrypnie ; mais qu'il ne faut pas les prescrire chez les sujets atteints de lésions ou d'insuffisance hépatiques. Cette notion avait été entrevue d’ailleurs par À. Pic et son élève Pénard, dès 1906.

OBSERVATION V (personnelle)

| t Tentative d'empoisonnement-suicide par l'ingestion de Z grammes de

véronal. Saignée précoce. Léthargie de quatorze heures. Azotémie de courte durée. Rythme d'élimination du toxique.

Le nommé Henri M..., âgé de 49 ans, ancien sous-officier de la Légion étrangère, d’une constitution extrêmement robuste (taille, r m. 80 ; poids, 102 kilogr.) exerçant, depuis quelques années, la profession d’infirmier dans une maison de santé de la banlieue parisienne, entre brusquement dans un état comateux, le 24 mars 1924, vers 20 h. 30, au cours d’un repas qu'il prenait dans un restaurant de la rue de Rennes. En présence de l'impossibilité de le tirer de sa léthargie, on le transporte d'urgence à l'Hôtel-Dieu. Couché au lit n° r2 de la salle Saint-Charles (1), il est examiné dès son entrée par l’interne de garde, qui, en l'absence de tous renseignements étiologiques susceptibles de le fixer, sur la nature de ce coma et, redoutant l’urémie, pratique aussitôt une saignée abondante de 400 grammes environ (le sang retiré n’a pas été conservé malheureuse-

ment).

Henri M... dormit paisiblement pendant quatorze heures et le lendemain matin, lorsque nous l’'interrogeons, il répond facilement à toutes nos questions. Avec un esprit très lucide, il nous éclaire sur les causes de sa léthargie.

Il souffrait d’ulcères variqueux suppurants qui le rendaient impotent à

* tel point que le directeur de la Maison de Santé, dans laquelle il travaillait, bien que très satisfait de ses services, dût Le congédier. Quelques mois auparavant, il avait été opéré et le chirurgien avait même pratiqué une greffe de tissus morts qui n’avait donné que des résultats médiocres. En quittant son travail, il se rendit à l'hôpital Saint-Antoine et fut admis dans un service de médecine générale. Mais, dès le lendemain, il dut sortir, car, dit-il, les médecins lui avaient déclaré qu'ils ne pouvaient plus rien pour lui et que son état ne justifiait pas son hospitalisation.

Père de deux enfants, veuf, sans argent, sans situation, ne pouvant régler le montant de sa note à l’hôtel, où il était descendu depuis quelques jours, complètement découragé, il chercha un moyen facile d'en finir avec une existence par trop pesante. Dans une lettre qu’il écrivait au commissaire de police, et dans laquelle il s’excusait du dérangement dont il serait cause, il exprimait ses dernières recommandations et demandait que l’on remette aux soins de sa belle-mère, les souvenirs etles papiers de famille que contenait sa malle et qu'il destinait à ses deux enfants.

Instruit par la lecture des faits divers de la presse quotidienne, il décida de s’empoisonner mortellement par le véronal et il absorba, au commen-

r. Nous remercions vivement M. Blum, chef de clinique à la Facuité (Service du professeur Gilbert) qui a bien voulu nous confier ce malade et nous a permis de suivre l’évolution de ce cas de véronalisme.