PUS

daigne où elle représente 5 à 30 % de la morbidité générale. :

Formes cliniques.

A côté de cette forme, Gasbarrini a contribué à individualiser :

19 Une forme abortive : survenant après le passage dans un champ de fèves en fleurs, ou après ingestion d’une petite quantité de fèves cuites ou crues.

Elle se traduit par des vertiges, des douleurs lombaïres et musculaires au niveau des membres. Le malade accuse une céphalée violente qu’accompagne parfois des nausées. On constate une certaine pâleur des téguments. Il n’y à pas d’hémoglobinurie, mais de l’urobilinurie.

Ces symptômes durent quelques heures, parfois quelques jours, puis rétrocèdent. Rarement, ils s’aggravent. Mais presque toujours, cette première atteinte sera suivie d’une sensibilité particulière ;

20 Une forme grave : apparaissant de façon brutale quelques heures après l’ingestion de fèves. L'intoxiqué

accuse une fatigue générale intense, avec vomisse-

ments bilieux, diarrhée, accompagnés de signes géné-

raux : la température est à 59-400, une céphalée violente s'installe; des syncopes peuvent survenir.

L'hémoglobinurie fait rapidement son apparition et

. s’installe eu même temps qu’une pâleur cireuse des

téguments et muqueuses. Peu à peu, l'élimination

urinaire diminue et l’on peut même voir l’anurie totale.

C’est alors que l’on peut trouver une azotémie très élevée. Ce chiffre a atteint 4 gr. 30 dans l’observation de MM. Marcel Brûlé et ,Maurice Pestel. Le coma s’installe : le malade meurt comme un azotémique. L'examen du sang montre que le nombre des hématies ne descend pas au-dessous de 1.000.000 ;

30 Une forme suraigue ou l’hémoglobinurie est particulièrement intense et l’anémie rapide. |

Ces deux dernières formes s’observent surtout chez

l’enfant ou l'adolescent ;

4° On note enfin une forme hémorragique rare.

Anatomie pathologique.

Les deux seuls examens anatomo-pathologiques connus dus à Gasbarrini et à Lunghetti sont incomplets. | L. Derobert à l’occasion de l’autopsie d’un sujet de 19 ans, mort 48 heures après l’ingestion d’un plat de févettes à pu pratiquer un examen anatomo-pathologique complet.

Ce sujet avait présenté les signes cliniques d’une forme grave.

« Au niveau des reins », On observe l’image histologique classique de l'hémoglobinurie décrite par Dieulafoy et Widal,etcaractérisée par uneinfiltration pigmentaire sidérosique des éléments cellulaires des tubes contournés, des branches ascendantes et des tubes droits. L'infiltration qui est prépondérante au niveau des

branches ascendantes est constituée par un fin pigment

MM Le

ocre donnant la réâction du bieu de Prusse. Les éléments cellulaires, qui en sont littéralement gorgés, paraissent volumineux. Un grand nombre d’entre eux ont éclaté et la lumière des tubes excréteurs est rempli de pigments, soit sous forme de pigments fins, poussiéreux et granuleux, soit sous forme de volumineux amas brun jaune clair d'aspect homogène. Les autres éléments cellulaires, en particulier les tubes contournés, conservent sensiblement leur aspect normal.

Les glomérules offrent, par contre, un aspect .ædémateux. Les éléments cellulaires sont ratatinés dans la lumière glomérulaire, dont la périphérie est remplie d’un exsudat hyalin. Il n’y a pas de congestion ni de sclérose.

« au niveau du foie », les éléments trabéculaires sont volumineux, hypertrophiés, œdématiés.

Les cellules hépatiques elles-mêmes présentent un ‘ protoplasme finement granuleux, des noyaux à peine colorés, d’aspect flou. Certaines sont binuclées, la majorité ont des noyaux peu visibles. Le cytoplasme, par contre est surchargé de pigments biliaires particulièrement abondants dans l'espace péri-sus-hépatique. Dans certaines régions, les cellules centrolobulaires ont un cytoplasme vacuolaire, témoin d’une dégénérescence graisseuse à son début, que mettent en évidence les colorations au Soudan.

Entre les cellules, on observe un fin pigment brun jaune donnant la réaction du fer par la méthode de Pers.

Les cellules de Kupfer ne sont pas en proliféra-

tion, mais sont volumineuses, farrondiés, à noyau très net. et ont un cytoplasme contenant des pigments jaunes. |

« Au niveau de la rate, on observe la rareté des follicules de Malpighi qui sont en outre peu habités, pauvres en éléments et centrés par une artère présentant une dégénérescence hyaline de ses parois.

« Tandis que les sinus sont aplatis et difficilement visibles, les cordons de Billroth sont considérablement augmentés de volume, gorgés de pigments ocres, soit sous forme de fines poussières, soit sous forme de gros amas brun jaune. Les hématies qu'ils contiennent n'apparaissent que sous forme de cercles ‘ vides, prenant à peine l'éosine, agglomérées les unes aux autres, donnant un aspect réticulaire aux amas qu'elles forment. Les éléments cellulaires, bien que peu nombreux sont volumineux, gorgés de pigments bruns. :

« Au niveau des poumons, on note une congestion « vasculaire de moyenne intênsité ; la lumière con- « tient de nombreux éléments polynucléés dont « certains sont en margination formant de petits « nodules. ’

. 1« Les alvéoles sont le siège d’un œdème discret et d’une alvéolite. La lumière contient de nombreux pigments ocres.

« Au niveau du myocarde, les éléments cellulaires offrent un aspect normal. Il n'y a pas de sidérose, la striation transversale et longitudinale est conservée.

« Cet examen fut complété par l'analyse toxicolo-

Gale à NRA

gique de tous les viscères : celle-ci fut entièrement: négative. »

Diagnostic.

On pensera à la coloration des urines par certaines substances médicamenteuses telles que rhubarbe, semen contra, pyramidon, salol, acide phénique... à la: présence de bile, d'hématoporphrine. Un examen au microscope du culot de centrifugation:, une analyse spectroscopique élimineront la possibilité d’hématurie et feront la preuve de l’hémoglobinurie.

Il peut s’agir d’une hémoglobinurie paroxystique essentielle à frigore d’une hémoglobinurie infectieuse

ou d’une hémoglobinurie toxique.

10 L’hémoglobinurie paroxyslique essentielle a frigore, survient chez un sujet d'âge moyen —- à la suite d’un refroidissement même localisé — plonger la main ‘dans l’eau froide suffirait à provoquer une crise chez certains sujets. D'autres causes sont plus rarement en jeu : fatigue, surmenage, exercices violents. Des fris- ‘sons, courbatures, douleurs lombaires annoncent la crise. La température s'élève à 38, 3805. L’hémoglobinurie apparaît, mais il n’y a pas d'’ictère. L'étude sérologique précède le diagnostic : l'épreuve de Donath-Landsteiner est positive. On retrouvera souvent

da syphilis dans les antécédents ;

20 {£a maladie hémolylique peut, au cours des crises donner un tableau très voisin du favisme : on retrou-

vera les douleurs lombaires, la fièvre, l’anémie, l’ic-

MR. Mis

tère, la splénomégalie, l’aspect toxi-infectieux. Mais dans ce cas, la résistance globulaire est très affaiblie. |

30 Moyen terme entre l’hémoglobinurie paroxystique et la maladie hémolytique, la Papi de Marchiafava-Micheli a une évolution lente. On ne retrouve pas d’antécédents syphilitiques, mais tuberculeux. L'épreuve de Donath-Landsteiner est négative. Les urines contiennent de l’hémosidérine ;

A° Le diagnostic avec les hémoglobinuries infectieuses peut être délicat. Non quand il s’agit d’un symptôme surajouté et rare comme au cours de la fièvre typhoïde, de la pneumonie, de la scarlatine, de la diphtérie, du tétanos, de l'infection septicémique à bacilles perfringens, mais surtout en cas de paludisme : le favisme en effet sévit principalement dans les régions méditerranéennes où le paludisme existe à l’état endémique. On peut être amené à différencier l’hémoglobinurie de la fièvre bilieuse hémoglobinurique de l’hémoglobinurie du favisme ;

5° Un certain nombre de substances chimiques employées dans l’industrie ou comme médicaments peuvent déclencher ce symptôme : c’est le cas de la quinine et des produits suivants : chlorure de potasse, sulfonal, strychnine, antipyrine, acide pyrogallique, santonine, aniline, acide picrique, acide chlorhydrique, hydrogène sulfuré, hydrogène arsénié. On peut ranger dans ce groupe des hémoglobinuries toxiques la maladie connue en Prusse orientale sous le nom de Haff-Krankheit : c’est une hémoglobinurie

EEE ue | à tendance paroxystique, avec douleurs musculaires, rigidité, impotence, apparaissant chez des pêcheurs des environs de Kœænigsberg. Il semble que cette Haff- Krankheït soit due à l'hydrogène arsénié éliminé par les fabriques de papier de Kænigsberg ;

60 Certaines affections chirurgicales pourraient être incriminées : torsion au pédicule d’un kyste de l’ovaire, hémorragie intrapéritonéale, qui toutes deux peuvent s’accompagner d'hémoglobinurie.

Mais l’existence d’une sensibilisation antérieure que l’on devra toujours soigneusement rechercher, et la notion d'ingestion de fèves dans les 24 ou 48 heures précédentes suffiront à orienter plus rapide-

ment le diagnostic.

Pathogénie.

Comme depuis l'antiquité, la toxicité des fèves a été expliquée de différentes façons. Ces théories peu-

vent être étudiées en trois groupes :

10 Le parasitisme toxique ;

29 La toxicité propre de la graine et de la plante en fleurs ù

3° Le choc anaphylactique.

10 Le parasilisme toxique a été soutenu par Cipriani : une bactérie vivant sur les fleurs, puis dans la graine serait cause des symptômes du favisme. De Semo goutenait l’existence d’un champignon toxique para-

site. Mais jusqu’à présent, rien n’a été démontré et

seule l'existence d'un acarien du genre Cheyletidae vivant dans la farine de fèves et occasionnant des dermites aux ouvriers qui la manipulent, est certaine. | -

La toxicilé propre de la graine est plus vraisemblable : il existe dans les fèves et dans les viciées en général, des glucosides cyano-génétiques analogues à la phaséolunatine des haricots de Java et à l'amygdaline des amandes amères : le plus important est la vicianine. Toutefois, les faibles quantités de ce corps contenues dans la fève ne permettraient pas d'attribuer à l’acide cyanhydrique les symptômes cliniques observés. |

A côté de ce glucoside on a pu isoler un poison à propriétés agglutinantes et hémolytiques considérables : il s’agit de la phasine. Dès 1887, Cornevin em signale l'existence dans le haricot commun. Aud, en 1913, aboutit aux mêmes conclusions. Landsteiner et Raubisecheck en 1908, puis Kobert en 1918 — qui lui donne le nom de Phasine — notent sa présence: dans un grand nombre de légumineuses comestibles : haricots, fèves, lentilles, pois...

Expérimentalement, l'extrait de fèves est hémolytique par voieintra-veineuse. L'action de la phasine, action à retardement, est notablement diminuée ou détruite par la chaleur. IL s’agirait d’une substance azotée, mal connue, apparentée aux toxalbumines, ayant un pouvoir antigénique certain. Marcenac, en 1919, avait déjà noté que les chevaux sensibilisés aux

gesses pouvaient présenter des accidents lorsqué leur-

ed

EN PAR nourriture contenait d'autres légumineuses comme les pois chiches. Bailly, en 1920, mit en évidence des anticorps spécifiques dans le sérum du cheval.

La théorie de l'anaphylaxie fut soutenue en 1915 par Gasbarrini. Elle répondait à un certain nombre de caractères particuliers du favisme que la théorie de la toxicité propre de la graine ne semblait pouvoir ‘expliquer :

— Des quantités très faibles, indosables, de «produit nocif » peuvent déclencher des accidents : la traversée d’un champ de fèves en fleurs suffit — aussi bien que l’ingestion d’un plat de graines — à déclencher une crise hémoglobinurique grave.

. — Seuls certains sujets seront intoxiqués, à la suite d’un repas, alors que leurs convives ne présenteront aucun malaise. Il existe donc une sensibilisation. Gelle-

ci peut être acquise (Mac Cree) : des phénomènes

d’intolérance pourront apparaître à la suite d’une première ingestion de fèves, parfois à des années d'intervalle. Elle peut être congénitale. Les auteurs italiens ont souligné le caractère familial du favisme. La plus grande fréquence du favisme et la symp- | tomatclogie plus grave, chez les sujets jeunes, s’accordent avec les observations d’anaphylaxie.

“De même, l'influence favorisante de l’insuffisance digestive et des «lésions de la barrière entéro-hépatique» chez les anciens paludéens par exemple, pourrait s'expliquer suivant la théorie de Charles Richet : des albumines étrangères non complètement dégra-

dées passeraient directement dans la circulation.

LFopes Les auteurs américains Mac Grae et Ullery, utilisant l'intradermoréaction, n’auraient pas obtenu de

résultats probants. ( Cette théorie éclaircit donc certains caractères du

favisme, mais elle se heurte par contre à d’autres :

1° Il existe dans le favisme d’ingestion une période

de latence de 24 à 36 heures. Or, l'un des caractères

primordiaux, presque pathognomonique des acci-

dents anaphylactiques est leur apparition rapide,

immédiate ;

> LÉ DC symptomatologie de ces accidents est très

différente de celle du favisme.

L'hémoglobinurie n’est pas un symptôme de la

réaction anaphylactique.

Le pronostic.

Il est favorable dans les formes moyennes. Chez l'enfant, qui, en général présente des formes graves, il devient plus réservé. Les recherches récentes de MM. Brülé, Pestel, Burgeat, démontrent l'intérêt pronostique du dosage de l’urée sanguine. L’intoxiqué meurt en réalité dans une crise d’urémie. L'élévation progressive de l’urée sanguine est donc un élément de gravité du pronostic.

Le chiffre de la mortalité varie suivant les auteurs de 8% en Sardaigne (Fermi, Gasbarrini, Ferrari) à 10%, (Macciota). | | sn

ere

ST Le traitement.

Il reste purement symptomatique (cf. A. Manai) :

19 Le malade gardera le lit pendant la crise hémoglobinurique. Son alimentation sera constituée de * lait, de jus de viande. On emploiera les cardio-analeptiques habituels : le camphre et ses dérivés principalement. La caféine, l’adrénaline peuvent être utilisées ; |

20 On tentera d’arrêter la crise hémolytique en augmentant la résistance globulaire. On pourra employer les préparations à base de cholestérine, le sérum de cheval. |

La cholestérine sera donnée en pilules ou composition jusqu’à la dose de 2 gr. par jour. |

Le sérum de cheval sera donné en injection sous-cutanée de 10 à 4o cc. A. Manai pense que ce dernier traitement suffirait dans certains cas à arrêter l’hémoglobinurie. Il faut noter les excellents résultats obtenus par Biddau au moyen de transfusions répétées et abondantes de 120 cm à 220 cm ;

30 Dans les formes moins graves l’autohémothérapie, l’autosérothérapie peuvent suffire. Le chlorure de calcium intraveineux a été utilisé sans succès.

Les observations récentes de MM. Brûlé et Pestel ayant montré que l’intoxiqué mourait dans un coma

azotémique, il n’est pas interdit de penser que le traitement de l’urémie aiguë pourrait trouver ici une

application.

M. Marquet 3

HN s