COMMENT LE FŒTUS PEUT TRAVERSER ET TRAVERSE LE CANAL PELVI-GÉNITAL

Nous l’avons déjà dit, l’ovoïde fœtal, en raison de ses dimensions, ne peut traverser le canal pelvien qu’en se présentant par une de ses extrémités : céphalique (présentation du sommet ou de la face), pelvienne (présentation du siège).

Encore, pour réussir, doit-il accommoder les dimensions de ces diverses régions fœtales (sommet, face, siège), à celles du canal pelvi-génital par une série de changements d’attitude et d’orientation, de mouvements passifs, dont l’ensemble constitue le mécanisme de l’accouchement.

Tous ces mouvements, quel que soit le pôle qui se présente, sont régis par une loi unique (Pajot). On le verra bien après l’étude que nous allons faire de l’accouchement par le sommet, par la face et par le siège.

Auparavant, montrons quels seraient les mouvements actifs qu’aurait à imposer aux diverses parties de son corps, un prisonnier voulant s’enfuir par un créneau, par une ouverture oblongue tout juste suffisante. Ne méprisez pas la fantaisie que vous allez lire : elle est l’image même de la réalité.

Figurez-vous donc avec nous, que derrière cette porte, dont le bas est percé d’une espèce de chatière oblongue un peu plus haute que large et de dimensions appropriées, est enfermé un jeune garçon souple et avisé, disposé à faire l’expérience d’une évasion. Le sujet, nous le supposons, a conservé des proportions qui se rapprochent de celles du fœtus : grosse tête, petit corps.

Vous voyez bien Vovale de la chatière calculé dans ses dimensions.

A. Regardez, voici le garçon, sans doute à quatre pattes derrière la porte, qui allonge le nez... et engage la face jusqu’au cou... (la manière est bestiale, ainsi se fait la parturition des animaux) ; il a l’air d’un cheval qui prend le collier, mais la grosseur et la longueur de son arrière-crâne le gênent. Malgré tout, voici l’occiput qu’un fort mouvement àe flexion ceT\ica\e a dégagé. La tête dehors et le cou à l’aise, l’enfant a tout de suite relevé

58 MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

le menton et regarde devant lui. — Craintif, il essaie bientôt de se retirer mais s’arrête interdit ; il est pris, il la fois par l’occiput qui frotte et par le menton qui accroche. — Que faire? Comme pour sortir de l’étroit collier de sa blouse, il rapproche le menton du sternum et, la tête fléchie, voyez, il se dégage heureusement.

B. Le garçon reparaît à la chatière. Attention! Cette fois, il ne montre pas le nez qu’il tient fortement baissé ; c’est l’occiput qu’il engage le premier, comme il l’engagerait dans le collier de sa blouse : un mouvement de déflexion amène ensuite et nous montre le visage. Voici la tête dehors ; sans aucun doute, les épaules sont en travers de la chatière, derrière la porte. — Mais la face tourne de côté; pourquoi donc? Eh! c’est que l’enfant était k plat ventre et qu’il vient de se coucher sur le flanc pour essayer d’engager ses épaules de champ dans le grand diamètre de l’orifice qui est vertical. Néanmoins, les épaules refusent de passer ensemble, quoique l’enfant les hausse visiblement tant qu’il peut vers ses joues pour diminuer la saillie acromiale. Ah ! l’une s’engage et passe, l’autre viendra ensuite. La voici à son tour et après elle, en un instant, le thorax et les bras... c’est fini! Non. Un faux mouvement provoqué par les bras qui ont cherché le sol trop tôt, a remis le garçon à quatre pattes et le voilà pris par la taille, arrêté par les hanches restées en travers derrière la chatière. Gomme les épaules, elles ne peuvent passer que de champ. L’enfant est donc contraint de se remettre sur le côté, soit qu’il veuille continuer à avancer, soit qu’il préfère reculer.

G. C’est ce dernier parti qu’il a pris, vous le voyez : déjà replacé sur le flanc, il a réintroduit un bras avec le ventre et la moitié du thorax. Le bras qui reste dehors va le gêner. Il le devine, car voici qu’il le ramène en avant pour renfoncer le coude fléchi, devant l’épigastre. Les épaules rentrent comme elles sont sorties, l’une après l’autre, l’une en haut, l’autre en bas, la dernière brusquement ; aussi la tête, encore tournée en travers, est-elle brusquement arrêtée par les côtés de la chatière qui heurtent le sous-occiput et le sous-menton. Notre expérimentateur s’est fait mal, il va s’étrangler peut-être, approchons pour l’aider. Exceptionnellement vif et expert, le voilà remis sur les genoux et les mains, car nous voyons sa tête tourner et se replacer en long en ramenant la face vers le sol. C’était indispensable, mais ce nest pas sutfisant. Fort de sa première expérience, l’enfant fléchit la tête pour rentrer d’abord le menton.

MÉCANISME DE l’accouchement

figure 47. — Le pôle céphalique de l’ovoïde fœtal disposé à présenter au détroit supérieur,soit son sommet, soit sa face. Attitude presque indifférente, en position transversale. — Pour que engagement et la descente se produisent, il faut : 1“ que la tête tourne un peu l’occiput, en evant ou en arrière, alin de s'orienter obliquement ; 2® qu’elle se fléchisse (cas ordinaire) pour engager le sommet, ou qu’elle se défléchisse fortement (cas très rare) pour engager la face.

A. PRÉSENTATION DU SOBIMET

Immédiatement avant l’engagement dans le détroit supérieur, provisoirement, LA TÊTE est en attitude intermédiaire ni fléchie ni défléchie, mais cependant plus près de la flexion que de l’extension.

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

On admet que déjà elle est orientée de manière à offrir son diamètre OGCIPITO-FRONTAL à l’un des diamètres obliques (grands diamètres) du bassin, et son diamètre bi-pariétal qui est relativement petit, à l’autre diamètre oblique pelvien qui le recevrait et le recevra facilement.

Donc la difficulté pour l’engagement résulte seulement de ce que le diamètre oblique pelvien sollicité par I’occipito-frontal fœtal, offre, garni de ses parties molles, des dimensions insuffisantes ou, en d’autres termes, que le diamètre occipito-frontal en raison de sa longueur excessive, est inacceptable. (Fig. 48.)

Mais la tête, sans changer son orientation, sa position, sans modifier la a direction de son diamètre bi-pariétal bien placé, peut, en se flécUssant^J relever le front, 'présenter I’ocgiput et, au diamètre oggipito-frontal\| trop long, substituer son diamètre sous-oggipito-bregmatique (9 1/2),

très acceptable par l’oblique pelvien (12®"*).

figure 48. — Coupe oblique du bassin dac ^oblique gauche. La tête bien orientée er antérieure. O. IG. A. est représentée avant pito-frontal inacceptable.

une direction approchant celle du diamètre position ordinaire, occipito-iLiAQUE gauchea flexion, offrant vainement son diamètre occi-

MÉCANISME DE l’aCCOUCHEMENT

Ainsi se trouve réalisé le premier temps de raccouchement par le sommet, l’amoindrissement du pôle céphalique par flexion, dont le résultat est l’engagement du sommet dans le détroit supérieur. (Fig. 49.)

La tête ainsi fléchie et orientée, s’engage et descendre profondément dans l’excavation où le doigt de l’accoucheur trouve l’occipital et la suture sagittale ou interpariétale, dans la direction même du diamètre oblique pelvien qu’a choisi le diamètre sous-occipito-bregmatique pour s’y engager. Au fond de l’excavation, la tête a gardé la même attitude fléchie et la même orientation oblique qu’elle avait en y pénétrant.

Ce second temps, la descente, est une simple progression.

Les deux premiers temps sont accomplis avant le début du travail utérin, quand tout est normal.

figure 49. — Môme coupe oblique gauche du bassin. — Amoindrissement du pôle céphalique par flexion. Présentation et engagement du SOMMET, position occipito - iliaque Gauche -anl^n'eure. O. IG. A.

Le premier temps de l’accouchement est accompli ; le second, la descente, commence.

MÉCANISME DE l’ACCOUCIIEMENT

Le SOMMET va bientôt aborder le détroit inférieur; mais son orientation oblique, primitive, devenue alors défavorable, ne pourra pas persister. Etudions-la donc avec l’œil (Fig. 50,51, 52), comme on le fait avec le doigt dans le canal maternel, pour comprendre comment elle va se modifier.

MÉCANISME DE L’ACCOUCIIEMENT

FIGURE 51. — Bassin en situation obstétricale : trait de scie dans le plan de l'orifice inférieur de l’excavaUon; Vue du SOMMET arrivant au fond de l'excavation dans sa position oblique 4’engagetnent, occipito - iliaque QkvwË-antérieure. On voit la fontanelle postérieure et ses trois sutures :-i’interpariétale indique le sens du plus grand diamètre du sommet, et aboutit au bregma situé en arrière et à droite, à l’opposé de l’occiput.

^^IGüRE 52; — Môme bassin. SOMMET arrwé à l’orifice Inférieur de l'excâvation dans sa position oblique d'engagement qui est ici occipito - iliaque GkvcR^-poslérieure.

Il faut, que le sommet pivote (rotation) et amène il’accipital en avant sous .la symphyse, par le plus court chemin. Sur la fig..51, la 'flèche•l’indiquêf l’occipital n’a qu'un pas à faire, 45®, 1/4 de demi-circonférence. Sur "la flg. 52, l’occipital a trois fois plus de chemin à parcourir 135°, 3/4 de demi-circonférence : la position est^CAUCHH postérieure; la TOtation va la transformereq gauche transversale, puis en gauciïe àntérièure pour la rendre enfin ocoipito-puBiEXNE.

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

Un toucher attentif, central et périphérique, révèle ce que l'œil voit sur les figures ; au fond des organes maternels et les remplissant, la tête fœtale arrondie, saillante, régulière, non hémisphérique mais ellipsoïde.

Non hémisphérique, car le diamètre bi-pariétal étant plus petit que lesousoccipito-bregmatique, surtout loJ|pe la flexion n’est pas portée à l’extrême, la partie accessible est plus étenK dans le sens de la suture interpariétale tangible que dans le sens perpendylaire ou bi-pariétal.

Or, au DÉTROIT INFÉRIEUR qui, même façonné, dilaté, forcé, restera une ellipse à grand axe sous-pubo-coccygien, une fente antéro-postérieure, le SOMMET de la tête fœtale s'offre comme un ellipsoïde dont le grand axe est d^abord en position oblique.

Ce grand axe (indiqué par la suture) est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur auquel il correspond d’abord; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre antéro-postérieur de ce même détroit, et s’il y était superposé l’engagement se ferait.

La rotation seule, le pivotement de la tête, peut produire ce résultat et le produit en amenant l’occiput sous la symphyse. (Fig. 53.)

riGURE 53. - Bassin en situation ^obstétribale, garni d’un muscle releveur coccv-périnéal ^récoccygiens sont désinsérés et écartés. On aperçoit le SOMMET attaquant le détroit mftrieur ou pubo-coccygien : la rotation est faite puisque la position est occipito - pubienke. La fontanelle postérieure et ses trois sutures sont bien le.bregma ou aboutit la suture interpariétale devenue antéro-postérieure, est d^SL^re f Pariétales sont cachées dans les dancs de l’espèce

de navire que forme le plancher périnéal musculaire. Le contour du sommet est pointillé.

MÉCANISME DE l’aCCOUCHEMENT 65

L’étendue de la rotation nécessaire varie donc : faible lorsque l’occiput descendi^^ correspondait à l’une des éminences iléo-pectinées (fos. occipito - ILIAQUES - antérieures) • considérable quoique se faisant toujours par le plus court chemin, lorsque l’occiput descendu correspondait à l’une des symphyses sacro-iliaques (fos. ocpipito - iliaques - postérieures). Dans ce dernier cas, le cou doit être fortement tordu, si le tronc n’a pas tourné de 90o avant l’engagement des éi^aules*

Après l’accomplissement de ce troisième temps, la Rotation de la tête, l’orientation ne sera plus modifiée avant le complet dégagement de cette partie. Aussi pouvons-nous, maintenant que l’occiput correspond à la symphyse, étudier la fin du mécanisme, à l’aide de coupes médianes du

bassin maternel où l’on verra le profil de la tête fœtale. (Fig. 55 et suivantes.)

figure 54. — Cette figure rappelle la nomenclature de toutes les positions, primitives ou secondaires. Remarquez-le une fois de plus, les positions sont qualifiées relativement à la mère : les gauches sont à votre droite à vous lecteur, et les droites sont à votre gauche.

Jugez, d’après cette figure, de l’étendue et de la direction de la rotation nécessaire pour amener l’occiput en avant.

Au détroit inférieur, quand vous trouvez l’occiput comme le rayon blanc de l’étoile, au droit de la symphyse, la rotation est déjà terminée. Si l’occiput est en position iliaque - anféneure, la rotation sera faite bientôt. Si l’occiput est en position iLiAQVE-tj'ansversale, la rotation est probablement en voie, car probablement l’occiput était primitivement en position iliaque postérieure. Si l’occiput est en position iliaque -poslérieure, espérez la rotation spontanée, mais • comptez qu’elle sera longue. Sachez môme que, très exceptionnellement, elle peut se faire en mauvais sens et conduire l’occipital en arrière, en position occipito-SACBÉE . fait gros de difficultés et de dangers.

La teinte des rayons de l’étoile semble avoir été calculée pour indiquer le pronostic de toutes les positions du sommet qu’il est possible de rencontrer au détroit inférieur.

66 MÉCANISME DE L’ACCOUCIIEMENT

Maintenant, le sommet de la tête toujours force le détroit infé¬

rieur et le franchit. L’occiput en avant, dans l'arcade pubienne, descend jusqu’à dépasser le niveau du bord inférieur de la symphyse qui bientôt touche la nuque,, l’arrière-cou, tandis que le coccyx abaissé correspond au bregma. (Fig. 55.) Ce passage d^ sommet, bosses pariétales comprises, cet engagement jusqu'à la circonférence sous-occipito-bregmatique, demande du temps et de la force abdomino-utérine. Il se fait par simple progression ; la tête reste fléchie, l’occiput descendant comme le bregma.

Le détroit inférieur, l’orifice musculaire pubo-coccygien, est à moitié vaincu, car les bosses pariétales viennent d’y passer; il étreint pour l’instant la circonférence sous-occipito bregmatique, parce que le coccyx résiste à la saillie du front, parce que aussi le périnée antérieur n’a pas encore eu le temps de se dilater et de céder à la pression du sommet.

figure 55. — Coupe médiane du canal nelvi-eénilal pn • i « .

lion, le SOMMET a forcé le détroit inférieur pubrcoccvieroïï. P'®®

bregmatique S.O-B se trouve engagée. La tôt^ encore flShiP sous-ocmpito-'

tion directe occipito - pubienne, tandis que les épaules s’eno'nffAnt en posi-

Constatezla distension du périnée postérieur aKScvïen

principal effort de la tête. Remarquez la situation de^l’occfnutmd n^ !

inférieur de l'arcade pubienne et de la symphyse rnaintenEnm v^^^^^^^^^^ dépassé le bord

Vienne la déflexion de la tète telle que la flèche l'indiaue l'occinTii ni

le point S.O. servira de centre immobile audit mouvement de déflexin"rfr.^°frentrer;

le front devant le coccyx, moyennant une augmen?atLTïltSle Sein

augmentation égale à la saillie que fait le f?ont au de^SlTarc

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

La tête ne pouvant plus guère descendre, retenue qu’elle est par le périnée (Fig. 55), la nuque et le point sous-occipital ne vont plus progresser.

Du côté de Faire vulvaire, lé sommet sent la résistance moindre. Il s’y porterait vite par un premier degré de déflexion, malgré l’anneau, malgré le périnée, si la saillie frontale n’était point calée pour longtemps par le coccyx qui résiste et par sa rigidité et par la tension de ses freins releveurs.

Cependant le coccyx n’a point encore atteint les limites de sa rétropulsion possible; en ce sens le détroit inférieur est encore dilatable.

Sons la symphyse, la nuque est tenue immobile mais flexible. La tête fœtale fait plusieurs tentatives de déflexion provoquées par l’utérus; enfin, le front, plus éloigné de la nuque que le bregma, repousse et force le coccyx devant lequel défileront plus tard le nez et le menton, devant lequel ils défileraient tout de suite si l’anneau vulvaire ne résistait pas momentanément aux tentatives de l’occiput. (Fig. 56.)

• FIGURÉ 56. — Le premier degré de la déflexion s’étant accompli, le crâne entier a franchi ie détroit inférieur pubo-coccygien et s’est logé dans le bassin mou qu’il a creusé, en distendant le périnée antérieur comme il avait auparavant distendu le périnée postérieur.

Une fois que le front a dépassé le coccyx, rien n’arrête la face si ce n’est la résistance momentanée-, et variable de l’anneau vulvaire*. Le quatrième temps est-terminé.

A ce moment, la dilatation dé la Vulve est commencée, le sommet s’y voit et l’on peut toucher la fontanelle postérieure qui, avant le commencement de la'déflexion, était cachée par la fourchette. Comparez les flg. 55 et 56. ‘

Les épaules ne touchent pas encore le détroit inférieur -, elles sont encore en position oblique comme le reste du corps. Il en sera de même (Fig. 56 et 57) tant que la tête ne sera pas complètement sortie.

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

Quand le front est arrivé dans le bassin mou, après avoir dépassé le coccyx, celui-ci soulagé se relève. L'e crâne entier sorti de l’excavation, a franchi le détroit inférieur (4® temps), il distend la totalité du périnée. (Fig. 56.)

Après un court répit, l’attaque sérieuse du périnée antérieur et de l’orifice vulvaire se prononce. La poussée utérine active la progression et la déflexion : la face s’avance dans le bassin mou, le sommet poind davantage et s’engage dans la vulve. Lorsque la déflexion accompagnée d’un peu de progression est accomplie au degré utile, à son deuxième degré, la NUQUE est toujours sous la symphyse, mais la région fronto-faciale qui était encore en partie dans la concavité du sacrum a, du fait même de la déflexion, franchi l’arc coccy-musculaire et repose maintenant sur le perinée qu’elle distend et refoule au maximum. En même temps, le sommet ouvrait la vulve et s’y engageait. (Fig. 57.)

Ce dernier détroit, le détroit vulvaire, est franchi par la tête en peu de temps, après quelques assauts qui triomphent du périnée anté-

FIGURE 57.-Les poussées utérines ont fatigué, distendu l’anneau vulvaire- le sommet a nu

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

rieur et de l’anneau. Le deuxième degré de la déflexion, qui vient d’amener la face dans la région anale, a du même coup, engagé le sommet dans la vulve jusqu’aux bosses pariétales, qui ne passent pas sans efforts, ni toujours sans danger pour l’intégrité de l’orifice. Un instant, le sommet s’y trouve encadré depuis l’attache de la nuque jusqu’au voisinage du bregma; vite la déflexion s’exagère {troisième degré) au point que l’occiput toucherait le dos du fœtus si la symj^hyse n’était pas interposée. Par ce mouvement, le bregma se dégage hors de la fourchette vulvaire, puis péniblement le front, enfin le nez et le menton. Le passage du front, cruel pour la mère, déchire souvent la vulve et le périnée antérieur. Le nez et le menton s’échappent sans résistance, instantanément exprimés par le plancher périnéal d’autant plus rapide dans son retrait qu’il était plus distendu. Le 5e temps est ainsi terminé. Comme le quatrième, il a comporté deux actes successifs : l’engagement du sommet jusqu’à la circonférence sous-occipitobregmatique (au delà des bosses), le dégagement du front par déflexion.

figure 58. - La tête est complètement sortie ; elle a été finalement-expulsée par le périnée qui vient de la lancer en déflexion forcée puisque l’occiput presse le mont de Vénus. Le périnée cravate encore le menton, mais pour un instant, car la face^ va reprendre sa position physiologique relativement au thorax, c’est-à-dire se tourner de côté, obliquement d abord, puisque les épaules abordent le détroit inférieur en position oblique, mais bientôt directement, car les épaules opérant leur rotation vont se placer de champ, 1 une en avant, 1 autre en arrière. V. fig. 59.

70 mécanisme de l’accouchement

Aussitôt après la sortie de la tête, sa mise en liberté, un mouvement de rotation extérieure lui restitue son attitude physiologique : la face se tourne du même côté de la mère que le sternum du fœtus. (Fig. 59 et 60).

La TÊTE n’est pas le seul renflement du corps fœtal auquel des mouvements passifs soient imposés. Les épaules dans tous les cas (le pelvis lui-même, s’il se présente le premier), ne peuvent parcourir le canal pelvigénital sans s’y accommoder.

Lorsque la tête approche du détroit inférieur, les épaules offrent au détroit supérieur, leur diamètre bisacromial, alors naturellement superposé au diamètre oblique pelvien qui croise celui que le maître-diamètre de la tête a choisi. Si la position est postérieure, il est probable que les épaules suivent d’abord la tête dans sa rotation, jusqu’à ce que le dos corresponde à l’éminence iléo-pectinée.— Comprimées, elles s’effacent par tassement, engagent leur diamètre bisacromial qui avant l’amoindrissement mesurait 12,13'='“ et plus, et descendent.

Au fond de l’excavation, les épaules sont arrêtées en position oblique, dos en avant (Fig. 57 et 58), jusqu’après le dégagement complet de la tête.

figure 59. - Passage des épaules dans le détroit inférieur. La rotation des épaules ayant eu lieu, 1 antérieure s est engagée et dégagée comme le représente la ligure. L’épaule postérieure en ce moment attardée au-dessus du coccyx, va sortir bientôt de l’excavation et se loger dans le bassin mou où la montrera la lig. 60.

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

Comme Ta fait l’ellipsoïde céphalique, sous la pression utérine et devant la résistance du détroit, les épaules tournent et se placent l’une en avant, débordant le dessous de la symphyse, l’autre en arrière attardée audessus du coccyx. Il y a donc épaule antérieure, épaule postérieure.

L’épaule ANTÉRIEURE s'engage comme l’a fait Focciput. Quand l’arc soussymphysien a été franchi par la saillie de cette épaule, cet arc embrasse le côté du thorax (Fig. 59) comme il embrassait la nuque.

Or la distance, réductible, du côté du thorax à la saillie de l’épaule postérieure, est moindre que le diamètre coccy-sous-pubien dilaté. Donc l’épaule postérieure, par un mouvement d’inflexion, de flexion latérale du tronc qui arque celui-ci en avant, va pouvoir rétropulser le coccyx et franchir le détroit.

Le dégagement au détroit vulvaire (Fig. 60) n’est que la répétition de ce qui s’est passé au détroit inférieur pelvien.

figure 60. - Passage des épaules dans le détroit vulvaire L’anlérieye n’a eu pour ^ dire aucun chemin à faire pour se dégager la première. La postérieur® ayu ^ 1 issue du détroit inférieur, s'était logée'dans le balsfn mou en distendant moder m^^^^^^^^ forcer la fourchette vulvaire, aidée par la main d® raccoucheur. Cell^ci favoriser l’indispensable incurvation du tronc et le dégagement q lî

72 mécanisme de l’accouchement

LE RESTE DU FŒTUS sort après les épaules avec la plus grande facilité par progression et inflexion.

Résumerons-nous dès maintenant tous les temps de l’accouchement par le sommet? Non. Mais nous croyons qu’il sera bon, après avoir étudié le mécanisme des présentations de la face et du siège, d’établir un seul tableau didactique et comparatif.

Pendant que la tête, quelle qu’en soit la présentation, tourne et s’engage dans le détroit inférieur, les épaules s’amoindrissent et pénètrent dans le détroit supérieur; pendant que la tête traverse le bassin mou, les épaules descendent, etc. ; mais c’est toujours la même loi qui préside au mécanisme.