B. PRÉSENTATION DE LA FACE
Avant l’engagement, provisoirement, LA TÊTE est au détroit supérieur dans une extension modérée, offrant son diamètre mento-rétro-
“ Coupe oblique du bassin dans une direction approchant celle du diamètre oblique gauche. — La tête est bien orientée obliquement, puisqu’elle se montre de profil sur cette coupe oblique, en position mento - iliaque droite - postérieure (M. ID. P.) • mais elle n'est pas suffisamment renversée sur le dos, pas assez défiéchie pour que la face s’engage. Le menton butte au détroit supérieur dans les environs de la symphyse sacro-iliaque droite et la région rétrobregmatique appuie sur le pubis gauche.
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
bregmatique à l’un des diamètres obliques (grands diamètres) du bassin, et son diamètre bimalaire, qui est relativement petit, à l’autre diamètre oblique pelvien qui le recevrait et le recevra facilement. Sur la figure 6d, le diamètre mento-rétro-bregmatique essaie vainement de s’engager dans l’oblique gauche pelvien; l’on devine que le court diamètre bimalaire ne trouve aucune résistance de l’oblique droit pelvien auquel il correspond.
Donc la difficulté pour l’engagement résulte seulement de ce que le diamètre oblique pelvien offre, garni de ses parties molles, des dimensions inférieures à celles du diamètre mento-bregmatique fœtal qui le sollicite.
La tête, sans changer d’orientation, son diamètre bimalaire étant supposé d’emblée bien dirigé, peut, en se défiéchissant tout à fait, relever l’occiput, enfoncer le menton et, au diamètre mento-rétro-bregmatique trop long, substituer son diamètre sous-mento ou hyo-bregmatique (9™ 1/2)
Figure 62. — Amoindrissement du pôle céphalique par déüexio»' Présentation et engagement de la FACE, position mento - iliaque droite - postérieure, M. ID. P. — La progression est arrêtée par la saillie sterno-claviculaire et les épaules; le menton reste comme suspendu à une distance considérable au-dessus du détroit inférieur. Si la position ne change pas, c’est-à-dire, si la menton ne tourne nas en avant , l’accouchement est impossible.
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
Ce premisr temps est le temps d accommodation ou d amoindrissement par déflexion. PouRTengagement du sommet, nous avons vu la tête s’amoindrir par flexion.
La tête étant ainsi défléchie et orientée,(LA FACE peut descendre dans l’excavation, où le doigt de l’accoucheur trouve le menton, la bouche, le nez et la suture interfrontale, alignés dans la direction même du diamètre oblique pelvien qu’a choisi le diamètre hyo-bregmatique pour s’y engager.
Ce second temps, la Descen^, se fait par progression,
comme dans la présentation du sommet.^
La descente de la tête défléchie (face) n’est jamais aussi considérable que celle de la tête fléchie (sommet) que nous avons vue arriver à la fin du second temps, jusqu’au plancher du bassin, quelle que soit la position.
Voici la raison de cette différence qui varie beaucoup du reste, suivant que le menton est en arrière ou en avant. Supposez que la tête défléchie se soit engagée en position mento-iiAkcim-fostérieure^ de telle sorte que le menton corresponde à l’une des symphyses sacro-iliaques comme, dans la fig. 62, page 73, il correspond à la symphyse droite.^lLe menton descend d’abord le long de la longue paroi postéro-latérale de l’excavation, aussi bas que le lui permet rallongement maximum de la partie prévertébrale du cou fœtal, c’est-à-dire de la distance mento-sternale.^ Mais alors la progression s’arrête, quoique la face n’ait pas encore atteint le plancher de l’excavation. Il n’en peut être autrement.
Dans cette position, en effet, la saillie du devant du tronc (fourchette sternale, clavicules et épaules) ne peut que buter sur la partie postérieure et haute du détroit supérieur occupé d’autre part, rempli, par le derrière de la tête. Celui-ci est trop épais pour accepter avec lui dans le bassin, le diamètre sterno-vertébral, le thorax. (Voir Fig. 62.)
Si au lieu de descendre devant la symphyse sacro-iliaque, en position mento-iLiAQUE-^os^meitre (Fig. 62), le menton était descendu derrière l’éminence iléo-pectinée, puis le long du bord postérieur du trou ischio-pubien (position mento-iLiAQUE antérieureU (Fig. 63), il eût eu à parcourir une hauteur beaucoup moindre. Au moment même où la fourchette sternale, les clavicules et les épaules auraient arrêté la descente, en
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
butant sur la partie antérieure et basse du détroit supérieur, la face eût touché le plancher périnéal et commencé de solliciter le détroit inférieur en se disposant à tourner.
Tant que le menton demeure en arrière ou directement en travers, la face reste suspendue pour ainsi dire au-dessus du détroit inférieur, la descente s'arrête incomplète, il .n’y a pas d'espoir de voir l’accouchement progresser. Nécessairement, il faut que dans les positions postérieures et même transversales, un premier degré de rotation — spontané et alors de cause indéterminée, ou provoqué par l’accoucheur — ramène le menton plus en avant, afin que la descente se complète autant que possible et permette à la face d’attaquer le détroit inférieur.
Donc, quand la rotation n’est pas terminée et que néanmoins la descente est accomplie, le menton est à l’extrémité antérieure d’un diamètre oblique et ne peut être que
EIGURE 63. — Présentation et engagement de la FACE en position mento - iliaque gauche dnlêrieure. M. IG. A. Dans cette position comme dans la même variété anlén'eure de ITliaque droite, la progression ne sera pas arrêtée par la saillie sterno-claviculaire avant l’arrivée de la face au détroit inférieur. La figure représente donc la progression touchant à sa fin, mais encore en voie d’accomplissement.
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
FIGURE 64. — Bassin en situation obstétricale : trait de scie dans le plan de l’orifice inférieur de l’excavation. FACE arrivant au fond de l’excavation en position mento - iliaque droite antérieure. Le point central du prochain mouvement de rotation est sur la racine du nez.
FIGURE 65. — FACE aussi descendue que possible en position mento - iliaque droite - postérieure. Dans cette position, le menton reste haut situé et ne peut arriver à l’orifice inférieur de l’excavation. La descente ne sera complétée qu’à mesure que la rotation en avant se fera.
11 faut que la face pivote (rotation) et amène le menton en avant sous la symphyse, par le plus court chemin. Sur la üg. 64, la flèche l’indique, le menton n’a qu’un pas à faire, 45», 1 /4 de demi-circonférence. Sur la tig. 65, le menton a trois fois plus de chemin à faire, 135o, 3/4 de demi-circonférence : la position est droite - poster.; la rotation la transforma successivement en droite - transversale, puis en droite - antér., pour la rendre enfin mento - pubienne.
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
Ti
FIGURE 66 . — Vue d’une présentation de la FACE arrivée au fond de l’excavation en position mento - iliaque GAucj g - antérieure. On voit la suture frontale et l’angle antérieur du bregma. La rotation n’a qu’un pas à faire faire au menton pour l’amener sous l’arcade.
figure 67. — FACE arrêtée dans sa descente en position mento - iliaque gauche - postérieure.
De toute nécessité, sous peine de mort pour la mère et l’enfant, il faut que la face pivote, que la rotation dans toute l'étendue de la flèche se fasse et amène le menton en avant pour que la descente se complète et rende possible l’engagement dans le détroit inférieur.
Les figures 64, 65, 66 et 67 ont été mises sous les yeux du lecteur afin que la nécessité de pmenijf l e menton en nÂ-anj dans tous les cas, s’impose à lui. Nous ne l’avons pas fait pour sommet, parce que, au prix de grandes douleurs et de grands dangers, l’accouchement peut encore se faire en position occipito -sacrée.
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
Alors un toucher attentif, central et périphérique, révèle, au fond des organes maternels et les remplissant, la face (face et front) dont l’ensemble n’est pas hémisphérique mais ellipsoïde, comme le montrent les figures.
En effet, le diamètre bimalaire est plus petit que le mento-bregmatique, ce qui revient à dire que la partie accessible est plus étendue dans le sens mento-bregmatique, indiqué par la sutüre frontale tangible, que dans le sens perpendiculaire ou bimalaire.
Or, au DÉTROIT INFÉRIEUR, fente antéro-postérieure pubo-coccygienne qui, même façonnée, dilatée, forcée, restera une ellipse à grand axe pubococcygien, la face fœtale s’offre comme un ellipsoïde dont le grand axe est en position oblique. (Fig. 64 et 66.) Ce grand axe, indiqué par la ligne qui joindrait le menton au bregma en passant par le nez, est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur auquel il correspond d’abord ; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre antéro-postérieur de ce même détroit, et s’il y était superposé l’engagement "pourrait s’y faire facilement. La rotation seule, c’est-à-dire le pivotement de la face, peut produire ce résultat et le produit en amenant le menton sous la symphyse. (Fig. 68.)
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
Répétons-le. Dans les positions mento-iLiAQUES-aw^eriewm (droite ou gauche), la descente se fait complète, sans rotation ; et la rotation nécessaire à rengagement dans le détroit inférieur, est mesurée par Tare de cercle qui sépare l’éminence iléo-pectinée de la symphyse pubienne.
Dans les positions mQVito-iukÇim^-'postérieures (droite ou gauche), la descente commence sans rotation. Elle ne s’achève que grâce à une rotation mesurée par l’arc de cercle qui sépare la symphyse sacroiliaque de l’éminence iléo-pectinée. A ce premier degré de rotation [rotation de descente, de cause peu connue ou trop souvent impuissante), vient s’ajouter ensuite le degré qui est nécessaire, comme ci-dessus, à l’entrée de la face dans le détroit inférieur [rotation d’engagement).
Après ce troiéième temps, la rotation, l’orientation de la face ne change plus avant le complet dégagement de la tête.
figure 69. — Coupe médiane du canal pelvi-génital en attitude obstétricale. Après rotation, la FACE a forcé le détroit inférieur pubo-coccygien où la circonférence hyo-brégmatique se trbuve engagée. La tête encore défléchie se montre de profil en position directe mento - PUBIENNE, tandis que les épaules s’engagent en haut en position oblique. C’est le périnée postérieur qui jusqu’à présent a subi le principal effort et s’est distendu. La région sous-mentale tout entière a dépassé le bord inférieur de la symphyse appuyé au point hyoïdien H qui va servir de centre immobile à la flexion indiquée par la flèche. Ce mouvement provoqué par les poussées utérines, la résistance du périnée et la complaisance de la vul ya, sera rendu efficace, parce que le sous-menton ne peut plus rentref."*À!prôs le bfegEoa qui force en ce moment le coccyx, passeront, avec grand’peine, la région pariétale et enfin l’occiput.
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
La face s’engage dans le détroit inférieur, le menton en avant, dans l’arcade pubienne, sons la symphyse. Bientôt, par simple progression de la tête, le bord inférieur de cette symphyse touche la région sous-mentale, l’os hyoïde, le cou, tandis qu’au coccyx répond le bregma. (Fig. 69.)
Mais le périnée arrête la progression. La flexion va intervenir, pousser la face dans la vulve et faire passer l’arrière-tête, malgré le coccyx qui n’a point encore atteint les limites de sa rétropulsion possible. Donc, sous la symphyse, le cou est tenu immobile mais flexible : la tête fœtale, poussée par l’utérus, fait plusieurs tentatives de flexion successives qui peu à peu distendent le périnée et dilatent le bassin mou. Dans un effort suprême, la région pariéto-occipitale, bien plus éloignée de l’os hyoïde que le bregma, repousse, force et dépasse définitivement le coccyx qui ^ relève ensuite.
A ce moment, après le premier degré de flexion, la tête entière est dans le bassin mou (Fig. 70) ; le sommet, qui était dans la concavité du
MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT
sacrum, a franchi l’arc coccy-musculaire et repose maintenant dans l’excavation du périnée postérieur qu’il distend; le front chasse en avant la fourchette, allonge le périnée antérieur, paraît à la vulve. Le détroit a subi l'engagement de la face, puis le dégagement de l’occiput (4e temps).
Reste à franchir l’anneau vulvaire. La région hyoïdienne, toujours sous la symphyse, est à peine capable d’une faible progression. Le 2^ degré de la flexion se prononçant peu à peu, le front distend fa vulve, applique au sous-menton la commissure clitoridienne et sort assez vite ; la circonférence sous-mento-bregmatique est alors engagée : le bregma se dégage puis plus péniblement la région rétro-bregmatique si saillante et si large. Tout à coup, les bosses pariétales étant sorties, le 3^ degré de la flexion s’accomplit sous l’action du périnée qui, en se retirant, expulse brusquement l’occiput et martèle le clitoris entre la symphyse et le menton (fin du 5e temps).
Les épaules se tassent et s’engagent; — descendent; — tournent; — franchissent l’une après l’autre le détroit inférieur ; — se dégagent hors de la vulve l’une après l’autre, comme dans la présentation du sommet.
figure 71. — La tête complètement sortie avec toute la flexion possible ; le menton appuyé devant la symphyse, s’est déjà relâché de sa position première forcée et va tourner pour ‘restituer à la tête son attitude physiologique relativement au thorax du fœtus. Si cette figure était ainsi transformée, on verrait le sommet au lieu du profil, comme on verrait en plein le dos du fœtus si la rotation imminente des épaules avait déjà placé le corps de champ. Gela va se faire et le reste, comme cela s’est fait dans l’accouchement par le sommet.
MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT
