C. PRÉSENTUTION DU SIÈGE

Nous ne nous occuperons que de la présentation du siège complet {siège et membres inférieurs flécUs). « Quand on a compris le mécanisme de

FIGURE 72. — L’ovoïde fœtal offre au détroit supérieur sa grosse extrémité, le SIÈGE complet modérément pelotonné et mal orienté. L’engagement ne se fait pas. Avec un pelotonnement plus serré, le diamètre sacro-tibial, très réductible, pénétrerait sans doute dans le diamètre transverse pelvien; mais le bitrochantérien peu réductible n’est évidemment pas à sa place dans le plus petit diamètre du détroit supérieur, dans le promonto-pubien.

Une meilleure orientation préalable à l’engagement se produira qui placera obliquement les deux grands diamètres, le sacro - tibial et le bitrochantérien; la position provisoire sacro - ILIAQUE - transversale deviendra sacro - iliaque - ‘postérieure ou antérieure . (Figures 39 et 40 pages 43 et 49.)

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

raccouchement par l’extrémité pelvienne complète, le reste (les trois modes du siège décomplété) n’est plus qu’une question de sens commun.» (Pajot.)

Au-dessus du détroit supérieur, la région fœtale appelée LE SIÈGE est dans un état de pelotonnement modéré. Son diamètre transverse, le bitro- CHANTÉRIEN qui, relativement feu réductible, deviendra ultérieurement le plus grand et commandera le mécanisme, est encore, à ce moment, flus petit que son diamètre antéro-postérieur très réductible et appelé sacrotibial parce qu’il est étendu du devant des membres repliés, du tibia, à la crête du sacrum.

Avant l’engagement, provisoirement, le siège, après s’être bien orienté, offre son diamètre sacro-tibial, momentanément le plus grand, à l’un des diamètres obliques (grands diamètres) du bassin, et son diamètre bitrochantérien à l’autre diamètre oblique pelvien qui le recevrait et le recevra facilement. Donc, la difficulté pour l’engagement résulte seulement de ce que le diamètre oblique pelvien, sollicité par le sacro-tibial fœtal, offre.

figure 73. — Coupe du bassin suivant à peu près orienté pour s’engager en position sacro - iliaque réduit, encore trop peu tassé.

le diamètre oblique gauche. SIÈGE bien nviovii.- postérieure; mais insuffisamment

34 MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

garni de ses parties molles, des dimensions inférieures aux dimensions primitives de celui-ci.

Le siège peut, sans changer son orientation qui est bonne, subir un tassement qui incruste pour ainsi dire les cuisses dans 1 abdomen, aplatisse les jambes sur les cuisses, relève les pieds et les déjette en dedans. Ainsi le DIAMÈTRE SACRO-TIBIAL, trop grand avant cette compression qui ira plus loin encore, devient facilement acceptable par le diamètre oblique pelvien.

Ce premier temps est le temps d’accommodation ou d’amoindrissement par compression ou tassement.

LE SIÈGE, ainsi tassé et orienté, peut alors descendre en conservant sa position oblique initiale. Dans l’excavation le doigt de l’accoucheur trouve les talons, la pointe du coccyx ; il suit le sillon interfessier dans la direction même du diamètre oblique pelvien qu'a choisi le diamètre sacro-tibial réduit pour s’y engager.

Ce second temps, la Descente, est une simple progression.

FIGURE 74. — Le SIÈGE amoindri par tassement ILIAQUE xy&QVTs-postérieure. Le premier temps est bientôt.

s’est engagé et descend en position sacro accompli; le second, la descente, le sera

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT 85

FIGURE 75. — Bassin en situation obstétricale, scié dans le plan de l’orifice inférieur de f excavation. Vue du SIÈGE arrivant au fond de l’excavation dans sa position oblique d'engagement, sacro - ILIAQUE DROITE -poi/e'ne«re, S. ID. P. — Pour bien orienter, relativement au détroit coccy-pubien, le diamètre bitrochantérien devenu le maître-diamètre, il suffit qu’une rotation de 45» fasse avancer la hanche déjà antérieure et l’amène directement en avant.

figure 76. — Vue du SIÈGE arrivant au fond de l’excavation dans sa position oblique d’engagement sacro - ILIAQUE DROITE - an Wneure, S. ID. A. — Pour pénétrer dans le bassin mou à travers le détroit coccy-pubien, le siège va tourner d’un demi-quart de circonférence, 45“ : la hanche déjà antérieure va venir directement en avant. Les figures 75 et 76 montrent que la rotation fait avancer (pos. posl.) ou reculer (pos. anl.) le sacrum, pour le fixer en pos. iransv.

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

En abordant le détroit inférieur, le siège du fœtus est ellipsoïde et non hémisphérique. Non hémisphérique, car, tandis que le diamètre peu réductible bitrochantérien a conservé des dimensions relativement grandes, le diamètre antéro-postérieur fœtal a diminué considérablement. Celui-ci est maintenant le plus petit, de peu, si le tassement a opéré sur le siège complet (siège et pieds), de beaucoup, si les jambes se sont relevées laissant le siège, maintenant décomplété, s’offrir seul au détroit inférieur.

La partie accessible est donc plus étendue dans le sens bitrochantérien que dans le sens perpendiculaire indiqué par le sillon interfessier.

Or, au DÉTROIT INFÉRIEUR qui même façonné, dilaté, forcé, restera une ellipse à grand axe sous-pubo-coccygien, une fente antéro-postérieure, le SIÈGE fœtal s’offre comme un ellipsoïde dont le grand axe est en position oblique. Ce grand axe (perpendiculaire au sillon interfessier tangible) est plus long relativement au diamètre oblique du détroit inférieur, auquel il correspond d’abord, que relativement au diamètre antéro-postérieur de ce même détroit. S’il était superposé à celui-ci, l’engagement se ferait plus facilement.

La rotation seule, c’est-à-dire le pivotement du siège peut produire ce résultat et le produit, en amenant l’une des hanches sous la symphyse .

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT

L’étendue de la rotation nécessaire ne varie pas; elle est toujours faible, car c’est toujours la hanche la plus rapprochée de la symphyse qui vient se placer sous cette dernière pour la déborder ensuite, tandis que l’autre vire en arrière et s’attarde au-dessus du coccyx. Il y a donc maintenant hanche directement antérieure, hanche directement postérieure.

Après l’accomplissement de ce 3e temps (la rotation), l’orientation du siège ne sera plus modifiée avant le complet dégagement.

Pour franchir le détroit inférieur (4e temps), d’abord la hanche antérieure s'engage dans l’arcade pubienne, sous la symphyse (Fig. 78), comme l’occiput dans la présentation du sommet, comme le menton dans la présentation de la face. Mais remarquez la différence : ici ce n’est pas le repère de position, le sacrum, qui vient sous la symphyse, c’est une hanche.

figure 78. — Coupe médiane du bassin en situation obstétricale. Le SIÈGE après rotation en position sacro - iliaque droite - transversale, s’engage dans le détroit inférieur coccypnbien. Déjà la hanche antérieure a dépassé le bord inférieur de la symphyse. Le périnée retarde la progression et l’empêche d'être directe. Elle va se faire vers la vulve par une poussée qui, incurvant le fœtus en avant {inflexion), introduira la hanche postérieure, malgré le coccyx, dans le bassin mou.

MÉCANISME DE L ACCOUCHEMENT

FIGURE 80. — SIÈGE dans l’anneau, vulvaire. — Cet anneau fixé en avant aux pubis ne peut fuir devant la hanche antérieure ; mais en arrière, l’extensibilité périnéale permet à la hanche postérieure de chasser devant elle la fourchette ; de là une inflexion, une incurvation latérale du tronc et une élongation de la distance coccy-vulvaire considérables.

FIGURE 79. — La hanche antérieure ayant dépassé la symphyse, la postérieure a forcé le coccyx: SIÈGE dans le bassin mou, fesse antérieure et scrotum à la vulve encore bien courte.

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

Quand l’arc sous-symphysien a été franchi par la saillie de cette hanche, par la crête iliaque du fœtus, il embrasse le côté du ventre, le flanc dépressible et flexible , comme il embrassait la région hyoïdienne dans la présentation de la façe et la nuque dans la présentation du sommet. Cela étant, la distance qui sépare la hanche postérieure du sillon creusé au flanc fœtal par l’arcade pubienne, peut facilement devenir moindre que le diamètre coccy-sous-pubien dilaté. Aussi, en même temps que se produit l’inflexion, la flexion latérale du tronc du fœtus qui commence à se courber sous l’arcade, voit-on la fesse postérieure poussée par l’utérus augmenter la rétropulsion du coccyx et franchir le détroit. (Fig. 79.)

Le 5e temps ou passage du détroit vulvaire, est précédé par une élongation considérable du périnée. (Fig. 80.) La hanche postérieure chasse la fourchette devant elle et n’en triomphe qu’après épuisement de l’élasticité périnéale.

Ce n’est pas fini ! Après le siège, vont venir LES ÉPAULES, plus larges que les hanches; enfin LA TÊTE, plus grosse que les épaules. Ces renflements du corps fœtal ne peuvent parcourir la filière pelvi-génitale sans s’y accommoder. Il y a donc comme trois accou chements successifs.

Une fois qu’il a franchi le détroit vulvaire, le siège es t voussé en l ’ air . vers l’accoucheur, dans l’axe de la filière des parties molles; par conséquent le tronc fœtal passe incurvé sous la symphyse pubienne. Pendant ce mouvement, les membres pelviens se dégagent et deviennent libres.

Les membres thoraciques restent accolés au thorax et sortent avec lui.

Quant aux ÉPAULES : lo le diamètre bisacromial tassé, s’est engagé dans le détroit supérieur; 2» il est descendu dans l’excavation suivant le diamètre oblique pelvien qui vient de livrer passage au diamètre bitrochantérien; il arrive donc au détroit inférieur; en position oblique.

3» Comme l’a fait l’ellipsoïde pelvien, les épaules vont tourner sous la pression utérine et se placer l’une en avant qui tout de suite débordera le dessous de la symphyse, tandis que l’autre en arrière s’attardera un instant au dessus du coccyx. — Après rotation, il y a épaule antérieure, épaule postérieure.

L’épaule antérieure s’engage comme l’a fait la hanche antérieure. Quand il a été franchi par la saillie de cette épaule, l’arc sous-symphysien

90 mécanisme de l’accouchement

embrasse la région sus-claviculaire, la naissance du cou (Fig. 81), comme

il embrassait tout à l’heure la région sus-iliaque, le flanc.

FIGURE 81. — Accouchement par le SIÈGE. Passage des épaules. Après rotation, l’épaule antérieure a franchi le bord inférieur de la symphyse. L’épaule postérieure va maintenant forcer le coccyx avec facilité et entrer dans le bassin mou.

A la vulvOj la commissure clitoridienne laissera l’épaule antérieure se dégager sans résistance. A bref délai, l’épaule postérieure franchira la fourchette et il ne restera plus que la tête.

Remarquez sur cette figure que la tête arrive aussi au détroit inférieur en position oblique et qu’elle présente sa base au détroit comme au doigt de l’accoucheur. Pour étudier sa rotation, il va nous falloir la supposer détronquée. V. fig. 82 et 83.

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

Or, de la région sus-claviculaire de l’épaule antérieure à la saillie de l’épaule postérieure, la distance est moindre que le diamètre coccy-souspubien dilaté. L’épaule postérieure va donc pouvoir augmenter la rétropulsion du coccyx et franchir le détroit inférieur.

Le dégagement au détroit vulvaire n’est que la répétition de ce qui s’est passé au détroit inférieur. Dès lors, la tête reste seule dans le canal pelvigénital.

A la suite des épaules, LA TÊTE fléchie, le menton collé au sternum, a été poussée dans l’excavation. Le pôle mentonnier s’est engagé dans le détroit supérieur en même temps que la base du cou, voire le sommet du thorax. Le diamètre dorso ou vertébro-mentonnier est orienté naturellement comme l’était primitivement le sacro-tibial. La nuque est tournée comme le sacrum et la bouche à l’opposé. Le diamètre vertébro-mentonnier qui a pénétré le premier, le sous-occipito-frontal qui est venu ensuite, sont donc descendus suivant le diamètre oblique pelvien perpendiculaire à celui qu’ont pris les épaules après les hanches.

IGDRE 82. — Tête de fœtus supposée détronquée et restée dans l’excavation comme elle s’y trouve immédiatement après la sortie des épaules dans l’accouchement par le SIEGE lorsque la Ueflexion est notable. Bien entendu, cette tête est représentée dans la même position que dans les figures précédentes, mento - gauche - antérieure. L’occiput est à droite comme était le sacrum. La flèche indique le sens et l’étendue de la rotation nécessaire. Comparez avec fig. 83.

MÉCANISME DE l’ACGOUCHEMENT

lo Engagée, 2» descendue, la tête arrive au détroit inférieur en position oblique. Elle va donc subir : 3» la rotation.

Après le dégagement des épaules qui sépare le sternum du menton, la tête peut se défléchir notablement, même sans tractions intempestives; elle peut aussi rester suffisamment fléchie. Dans les deux cas, elle offre au détroit sa base ayant son maître-diamètre oblique. C’est le diamètre ver- TÉBRO-MENTONNiER (en cas de flexion complète) et le sous-occipito-men- TONNiER (en cas de déflexion) : tous deux l’emportent sur le diamètre transverse du cou et de la tête, sur le bimastoïdien. Par sa base, comme par son sommet, comme par sa face, la TÊTE se présente donc ellipsoïde.

Or, AU DÉTROIT INFÉRIEUR qui même façonné, dilaté, forcé, par le passage du siège d’abord, des épaules ensuite, est une ellipse à grand axe sous-pubococcygien, une fente antéro-postérieure, la base de la tête fœtale s’offre comme un ellipsoïde dont le grand axe est en position oblique. Ce grand axe (celui qui va de la nuque au menton) est plus long que le diamètre oblique du détroit inférieur auquel il correspond d’abord; il est moins long que ne peut le devenir le diamètre antéro-postérieur de ce même détroit, et s’il y était superposé, l’engagement serait possible.

La rotation seule, c’est-à-dire le pivotement de la tête, peut

MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

produire ce résultat, et le produit en dirigeant la nuque en avant vers la SYMPHYSE et LE MENTON en arrière vers le coccyx.

L’étendue de la rotation nécessaire varie donc considérablement; elle est faible lorsque la nuque descendue correspondait, comme au début le sacrum, à l’une des éminences iléo-pectinées (positions sacro-iLiAQUESantérieures) ; elle est considérable, quoique se faisant toujours par le plus court chemin, lorsque la nuque descendue correspondait, comme au début le sacrum, à l’une des symphyses sacro-iliaques (positions sacro-iLiAQUESpostérieures). (Fig. 82, p. 91.)

Après l’accomplissement de cette rotation de la tête, l’orientation ne sera plus modifiée avant le complet dégagement de cette partie. La nuque, étroitement cravatée, est retenue sous la symphyse, parce que l’occiput est arrêté par l’arcade et les corps des pubis. Toute progression est impossible de ce côté. (Fig. 84.) — Le menton est au niveau du coccyx.

4» Un commencement de flexion, déterminé par l’utérus, engage le menton et la face et les pousse dans le bassin mou.

figure 84. — Coupe médiane du bassin en attitude obstétricale. Accouchement par le SIÈGE. Vue de la tête qui sort la dernière tête dernière. La rotation est faite. L’attaque du détroit pubo-coccygien a commencé. On voit que la flexion est nécessaire pour faire passer le menton devant le coccyx, et que du côté de l’occiput, toute progression est arrêtée.

94 MÉCANISME DE l’ACCOUCHEMENT

Mais le front ne passe pas sans résistance. Heureusement, le coccyx n’a point encore atteint les limites de sa rétropulsion possible; en ce sens le détroit inférieur est encore dilatable. La nuque (le derrière du cou) est toujours tenue sous la symphyse; elle y est immobile mais flexible. La tête fœtale poussée par l’utérus se fléchit de plus en plus; le front, plus éloigné de la nuque que le menton et que la face, repousse, force une dernière fois le coccyx et brusquement pénètre dans le bassin mou. (Fig. 85.) Au-dessus reste la région pariéto-occipitale, tant que la fourchette vulvaire n’a pas cédé successivement au menton et au front, comme vient de le faire le détroit inférieur.

A ce degré de flexion (Fig. 85), la nuque est toujours sous la symphyse, mais LA RÉGION MENTO-FRONTALE qui était dans la concavité du sacrum a, du fait même de la flexion, franchi Tare coccy-musculaire et repose maintenant sur LE PÉRINÉE qu’elle distend et refoule.

FIGURE 85. — Accouchement par le SIÈGE. Sortie de la tête dernière. Les deux actes du 48 temps sont accomplis puisque le menton et la face d’abord, le front ensuite, ont forcé le coccyx. La face et le front ont été poussés dans le bassin mou. La région pariéto-occipitale y sera chassée ultérieurement par l’augmentation de la flexion qui vaincra la résistance vulvaire. On sent que l’occiput étant toujours arrêté par les pubis, tout l’effort utéro-abdominal 3 borne à faire progresser le front, c’est-à-dire à produire un mouvement de flexion. G®

mouvement n’est point absolument empêché, mais il est ralenti et gêné lorsqu’on lais corps de l’enfant entre les cuisses de la mère. C’est pour cela que la figure représente le corps

laisse le

relevé pour laisser toute liberté au menton d’évoluer.

MÉCANISME DE l’aCCOUCHEMENT 95

On peut considérer le détroit inférieur comme vaincu et franchi (4® temps), puisqu’il a laissé passer la circonférence sous-occipito-frontale plus grande que la sous-occipito-bregmatique et autres qui viennent derrière.

5o Le dernier détroit, le détroit vulvaire, est passé par la tête comme l’a été le détroit inférieur. La flexion continue : le menton force la fourchette immédiatement suivi par la face (Fig. 86) ; le front, à son tour, se dégage ensuite péniblement. Aussitôt, rien ne retenant plus l’anneau vulvaire, le périnée expulse l’arrière-tête, en se retirant avec rapidité.

f'IOüRE 86. — Accouchement par le SIÈGE. Sortie de la tête dernière. Le crâne entier a pu venir dans le bassin mou, car le menton et la face sont sortis de la vulve. Le front entraîne la fourchette, distend le périnée antérieur et va se dégager, bruscpiement suivi de l’arrièretôte. Pour favoriser ce mouvement, le dos de l’enfant est renversé sur le ventre de la mère :

dos sur ventre.

AVIS. — Le tableau suivant résume tout le mécanisme de l’accoucheïïient. Lisez-le verticalement et horizontalement. Les colonnes verticales indiquent la succession et la nature des divers temps ou actes mécaniques pour chaque présentation. Au contraire, les bandes horizontales exposent et comparent un môme temps ou acte mécanique dans toutes les présentations.