B. LES POINTS DE REPÈRE FŒTAUX
Pour faire le diagnostic de la PRÉSENTATION, il suffit d'explorer la région fœtale assez pour la reconnaître à son point de Repère. Ce n’est bien entendu pas le moment de songer à déterminer les rapports de cette région inconnue avec le bassin.
Sans penser à autre chose, on explore donc, avec le doigt, la surface et le pourtour de la région fœtale accessible ; on en détermine les caractères et l’on ne s’arrête qu’après avoir trouvé, examiné et reconnu sûrement le
point de repère fœtal caractéristique de chaque présentation.
Les points de Repère de Présentation sont :
Pour le SOMMET, la fontanelle postérieure ;
Pour la FACE, le nez et la cloison des narines;
Pour le SIÈGE, le coccyx, la crête coccy-sacrée ;
Pour le tronc , les côtes et les espaces intercostaux.
Pour faire le diagnostic de la POSITION, il faut s'occuper à la fois de la RÉGION FŒTALE après qu’elle est connue et du bassin maternel, puisqu’il s’agit d’établir l’orientation de l’une dans l’autre, de la partie fœtale dans la partie maternelle.
Les Repères fœtaux de Position, c’est-à-dire qui servent à déterminer l'orientation, et par suite à nommer, à baptiser la Position, sont situés, nous l’avons vu, toujours sur un point de la périphérie de la région qui se présente.
Ce sont :
Pour les POSITIONS du sommet : l’occiput;
Pour les POSITIONS de la face : le menton ;
Pour les POSITIONS du siège : le sacrum;
Pour les POSITIONS des épaules : le dessus de l’acromion.
L accoucheur connaît la position lorsqu’il a le doigt sur le repère fœtal d’orientation : ce doigt est-il à gauche de la mère, la Position
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
est du GENRE gauche; ce doigt qui est à gauche est-il plus en arrière qu’en avant, la Position est du genre gauche, variété postérieure; est-il plus en avant qu’en arrière, la Position est du genre gauche variété antérieure.
Le diagnostic de la Présentation et de la Position comporte donc deux opérations successives :
10 Reconnaître le Repère de Présentation : Fontanelle postérieure (sommet) ; Nez (face) ; Crête coccy-sacrée (siège) ; Gril costal
(tronc).
Déterminer l’orientation du Repère de Position : occiput (positions du -sommet) ; menton (positions de la face) ; sacrum (positions du siège); dessus de l’acromion (positions du tronc).
11 n’est pas difficile à l’aide du repère de présentation toujours tangible, de déterminer l’orientation du repère de position quelquefois inabordable. En effet :
Quand le doigt est sur la fontanelle postérieure, repère de la présentation du Sommet, il est par cela même sur la pointe de l’occipitaL repère des Positions du Sommet.
Quand il est sur les trous du nez, repère de la présentation de la Face, il sait facilement où est le menton, repère des Positions de la Face.
Quand il est sur la crête coccy-sacrée, repère de la présentation du Siège, il sait en quel sens regarde le sacrum, repère des Positions du Siège.
Enfin quand il est sur le gril costal, repère de la présentation du Tronc, il peut trouver l’aisselle dont le creux regarde à l’inverse du dessus de l’acromion, repère des Positions du Tronc.
Exercez-vous d’abord et à maintes reprises, sur des nouveau-nés morts ou vivants, placés en pleine lumière, afin de familiariser vos index avec les caractères de ces repères, avant d’essayer le diagnostic sous la serviette ou dans le mannequin.
C. DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOWINIET ET DIAGNOSTIC DE SES POSITIONS
La tête est fléchie, Focciput descend le premier.
La PARTIE ACCESSIBLE au doigt s’étend de la nuque au bregma: c’est toute’ la calotte sous-jacente à la circonférence sous-occipito-bregmatique. La suture sagittale, qui se termine d’un côté par la fontanelle antérieure, au bregma (Fig. 93, B), sur le haut pourtour difficilement accessible de la partie
FIGURE 93. — La tête présentant le Sommet dans une coupe pelvienne suivant le diamètre oblique gauche. L’hémisphère accessible se détache en blanc jusqu’à la circonférence équatoriale sous-occipito-bregmatique S.O.-B.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
engagée, aboutit de l’autre côté à la fontanelle postérieure plus accessible, car entre elle et le haut pourtour occupé par le sous-occiput (Fig. 93, s.O.), il y a toute la longueur de l’écaille occipitale.
Cette suture sagittale ou, pour préciser davantage, sa partie postérieure, passe nécessairement au centre polaire qui est à la fois la partie déclive et la plus facile à explorer. Trouvée, la suture sagittale conduit nécessairement le doigt sur l’une et l’autre fontanelle. (Revoyez Fig. 23 à 26, pages 28 et 29.)
Le point de repère à trouver par le doigt de l’accoucheur est la fontanelle postérieure, petit centre triangulaire d'étoile triangulaire formée par trois sutures : la sagittale et les deux branches de la LAMBDOÏDE. Cette fontanelle triangulaire n’a même pas la largeur du bout du doigt; il n’existe donc point en cet endroit d’espace membraneux mou, dépressible, qui soit nettement appréciable.
Lorsque la tête est engagée dans Texcavation, la compression réduit la voûte du crâne en faisant chevaucher les pariétaux l’un sur l’autre, et tous les deux par-dessus l’occipital.
Alors la suture sagittale, au lieu de ressembler à un étroit fossé dépressible, peut se révéler par la saillie d’une de ses berges, par la crête osseuse d’un bord pariétal chevauchant et saillant; il en est de même pour les branches de la lambdoïde, sur lesquelles empiètent et saillent les bords pariétaux postérieurs. Dans ce cas ce ne sont pas trois sillons dépressibles, mais trois crêtes qui convergent au point dit fontanelle postérieure. Et celle-ci, encapuchonnée sous la saillie des chevrons pariétaux, ne se devine que par la sensation de compas ouvert que ces chevrons donnent au doigt de l’accoucheur.
Pour arriver rapidement et sûrement à trouver la fontanelle postérieure, il faut pratiquer le toucher méthodiquement : introduire le doigt indicateur dans le vagin, tourner l’ongle en dessous, la pulpe en l’air; toucher tout de suite, près du pubis, la région fœtale, et, rampant à sa surface, se porter directement dans le plan médian, profondément en arrière, le plus haut possible.
Quelle que soit l’orientation de la tête, ce doigt ainsi promené d’avant en arrière, rencontrera, sentira et croisera une suture, soit sous forme d’une Lande membraneuse étroite, dépressible, entre deux bords osseux parallèles; soit sous forme d’une crête s’il y a chevauchement des os.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER ^09
La suture sagittale conduit par un bout à la fontanelle bregmatique, haut située, difficilement accessible, par l’autre bout à la fontanelle postérieure, point de repère cherché.
figure 96. — Sommet dans l’orifice inférieur de l’excavation. — Position occipito-iuAQUE &AucHE-|)osfmewre.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
Suivez donc, du bout du doigt, la suture rencontrée. Si elle vous conduit à un espace membraneux large, dépressible, ce n’est pas la fontanelle postérieure, c’est l’antérieure, lebregma. Pour en avoir la preuve, efforcez-vous d’enfoncer le doigt plus haut : vous sentirez qu’à ce large carrefour membraneux viennent se perdre non 3 mais 4 sutures divergeant en croix : la sagittale que vous avez suivie (li’e),que continue l’interfrontale (2e), et que croisent les fronto-pariétales (3e et 4e).
Revenant avec la pulpe de l’index par le chemin de la suture sagittale conductrice, vous arriverez à l’autre bout sur la fontanelle postérieure {S sutures ou 3 crêtes, pas d'espace membraneux appréciable).
C’est donc le SOMMET qui se présente, puisque vous êtes sur la fontanelle postérieure qui est le repère de cette présentation.
La Présentation étant connue, occupons-nous du diagnostic de la position, c’est-à-dire de l’orientation de l’occipital.
La fontanelle postérieure n’est pas comme l’antérieure sur la haute périphérie de la région fœtale engagée. Elle n’est pas non plus au centre : elle tourne autour, suivant un petit cercle, dans les mouvements de rotation de la tête. Son orientation, connue par la position du doigt qui la touche, est naturellement celle de l’occipital. Repère desJPositions du Sommet.
Donc pour déterminerTe '"genre de Position, quand le doigt est sur la fontanelle postérieure, il n’y a qu’à se demander : A quel côté du bassin de la mère répond la fontanelle postérieure ou plutôt le doigt qui est dessus?
Au côté GAUCHE? La Position est du genre gauche.
Au côté DROIT? La Position est du genre droit.
Pour \qs, variétés, le diagnostic se fait encore par l’indication que l’attitude du doigt donne de l’orientation de la fontanelle touchée et de l’occipital. La chose est seulement plus délicate : il faut que l’explorateur tienne la pulpe de son index correctement appliquée sur la fontanelle.
Dans cette attitude, l’occiput est orienté comme l’ongle du doigt, 1 ongle comme la face dorsale du doigt et de la main visible à l’extérieur.
Cette face dorsale de la main regarde-t-elle :
Vers 1 éminence iléo-pectinée? La variété de position est antérieure.
Directement en dehors? La variété est transversale.
Vers la symphyse sacro-iliaque ? C’est la variété postérieure.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 98. — Sommet. — Position occipito - iliaque GkvGEE-antérieure, commodément touchée par la main droite (3) après que cette main a conduit le doigt méthodiquement de 1 en 2, du pariétal antérieur au pariétal postérieur, pour rencontrer la suture et venir en 3 sur la fontanelle postérieure en substituant à la supination initiale une demi-pronation.
figure 99. — Sommet. — Même Position occipito - iliaque GAUCHE-antcnewre, péniblement touchée par la main gauche qui a porté facilement le doigt de 1 en 2, mais a du changer sa supination initiale en une pronation forcée (3) pour atteindre la fontanelle postérieure.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 100.— Sommet. — Position occipito - iliaque DRoixE-awién'ewre, commodément touchée par la main gauche (3), après que cette main a conduit le doigt méthodiquement de 1 en 2,du pariétal antérieur au pariétal postérieur,pour rencontrer la suture et venir en 3 sur la fontanelle postérieure et la pointe occipitale, en substituant à la supination initiale une demipronation.
FIGURE 101. — Sommet. — Même Position occipito - iliac ment touchée par la main droite qui introduite comme il faut en pronation forcée.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 102. — Sommet. — Position occipito - iliaqdb GAüCHE-poiiénewre, commodément touchée par la main droite qui n’a fait que diminuer légèrement sa supination initiale.
Le toucher des Positions postérieures, lig. 102 à 105, laisse le poignet haut et ne l’oblige pas à déprimer le lit coname le toucher des Positions antérieures, fig. 98 à 101.
figure 103. Sommet. - Même Position occipito - iliaque GAUCHE-poslémure, très péniblement touchée par la main gauche qui a dû forcer la supination initiale.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 104. — Sommet. — Position occipito - iliaque mo\TE-posténeuré, commodément touchée par la main gauche qui n’a fait que diminuer un peu sa supination initiale.
FIGURE 105. — Sommet. — Même Position occipito -iliaque moiiE-postérieure, très pénible ment touchée par la main droite qui a dû forcer sa supination initiale.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
Au détroit inférieur, mais au détroit inférieur seulement, vous trouverez, si la rotation est faite, la suture sagittale non plus oblique, non plus transverse, mais antéro-postérieure, avec la fontanelle repère en avant et l’occipital plus en avant encore, sous la symphyse pubienne. La position est alors devenue antérieure directe.
Sur la femme en train d’accoucher, lorsque le travail dure depuis très longtemps, la présence d’une bosse séro-sanguine énorme, couvrant la tête fœtale, peut masquer complètement la suture sagittale et les fontanelles. Habituez-vous donc sur le mannequin à introduire la main [toucher manuel), afin de pouvoir explorer le pourtour non tuméfié de la région engagée, et vous sentirez une oreille. Glissez alors l’index entre le pavillon de l’oreille et la région mastoïdienne du fœtus ; il sera arrêté bientôt par l’angle d’union de ces deux parties. Si l’ouverture de cet angle regarde le côté gauche de la mère, l’occipital fait de même et la Position est du genre gauche. De même pour le côté droit.
figure 106. — Sommet au détroit supérieur, non engagé; attitude anormaie résultant d’une antéversion utérine.
Toucher manuel : l’index ayant trouvé le sinus auriculo-temporal tourné a gauche, la posilon est occipito-iLiAQüE gauche.
D. DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE ET DIAGNOSTIC DE SES POSITIONS
La tête est défléchie, le menton descend le premier. La partie accessible au doigt, face et front, s’étend de la région sous-mentale, de Vos hyoïde (H), au hregma (B, Fig. 107). Au milieu* de la portion frontale passe la suture interfrontale qui se termine par un bout au bregma, dans la fontanelle antérieure haut située, sur le pourtour difficilement accessible de la région fœtale engagée; par l’autre bout, à la naissance du nez qui se développe en pyramide à base percée de deux trous. Cette base trouée de la pyramide
figure 107. — La tête présentant k Face dans i oblique gauche. L'hémisphère ccessible se détache
une coupe pelvienne suivant le diamètre 3 en blanc jusqu’il la circonférence H. B.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
nasale est beaucoup plus accessible que la fontanelle bregmatique ; elle est en effet plus bas située. Elle est moins loin du menton que du front. Par conséquent, n’occupant pas le centre polaire (racine du nez), elle tourne autour suivant un petit cercle dans les mouvements de rotation de la tête.
Le point de repère à trouver par le doigt de l’accoucheur est ce dessous du nez, cette base de la pyramide nasale, avec les deux trous des narines et la cloison qui les sépare. Contrairement à ce qui a lieu pour les autres parties de la face, le nez ne s’infiltre jamais notablement. Aussi garde-t-il toujours sa forme, sa consistance caractéristique et à peu près son volume.
Lorsque la face est bien engagée dans l’excavation, que les membranes sont rompues depuis longtemps, le gonflement, l’œdème, sont ordinairement considérables. Et au lieu d’atteindre d’emblée la saillie pyramidale du nez, le doigt explorateur ne trouve qu’un sillon séparant les deux joues tuméfiées et rapprochées comme deux fesses. Il faut alors enfoncer l’index dans ce sillon pour y sentir la saillie du nez molle, mobile, dépressible et percée de deux trous bien séparés et bien bordés.
Pour arriver rapidement et sûrement à trouver le nez, il faut pratiquer le toucher méthodiquement : introduire le doigt indicateur dans le vagin, tourner l’ongle en dessous, la pulpe en l’air ; toucher tout de suite, près du pubis, la région fœtale, et rampant à sa surface se porter directement dans le plan médian, profondément en arrière, le plus haut possible.
Le doigt ainsi promené d’avant en arrière, du pubis vers le sacrum, sentira successivement, lorsque l’engagement datera de plusieurs heures et que la face sera tuméfiée, ce qui est l’ordinaire :
Une première tumeur mollasse arrondie (joue antérieure);
Un sillon, ou des saillies irrégulières, (nez, lèvres, etc);
Une seconde tumeur mollasse arrondie (joue postérieure), plus profondément et plus haut située, et plus difficilement accessible au doigt explorateur.
Pans les cas difficiles, avec œdème énorme, vous ne sauriez dire d’emblée si vous avez affaire aux joues ou aux fesses, à une présentation de la Face ou à une présentation du Siège. De la tumeur mollasse postérieure, ramenez lu pulpe de l’index dans le sillon; explorez-en le fond, cherchez, tâtez. Vous arriverez à percevoir, ici ou là, la sensation caractéristique : deux trous,
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
séparés par une cloison et situés à la base d’une saillie pyramidale molle. Aucune autre partie fœtale ne donne une sensation semblable.
C’est donc la FACE qui se présente puisque vous êtes sur le nez qui est le repère de cette Présentation.
La Présentation étant connue, occupons-nous du diagnostic de la position, c’est-à-dire de l’orientation du menton.
Les trous du nez que le doigt vient de reconnaître et sur lesquels il s’est arrêté, sont assez rapprochés du menton et orientés comme ce Repère des Positions de la Face.
Donc pour déterminer le genre de Position, quand le doigt est sur les trous du nez, il n’y a qu’à se demander : A quel côté du bassin de la mère répond ce doigt?
Au côté DROIT? La Position est du genre droit.
Au côté GAUCHE? La Position est du genre gauche.
Pour les variétés, le diagnostic se fait encore par l’indication que l’attitude du doigt donne de l’orientation des trous du nez et du menton. La chose est seulement plus délicate ; il faut que l’explorateur tienne la pulpe de son index correctement appliquée sur les deux trous à la fois.
Dans cette attitude, le menton est orienté comme l’ongle du doigt, l’ongle comme la face dorsale du doigt et de la main visible à l’extérieur.
Cette face dorsale de la main regarde-t-elle ;
Vers la symphyse sacro-iliaque? La variété de position est postérieure;
Directement en dehors? La variété transversale ;
Vers l’éminence iléo-pectinée? C’est la variété antérieure.
Au détroit inférieur, mais au détroit inférieur seulement, vous trouverez, si la rotation est faite, le sillon entre joues non plus oblique, non plus transverse, mais antéro-postérieur, avec les orifices des narines dirigés en avant et le menton sous la symphyse pubienne. La position sera devenue antérieure directe.
Le nez seul suffit au diagnostic. Pourtant l’accoucheur ne néglige jamais d’essayer de sentir : les arcades sourcilières saillantes et dures, les globes oculaires ronds, les lèvres épaisses, l’orifice buccal, les arcades maxillaires
fermes, la gouttière linguale et des mouvements de succion.le fer à
cheval sous-mentonnier.
FIGURE 108. — Face. — Position mento - iliaque .GAucHE-aniémure, commodément touchée par la main droite (3) après que cette main a conduit-le doigt méthodiquement de 1 en 2, de la joue antérieure à la joue postérieure pour rencontrer le sillon, le nez, et venir en 3 sur le menton,en substituant à la supination initiale une demi-pronation.
FIGURE 109. — Face. — Même Position mento - iliaque GAucHE-an/ériaura, péniblement touchée par la main gauche qui a dû changer sa supination initiale en pronation forcée pour atteindre le menton.
^20 DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 110. — Face. — Position mento- iliaque unoiTE-rtni^mMre commodément touchée par la main gauche (3) après que cette main a conduit le doigt méthodiquement de 1 en 2 , de la joue antérieure à la joue postérieure pour rencontrer le sillon, le nez, et venir en 3 sur le menton, en substituant à la supination initiale une demi-pronation.
FIGURE 111. — Face. — Môme Position mento-iLiAQUE DRoiTE-anlérieure péniblement touchée par la main droite qui, introduite comme il faut, en supination, est maintenant en pronation forcée.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 112. — Face. — Position mento-iLiAQUB Gkmm,-postérieure, touchée commodément par la main droite qui n’a fait que diminuer légèrement sa supination initiale. L’index, quoique appartenant à la main de choix, n’a pu atteindre que le nez, parce que la descente de la tête n’est pas accomplie.
Figure 113. Pace. — Môme Position mento-iLiAQUE Gkmm-postérieure, très péniblement touchée par la main gauche qui a dû forcer la supination initiale. Si l’index gauche a pu atteindre le menton, c’est que la face est descendue autant qu’elle le peut faire dans cette position.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 114. — Face. —Position mento-auguE nmiTE-postérieuré. — La descente ne fait que commencer, aussi l’index n'atteint-il que le nez bien qu’il appartienne à la main gauche qui est ici la main commode, puisqu’elle n’a qu’à diminuer un peu sa supination initiale pour orienter sa face dorsale comme l’est le menton, en arrière et à droite.
FIGURE 116. — Face. — Même Position mento-aixQUE nnoiTE-po.'itdrieure, très péniblement touchée par la main droite qui a dû forcer sa supination initiale. Si l’index a pu atteindre le menton, c’est que la descente est accomplie autant qu'elle peut l’être dans cette position.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 116. — Face. — Position mento- iliaque moiiE-transversale au momentde l’engagement dans le détroit supérieur. C’est la main commode, la gauche, qui touche. Deux doigts sont introduits ; mais vu la hauteur de la tête, c’est seulement le plus long, le médius, qui atteint les repères nez et menton.
E. DIAGNOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE ET DIAGNOSTIC DE SES POSITIONS
La PARTIE ACCESSIBLE ail doigt s’étend de Vextrémité supérieure de la orête sacrée au pubis (du foetus). Elle comprend, quelle que soit l’attitude des membres inférieurs : les fesses jusqu’aux trochanters, les organes génitaux, l’anus, le coccyx et le sacrum. Au centre de ce pôle passe le sillon '^ntercrural et interfessier qui va, des organes génitaux par-dessus Yanus, mourir derrière le sacrum, enfermant dans ses berges la pointe coccygienne et la crête coccyx-sacrée.
Le point de repère de Présentation à trouver parle doigt de l’accoucheur, est le coccyx, pointe cartilagineuse dure et mobile au milieu de parties molles, et qu’on ne peut confondre avec aucune autre partie fœtale.
Pour arriver rapidement et sûrement à trouver le coccyx, il faut pra-
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
tiquer le toucher méthodiquement, comme pour le Sommet, comme pour la Face, introduire le doigt indicateur dans le vagin, tourner l’ongle en dessous, la pulpe en l’air, toucher tout de suite, près du pubis, la région fœtale, et rampant à sa surface se porter directement dans le plan médian, profondément en arrière, le plus haut possible.
Le doigt ainsi promené d’avant en arrière, sentira successivement :
lémpremière tumeur mollasse arrondie (fesse antérieure);
Un sillon ;
Une seconde tumeur mollasse, arrondie (fesse postérieure), plus difficilement accessible au doigt explorateur.
Tout cela senti, vous ne sauriez dire d’emblée si vous avez affaire aux joues ou aux fesses, à une présentation de la Face ou à une présentation du Siège. De la tumeur mollasse postérieure ramenez la pulpe de l’index dans le sillon, pénétrez au fond et parcourez-le. Vous n’y trouverez pas, comme dans la présentation de la face, deux trous séparés par une cloison et percés à la base d’une saillie pyramidale molle. Vous y sentirez au contraire une dépression, un infundibulum au fond duquel est I’anus, fermé sur le fœtus vivant, entr’ouvert et praticable au doigt sur le fœtus mort qui sert aux manœuvres dans le mannequin.
Mais l’orifice buccal mal exploré pourrait donner le change.
Par conséquent, étendez votre exploration du sillon, vers ses extrémités. Vous atteindrez nécessairement : par un bout les organes génitaux, relativement difficiles à bien explorer, par l’autre bout là pointe du coccyx, repère cherché, actuellement plus déclive et caractéristique de la présentation du SIÈGE.
La Présentation étant connue, occupons-nous du diagnostic de la position, c’est-à-dire de l’orientation du Repère, le sacrum ou mieux la crête coccy-sacrée.
De la pointe du coccyx qui vient de révéler la Présentation et sur laquelle le doigt est encore, celui-ci remonte facilement sur la crête coccy-sacrée. Ceci fait, il n’y a qu’à se demander pour déterminer le genre de Position : A quel côté du bassin de la mère répond le doigt explorateur ?
Au coté GAUCHE? La Position est du genre gauche.
Au côté DROIT? La Position est du genre droit.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
t’our les variétés, le diagnostic se fait encore par l’indication que l’attitude du doigt donne de l’orientation de la crête coccy-sacrée. La chose est seulement plus délicate : il faut que l’explorateur tienne la pulpe de son index correctement appliquée en long sur la série des tubercules osseux. Dans cette attitude, le sacrum est orienté comme l’ongle du doigt, l’ongle comme la face dorsale du doigt et de la main visible à l’extérieur.
Cette face dorsale de la main regarde-t-elle :
Vers l’éminence iléo-pectinée? La variété de position est antérieure;
Vers la symphyse sacro-iliaque? La variété est postérieure;
Directement en dehors ? C’est la variété transversale.
Cette dernière orientation, la transversale, est celle du passage au détroit pelvien inférieur et au détroit vulvaire, alors que le grand diamètre du Siège, le bitrochantérien, est devenu antéro-postérieur comme le grand diamètre de ces détroits.
Tout ceci s’applique à la fois aux deux modes les plus communs de la présentation du Siège, c’est-à-dire :
io A la présentation du SIÈGE COMPLET (fesses et pieds);
A la présentation du SIÈGE DÉCOMPLI5TÉ mode des fesses (fesses seules, membres relevés devant le tronc).
Entre ces deux modes, la différence est la suivante :
Dans la présentation du Siège complet vous trouverez accolées aux fesses les saillies dures des talons, les plantes des pieds, surfaces bombées, rénitentes, s’élargissant à mesure qu’on s’approche des orteils. Contrairement aux doigts, les orteils sont tous les cinq en rangée mamelonnée, quatre petits et un très gros, renflés du bout et comme pédiculés, tous accolés, mais séparables, longs seulement en apparence.
Quant à la présentation du SIÈGE DÉGOMPLÉTÉ, mode des pieds, l’on devine que les pieds descendant les premiers sont déjà accessibles, alors que le Siège proprement dit est encore trop élevé pour qu’on puisse 1 explorer aisément.
Dans ce cas l’examen des pieds permet de déterminer la position du Siège dans le bassin maternel, car la pointe du talon regarde comme le sacrum fœtal point de repère d’orientation.
126 DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
FIGURE 117. — Siège décomplété mode des fesses. — Position sacro-iLUQüE Gkvcm-antérieure. — La main droite explorant méthodiquement a trouvé la fesse antérieure (1) puis, au delà du sillon, la fesse postérieure (2). Ayant changé sa supination initiale en demi-pronation (3) elle touche commodément la crête coccy-sacrée.
FIGURE 118. Siège complet. — Position sacro -iliaque gauche -nosfôn'eurô commodément touchée par la main convenable, la droite.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
F. DIAGNOSTIC DES PRÉSENTATIONS DE L’ÉPAULE DROITE ET DE L’ÉPAULE GAUCHE ET DIAGNOSTIC DE LEURS POSITIONS
Il est entendu que le Tronc se présente toujours en travers, par le côté, et définitivement par l’une ou par l’autre Épaule, comme on dit depuis Mme Lachapelle.
Il y a donc ici matière à un diagnostic plus complexe que dans les présentations du Sommet, de la Face et du Siège. Il faut en effet répondre successivement aux trois questions suivantes :
D’abord, est-ce le Tronc?
Ensuite, est-ce l’Épaule Droite, est-ce l’Épaule Gauche?
Enfin, en quelle Position se trouve l’Épaule (Droite ou Gauche) qui se présente?
Jamais on ne doit se hasarder à commencer, par manœuvres internes, la transformation d’une présentation de l’Épaule en présentation du Siège, avant d’avoir obtenu une vue nette de l’attitude du fœtus. Or, cette vue nette n’existe qu’après la solution des deux dernières questions : Quelle est l’Épaule, Quelle est la Position de cette épaule?
La façon dont on arrive à faire le diagnostic est différente suivant la période du travail à laquelle on est appelé.
Lorsque la poche des eaux est encore intacte et l’épaule très élevée, non engagée, ce n’est pas sur le toucher vaginal, mais sur le palper abdominal qu’il faut compter. Outre que le toucher est dangereux, parce qu’il expose à la rupture de la poche qu’on a le plus grand intérêt à conserver intacte, il est habituellement inutile.
« Avant la rupture, il n’est aucun signe valable (de la présentation de l’Épaule) », écrivait Mme Lachapelle qui pourtant possédait toutes les habiletés du toucher, mais qui était réduite à ces seules ressources, l’auscultation et le palper étant inconnus de son temps.
« Ce n’est, ajoutait-elle, qu’après la rupture des membranes que l’exploration au moyen du doigt peut donner une certitude complète à toute personne expérimentée. »
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
Et, après cette rupture des membranes, le procédé de diagnostic diffère suivant que le membre attaché à l’épaule qui se présente est ou n’est pas défléchi, déployé, procident.
Quand une épaule occupe Faire du détroit supérieur, le bras correspondant peut en effet pendre dans le vagin, et la main, avec une partie de l’avant-bras, être visible à la vulve; c’est la variété dite brachiale de la présentation de l’Épaule, la plus communément observée dans les conditions où nous nous supposons placés : poche rompue, dilatation complète.
L’œil vient alors au secours du doigt pour dire quelle main, gauche ou droite, se montre à l’extérieur.
Mais, et c’est ce qu’on rencontre habituellement quand la dilatation de l’orifice est encore petite, le membre supérieur peut être resté dans l’utérus, appliqué contre la poitrine.
Alors, tantôt c’est le coude plus ou moins fléchi qui occupe le centre de la présentation: variété dite cubitale; tantôt, le membre étant complètement retenu et relevé au-devant et au-dessus du tronc qu’il croise obliquement, c’est le moignon de l’épaule seul, l’acromion, que l’on rencontre plus ou moins près de l’axe du canal pelvien : variété dite acromiale.
Le diagnostic est facile dans la variété brachiale où la main du foetus s’offre au toucher et le plus souvent aussi à la vue ; il est plus délicat dans les variétés acromiale et cubitale où la main se dérobe à l’exploration. Dans ces derniers cas, l’accoucheur doit toucher, à une grande profondeur, le gril costal pour reconnaître le Tronc, l’aisselle pour savoir la Position de 1 acromion, enfin les apophyses épineuses qui indiquent l’orientation du dos.
Manière de faire le diagnostic dans la variété brachiale, c’est-à-dire quand la main est pendante, tangible et visible
Est-ce le Tronc?
Il faut savoir qu’une main du lœtus peut être sentie dans le vagin ou wiême se montrer à la vulve sans qu’il y ait présentation de l’Épaule. Cela se voit lorsqu’il y a procidence d’un membre supérieur -accompagnant une présentation de l’extrémité céphalique (Sommet ou Face) reconnaissable P^r le toucher aux caractères antérieurement indiqués.
130 DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
Donc il ne suffit pas que la main pende à la vulve pour qu’on soit autorisé à dire : présentation du Tronc.
Il faut encore que le doigt de l’accoucheur ait senti le point de repère caractéristique de cette présentation, le gril costal, qui se trouve haut situé, couvrant Faire du détroit supérieur.
Pour vous éclairer, touchez donc en remontant le long du membre qui pend, et si vous ne trouvez bientôt ni la Face ni le Sommet, allez plus haut sans quitter le bras qui vous guide. Soit à droite, soit à gauche de ce bras, vous sentirez le Tronc, gros, cylindrique et cerclé de côtes donnant au va-etvient transversal du doigt, la sensatioh d’un gril.
Donc, c’est le Tronc, c’est-à-dire une épaule.
Quelle Épaule?
Nous pouvons le savoir tout de suite en examinant la main pendante pour reconnaître si c’est la droite ou la gauche.
Rien n’est plus facile, vous allez le comprendre.
Mettez un fœtus en travers du détroit supérieur d’un mannequin couché sur le dos, de façon que ce fœtus présente une épaule, le bras correspondant engagé, la main pendante à la vulve. Voyez les figures 121,122, 123 et 124 ci-contre; elles reproduisent les deux positions de chaque épaule. Lorsque la paume de la main est tournée en l’air, vers le plafond, quelle que soit l’attitude du foetus, le pouce de cette main vous montre la cuisse de la mère homonyme de l’épaule qui se présente : le pouce gauche regarde la cuisse gauche et le pouce droit la cuisse droite.
C’est une loi qui ne souffre pas d’exception.
Donc, lorsque vous avez reconnu le Tronc et qu’une main est à la vulve, vous avez une chose à faire : mettre la paume en l’air. Le radius tournant autour du cubitus s’y prêtera, quelle que soit l’orientation du dos.
Si alors le pouce se dirige vers la cuisse gauche de la mère, vous en concluez que c’est l’Épaule gauche qui se présente (Fig. 121 et 122).
Si au contraire la main, la paume en l’air, a le pouce tourné vers la cuisse droite delà mère, c’est l’Épaule droite qui se présente (Fig. 123 et 124).
Un autre moyen'naturel et impossible à oublier, est à la disposition de l’accoucheur. Celui-ci n’a qu’à chercher par la pose, laquelle de ses mains pourrait sortir dans la même attitude que celle du fœtus.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
. FIGURE 122. — La . paume de la main pendante a été tournée en l’air par pro- ■ nation'l'ornée. Le pa$ç6 dirig'^ vers la cuisse ’^auc/ie'indiqué présentation de , : , ,1’ÉPAÜLE GAUCHE. , .
FIGURE 124. — La paume de la main pendante a été tournée en l’air par pro- . nation forcée. Le pouce dirigé vers la ^ cuisse dt'oile indique présentation de l’ÉPAULE DROITE.
FIGURE 121. — La main pendante ayant la paume en l’air dirige le pouce vers la cuisse gauche; donc, c’est la main gauche, c’est-à-dire une présentation de l’ÉPAüLE GAUCHE.
URE123. — La main pendante ayant paume en l’air, dirige le pouce vers a cuisse droite; donc c’est la main I présentation de
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
L’emploi de ce moyen n’exige pas que la paume soit tournée en l’air; l’accoucheur essaie, successivement s’il le faut, de superposer sa main droite ou sa main gauche à la main fœtale procidente, en imitant l’attitude de celle-ci. Quand il a réussi avec l’une ou l’autre de ses mains, le problème est résolu.
Ainsi c’est l’Épaule Droite ou c’est l’Épaule Gauche, vous le savez.
3o En quelle Position se présente-t-elle? C’est-à-dire : le dessus de l’acromion, repère de position, est-il tourné vers l’os iliaque gauche (acromioiLiAQUE gauche) OU vei’s l’os iliaque droit (acromio-iuiAQUE droite)?
Vous ne pourriez, par le toucher, distinguer aisément le point de repère de position, l’acromion, souvent peu accessible, et qui n’a pas de caractères bien tranchés. Mais vous allez pouvoir très bien, à la racine du membre pendant, reconnaître, entre le bras et le tronc, le creux angulaire de l’aisselle, l’angle ouvert thoraco-brachial. Naturellement, Tacromion sera de l’autre côté de la racine du membre.
A cet effet, avec le doigt qui touche, remontez le long du bras procident jusqu’au fond des parties maternelles ; retrouvez-y le tronc; sentez à nouveau le gril costal ; enfin, rapprochez-vous de la racine du membre pendant : là, le creux angulaire de l’aisselle, c’est-à-dire l’angle ouvert thoracobrachial, arrêtera votre doigt. Vous savez que le dessus de l’acromion, marqué A sur les figures, est de l’autre côté de la racine du bras ; par conséquent vous êtes en état de dire si cet acromion, repère de position, regarde à gauche ou à droite de la mère.
L’acromion est-il à gauche? la Position est acromio - iliaque gauche (Fig. 125).
L’acromion est-il à droite? la Position est acromio - iliaque droite
(Fig. 126).
Corollaire. — Quand on sait quelle est l’épaule et quelle est sa position, on sait de quel côté sont les pieds, de quel côté est la tête (celle-ci du même côté que l’acromion) ; et il suffit d’un léger effort cérébral pour se représenter Vorientation du dos en arrière ou en avant, orientation dont la connaissance est indispensable.
Faites cet effort d’abord à l’aide des figures 127 et suivantes; ne vous lassez pas de le refaire ensuite, en fermant le livre.
134 DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
1° ÉPAULE GAUCHE, position acromio-iLiAQUE gauche ; en d’autres termes céphalo-iuiAQUE gauche : tête à gauche, pieds à droite.
En même temps ne voyez-vous pas que le dos est en arriéré, dans cette présentation de l’épaule gauche en position gauche?
FIGURE 127. — Pouce à gauche, Epaule Gauche. — Position acromio - iliaque gauche. — La Présentation et la Position sont homonymes, Gauches : le Dos est en arrière.
Exercices à faire à l'aide des figures i27 à 130. — Cachez la figure et que la lecture de la légende la fasse néanmoins réapparaître à vos yeux. Cachez ensuite la légende et, de vive voix, sur le simple vu de la figure, répétez : Ep. Gauche, Pos. Gauche, Dos en arrière, etc.
figure 128. - Pouce à gauche, Epaule Gauche. — Position acromio - iliaque droite.— rêsentation et Position antonymes, l'une Gauche, l’autre Droite : le Dos est en avant.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER 135
2 o Même ÉPAULE GAUCHE, mais en position acromio-iLiAQUE droite (céphalo-iLiAQUE droite) : la tête passe à droite, les pieds à gauche. Et le dos vient en avant dans cette présentation de l’épaule gauche en position droite. Familiarisez-vous par la comparaison des figures avec cette notion : pour une même Épaule, l’orientation du Dos et la Position changent simultanément; donc, la connaissance de l’orientation du Dos suffit à indiquer la Position, et réciproquement, la connaissance de la Position dit quelle est l’orientation du Dos.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
3o ÉPAULE DROITE, position acromio - iliaque droite ; en d’autres termes céphalo-iLiAQUE droite, c’est-à-dire : tête à droite, pieds à gauche. Le corps du fœtus vous apparaît le dos tourné en arrière dans cette présentation de l’épaule droite en position droite. Comparez les alinéas lo et 3° : le dos est en arrière, l’épaule et le repère pelvien maternel, l’os iliaque, sont homonymes; tous deux gauches (fig. 127) ou tous deux droits (fig. 129).
figure 129. - Pouce adroite Epaule Droite. - Position acromio - iliaqüe droite. Présentation et la Position sont homonymes, Droites : le Dos est en arrière.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
4o Même ÉPAULE DROITE, mais en position acromio-iLiAQUE gauche ( céphalo-iLiAQUE gauche) ; la tête passe à gauche, les pieds à droite. Et le dos vient en avant dans cette présentation de l’épaule droite en position gauehe.
Comparez les alinéas 2° et 4o et leurs figures 128 et 130 où le dos est en avant ; l’épaule et le repère maternel, l’os iliaque, sont antonymes; l’un est gauche si l’autre est droit et vice versa.
Ces notions vous seront très utiles pour l’intelligence de ce qui suit.
figure 130. - Pouce à droite, Epaule Droite. - Position acromio - iliaque gauche. - Présentation et Position antonymes, i’une Droite, l’autre Gauche : le Dos est en avant.
DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
Manière de faire le diagnostic dans la présentation de l’épaule quand le bras est resté collé au tronc, la main inaccessible
lo Est-ce le Tronc?
Dans l’étage supérieur de l’excavation, au travers de l’orifice utérin encore incomplètement dilaté, le doigt qui touche sentie bras, petit cylindre trans- versalement placé. Devant ou derrière, le doigt un peu plus enfoncé atteint le tronc, gros, cylindrique, cerclé de côtes, donnant au va-et-vient transversal la sensation caractéristique du gril costal.
C’est donc le Tronc, c’est-à-dire une épaule.
2» Quelle Épaule?
Nous ne pouvons, comme nous l’avons fait précédemment dans la variété brachiale, résoudre tout de suite cette question; caria main fœtale indicatrice est inaccessible, non seulement à la vue, ce qui va de soi, mais encore au toucher. En pratique, vous la tirerez, vous tournerez la paume en l’air, vous regarderez l’orientation du pouce, et rentrerez ainsi dans le cas précédent, présentation de l’Épaule variété brachiale main pendante.
Mais auparavant, pendant que le doigt est dans la profondeur, il est indiqué de chercher l’aisselle à l’opposile de laquelle sont l’acromion et la tête, afin de savoir :
3o Quelle est la Position de cette épaule encore indéterminée?
Voici le toucher à faire : Fig. 131 et 132.
Engager le bout du doigt qui est sur le tronc, entre le petit cylindre (bras) et le gros cylindre (tronc), comme pour les décoller l’un de l’autre. Après un va-et-vient transversal, sans quitter le gril costal qui empêche toute confusion de l’aisselle avec le pli du coude, reconnaître l’angle ouvert thoraco-brachial qui vous arrêtera. Conclure que l’acromion, placé de l’autre côté de la racine du bras, regarde à gauche de la mère (Fig. 131), ou à droite de la mère (Fig. 132).
Remarquez une fois de plus sur chacune des deux figures, que si le fœtus tournant comme à la broche, amenait en avant son dos qui est en arrière, le doigt sentirait encore une aisselle dans la même Position. Or, l’aisselle ne révèle pas elle-même le nom de son côté. Vous tireriez donc la main.
140 DIAGNOSTIC PAR LE TOUCHER
Cependant, ne fût-ce que pour répondre aux questions d’un examinateur, vous devez désirer savoir déterminer le nom de l’épaule qui se présente, sans déplier le bras et amener la main au dehors.
Quand le toucher vous a mené dans l’aisselle et dit par conséquent quelle est la Position (iliaque Gauche ou iliaque Droite) de l’épaule inconnue, vous pouvez arriver à nommer cette épaule, en déterminant dans quel sens est tourné le Dos, en avant ou en arrière.
Partant de Taisselle où vous êtes, vous enfonceriez deux doigts, la main entière si c’était nécessaire et possible, pour aller chercher très profondément, derrière ou devant le tronc fœtal, jusqu’à ce que vous ayez reconnu, la série très sensible des nœuds des apophyses épineuses vertébrales.
Lorsque après avoir déterminé de quel côté (gauche ou droit) sont l’acro- ,mion et la tête (par la recherche de l’aisselle), vous serez arrivé en outre à savoir (par le toucher profond) dans quel sens (arrière ou avant) regarde le dos, vous pourrez vous figurer et formuler l’attitude du fœtus de deux manières.
a. — Soit en simulant vous-même la présentation et la position de la façon suivante : placé entre les cuisses, vous tourneriez le dos, en avant ou en arrière, relativement à la mère, comme vous savez qu’est tourné le dos du fœtus; ensuite, par une latéro-ftexion lombaire, vous inclineriez votre buste et votre tête vers le flanc maternel où se trouve la tête fœtale. Étant alors approximativement dans la même attitude que l’enfant, vous f oseriez vousmême l’épaule basse qui tend à s’engager, la position de la tête et l’orientation du dos. Habituez-vous à cet exercice.
b. — Soit en recourant aux notions mnémoniques établies plus haut, notions naturellement fugitives, mais que nous reproduisons néanmoins, parce qu’elles servent à quelques-uns.
Si vous avez trouvé le dos en arrière, l’épaule qui se présente porte le nom du côté où est la tête, homonymie : la tête est-elle à gauche, c’est l’épaule gauche ; la tête est-elle à droite, 'c’est l’épaule droite.
Si vous avez trouvé le dos en avant, l’épaule qui se présente est antonyme du côté où se trouve la tête ; la tête est-elle à gauche, c’est l’épaule droite; la tête est-elle à droite, c’est l’épaule gauche.
