DANS

L’ACCOUCHEMENT par LE SIEGE

Quoique l’expulsion du fœtus se présentant par le siège puisse se terminer spontanément, chaque fois que la filière pelvi-génitale et le fœtus sont normalement conformés, la règle est cependant de ne confier à la nature que l’expulsion de l’extrémité pelvienne, du tronc et des membres supérieurs, et d’intervenir toujours avec les mains pour l’extraction de la tête. En effet, lorsque tout est sorti, sauf la tête, la fonction respiratoire du placenta déjà amoindrie, se trouve suspendue et l’enfant commence à faire des mouvements inspiratoires vains et dangereux : dans cette situation, le moindre retard peut déterminer l’asphyxie.

Donc, dans l’accouchement normal par le siège, vous extrairez la tête, vous pratiquerez ce que l’on appelle la manœuvre de Mauriceau. Cette manœuvre aussi facile qu’efficace est d’un emploi constant : nous la décrirons avant toutes autres.

Tout en restant encore dans les conditions normales de conformation, nous aurons ensuite à prévoir le cas où, à quelque degré qu’il soit arrivé, 1 accouchement par le siège doit être, dans l’intérêt de la mère ou de l’enfant, rapidement terminé parla main de l’accoucheur. En supposant quil y ait tout à faire (la dilatation de l’orifice étant complète, bien entendu) vous aurez à chercher et saisir les pieds ou un pied pour exercer des tractions, engager le siège dans le détroit supérieur, le faire descendre, passer le détroit inférieur et la vulve ; vous aurez à vous méfier du relèvement possible des i^ras, à le prévenir ou à le corriger; enfin à extraire la tête comme toujours. D est ce que l’on pourrait appeler la grande extraction du siège. On la pratique assez souvent ; elle sera exposée en second lieu.

1^2 intemention manuelle

On verra comment, lorsque les fesses, jambes relevees, s attardent audessus du détroit supérieur. Ton peut arriver à faire tomber un pied dans la région accessible.

Nous vous recommandons l’étude de la grande extraction, vrai prélude de la Version.

Comme complément seront alors exposées ; la manière d’accrocher les aines pour dégager le siège arrivé spontanément en mode des fesses au détroit inférieur ; enfin la manœuvre complexe qu’il faut exécuter sur la tête lorsque le détroit supérieur rétréci l’arrête après avoir laissé passer le reste.

A. KlANŒUVRE DE WIAURICEAU

(Manière de dégager la tête à travers le détroit inférieur et la vulve, après l’expulsion spontanée du tronc dans l’accouchement normal par le siège.)

Au lit d’une parturiente, si le toucher qui vous a appris que vous aviez affaire à une présentation du siège, vous indique maintenant que la dilatation de l’orifice utérin est complète, vous ne devez plus quitter la place.

Vous restez donc, et toutes les cinq minutes vous auscultez les battements du cœur de l’enfant. Si rien ne périclite de ce côté, vous attendez, mais vous vous tenez prêt. Car même en l’absence de toute malformation et de toute complication maternelle ou fœtale, il va falloir : surveiller la sortie spontanée du siège, du tronc et des membres supérieurs ; au bon moment, c’est-à-dire aussitôt que l’ombilic apparaîtra, tirer une anse de cordon pour assurer sa perméabilité et empêcher tout tiraillement; enfin manœuvrer pour extraire la tête.

Dès que la hanche antérieure se montrera à la vulve, vous coucherez la femm^.entrayers,j;n position, obstétricale, le siège tout au bord du lit, la région ano-coccygienne dans le vide, les membres inférieurs enveloppés de linges chauds, écartés, fléchis et soutenus par deux chaises, ou mieux par deux aides assis de chaque côté.

Vous vous bornez encore à ausculter, à regarder et à attendre. Plus ou moins rapidement le siège se dégage sous vos yeux, puis le commencement du tronc.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Placez une main dessous pour le soutenir. De l’autre main, celle qui par sa face palmaire correspond au ventre du fœtus, cherchez vers l’ombilic qui se montre à la vulve, le cordon : tirez légèrement sur le bout placentaire pour amener une anse qui flotte à l’extérieur. Laissez faire les contractions utérines et la poussée abdominale ; surtout ne tirez pas sur le fœtus. Répétez-vous le conseil de Mme Lachapelle : « L’accoucheur doit se garder de céder à l’impatience naturelle qu’on éprouve souvent en pareil cas, et rê’sister àla tentation d’agir qu’excite naturellement la facilité apparente offerte par la disposition des parties du fœtus. Il doit avec ménagement et lenteur, recevoir et diriger le fœtus expulsé‘par l’utérus, plutôt que l’extraire. » En tirant, vous feriez releve r les bras, peut-être défléchir la tête. Soutenez donc seulement le corps, qui sort presque de champ, ou déjà vous présente le dos. N’irritez pas le fœtus par le contact répété de mains agitées qui provoquerait des inspirations prématurées et l’entrée dans le larynx et la trachée des liquides utéro-vaginaux.

Les bras sortent spontanément avec le thorax,devant lequella contraction utérine les maintient fléchis et croisés; bientôt il ne reste plus que la tête dans le bassin. Jusqu’ici passif ou à peu près, l’accoucheur devient actif.

Le dos du fœtus est d’un côté, le ventre de l’autre; de même la nuque d’un côté (comme le dos), la bouche de l’autre (comme le ventre). Changez maintenant la main qui jusque-là soutenait le corps; prenez celle qui déjà a tiré le cordon et correspond par sa face palmaire au ventre du fœtus et par conséquent à sa bouche (ventre à gauche, main droite ; ventre à droite, main gauche).Glissez cette main entre les jambes de l’enfant; enfoncez l’index et le médius dans la vulve et le détroit inférieur, jusque dans l’excavation du bassin où se trouve la bouche du fœtus encore tournée sur le côté, un peu en avant ou en arrière. Nous disons sur le côté, car vous n’avez pas perdu de temps ; vous n’avez pas maladroitement attendu, au péril de l’enfant, raccomplissement spontané de la rotation. C’est donc sur le côté du bassin et non dans la concavité du sacrum, que les bouts de vos deux doigts trouveront la bouche pour y entrer et accrocher le inaxillaire inférieur. (Fig. 133 et 134.)

Vous n’avez pas oublié le mécanisme de la sortie spontanée de la tête dernière. (Page 91 et suiv.)

Rassurez-vous donc : vos doigts sont dès lors maîtres de provoquer ou de

INTERVENTION MANUELLE

compléter la flexion de la tête, d’achever la descente, de produire la rotation qui conduira le menton vers le coccyx, et enfin d’accomplir le dégagement. Il faut pourtant que votre autre main, en ce moment sans emploi, collabore, qu’elle enfourche la nuque entre l’index et le médius, d’abord pour repousser l’occiput pendant que les doigts de l’autre main, qui travaillent dans le bassin, abaissent le menton, ensuite pour concourir à la rotation et enfin pour tirer sur les épaules.

Figure 133. — Manœuvre de Mauriceau Tn a* t > .

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arrière. vonsant la rotation qui doit mener le menton en

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE 145

Ainsi placées, les mains agissant de concert ont : 1» rétabli la flexion de la tête, l’une tirant le menton, l’autre re foul ant l’occiput ; elles ont déterminé. la rotation favorable, les doigts de la bouche poussant en arrière, l’un des doigts de la nuque chassant en avant; 3o elles ont présenté, engagé même la face dans le détroit inférieur, en tirant en bas, l’une sur le maxillaire inférieur accroché, l’autre sur les épaules par ses deux doigts appliqués en bretelles.

figure 134. — Manœuvre de Maunceau. — La bouche étant à droite, c’est la main gauche, celle dont la paume regarde naturellement le plan ventral du fœtus, qui a introduit ses deux grands doigts dans la bouche et tire sur la mâchoire. La main droite a enfourché la nuque I lire maintenant sur les épaules tout en favorisant la rotation qui doit mener le menton en arriRPA ^

INTERVEKTION MANUELLE

Alors, la face est dans le bassin mou, mais le coccyx arrête le front. Revoyez au besoin les figures 84, 85 et 86 pages 93,94 et 95, et rappelez-

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

vous le mécanisme : la nuque (région sous-occipitale) doit rester fixe sous l’arcade pubienne et servir de centre de mouvement au front et au bregma qui, précédés par le menton et la face, vont, par un mouvement progressif de flexion exagérée, défiler successivement devant le coccyx d’abord (passage du détroit inférieur), devant la fourchette vulvaire enfin.

Si le tronc restait horizontal sur l’avant-bras qu’il chevauche, la rencontre du menton avec le sternum empêcherait cette évolution de la tête. Au contraire, le renversement du dos du foetus sur le ventre de la mère peut redonner à la tête fœtale un nouveau champ de flexion à parcourir.

Vous tenez le fœtus, comme il a été dit, sur l’un de vos avant-bras, deux doigts dans la bouche, deux doigts enfourchant la nuque; la flexion, la rotation sont accomplies, la descente est complète, et la face engagée dans le détroit inférieur.

Il s’agit d’abord de forcer le front à franchir le coccyx. Maintenez la nuque fortement abaissée sous la symphyse en agissant sur les épaules avec la fourche recourbée de vos deux doigts. De l’autre main tirez vigoureusement sur le maxillaire inférieur, en relevant votre traction progressivement comme vous relevez le corps même du fœtus. Vous aurez plus de facilité si, an lieu de rester face à la vulve, vous vous placez de profd en faisant un pas du côté de la main qui enfourche la nuque.

Bientôt, un ressaut vous annonce que le front vient de triompher de la résistance coccygienne et d’entrer dans le bassin mou. (Fig. 135.)

Reste à vaincre l’anneau vulvaire.

Relevez de plus en plus votre traction, dressant en l’air le siège du fœtus ; allez avec prudence; regardez la face se dégager ; observez le degré de distension que le front impose au périnée, non sans danger ; ralentissez un peu l’expulsion s’il y a menace de déchirure. Au moment même où le front, la partie fœtale la plus éloignée de la nuque, force la fourchette vulvaire (dernier ressaut), instantanément suivi par le derrière dé la tête, le dos du fœtus peut être, comme l’avant-bras correspondant de l’accoucheur, renversé sur le ventre de la mère.

Tout de suite faites replacer la femme en long dans son lit. Pendant que les aides s’y emploient, portez vous-même le nouveau-né afin que le cordon ûe soit pas tiraillé. Déposez l’enfant entre les jambes écartées de la mère, travers; couchez-le sur le côté, le dos à la vulve et le cordon par-dessus.

INTERVENTION MANUELLE