B. GRANDE EXTRACTION OU EXTRACTION COMPLÈTE

(Manière d’extraire successivement le Siège, le Tronc et la Tête dansle cas où il est nécessaire de précipiter l’accouchement à cause de complications menaçant la vie de la mère ou celle de l’enfant.)

Une fois la dilatation de l’orifice utérin suffisante (jamais avant), l’accoucheur peut être obligé d’intervenir à tous les moments de la période d’expulsion (éclampsie, hémorragie, troubles de la circulation funiculaire ou inter.;rutéro- placentaire, etc.).

Plus l’accouchement est avancé, moins il y a à faire. Nous allons traiter d’abord de la grande extraction, c’est-à-dire de celle qui commence avant l’engagement du siège dans le détroit supérieur, et s’exécute par traction podalique. Qui peut le plus peut le moins.

Dans les cas ordinaires, le Siège se présente complet, les talons aux fesses : les pieds sont accessibles. Plus rarement, le Siège est décomplété MODE DES FESSES, picds rclcvés à la hauteur de la face : nous dirons comment on arrive à abaisser un pied tant que le siège n’est pas engagé et par conséquent à terminer encore par traction podalique.

Mais il arrive que le mode des fesses existant primitivement s’engage tel quel dans l’excavation, ou bien qu’il se crée par le relèvement des jambes pendant la descente d’un siège qui d’abord se présentait complet. Il n’y a plus à songer alors à l’abaissement d’un pied; il faut agir par tractions inguinales : c’est une variante de l’extraction qui sera décrite à part.

L’étude de la grande extraction comprend : la recherche et la saisie d’un ou de deux pieds — l’engagement du siège dans le détroit supérieur — sa descente — son engagement et son passage dans le détroit inférieur — son engagement et son passage dans la vulve — la formation d’une anse flottante au cordon — le dégagement des bras relevés.— enfin le dé¬

gagement de la tête par la manœuvre de Mauriceau .

Dans la traction monopode qui réunit actuellement ia majorité des suffrages, le choix du pied et le mécanisme de l’engagement dansle détroit supérieur ont une telle importance que nous allons d’abord en traiter longuement, en rapportant ce qui se passe sur le mannequin naturel. Nous n’avons

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

rien trouvé de formel dans les auteurs qui contredise ou qui confirme nos expériences. Pourtant les extractions du siège sont assez communes, mais les praticiens qui les ont faites ont généralement négligé d’en noter les péripéties : quelques-uns même semblent n’avoir jamais suivi ni soupçonné l’évolution. Voulant édifier, chaque fois que nous le pouvons, sur une base établie solidement par l’observation, exposons d’abord comment le siège se présente (Fig. 136) et s’engage dans le détroit supérieur lorsque l’accouchement se fait spontanément.

FIGURE 136. — Présentation du Siège d’après nature (Waldeyer). Position transversale ou d attente. La fesse antérieure est assise sur le pubis. La flèche courbe partie de l’anus, indique l'inclinaison nécessaire pour que l’engagement se produise dans l’axe pelvien figuré par la flèche droite. ♦

Par la pensée, tirez la jambe postérieure devant la fourchette vulvaire f, vous ne réussirez qu à appuyer davantage la fesse antérieure sur le pubis; tirez au contraire la jambe antérieure et l’engagement se produira.

INTERVENTION MANUELLE

Le siège, auparavant en position transversale (position d’attente), se tourne en position diagonale pour s’engager (position d’engagement) : sacro- GAUCHE {antérieure ou postérieure) ou sacro-DROiTE {antérieure ou postérieure).

Dans tous les cas, que le sacrum fœtal regarde un peu en avant ou un peu en arrière, il est tourné d’un côté ou de l’autre, à gauche ou à droite. Et les deux hanches, quoique diagonalement placées, peuvent être qualifiées : l’une antérieure (iléo-pectinée), l’autre postérieure (sacro-iliaque).

Si le siège se présentait au détroit synclytiquement^’est-à-dire axe dans axe, le toucher rencontrerait le pli interfessier et l’anus à égale distance de la symphyse pubienne et du promontoire. Il n’en est rien. Avant l’engagement, ce pli, cet anus sont bien plus rapprochés du pubis que de l’angle sacro-vertébral. La hanche postérieure, crête iliaque comprise, est déjà audessous du promontoire; l’antérieure au contraire n’a pénétré que par la pointe de la fesse, le trochanter restant au-dessus du contour pelvien ma-, ternel (Fig. 137, siège blanc).

FIGURE 137. Vue cl une présentation du siège dans une coupe verticale du bassin suivant le diameye oblique droit. En comparant les deux llèches, remarciuez le changement d’inclinaison, 1 incurvation nécessaire pour que le trochanter antérieur T l’engage etCende en T’.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE /151

Viennent des contractions utérines efficaces^i/Vengagement se prononce : le doigt qui l’explore constate une espèce d’incurvation du siège foetal devant le promontoire, incurvation qui enfonce en arrè'e la hanche postérieure sans la faire descendre beahoup, qui élo-igne l’anus du pubis en 1| rapprochant de l’axe pelvien maternel, qui enfin engage le trochanter antérieur derrière l’éminence iléo-pectiné^(Fig. 137, siège gris). L’impulsion utérine agit comme le ferait une attraction venant du bassin maternel. Le fœtus obéit comme le sac de blé que la grue vient d’asseoir su^ l’appui d’une fenêtre et que le magasinier tire par le fond pour.l’introduire.

Rappelons qu’arrivé en position oblique au détroit coccy-pubien, le •«iège subit une rotation de 45» qui, amenant le sacrum filetai d’arrière ou d’avant en position transversale, place le grand diamètre bi-trochantérien dans le sens, antéro-postérieur, du diamètre maximum du détroit^

La première chose à faire pour déterminer l’engagement du siège serait donc de réaliser la coïncidence des axes pelvien fœtal et pelvien maternel^ Sur la figure 136, une simple poussée d’avant en arrière sur la hanche antérieure produirait la mise dans l’axe, indispensable à renga||ment. D’autre part, l’on devine que si l’accoucheur pouvait introduire la main et tirer à travers le sacrum ou les échancrures sacro-iliaques, n’importe quel pied serait le bon.

Mais il est obligé de tirer par la voie naturelle q ui est antérieu re ! Il saute aux yeux que si l’on a saisi et déployé le membre de la hanche postérieure, celle-ci, au lieu de s’enfoncer dans l’excavation sacro-iliaque, ^sera amenée en avant, chassant devant elle la fess e antérieure, plaçant le fœtus~s ür le pubis comme une amazone sur son cheval. M ais n’anticipons pas. ^ Études expérimentales. — Avant de déterminer les mauvais résultats de la traction sur le membre postérieur et la manière de les neutraliser, étudions expérimentalement les effets de la traction sur le membre antérieur. Prenons d’abord comme exemple une position antérieure et particulièrement la S2i.GTO-Gk\Jcm-antérieure (Fig.4p8).

Par cela même que ce membre antérieur a été saisi, déployé et tiré, la hanche correspondante, le trochanter, n’a plus offert de résistance à l’engagement qui s’est accompli grâce à la 'rétropulsion de la hanche postérieure dans la concavité sacro-iliaque. |La coïncidence des axes s’est établie naturellement, et rien n’empêche la descente de se compléter. — Au moment

INTERVENTION MANUELLE

OÙ le détroit coccy-pubien commence à résister, et demanderait la petite rotation qui doit transformer en sacro-transversale la position quelconque primitivement oblique, cette rotation est déjà ébauchée sinon faite; car Ja cuisse et la hanche antérieures, par la forme même de l’arcade pubienne, ont été rapprochées de la ligne médiane à mesure qu’elles descendaient, car la hanche postérieure suivait la même impulsion s’est rapprochée de la ligne médiane postérieure. Tout est donc prêt et bien disposé pour l’engagement et le passage dans le détroit inférieur. La traction sur le pied antérieur a été favorable à l’engagement dans le détroit supérieur, favorable à la petite rotation d’engagement dans le détroit inférieur.

Notons seulement que la descente du membre postérieur resté fléchi^ facile d’abord, a offert quelque résistance au moment du passage du genou dans le détroit supérieur, et que cette résistance a pu déterminer le relèvement de la jambe et du pied, ce qui importe médiocrement.

r IGURE 138.- Siège— Position sacro-GAucHE-anténeurc.— Le pied tiré est celui de la liancho antérieure ; te membre déployé, agent de traction, est presque parallèle à l’axe pelvien marqué par une lleche ; le trochanter T va descendre sans rencontrer d’obstacle

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Si nous continuions l’extraction de ce fœtus dont le siège a été engagé en sacro-OAUCHE-aw^ériewr^, dégagé en s^cvo-Gkmm-transversale, nous devrions restituer au tronc, à mesure qu’il sortirait, la position gaucheantérieure, afin que finalement la tête dernière arrivât au détroit inférieur en oQ.ci'pïto-GkmEE-antérieure, position favorable à la manœuvre de Mauriceau. Dans la pratique, sans donner le pas à cette préoccupation de l’orientation de la tête dernière, il faut cependant l’avoir à quelque degré* Maintenant, remettons les choses en place : siège complet, non engagé, même position ssicro-GAVCEE-antérieure, et voyons ce qui arrive en tirant le pied droit, celui de la hanche postérieure (Fig. 139).

Amené fatalement beaucoup trop en avant, à cause du périnée et du coccyx, le membre postérieur tend à exagérer l’insuffisance d’inclinaison du pelvis fœtal en éloignant la hanche postérieure de la concavité sacro-iliaque où elle devrait s’enfoncer, en prépuisant davantage encore la hanche antérieure et son membre reste fléchi, déjà débordant le pubis en avant. Que faire? Aller chercher l’autre pied? Sans doute, quand on le peut.

FIGURE 139. — Position sacro-GAUCHE-anlérieure. — Pied postérieur tiré ; c’est le mauvais. Remarquez la divergence du membre et de l’axe pelvien, ainsi que l’arrêt du trochanter antérieur T sur le contour pelvien antérieur droit figuré par une bandelette.

INTERVENTION MANUELLE

Mais si on ne le peut, faut-il croire à l’impossibilité de l’extraction par le pied postérieur, comme tendrait à le faire supposer cette phrase de Mme Lachapelle : « C’est en pareil cas qu’on l’arracherait plutôt [le membre postérieur] que de faire descendre le fœtus » ? Nullement, à condition de ne pas contrarier l’évolution rotative que nous allons voir se produire sur le mannequin naturel, tantôt spontanément sous la simple influence des tr|ctions, tantôt avec un peu d’aide, évolution qui, faisant du mauvais pied le bon, non sans quelque difficulté et quelque lenteur, rend finalement l’engagement possible.

Que faudrait-il pour que le mauvais pied tiré, mauvais parce qu’il est le postérieur, devînt bon, c’est-à-dire antérieur? Que la hanche correspondante, qui est en arrière, tournât en avant et vînt à l’une des éminences iléopectinées. Elle le peut faire par deux chemins différents :

Soit en ne quittant pas la moitié gauche du bassin, chemin le plus court, 90°, ce qui l’amènerait de la symphyse sacro-iliaque gauche à l’éminence iléo-pectinée gauche (transformation de la figure 139 en figure 140) ;

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Soit en passant d’abord devant le sacrum, pour brûler la symphyse sacroiliaque droite et ne s’arrêter qu’au voisinage de l’éminence iléo-pectinée droite, chemin le plus long, deux fois 90”, après avoir subi les transformations successives de figure 141 en figure 142 et de figure 142 en figure 143.

Dans l’un ou dans l’autre cas, le sacrum qui était à gauche, se trouvera à droite. (Fig. 140 et 143.) Ayez patience : l’étude de ce chapitre vous rendra familier avec ces mécanismes.

Sur le mannequin naturel, la rotation peut être faite dans les deux sens. Mais on dit que sur la parturiente accouchant d’un enfant bien développé, la rotation, abandonnée à la spontanéité, se fait toujour s par l e chemi n le plusjong^

Cela n’est pas fait pour surprendre quand on étudie sur le mannequin naturel avec un gros fœtus, ni même quand on cherche simplement à se figurer comment s’opère la transformation de la figure 139 en figure 140.

Par la pensée, faites tourner le fœtus de la figure 139 de manière que la hanche gauche, qui est l’obstacle appuyé sur l’érninence iléo-pectinée droite, se porte en arrière vers la symphyse sacro-iliaque du même côté. Cette hanche, restée complète avec son membre fléchi, va marcher de l’avant, précédée du pied, de la jambe, du genou, du dessous de la cuisse, saillies qui buttent et que vont attarder sûrement, arrêter peut-être, le psoas et les derniers corps vertébraux. La figure 139 montre exprès le talon heurtant le promontoire. De plus, n’oubliez pas que si la traction du membre postérieur chasse en avant la hanche obstacle, elle lâchasse aussi sur le côté et tend à la jeter devant le psoas, plutôt qu’à l’engager en dedans.

Au contraire, vous reportant à la même position initiale sacro-GAucHEantérieure, membre postérieur tiré (Fig. 141), représentez-vous la rotation en sens inverse, figurée sur le cercle segmenté qui entoure la jambe, la grande rotation, celle où la fesse d’arrêt va de l’arrière, traînant après elle toutes les saillies de son membre susceptibles d’être arrêtées par le détroit. D’abord, cette fesse d’arrêt qui est sur l’éminence iléo-pectinée droite vous semble bien pouvoir, en reculant, glisser sur les deux pubis jusqu’à l’éminence iléo-pectinée gauche (Fig. 142), en même temps que le membre tiré va en arrière, également sans obstacle, de la gauche vers la droite.

FIGURE 141. — Pos. sacro-GAüCHE-an<^r. Pied post. tiré; rotation de deux fois 90' nécessaire pour changer la position G-a en a-p (flg. 142) et celle-ci en D-p. (Fig. 143).

FIGURE 142.— La pos. primitive était G-a (üg. 141), elle est ici G-p : la hanche d’arrôt, du pubis droit est allée sur pubis gauche. Elle y est aussi mal. il faut encore 90».

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

C’est alors seulement que, la traction^tant soutenue, l’engagement peut s’amorcer pourvu que la rotation continue et mène la hanche d’arrêt devant la symphyse sacro-iliaque gauche (Fig. 143). Dans ce mouvement, l’arrière-fesse qui précède et remorque la cuisse, le genou, etc., est bien faite pour s’engager en dedans du psoas sans offrir la moindre résistance et par conséquent sans remonter. Aussi, quand elle est arrivée au terme, le trochanter et la crête iliaque sont-ils engagés, vissés, au-dessous du niveau du promontoire.

Sur le mannequin naturel, l’on favorise cette rotation en agissant par torsion sur le membre tiré. On la produit encore bien plus facilement en introduisant la main qui ne tire pas, pour enfourcher et faire tourner le bassin fœtal avec le pouce et les doigts. On conçoit facilement que l’introduction de la deuxième main dans le vagin puisse, en refoulant la cuisse tirée, améliorer notablement le sens des tractions.

figure 143.— Résultat de la grande rotation qui a fait successivement de la position initiale eacTo-GwcKE-antérieure (flg. 141), \ine aacTO-GkvcuE-poslérieure (fig. 142), et enfin la sacrodroite -postérieure ici représentée. Maintenant le pied amené est devenu le bon, puisqu il tire la hanche antérieure.

INTERVENTION MANUELLE

Admettant, ce qui paraît la règle, qu’après la saisie et la traction du mauvais membre, du membre postérieur, la hanche d’arrêt demeurée complète ait tourné en allant de l’arrière, pour venir, de l’éminence iléo-pectinée droite par-dessus l’éminence gauche, s’engager finalement devant la symphyse sacro-iliaque gauche, la position primitive de la présentation, sacro- Gkmm-antérieure, serait devenue pour l’engagement sacro-DROiTEpostérieure. — Le haut du tronc et la tête subissent la même rotation.

Le passage du siège dans le détroit inférieur et la vulve se fait en position sdiCro-moiTE-transversale. Les épaules prennent le diamètre oblique droit pour descendre et le coccy-pubien pour sortir,comme le bitrochantérien; la tête arrive au détroit inférieur en occij^ito-moiTE-postérieure, mieux vaudrait transversale et surtout antérieure. La position transversale de l’occiput serait produite naturellement par le dégagement des épaules qui sortent de champ, si le cou n’avait pas tant de flexibilité à la torsion. Quoi qu’il en soit, après sinon pendant le dégagement des épaules et des bras, il est indiqué de tenir en l’air le dos du fœtus; cela ne peut que favoriser la venue de l’occiput en avant.

Recommençons la même étude expérimentale du bon et du mauvais pied, cette fois sur une position pxfstérieure, la sacro-GAUCHE-/905^erî6wre.

Nous tirons le pied de la hanche antérieure, le pied gauche (Fig. 144). Le membre correspondant déployé engage sa hanche derrière l’éminence iléo-pectinée gauche, en rétropulsant la hanche postérieure restée complète et déjà plus basse que le promontoire, Cette hanche, ici la droite, trouve place devant la symphyse sacro-iliaque droite. La coïncidence des axes établie, l’engagement fait, la descente se prononce sans changement d’orientation. Le siège arriverait au détroit coccy-pubien en position sacro- GkmEE-postérieure, si la cuisse tirée n’obéissait à la forme de l’arcade pubienne, et ne se portait naturellement directement en avant, entraînant la rotation de la hanche postérieure en sens contraire, c’est-à-dire en arrière. Ce mouvement place le sacrum en position transversale, position favorable au passage du détroit inférieur et de la vulve. Le pied saisi, l’antérieur, permet donc ici encore, de corriger l’insuffisance d’inclinaison du siège pour 1 engagement dans le détroit supérieur et de produire l’orientation sacrotransversale exigée par les détroits du bassin mou.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Comme dans la position antérieure, la hanche postérieure, en descend dant, peut se décompléter, si le fœtus est volumineux : le genou ne franchit pas sans frottement le détroit supérieur, la jambe et le pied se relèvent.

En continuant l’extraction de ce fœtus dont le siège a été engagé en position ^2iGVQ-G:k\]CüE-'postérieure, dégagé en position sacro-GAUCiiEtransversale, nous allons voir les épaules prendre sans doute le diamètre oblique gauche et la tête l’oblique droit, en position occipito-GAucHE-joo5^erieure. Mieux vaudrait que cette tête arrivât au détroit inférieur en position transversale et surtout antérieure. La position transversale de l’occiput serait produite naturellement par le dégagement des épaules qui sortent de champ, si le cou n’avait pas tant de flexibilité à la torsion. Quoi qu’il en soit, après sinon pendant le dégagement des épaules et des bras, il est indiqué de tenir en l’air le dos .du fœtus : cela ne peut que favoriser la venue de l’occiput en avant.

FIGURE 144. — Posilion sacro-GAUCHE-poiténeure. Le membre tiré est l’antérieur ; c’est le bon, car, agent de traction, il est presque parallèle à l’axe pelvien figuré par la flèche ; il va faire descendre sans arrêt le trochanter antérieur et engager la hanche restée fléchie devant la symphyse sacro-iliaque droite.

INTERVENTION MANUELLE

Retournons à notre point de départ : Siège complet, non engagé, position sacro-GAUCHE-pos^éVi^Mf^, et tirons sur le pied de la hanche postérieure, sur le pied droit. (Fig. 145.)

Amené fatalement beaucoup trop en avant, à cause du périnée et du coccyx, le membre postérieur tend à exagérer l’insuffisance d’inclinaison du pelvis fœtal en éloignant la hanche postérieure de la concavité sacro-iliaque où elle devrait s’enfoncer, en prépuisant davantage encore la hanche antérieure et son membre resté fléchi, déjà débordant le pubis en avant (Fig. 145).

En admettant qu’on ne puisse aller chercher le bon pied, voici comment l’accouchement peut se terminer en continuant à tirer sur le premier saisi, sur le mauvais, moyennant que l’opérateur favorise ou tout au moins ne contrarie pas l’évolution rotative qui va faire du mauvais pied le bon.

La hanche tirée répond à la symphyse sacro-iliaque droite, l’autre butte sur l’éminence iléo-pectinée gauche. Que celle-ci s’en aille en arrière ; que

FIGURE 145. — Position primitive sacro-GAucHE-poii^riewre. Pied de la hanche postérieure tiré. C’est le mauvais : la traction loin d’être parallèle à l’axe pelvien, prépuise encore la fesse antérieure déjà assise sur le pubis gauche. La flèche courbe et le chiffre 90» indiquent la direction et l’étendue de la petite rotation capable d’amener en avant le membre déployé et en arrière la hanche actuellement arrêtée sur le contour pelvien antérieur gauche.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

le siège tourne de 90», ce que nul obstacle ne paraît devoir empêcher : la hanche d’arrêt ira, par cela même et en reculant, s’engager devant la sypiphyse sacro-iliaque gauche, en même temps que la hanche tirée viendra. derrière l’éminence iléo-pectinée droite, à la bonne place (Fig. 146).

La présentation se faisait en sB,CYO-GK\}mE-fostérieiire, l’engagement a lieu en ^diQvo-Dmvï^-'posténeure. Le dégagement est à prévoir en sàcromoi'ï'&-transversale et la descente de la tête en occipito-DROiTEpostérieure. Comme toujours, c’est pour favoriser la venue de l’occiput en avant que, pendant et après la sortie des épaules qui viennent de champ, il est bon de tourner le dos en avant, c’est-à-dire en l’air.

Nous supposons, parce que nous le croyons, que la rotation qui transforme le mauvais pied en bon pied se fait de préférence par recul de la . hanche d’arrêt, recul qui est de deux fois 90o dans les positions antérieures, et de 9ÛO seulement dans les positions postérieures.

FIGURE 146. — Résultat de la rotation indiquée sur la figure précédente et de la transformation de la position primitive sacro-GAUCHE-posIé7neure en sacro-DROiTE-pos/énewre. Maintenant, le pied tiré est devenu bon. Le trochanter T va descendre sans obstacle et la hanche restée fléchie, devenue postérieure, s’engager devant l’aileron du sacrum et la symphyse sacroiliaque.

INTERVENTION MANUELLE

Cependant nous devons montrer quelles seraient les étapes d’un siège' en position postérieure dont on aurait tiré le mauvais pied, et dont la hanche d’arrêt tournerait en allant de l’avant au lieu de reculer.

Si vous faisiez tourner de 90» le siège de la%. 147 qui est en position SB,cro-Gk\]CEE-postérieure, en faisant aller de l’avant la hanche arrêtée sur l’éminence iléo-pectinée gauche, celle-ci passerait sur l’éminence iléopectinée droite (Fig. 148), en même temps que le sacrum s’avancerait en position antérieure et que la hanche tirée quitterait la symphyse sacro-iliaque droite pour aller à celle de gauche. (Fig. 148.)

Si vous ajoutiez un nouveau mouvement de 90» dans le même sens, la hanche d’arrêt quitterait l’éminence iléo-pectinée droite pour aller à la symphyse sacro-iliaque droite où elle pourrait s’engager (Fig. 149); en même temps le sacrum, franchissant la symphyse pubienne, se serait mis en position EEmE-antérieure, et la cuisse tirée serait venue de la symphyse sacroiliaque gauche à l’éminence iléo-pectinée du même côté.

FIGURE 147. — Position primitive hanche antérieure arrêtée sur le sans rotation préalable.

Pied postérieur, mauvais, tiré :

P pelvien antérieur gauche, engagement impossible

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE 163

FIGURE 148. — La position primitive sacro-OAUCHE-poilénewre (fig. 147) devenue par rot. de 90“ sacro-GAüCHE-an/éneMre. Le membre dépioyé, passé de droite à gauche, est resté postérieur; le trochanter T de la hanche fléchie, passée de gauche à droite, est encore arrêté en avant. La saillie du promontoire heurtée par le pied, etc., semble devoir retarder la rotation

figure 149. — Une rotation de deux fois 90°, a transformé la position primitive sacro-OAUCHE post. (fig. 147) en sacro-GAUCHE-anU (fig. 148) et celle-ci en sacro-DROiiE-anL ici représentée. — Le pied tiré est devenu bon.

INTERVEiNTION MANUELLE

L’engagement en sSbCro-iumvE-antérieure préjugerait bien pour celui de la tête qui, en concordance, devrait se présenter au détroit inférieur en occij^ïto-iukQVE-antérieiire.

Nous croyons la rotationen ce sens plus difficile que dans le sens contraire ; nous tendons à ne pas la regarder comme naturelle, et à recommander à l’accoucheur de ne rien faire pour l’amorcer ni pour la pousser plus loin si elle semble s’amorcer spontanément. Partir n’est rien, aboutir est tout.

A l’aide des figures qui représentent les positions droites, le lecteur devra continuer à s’exercer. La figure 149 justement représente une position sSiCvo-BnonE-antérieure, bon pied tiré : l’engagement se fait ; le passage des détroits du bassin mou aura lieu en position ssicro-transversale, grâce à une légère torsion lombaire. Comme le dos est orienté un peu en avant, il est à présumer que la tête, engagée dans le diamètre oblique droit, se présentera au détroit inférieur en position occipito-DROiTEanlérieure favorable à la manœuvre de Mauriceau. Car l’on trouve la bouche sur le côté, plus facilement en arrière qu’en avant.

La figure 150 représente une position ssLCro-mouE-postérieure, bon

DANS l'accouchement PAR LE SIÈGE

pied tiré : l’engagement est facile; le passage du bassin mou se fera en position ^2iCVO~transversale, grâce à une légère torsion lombaire de sens contraire à celle qui se produit dans les positions antérieures. Il est fâcheux que le dos regarde un peu en arrière, car vraisemblablement la tête prendra le diamètre oblique gauche et, au détroit coccy-pubien, conservant quelque chose de cette orientation, s’offrira en position occipito-DROiTE-^os^erieure, ce qui rendra plus difficile la manœuvre de Mauriceau, la bouche regardant sur le côté et en avant.

Vous voyez, figure 151, un siège en position ^ 2 iGYQ-m.(m^-anténeure, mauvais pied tiré, engagement impossible. La rotation désirable est représentée figure 152 (première étape) et figure 153 (dernière étape). Finalement, le siège s’engage comme si, présenté dès le début en position sacro- (jkKmYr'postérieure, le bon pied avait été tiré.

figure 151. — Position sacro-DROiTE-anleneure. — Le membre déployé, le postérieur, très divergent de l’axe pelvien, est mauvais pour les tractions ; la hanche antérieure est assise sur le contour pelvien antérieur gauche. Les flèches courbes et les chiffres indiquent la direction et l’étendue de la rotation nécessaire à l’engagement, rotation de deux fois 90“ qui d’une position DRoiTE-anléneure n-a, doit faire une mouz-postérieure n-p, et de celle-ci une gaüchepostérieure c-p.

INTERYENTION MANUELLE

FIGURE 152 . — Pos. sacro-DROiTE-poii. qui peut résulter de la transformation de la s-d-« (fig. 151) ou être primitive. La rotation de 90o indiquée rendra bon le mauvais membre dèployi

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE 167

Suivez l’accouchement par la pensée à l’aide de la figure 153, vous verrez la tête venir probablement en position oGGv^ito-dkmim-'postérieure.

Enfin, la figure 152, qui représente le fœtus de la figure 151 en voie de rotation, représente aussi un siège en position primitive sacro-DROiTE-/iostérieure, mauvais pied tiré, engagement impossible. La même rotation désirable en ferait une position sacro-GAUCHE-pos^erieî^re dont le bon pied aurait été tiré (Fig. 153). La tête aborderait le détroit inférieur ayant l’occiput à ggjiche pt en arrière. — Nos études théoriques et expérimentales sont achevées.

Pratique de la grande extraction du Siège. — Lorsque la dilatation de l’orifice utérin étant complète ou ses bords largement dilatables, vous avez lieu de craindre que la prolongation du travail be soit nuisible à la mère et au fœtus (éclampsie, hémorragie par insertion vicieuse du placenta), ou au fœtus seul (procidence du cordon, troubles de la circulation inter-utéro-placentaire ou funiculaire), il vous faut, sans hésiter, terminer l’accouchement, c’est-à-dire procéder à l’extraction. Très rarement c’est avant que la poche des eaux ne soit rompue; si cela était cependant, vous la perceriez au moment même d’agir. — En dehors de ces cas qui vous forcent la main par une indication précise et formelle, gardez-vous d’intervenir, vous rappelant que « quand le siège ou les extrémités inférieures se présentent, c’est aujourd’hui une règle générale, chez les praticiens les plus habiles, d’attendre ^^exphlsm n ^ des douleu rs. » (Denman.)

Mais il y a urgence et possibilité. L’insensibilité et la résolution seront obtenues à l’aide du chloroforme, si vous en avez le temps et les moyens- La femme, couchée sur un lit élevé, sera placée alors en position obstétricale, les membres inférieurs enveloppés, fléchis, écartés et maintenus par deux aides assis de chaque côté. Vous aurez sous la main : un corps gras antiseptique comme toujours; des lacs; des serviettes sèches et chaudes pour envelopper les membres inférieurs glissants du fœtus ; des ciseaux et une pince hémostatique longue, afin de pouvoir, alors que le fœtus n’est encore extrait qu’à mi-corps, sectionner rapidement le cordon si sa brièveté gênait vos manœuvres; un tube laryngien, carie danger pour l’enfant est l’asphpie; de l’eau très chaude pour, en cas d’inertie utérine après l’extraction, faire

INTERYENTION MANUELLE

une rapide et copieuse injection intra-utérine (antiseptique) à 45 ou 50 degrés, aussi chaude que la main peut la supporter, etc.

Mettez habit bas ; retroussez le plus haut possible, jusqu’au deltoïde, vos manches de chemises déboutonnées et faites-les fixer sans serrer. Vous n’hésiterez pas de cette façon, par crainte de souiller vos vêtements, quand le moment sera venu d’exécuter la manœuvre de Mauriceau, à mettre à cheval, sur l’un de vos avant-bras, le fœtus tout barbouillé de méconium.

Savonnez et brossez longuement vos mains, vos avant-bras et vos bras dans une solution antiseptique (bi-iodure à ^000).

Tout étant ainsi préparé, voici ce que vous avez à faire successivement :

Introduire la main tout entière dans l’excavation, explorer la région fœtale accessible, chercher et saisir les deux pieds ou un seul. Tout cela doit se faire avec douceur, dans l%itervalle des contractions utérines ;

2° Tirer sur ce ou ces pieds pour : a introduire le siège dans l’excavation, h lui faire passer le détroit inférieur, c traverser le bassin mou et la vulve;

3° Faire une anse au cordon ;

4» Aider ou accomplir le dégagement des membres thoraciques ;

5“ Extraire la tête.