RECHERCHE ET SAISIE DES PIEDS OU D’UN PIED

Le siège complef est au détroit supérieur; le toucher vous a dit que le sacrum regardait à gauche ou à droite. Les pieds accolés aux fesses sont nécessairement du côté opposé au sacrum fœtal.

Choix et introduction de la main. — Quelle main employer pour aller chercher les pieds ?

Pas de discussion. Il faut choisir la main qui, dans l’attitude naturelle, intermédiaire à la supination et à la pronation, a sa face palmaire ou prenante tournée vers le plan ventral du fœtus.

Dans les sacro-gauches, où le plan ventral regarde à droite de la mère, c’est la main gauche ;

Dans les sacro-droites, où le plan ventral regarde à gauche de la mère» c’est la main droite.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE 169«

Mais, le plus souvent, au moment où l’intervention s’impose, le siège déjà quitté sa position transversale d’attente et s’est diagonalisé pendant ses tentatives d’engagement. Le plan ventral que couvrent les pieds est toujours à GAUCHE ou à DROITE, mais il regarde en même temps (à l’opposite du sacrum fœtal) un peu en arrière dans les sacro-antérieures, un peu en avant dans les sacro-postérieures.

Dans tous les cas, il y a une hanche plus antérieure que l’autre, ce qui permet de se servir utilement des expressions hanche a ntérieure, f esse antérieure, pied antérieur, hanche postérieure, fesse postérieure, pied postérieur.

Si le plan ventral est un peu tourné en arrière, la main, choisie d’après la règle précédente, sera introduite en demi-supination devant la symphyse sacro-iliaque ; s’il est tourné en avant, la main sera introduite en demi-pronation derrière la branche horizontale du pubiair^

Pour faciliter cette introduction de la main, disposez-en les doigts et le pouce de manière à la rendre étroite et conique, aussi pénétrante que possible, afin de pouvoir l’insinuer doucement dans le vagin. Donc, tenez les doigts raides dans leurs articulations phalangiennes, modérément fléchis dans leurs articulations métacarpiennes ; rassemblez-en les bouts en plaçant l’index devant le médius, le petit doigt devant l’annulaire; entre l’index et le petit doigt, logez le bout du pouce. Vous présenterez ainsi à la vulve un fuseau dont le ventre correspond aux articulations métacarpo-phalangiennes. En même temps que ces articulations forcent l’entrée du vagin, prenez votre voie un peu en avant ou un peu en arrière, suivant la variété de position : un peu en avant dans les positions postérieures, un peu en arrière dans les antérieures.

Lorsque la main est tout entière dans l’excavation elle s’y étale, manœuvre à l’aise et, de sa face palmaire, explore tout le devant du pelvis fœtal; elle y sent les pieds, les jambes, les cuisses, les genoux et distingue ce qui appartient au membre antérieur et au membre postérieur.

Saisie des pieds. — Il arrive parfois que, détachés des fesses retenues à l’entrée du bassin, les pieds pendent tous les deux dans le vagin (mode des pieds). Dans ce cas, ils sont en général très près l’un de l’autre : la main peut les saisir tous les deux à la fois et il y a avantage à le faire, car l’en-

#170 INTERVENTION MANUELLE

gagement du siège dans le détroit supérieur s en trouve simplifié. On les prend avec trois doigts, l’index, le pouce et le médius 5 1 index est insinué entre les deux jambes, au-dessus des malléoles ; le pouce contourne et * accroche le pied antérieur, le médius le pied postérieur. Fortement fléchis et serrés, les doigts préhenseurs forment une sorte de pince à deux anneaux dont la prise est très solide, et à l’aide de laquelle les pieds sont amenés à la vulve. Dès lors, les membres inférieurs sont d’excellents tracteurs pour engager et dégager le siège, ainsi que nous le verrons dans un instant.

Lorsqu’un seul pied pend, on le saisit de même par la région sus-malléolaire, entre l’index et le médius pour l’amener au dehors, sans s’occuper de l’autre.

Ou c’est le bon, c’est-à-dire l’antérieur, ou c’est le mauvais, c’est-à-dire le postérieur.

y Si c’est le bon, il suffit, nous le savons, à faire l’extraction dans d’excellentes conditions.

Si c’est le mauvais, et que des tractions lentes et soutenues ne produisent pas l’engagement, l’on place un lacs ; puis, remontant le long du côté interne du membre déployé dans le vagin, l’on gagne à nouveau le devant du pelvis fœtal pour trouver, saisir et amener le bon pied.

Plus souvent, les pieds sont restés tous deux accolés aux fesses. L’accoucheur n’en prend qu’un pour ne déployer qu’un membre pelvien, l’autre (soit qu’il se relève, soit qu’il reste fléchi), devant servir en augmentant le volume du siège, à dilater heureusement la filière pour le passage des grosses parties, les épaules et la tête. Mais c’est le pied antérieur qu’il faut choisir, saisir et tirer; c’est donc le gauche dans les positions sacro-GAucHES, le droit dans les positions sacro-DROiTES. Rien n’est aisé comme de nommer le pied, quand on palpe les orteils, car ils annoncent : le bout du pied, l’orientation de la plante et (par le gros orteil) celle du bord interne. C’est tout ce qu’il faut pour évoquer l’image d’un pied et par conséquent le nommer.

Si par erreur l’on a tiré le mauvais pied, ce dont on s’aperçoit facilement quand ce pied est hors de la vulve, il faut aller chercher l’autre, non toutefois avant d’avoir essayé de produire l’engagement.

Mais il arrive que, le membre antérieur étant relevé au-devant du tronc,

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

vous pouvez plus aisément, parfois uniquement, saisir près des fesses le pied du membre postérieur resté fléchi. L’on se résigne à amener et à employer ce mauvais pied. L’extraction est alors plus compliquée, surtout si le fœtus est gros; elle reste néanmoins possible moyennant la rotation, variable mais toujours grande, étudiée antérieurement.

Chaque fois qu’on ne saisit qu’un pied à la fois, la meilleure pr ise con^ siste à enserrer la région malléolaire dans la fourche crochue de l’index et du médius fléchis, l’un sur le dos du pied, l’autre par dessus le talon. Le pied saisi vient à la vulve sans résistance ni difficulté, par simple retrait de la main.

2 o ENGAGEMENT DU SIÈGE ET DESCENTE.

Vous pouvez vous trouver placé dans l’un ou dans l’autre des trois cas suivants :

a. Les deux pieds ont été amenés à la vulve ;

b. Un seul pied a été tiré, le bon ;

c. Un seul pied a pu être tiré, le mauvais.

a. Vous avez les deux pieds que vous venez d’amener. — Sans désemparer, prenez-en un dans chaque main, le gauche dans la main gauche, le droit dans la main droite. Veuillez simuler, poser cette attitude pour une position sacro-DROiTE ou sacro-GAucHE, antérieure ou postérieure, et, vous remémorant le mécanisme de l’accouchement par le siège, voyez ce qu’ elle deviendra, cette attitude, lorsque l’extraction s’accomplissant, le sacrum se tournera directement sur le côté pour franchir les détroits inférieur et vulvaire; lorsque ensuite le dos viendra ou sera amené en avant,c’est-à-dire en l’air, plaçant nécessairement à votre gauche la cuisse fœtale gauche, à votre droite la cuisse fœtale droite. Essayez la même simulation en prenant le membre gauche de la main droite et le droit de la main gauche : à la fin, la venue du dos en l’air vous croiserait les mains.

Ne vous inquiétez d’abord que de l’engagement dans le détroit supérieur et de la descente au fond de l’excavation du siège décomplété, car c’est seulement à la fin de la descente et spontanément que s’exécutera la légère rotation qui, faisant quitter aux hanches le diamètre oblique par lequel elles

INTERVENTION MANUELLE

ont pénétré, les amènera, pour ainsi dire malgré vous, dans le diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur.

Tirez donc d’abord, autant que possible, dans l’axe du détroit supérieur, par conséquent presque exclusivement sur le membre antérieur, en bas et en arrière ; tirez jusqu’à ce que vous voyiez apparaître le trochanter antérieur dans l’ouverture vulvaire où vous le maintiendrez. Ce résultat indique que le siège est arrivé au fond du bassin et bien orienté, en sacro-transversale, prêt pour l’engagement dans le détroit inférieur.

Alors tirez aussi et principalement sur le membre postérieur pour engager sa hanche dans le détroit inférieur; tirez pour cela presque horizontalement jusqu’à ce que la hanche postérieure ait rétropulsé le coccyx et rempli le bassin mou ; à ce moment, relevez progressivement la traction afin de rapprocher cette même hanche postérieure de la fourchette vulvaire qui fuit devant elle: Lorsque la dilatation périnéale aura atteint son maximum, que la saillie trochantérienne postérieure commencera à forcer la commissure vulvaire périnéale, vous en serez arrivé à tirer en l’air, vers votre visage, et vous devrez tirer sur les deux membres à la fois pour dégager la circonférence bitrochantérienne.

Après quoi, laissez doucement retomber vers le sol les membres et le siège du fœtus, dont la vulve maintenant entoure et retient la taille. Continuez l’opération sans interruption.

b. Vous n’avez qu’un pied, l'antérieur, le bon. — Contentez-vous, pour l’engagement dans le détroit supérieur et la descente, de tirer en arrière et en bas, sans vous occuper de la future orientation d’engagement dans le détroit inférieur qui se fera ultérieurement et spontanément, moyennant la petite rotation de 45» destinée à amener le sacrum de sa position oblique en position transversale.

c. Vous n’avez pu saisir et amener au dehors que le mauvais pied, celui du membre postérieur. — Rappelez-vous que l’engagement d’un fœtus volumineux ne peut se faire que grâce à des changements d’orientation que vous connaissez bien, que vous devez connaître pour chaque genre de position et chaque variété.

figure 155. — Position sacro-GAUCHE-anténeure, mauvais pied tiré. — Sens et étendue delà rotation indiquée pour la transformation en sacro-DROiTE-postérieure, bon pied tiré.

DANS l'accouchement PAR LE SIÈGE

FIGURE 154. — Position sacro-GAucHE-poilériewre, mauvais pied tiré. — Sens et étendue de la rotation indiquée pour la transformation en sacro-nROiT-E-postérieure, bon pied tiré.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Gardez-vous donc, tout en essayant de tirer encore plus en arrière que tout à l’heure, de contrarier la rotation favorable d’engagement qui, si vous pouvez attendre l’aide des contractions utérines, commencera, s’accomplira même, spontanément. Aidez plutôt cette rotation dans le sens où elle paraît vouloir se faire.

Sachez que la rotation d’engagement est la principale, qu’elle suffit au passage du détroit supérieur et à la descente au fond de l’excavation, mais que le détroit inférieur demandera à la fin de la descente un petit complément de 45" qui placera le sacrum directement sur le côté^Donc, vous laisserez aller la fin de la rotation, jusqu’à ce que le trochanter du membre tiré, primitivement postérieur, apparaisse dans l’ouverture vulvaire, sous l’arcade pubienne.

Si cependant l’utérus est inerte et que l’auscultation vous ait révélé un état prononcé de souffrance du fœtus, c’est à vous de suppléer à l’absence des forces expulsives afin de terminer l’extraction le plus rapidement possible. •

Vous pouvez le faire avec succès, maintenant que vous connaissez l’étendue de la rotation nécessaire à l’engagement dans le détroit supérieur, et la direction à donner de préférence à cette rotation.

Cette direction est celle qui fait aller de l’arrière, reculer, la hanche obstacle restée complète. — L’étendue de 90° dans les positions sacro- ^UkQ\}^^-posténeures, de deux fois 90° dans les positions sacro-iLiAQUESantérieures, est celle qui suffit à faire tourner, dans le sens indiqué, la cuisse tirée, jusqu à ce qu’elle corresponde à l’une des éminences iléo-pectinées (Fig. 154, 155,156,157).

Il vous faut, pour cela, saisir le membre à pl eine main,tpujours très près de la vulve, afin de le tordre en dedans, peut-être même de le manœuvrer comme une manivelle, pour le ramener en avant, en faisant pivoter le pelvis fœtal dans le sens indiqué plus haut. Nous le répétons : dans cette rotation, en ne considérant que le fœtus, la cuisse tirée et tordue en dedans avance, la hanche obstacle recule.

Lorsqu’en définitive, quels qu’aient été le sens et l’étendue de la rotation, la hanche du membre saisi est sous la symphyse, dans l’ouverture vulvaire, le mauvais pied devenu bon est antérieur; et le reste de l’extraction ne diffère pas de ce qu’il est quand on a d’emblée saisi le pied antérieur.

d76 INTERYENTION MANUELLE

Pour que le siège s’engage dans le détroit inférieur,' c’est-à-dire pour que la hanche dont vous n’avez pas le membre force le coccyx, vous tirerez encore en bas, mais en vous rapprochant de l'horizontale. (Fig. 158.)

pour parcourir la filière des parties molles, vous relèverez pi mt votre traction (fig. 159).

INTERVEÎSTION MANUELLE

Enfin, pour dégager le siège hors du détroit vulvaire, vous tirerez presque en l’air, vers votre visage (fig. 160), jusqu à libération de la hanche postérieure, libération qui n’aura lieu qu’après une élongation considérable de la distance coccy-vulvaire.

FIGURE 160 . — Dégagement du siège à la vulve. — La traction qui se fait au moyen du bon pied est fortement relevée. La position est Bacro-transversale plus ou moins pure. Le trochanter postérieur aborde la fourchette vulvaire qu’il a entraînée loin : on le voit à l’immense dilatation des deux périnées, le coccy-anal ou postérieur et l’ano-vulvairo ou antérieur.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Peu après l’apparition de la fesse postérieure, le talon du membre correspondant resté fléchi, peut sortir accolé à cette fesse, et le membre postérieur se déployer spontanément.

Parfois celui-ci relevé, soit primitivement, soit par le fait de la descente du siège, forme au tronc une attelle qui gêne l’incurvation nécessaire au dégagement et immobilise la fesse postérieure dans le bassin mou. En pareil cas, accrochez l’aine correspondante, qui est toujours la postérieure, avec l’index de votre main restée libre (V. tractions inguinales, p. 188 et suiv.), et tirez sur elle en l’air, vers votre visage, dans le même sens qu’avec votre autre main vous tirez sur le membre déployé. Faites franchir la vulve par la circonférence bitrochantérienne et continuez jusqu’à ce que, le genou du membre relevé étant arrivé à la vulve, la jambe attardée se laisse fléchir et libérer.

Le siège est dégagé, la vulve entoure la taille du fœtus. — Vous allez pouvoir, comme dans la traction d’emblée sur deux pieds, vous servir des deux cuisses, garnies de linges secs et chauds, pour la suite de l’extraction.

Empoignez à pleine main droite le membre droit, à pleine main gauche le membre gauche, tout près de la racine de la cuisse. (V. Fig. 161.) N’enserrez jamais de vos deux mains l’abdomen du fœtus. Tirez alors de nouveau aussi en bas et en arrière que possible, tout en tournant un peu en l’air la région lombaire jusque-là maintenue sur le côté, de façon à aider l’engagement des épaules dans un diamètre oblique et à amorcer la relation de la face en arrière.

Tout à l’heure il faudra achever la descente des épaules et engager la tête dans l’excavation. Pour le moment, songez au cordon.

3o ANSE AU CORDON

Dès que vous le pourrez, c’est-à-dire dès que l’ombilic paraîtra à la vulve, attirez une anse de cordon assez longue pour qu’elle flotte sans se tendre jusqu’à la fin de l’extraction. Assurez-vous en même temps, par le palper de ce cordon, de l’état de la circulation fœtale et, suivant que le cordon bat bien ou qu’il bat très lentement, attendez la coopération des contractions utérines ou précipitez votre manœuvre.

INTERVENTION MANUELLE

Si exceptionnellement, soit parce qu’il est naturellement court, soit parce qu’il est raccourci par les circulaires qu’il forme autour du tronc, le cordon se tend pendant vos tractions et paraît gêner la sortie du fœtus, placez sur lui la pince hémostatique, au moins à 6 centimètres de l’ombilic, et coupez le cordon au-dessus. Mais alors hâtez-vous d’achever l’extraction sous peine de voir le fœtus succomber à l’asphyxie.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE