DÉGAGEMENT DES BRAS

Au contraire, quand rien ne vous presse extrêmement, ce qui est la règle, ne tirez que pendant les contractions. Ayant repris la cuisse antérieure qu’une main avait lâchée pour dégager le cordon, vous êtes prêt à continuer votre traction dans le sens initial, en bas, vers vos pieds. — Faites descendre le fœtus lentement et ne vous arrêtez pas, si vous n’éprouvez de résistance, avant d’avoir vu l’épaule antérieure s’engager sous la symphyse et vous être assuré de cet engagement par le toucher. Alors seulement relevez le tronc pour permettre à l’épaule postérieure, encore retenue au-dessus du coccyx, de rétropulser celui-ci et de balayer le périnée pour sortir enfin à la commissure postérieure de la vulve. Immédiatement rabaissez le tronc fœtal afin qu’à son tour le membre antérieur, dont le moignon de l’épaule seul était apparent, soit expulsé lui-même spontanément.

Mais la sortie des bras n’est pas toujours aussi facile !

Souvent, les contractions utérines ne prêtant pas un concours suffisant et continu à l’accoucheur, surtout lorsqu’il faut accélérer la manœuvre sous peine de voir l’enfant succomber, les membres supérieurs, que rien ne pousse ni ne tire, s’attardent à l’entrée du bassin pendant que le thorax descend.

Il arrive un moment où ces membres supérieurs, relevés ordinairement comme pour embrasser le front, interposés entre les côtés de la tête et l’entrée du bassin, arrêtent la descente. C’est à peu près à l’instant où la vulve fait ceinture à la base du thorax. (Fig. 161.)

Le diamètre bis-acromial sollicite un diamètre oblique ; il y a donc, malgré l’obliquité, bras antérieur et bras postérieur.

L’épaule et le bras postérieurs s’engagent facilement et descendent dans le creux sacro-iliaque, ne laissant que l’avant-bras et la main au-dessus de la ligne innominée. Au contraire, le membre antérieur presque tout entier reste au-dessus du contour iléo-pectiné.

Le bras antérieur cale la joue antérieure, l’avant-bras postérieur la joue postérieure ; la tête s’enclave entre les deux. L’occiput déborde l’une des éminences iléo-pectinées, le front frotte au droit de la symphyse sacro-iliaque opposée, car la présence des membres relevés sur les côtés de la tête favorise la déflexion de celle-ci.

Lorsque les choses sont ainsi, toute traction provoque la déflexion de la

FIGURE 162 . - La main gauche dont la paume regarde le dos du fœtus, s’est introduite poi allonger ses grands doigts, 1 index notamment, sur le bras postérieur jusqu'au pli du coude

.J 32 intervention manuelle

tête, aggrave l’enclavement et les difficultés du dégagement indispensable des membres supérieurs, qu’on a vus se fracturer, entre la tete et 1 entrée du bassin, sous l’effort de tractions inconsidérées.

Il faudra dégager les bras successivement. Le postérieur seul, en partie descendu dans l’excavation, sera d’abord accessible. Lorsqu’on l’aura abaissé, c’est-à-dire lorsqu’on aura fait descendre son avant-bras, la tête plus à l’aise, pourra se fléchir un peu, s’incliner, s’engager. Avec elle ou plutôt devant elle? descendront l’épaule et le bras antérieur ainsi devenu accessible à son tour jusqu’au coude, qui suffira encore à suspendre la progression et qu’il faudra abaisser complètement pour laisser la tête seule dans l’excavation.

Mais voyons où nous en sommes : le fœtus placé de champ ou presque de champ a été, par les tractions en bas sur les membres inférieurs, attiré jusqu’à ce que l’angle inférieur de l’omoplate antérieure apparaisse dans l’ouverture vulvaire (Fig. 161); vous avez éprouvé la résistance qui vous indique le début de l’enclavement, ne tirez plus.

a. Abaissement du bras postérieur. — Opérez avec la main qui, dans l’attitude naturelle de la demi-supination, a sa paume tournée vers le dos du fœtus.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

De l’autre main qui tient encore sa cuisse, relevez en l’air le siège du fœtus. L’inflexion ainsi produite montre et relâche la commissure postérieure de la vulve ; elle fait place à la main active qui péniblement va et doit s’introduire tout entière, pouce compris, la paume au contact de l’omoplate fœtale. Cette main, plongez-la aussi profondément que possible; conduisezla sur le deltoïde et plus loin, au-dessus et le long du bras, jusqu’au pli du coude (Fig. 162).

A ce moment le poignet de votre main est dans la vulve, et les articulations métacarpo-phalangiennes, la partie large de la main, font effort contre le détroit inférieur (Fig. 162). Vous ne pouvez que difficilement aller plus loin. Cependant essayez, car c’est dans le pli du coude et non sur le fragile humérus qu’il faut appuyer du bout de l’index et du médius pour tirer sur la racine de l’avant-bras et le faire descendre devant le front, l’œil, le nez, la bouche, le sternum... et amener la main à l’extérieur.

Grâce à l’amplitude de la concavité sacro-iliaque le dégagement du bras postérieur est terminé.

b. Abaissement du bras antérieur. — Votre main qui relevait le fœtus l’abaisse maintenant puisqu’il s’agit d’atteindre et de dégager le membre antérieur.

La main qui vient déjà d’opérer en arrière, s’introduit en avant, la face palmaire de ses doigts au contact de l’omoplate du membre relevé, la face dorsale fort gênée par l’arc antérieur du bassin. Poussez l’index et le médius aussi haut que possible sur le deltoïde et le bras, le pouce se logeant dans l’aisselle (Fig. 163). Tâchez d’atteindre le pli du coude; appuyez doucement sur le bras de toute la longueur de vos grands doigts, non du bout. Efforcez-vous ainsi d’abaisser l’avant-bras et la main entre la tête et le bassin. Au début de ce mouvement, ayez soin de pousser le coude vers la profondeur de l’excavation ; gardez-vous de vouloir amener à vous le bras avant qu’il ne soit tombé et flottant dans le vagin.

Cette manœuvre est également indiquée pour ces cas très rares dont on parle trop, qui diffèrent en ce que la main fœtale au lieu d’être relevée devant le front, l’est derrière l’occiput.

Il paraît que, dans des circonstances exceptionnelles, il peut être commode de commencer par l’abaissement du bras antérieur.

Lorsque soit spontanément, soit par les différentes manœuvres ci-dessus décrites, les membres thoraciques sont dégagés, la tête seule demeure.

INTERVENTION MANUELLE

Il faut l’extraire sans désemparer comme on le fait toujours, même dans l’accouchement normal, par la manœuvre de Mauriceau.

Chargez le fœtus; accrochez la bouche, enfourchez la nuque. Fléchissez, tirant le menton, poussant l’occiput. Amenez, tirant le menton et tirant les épaules. Tournez le menton en arrière, la nuque en avant. Renversez le dos du fœtus vers le ventre de la mère et, toujours appuyant sur les épaules, toujours tirant sur la mâchoire, fléchissez la tête de plus en plus pour la dégager.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE