D. EXTRBCTION DE U TÊTE RETENUE PAR LE DÉTROIT SUPÉRIEUR

(Manœuvre de Champetier de Ribes)

Nous avons supposé jusqu’ici que la filière pelvi-génitale présèntait des dimensions normales et que, par conséquent, après l’issue spontanée ou l’extraction du siège, du tronc et des membres supérieurs, aucun obstacle sérieux ne s’opposait à la descente dans ;le bassin ni à l’extraction de la région la plus volumineuse du fœtus, la tête.

Malheureusement il n’en est pas toujours ainsi. Il arrive assez souvent que le bassin est vicié par le rachitisme qui, on le sait, altère surtout la forme et les dimensions du détroit supérieur.

La réduction du diamètre promonto-pubien, qui a pu aller parfois jusqu’à 7 centimètres 1/2 sans rendre complètement impossible le passage d’une tête à terme, n’a pas besoin d’être aussi considérable, tant s’en faut, pour gêner sérieusement l’engagement de cette tête.

A l’époque où l’on ignorait le mécanisme à l’aide duquel cet engagement devient possible, les accoucheurs, même expérimentés, trompés par la facilité de l’extraction du siège et du tronc à travers un bassin peu vicié, et ne se croyant, par suite, pas tenus à ménager les tractions pour triompher d’une résistance qu’ils ne pouvaient croire osseuse, produisaient assez fréquemment l’arrachement du cou et la rétention dans l’utérus de la tête séparée du tronc.

L’on peut et l’on doit éviter aujourd’hui pareil désastre.

Etudions d’abord théoriquement et expérimentalement comment la tête, venant dernière, se présente au détroit supérieur modérément rétréci et comment on peut arriver à l’y engager.

Le bassin, ou mieux le détroit supérieur du bassin qui va nous servir, est aplati d’avant en arrière. C’est le diamètre antéro-postérieur médian, l6 promonto-pubien, qui est en défaut : il n’a que 9 centimètres au lieu de 11. Toutefois, la distance de l’aileron du sacrum d’un côté au corps du pubis du côté opposé, a conserve des dimensions qui s’éloignent moins de 1 état normal. Quant au diamètre transverse, il est normal, peut-être même agrandi.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Donc, la forme oblongue transversalement du détroit supérieur s’accuse ici nettement. Tout naturellement, la tête venant dernière, présentant sa base, se place en position transversale, et offre ses plus grands diamètres, les occipito-faciaux, au diamètre pelvien maximum qui est le transverse.

Dans notre description et nos figures, nous supposons l’occiput orienté vers la gauche, la position étant occipito-GAucHE-^mwsiima/^.

La tête, arrêtée ainsi sur l’entrée du bassin, commence par se déflécbir et toute progression devient impossible. Pourquoi ?

La figure 170 le montre. La tête résiste à l’engagement en trois points : en arrière, la proéminence du promontoire arrête la bosse du pariétal postérieur p; en avant, les crêtes du pubis et les éminences iléo-pectinées suspendent, celles de droite l’os malaire antérieur m, celles de gauche la région sus-mastoïdienne ou sous-occipito-pariétale.

Ainsi posée comme sur trois pieds, la tête ne peut être fléchie.

Que faudrait-il pour rendre possible la flexion nécessaire ? Supprimer l’appui de l’os malaire antérieur.

Comment le pourra-t-on faire ? Par une rotation légère qui poussera la face en arrière où il y a de la place.

figure 170. — Tête dernière vue à pic, en position oocipito-GA.ucHE-transt'ersaZe, arrêtée en trois points au-dessus du détroit supérieur. C’est le maiaire antérieur 722 qui rend la flexion impossible. — a et p bosses pariétales antérieure et postérieure; V promontoire vertébral; S symphyse pubienne.

iS

INTERVENTION MANUELLE

Une chose en effet doit vous frapper en considérant attentivement la figure.170. C’est l’espace qui reste inoccupé en arrière, à droite et à gauche, devant les ailerons du sacrum. Cette rotation légère qui, décrochant le malaire antérieur, va permettre la flexion, donnera un autre résultat heureux : elle déplacera légèrement les bosses pariétales, notamment la postérieure qu’elle éloignera du promontoire obstacle en la plaçant au droit du vide qui existe devant l’aileron gauche; — Sur la figure 17i, cette rotation est accomplie et rien ne semble pouvoir s’opposer à la flexion qui va suffire sans doute à engager la face et la partie temporo-frontale du crâne.

Opérons cette flexion : le front s’enfonce ; l’occiput se relève; et voici de la place vide de chaque côté du bassin, car l’occiput même qui tout à l’heure débordait pourtant le contour pelvien,s’en est éloigné en remontant (Fig. 172).

La tête ne pénètre pas encore dans le détroit supérieur; elle reste audessus comme par le passé.

C’est que, par le même mouvement de flexion qui a relevé l’occiput, les bosses pariétales se sont transportées du côté où est le front (Fig. 172). Ce transfert a détruit tout le bénéfice que nous avions retiré de l’orientation oblique, pour la position de la bosse postérieure, en ramenant celle-ci de l’encoche juxta-promontorienne où nous l’avions placée, au droit du promontoire dont la saillie l’arrête à nouveau.

FIGURE 171. — La tête dernière arrêtée en position transversale au-dessus du détroit supédevenu^°SS. rotation, 1 os malaire antérieur s’est décroché : la flexion est

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

FIGURE 172. — La tête dernière, arrêtée d’abord en positiontransversale (Fig. 170), a subi une légère rotation qui, libérant le malaire antérieur (Fig. 171), a permis la flexion maintenant faite.

Ne pouvons-nous pas la refouler définitivement, c,ette bosse pariétale postérieure, au droit de l’aileron gauche du sacrum? Oui, certes; car du fait de la flexion qui a relevé l’occiput et créé un vide inter-occipito-pelvien, la tête peut être poussée, appuyée, de la droite maternelle vers la gauche, au contact même de la partie gauche de l’excavation.— C’est fait (Fig. 173).

GURE 173 , La tête dernière, arrêtée d’abord en position transversale (Fig. 170), a tourné légèrement (Fig. 171). La flexion a pu alors être opérée (Fig. 172), puis le refoulement du côté eu est l’occiput.

INTERVENTION MANUELLE

Il semble que nous avons fait pour le mieux. La bosse pariétale antérieure glissera plus tard derrière le pubis droit ; la postérieure va s engager devant l’aileron gauche du sacrum. Quant au promontoire, ou plutôt à son côté gauche, c’est la région temporo-pariétale qu’il tend à enfoncer, région heureusement moins saillante et plus dépressible que la bosse elle-même.

Cette tête fléchie, orientée obliquement et refoulée dans la moitié de l’excavation où l’occiput a toujours été, plaçons-la maintenant dans une coupe médiane du bassin (Fig. 174), afin de suivre la descente.

FIGURE 174. I. Point de départ de T^ngagement : si la descente continue avec ce syncly* tisme hypothétique, les deux bosses pariétales et vont résister.

II. La traction vigoureuse sur le corps et la mâchoire inférieure (V. la flèche) aidée par les pressions sur la tête.afait descendre la bosse pariétale postérieure devant l’aileron sacré enP"-

III. Le refoulement du cou et de la mâchoire en arrière (V. la flèchel exécuté pendant les tractions et les pressions a, sans laisser remonter la bosse pariétale postérieure fait descendre l’antérieure de 3" en ar.

DANS l’accouchement PAR LE SIÈGE

Sur la figure 174, la tête I synclytique au bassin, est une attitude purereraent hypothétique, car on ne tire jamais dans l’axe du détroit supérieur.

La tête II, au contraire, représente l’attitude réelle du commencement de l’engagement.

Les tractions, étant nécessairement dirigées en avant (V. la flèche), laissent la tempe antérieure au-dessus de la symphyse et font descendre la postérieure dans l’étage supérieur de l’excavation, si bien que l’oreille postérieure se trouve déjà à 1 centimètre et 1/2 au moins au-dessous du promontoire quand l’antérieure est encore au-dessus des pubis.

Cette inclinaison et la demi-descente qui en résulte s’arrêtent quand le pariétal postérieur frotte trop fort contre le promontoire, qui pourtant le peut encore presser et enfoncer davantage. Il s’en faut de bien peu que la bosse pariétale postérieure ne puisse être considérée comme engagée; mais du côté antérieur rien n’est fait.

La bosse pariétale antérieure, que les tractions en avant ne sollicitent pas à descendre, est restée haute.

Il faut l’abaisser à son tour, et l’on n’y voit pas d’autre moyen que de refouler le cou et le menton dans la cavité vide du sacrum, comme l’indique la flèche de III, de faire basculer la tête sur le point fixe que le promontoire s’est creusé dans le pariétal postérieur.

La tête III, fig. 174, a subi cette bascule ; par suite, les deux bosses pariétales sont dans le détroit supérieur, l’engagement est accompli. Vienne la moindre traction, et la tête tombera instantanément au fond de l’excavation.

Eu résumé, si, sur la parturiente, nous voulions par une manœuvre, réaliser ce mécanisme complexe, il nous faudrait nous souvenir du programme :

1° Orienter obliquement la tête qui se présente d’abord transversale, afin de décrocher le malaire antérieur et de rendre la flexion possible ;

2“ Accomplir la flexion ;

Refouler la tête obliquement orientée et fléchie, dans la moitié de I excavation occupée par l’occiput ;

4" Abaisser autant que possible la bosse pariétale postérieure ;

5° Abaisser et engager la bosse pariétale antérieure.

INTERVENTION MANUELLE

C’est ce que réalise très bien la manœuvre dite de Champetier de Ribes. Cette manœuvre prépare d’abord l’engagement (orientation, flexion, refoulement) ; elle l’exécute ensuite (abaissement de la bosse pariétale postérieure, abaissement de l’antérieure).

Un aide est indispensable ; deux sont utiles.

Voici comment on procède ;

Avec la main dont la paume regarde naturellement le ventre du fœtus, l’accoucheur va, dans l’étage supérieur de l’excavation, sur le côté, chercher la bouche et y mettre deux doigts pour accrocher solidement le maxillaire.

Il s’efforce d’abord d’enfoncer le menton en arrière (rotation), puis tire de toutes ses forces sur la mâchoire qui peut supporter un effort de 25 kilogrammes (flexion).

En même temps, l’aide principal, agenouillé sur le lit, en face du front du fœtus, presse des deux mains sur ce front dont il favorise ainsi la flexion, tout en le refoulant tant qu’il peut vers le côté opposé du bassin (refoulement).

L’engagement étant supposé possible, le moment des tractions générales est venu. L’accoucheur, de sa main restée libre, a enfourché le cou par-dessus l’épaule antérieure, entre le médius et l’index; le deuxième aide a saisi les pieds; le premier n’a pas cessé d’appuyer sur le front: tout le monde tire ou pousse à la fois et des deux mains à la fois, en relevant les tractions pour en rassembler l’effet sur l’engagement de la bosse pariétale postérieure.

Quand l’accoucheur croit avoir obtenu tout le possible de ce côté, il cesse d’attirer en avant le cou et la joue antérieure ; il commande de tirer le plus en arrière possible ; et surtout, du bout de ses doigts qui tiraient sur l’épaule, il pousse le cou et la joue vers le creux sacro-coccygien pour abaisser et engager la bosse pariétale antérieure. Quand on est arrivé à engager les deux bosses, elles passent si vite qu’un ressaut très net, perçu par les trois opérateurs, indique la fin de la manœuvre.

Lorsque celle-ci échoue, c’est qu’il y a disproportion trop considérable entre les dimensions de la tête et celles du rétrécissement, et l’on ne doit pas hésiter à réduire le volume de la région fœtale par le broiement.