I. LE CANAL PELVl-GENITAL
A. PARTIE PELVIENNE, CANAL PELVIEN
Le canal pelvien est osseux; c’est le petit bassin. Le fœtus s’engage dans 1‘orifice supérieur, descend Vexcavation, et se dégage par l’orifice inférieur.
L’orifice supérieur du petit bassin est formé (Fig. 1) : en avant par le dessus de la symphyse pubienne; en arrière, par le promontoire de l’angle sacro-vertébral; de chaque côté, par une courbe osseuse innommée, rendue
FIGURE 1. — Bassin de femme debout, vu d’avant et de haut. Le regard plonge perpendiculairement au plan de l’orifice supérieur du petit bassin et aperçoit : au fond et au centre, le coccyx ; plus haut, la face antéro-inférieure du sacrum vue en raccourci, parce qu’elle est presque horizontale ; de chaque côté, les épines sciatiques. — Le trait pointillé indique le contour de l’intérieur du petit bassin (excavation), au-dessous de la saillie du promontoire sacro-vertébral.
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L’orifice inférieur du petit bassin, sur le squelette garni de ligaments (Fig. 2), présente : en avant, le dessous de la symphyse pubienne ; en arrière le coccyx flexible; de chaque côté, une courbe mi-partie osseuse {branche ischio-pubienne et tubérosité de l’ischion), mi-partie ligamenteuse {ligaments sacro-ischiatiques). /
Cet orifice inférieur du petit bassin est appelé ordinairement Détroit INFÉRIEUR. Grâce à la mobilité du coccyx inclus dans le plancher mou périnéal, ce détroit est très dilatable : ce n’est donc pas le véritable orifice inférieur du petit bassin qui est naturellement immuable ou à peu près, puisqu’il est osseux.
L’excavation a pour parois (Fig. 4) : en avant, la face postéro-supérieure de la symphyse et des corps des pu bi^i foMo, hauteur et convexité de haut en bas) ; en arrière, la surface sacrée antéro-inférieure (grande hauteur
FIGURE 4. — Coupe verticale d'un bassin de femme debout. L’intérieur du petit bassin est teinté : l’étage supérieur (gris clair) mesure toute la hauteur du sacrum et de la symphyse, c’est l’excavation proprement dite; l’étage inférieur (plus foncé), qui comprend le coccyx ainsi que toute la partie de l’ischion située au-dessous de l’épine, fait en réalité partie du périnée.
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et concavité de haut en bas). Sur les côtés (hauteur moyenne) l’excavation s’étend de la ligne mwn/wweV jusqu’au-dessous de l'épine sciatique ; elle est formée par le plan osseux du fond de la cavité cotyldide et par la face interne de l’épine et du corps de l'ischion. Ces parties osseuses séparent le trou obturateur, qui est en avant, du grand intervalle sacro-sciatique, qui est en arrière, l’un et l’autre comblés à l’état frais par des ligaments, des muscles, etç^
Ainsi limitée (Fig. 4, gris clair), l’excavation osseuse pelvienne a pour orifice supérieur le détroit supérieur. Et le plan de son orifice inférieur rase en avant le dessous de la symphyse, en arrière la pointe du sacrum, sur les côtés le bord inférieur des épines sciatiques. Cet orifice inférieur est sensiblement immuable comme l’orifice supérieur.
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L’orifice supérieur du petit bassin osseux, le détroit supérieur, inextensible et immuable, n’est pas un cercle régulier (Revoy. Fig. 1, p. 3). La large et haute saillie du promontoire empiète sur son aire et la fait '""^réniforme. En conséquence ce détroit est plus large dans le sens transversal qu’étendu dans le sens antéro-postérieur.
Garni de ses parties molles (muscles psoas, etc.) (Fig. 5), le détroit supérieur perd de sa largeur ; néanmoins sa plus petite étendue reste antéropostérieure. A l’occasion, mesurez sur le cadavre ; ne vous laissez pas tromper par l’apparence.
L’orifice inférieur de l’excavation (Fig. 6) n’est pas non plus un cerclé régulier. Complété de chaque côté par le petit ligament sacro-sciatique {sacro-épineua), il est légèrement extensible à ce niveau. Son étendue antéropostérieure, sous-sacro-pubienne, c’est-à-dire mesurée de la pointe du sacrum à la symphyse, l’emporte sur ses dimensions transversales, surtout si on les mesure au droit des épines sciatiques dont la saillie, quelquefois considérable, ne doit pas être ignorée.
( Surface articulaire pour le Coccyx,.)
FIGURE 6. — Bassin de femme en position obstétricale (sur le dos). Le regard plonge à peu près horizontalement dans l’excavation par son orifice ii^rieur qu’un trait de scie a mis en évidence. Ce trait a suivi le plan sous-sacro-pubion et ofvisé, par conséquent, la branche descendante du pubis, près de son origine, et le corps de l’ischion au-dessous de son épine.
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L’excavation commence donc oblongiie en travers et finit ohlongue d'avant en arrière. Son intérieur, dans sa moitié postérieure, est excavé comme un baril; ses dimensions antéro-postérieure, transvei'sale et obliques sont dites égales entre elles, égales ou supérieures aux grands diamètres des orifices. Tout ce qui peut y entrer y est à l’aise et libre d’y tourner.
B. PARTIE GÉNITALE DU CANAL, FILIÈRE VAGINO-PÉRINÉO-VULVAIRE
L’excavation ou canal pelvien osseux ne constitue pas toute la longueur du canal pelvi-génital que doit traverser le fœtus. Loin de là!
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divers faisceaux du m. releveur cow^érinéal • G on R’- les
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A l’orifice inférieur de l’excavation est comme appendu un entonnoir membraneux ou infundibulum périnéo-vulvaire qui constitue pour le fœtus une filière de parties molles et que par antithèse on appelle souvent bassin mou, bassin dilatable.
L'embouchure de cet entonnoir est formée par les insertions du flancher périnéal musculaire, c’est-à-dire du releveurde Vanus(KK, Fig. 7) et de l’ischio'coccygien (C), dont l’ensemble mérite le nom de releveur coccy-périnéal.
Cette embouchure correspond et s’attache à l’orifice inférieur de l’excavation à laquelle l’infundibulum périnéo-vulvaire fait suite : c’est dire que de chaque côté, le bassin mou est fixé au contour qui*va de la partie basse du corps du pubis à la pointe sacrée, en passant par l’épine sciatique, et que le coccyx en fait partie. A l’état normal, celui-ci joue le même rôle que le raphé d’insertion coccy-anal, puisqu’il est mobile, quoique osseux.
Donc, de chaque côté, sur la ligne intérieure étendue de l’épine sciatique à la partie basse du pubis, des faisceaux musculaires s’insèrent qui se portent en arrière et en bas (Fig. 7) vers le bord du coccyx (G), vers la pointe du coccyx (R) et vers le raphé périnéal pré-coccygien ou ano-coccygien (R’). R en résulte un diaphragm^ou plancher pelvien musculaire, concave en haut, infundibuliforme (Fig. 8), ouvert d’une large fente médiane
FIGURE 8 . — Bassin de femme couchée sur le dos; vue périnéale de l’ensemble d'un muscle releveur coccy-périnéal schématique. Les faisceaux antérieurs, les moins résistants, ont été désinsérés et écartés pour montrer la forme et l’étendue du puissant orifice musculaire pubo-coccygien au moment où le pôle fœtal commence à le solliciter.
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antérieure où passent l’urèthre, le vagin, le rectum et que doit forcer et traverser le fœtus, avant d’aborder la vulve.
Cette fente peut être appelée pubo-coccijgienne, car la majeure partie des faisceaux du muscle releveur se concentrent vers la pointe du coccyx. C’est le détroit supérieur du canal mou dilatable périnéo-vulvaire dont le détroit inférieur est l’orifice vulvaire. Mais les accoucheurs, parlant relativement au bassin osseux, ont l’habitude de l’appeler détroit inférieur. Il faut s’y conformer.
Sa dilatabilité antéro-postérieure est limitée par le degré de rétroflexibilité du coccyx^jEn avant, sa dilatabilité transversale lui permet d’égaler la largeur de l’arcade osseuse des pubis qui l’encadre. En arrière, elle pourrait être plus considérable, mais la masse graisseuse de la fosse ischioanale permet rarement au releveur de l’anus de s’accoler au grand ligament sacro-sciatique et à la tubérosité de l’ischion.
A l’état de repos, avant l’arrivée du fœtus, le détroit inférieur pubo-coccygien a la forme d’une fente large, mais beaucoup plus longue qu elle n’est large.
Dilatée par la partie fœtale (Fig. 9), cette fente gagne en longueur par
coccygien. mSsTcL k dilaS^st opS paMa%“rnffœt1° musculaire pubo-
rétropulsion complète. ^ T^i passe et le coccyx est et
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derrière et en largeur de chaque côté. Elle reste plus étendue dans le sens antéro-postérieur que dans le sens transversal.'^
Examinée à partir du moment où le premier pôle foetal apparaît à la vulve, la filière périnéo-vulvaire constitue véritablement la partie courbe du canal pelvi-génital (Fig. 10). De même que pour l’excavation, la paroi antérieure, sous-pubienne, est courte; la postérieure, périnéale, très longue. Celle-ci, étendue de la base du coccyx à la fourchette vulvaire.
FIGURE 10. — Coupe verticale médiane du canal pelvi-génital, femme debout. — La partie molle, filière périnéo-vulvaire, est représentée avec tout le développement qu’elle acquiert en longueur et en largeur pendant le passage du fœtus. On remarquera les arceaux musculaires du releveur coccy-périnéal : C, ischio-coccygien ; R, principaux faisceaux du releveur rassemblés vers la pointe du coccyx ; R’ R’, autres faisceaux du releveur dissociés par suite de l’élongation de leur ligne d’insertion périnéale, comme leurs analogues du constricteur de la vulve.
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est très dilatée, très distendue; elle arrive è dépasser quinze centimètres! Cela pousse la fourchette en avant et amène la vulve à regarder en l’air quand la femme est sur le dos (Fig. H), en avant quand elle reste debout comme la représente la figure 10.
Le canal pelvi-vaginal ou pelvi-génital que parcourt le fœtus est donc fortement coudé et embrasse la symphyse dans sa concavité, comme la courbure d’une sonde vésicale masculine.
On y remarque, en fait, quatre parties relativement étroites ou détroits d’importance inégale.
lo Le détroit supérieur, orifice supérieur de l’excavation.
L’orifice inférieur de l’excavation, au niveau de la pointe sacrée et du bord inférieur des épines sciatiques : c’est feutrée du détroit inférieur.
3o Le détroit INFÉRIEUR, anneau musculaire pubo-coccygien, encadré par farcade et les ischions.
4» L’anneau vulvaire.
Pour les franchir, ces détroits, le fœtus à terme et de volume normal doit être poussé ou tiré dans Vaxe, c’est-à-dire suivant une ligne perpendiculaire au plan de l’orifice et centrale. Suivez sur la figure 11.
lo Le plan du détroit supérieur est oblique et regarde vers f ombilic.
La femme étant en fiosition obstétricale, le siège au bord du lit, l’accoucheur entre les jambes, on peut dire que Taxe du détroit supérieur, véritable flèche indiquant l’enfàgement du fœtus, est dirigé très en bas et vers les pieds de Vaccoucheur. Et Ton peut ajouter que telle est aussi la direction de faxe de la plus grande partie de l’excavation (Fig. 11).
2o Les plans de Vorifice inférieur de l’excavation et du détroit inférieur lui-même, quoique beaucoup moins inclinés |que celui du détroit supérieur, le sont encore dans le même sens, surtout celui de l’orifice inférieur de l’excavation qui est l’entrée du vrai détroit inférieur.
L’axe de celui-ci, désigné sur la figure comme axe de sortie, reste donc.
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sur la femme couchée, dirigé non pas tout à fait horizontalement vers l’accoucheur, mais encore un peu en bas, vers les genoux de l'accoucheur (Fig. 11).
3o Le plan de l’anneau vulvaire, immédiatement avant le dégagement, est oblique et regarde en l’air.
L’axe de ce détroit, terminaison de la trajectoire fœtale, est donc dirigé de bas en haut, en l'air et vers la face de l’accoucheur.
Conclusion à tirer de l’examen attentif de la figure 11 :
Si l’accoucheur avait mis la main jusque dans le ventre et saisi une partie fœtale, il devrait tirer d’abord en bas, vers ses pieds, pour enfiler le détroit supérieur et descendre l’excavation; ensuite en bas encore, mais vers ses genoux, pour enfiler et franchir le détroit inférieur ; enfin de plus en plus en haut, vers sa tête, pour sortir de l’anneau vulvaire.
PKlURE 11.— C’est la figure 10 (coupe verticale médiane du canal pelvi-génital dilalé)mise en position obstétricale. Les axes des divers détroits y sont indiqués par les flèches perpendiculaires au milieu des plans de ces détroits. *
Voyez l'axe du détroit supérieur et de l’excavation: il descend presque verticalement !
L'axe de l’orifice inférieur de l’excavation ou entrée du détroit inférieur reste nettement oblique en bas. L'axe de sortie du détroit inférieur ou orifice pubo-coccygien n’arrive pas encore à l’horizontale.
L’axe de l’orifice vulvaire est ascendant, presque vertical.
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