IL LES DORSO-POSTÉRIEURES

Nous avons ici encore deux questions à résoudre .

10 Est-il indiflférent de porter telle ou telle de nos mains à la recherche des pieds du fœtus?

2o Est-il indifférent de faire évoluer et d’extraire le fœtus en tirant sur. l’un ou l’autre de ses pieds?

Question de la Main

11 est tout d’abord une remarque générale à faire : quelle que soit la main employée, il sera plus malaisé ici que dans les dorso-antérieures de la conduire jusqu’aux pieds. Ceux-ci en effet regardent la paroi antérieure de l’utérus: ils sont comme elle déjetés en avant, débordant considérablement la symphyse.

La main de l’accoucheur, quelle qu’elle soit, nécessairement introduite d’abord dans l’axe du détroit inférieur, ne se dirige ensuite que difficilement en avant, à cause de la barre pubienne; ses mouvements, sont pénibles, incertains, lents, gênés. Mais la difficulté est plus ou moins grande selon la main employée, la voie qu’on lui fait suivre et la manière de l’introduire.

Prenons un^exemple :

Le fœtus se présente par l’ÉPAULE DROITE, dos en arrière (Fig. 205 à 207).

Il s’agit d’aller chercher les pieds en avant et à gauche.

On peut le faire avec la main droite ou avec la main gauche.

A. Avec la main droite (homonyme de l’épaule qui se présente), de deux manières :

1° Voie postéro-latérale au fœtus, main en demi-supination, ramenée ensuite en pronation.

Cette main droite introduite, poussée en attitude intermédiaire ou demi-supination, le long et au contact du côté droit du fœtus qui est inféro-postérieur, jusqu à la fesse correspondante, est amenée ensuite

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en avant, par un mouvement de pronation, le pouce si mobile passant le premier, et les grands doigts qui le suivent lui rabattant les pieds cherchés, (marche indiquée parla flèche Fig. 205).

f’^GURE 205. — Présentation de l’ÉPAÜLE DROITE, nos en arrière : tête à droite, pieds à gauche et en avant, La main droite, par la voie postéro-latérale, contourne la fesse et, se rabattant en avant par un mouvement de pronation, trouve les pieds.

VERSION PELVIENNE

2» Voie antérieure au fœtus, main en pronation.

La même main droite introduite en pronation (malaisément à cause de la barre pubienne qui force les doigts et le poignet à l’extension forcée), monte la paume devant le fœtus, au contact de sa face ventrale, et se porte obliquement un peu à gauche du plan médian jusqu’au fond de l’utérus où se trouvent les pieds (Fig. 206). C’est ce que Mme Lachapelle appelait brusquer la version. Ainsi employée, la main droite est assez mal habile à explorer le siège, au-devant duquel elle ne peut que légèrement incliner son bord cubital et ses doigts courts, tandis que le pouce, qui s’écarte si bien, reste inutile devant le tronc, entre la face et les genoux.

FIGURE 206. — Présentation de l’ÉPAULF nüm-rr,

en avant. La main droite montén ARRiÈam : tôle à droite, pieds a

pieds. Elle tient le droit et l’on devine au’ellA antérieure, trouve les

qu elle aurait plus de peine à atteindre l’autre.

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B. Avec la main gauche (antonyme de l’épaule qui se présente).

Cette main, quand les pieds sont à gauche, comme dans notre hypothèse, ne peut suivre que la voie antérieure au fœtus. Essayez d’imiter avec la main gauche ce que fait la droite sur la figure 205, et vous serez convaincu.

lo La main gauche introduite par la voie antérieure au fœtus, en pronation, comme la main droite, souffre de la pression de l’arcade pubienne qui force l’opérateur à redresser les doigts et le poignet en même temps qu’il abaisse fortement le coude. Mais une fois au fond de l’utérus, cette main gauche envoie assez commodément le pouce et les grands doigts à la recherche des pieds (Fig. 207).

figure 207. - Présentation de l’ÉPAULE DROITE, nos en arrière : tête à droite, pieds à gauche et en avant. La main gauche montée par la voie antérieure, la seule qui lui soit pra- Ucable, atteint les pieds. Elle peut les distinguer et choisir.

VERSION PELVIENNE

2o Si l’on introduisait la main en supination, devant le fœtus, le long et au contact de sa face ventrale, obliquement un peu à gauche du plan médian, cette progression se ferait aisément par un mouvement naturel de flexion des doigts et du poignet qui embrasseraient la traverse pubienne. Mais, lorsqu’elle serait arrivée au niveau des pieds, c est par sa face dorsale et non par sa face palmaire qu’elle serait en contact avec eux ; et pour les rechercher et les saisir sans trop de difficultés, il faudrait, sur place, transformer la supination en pronation : ce ne serait pas une petite affaire que de faire passer la main du plat au champ et du champ au plat entre le fœtus et l’utérus.

Le c hoix de la m ain dépend donc ic i,,de la voie qu’on se propose de suivre. ~ """

Veut-on remonter le long e t en arrière du côté fœtal pour doubler la fesse et rabattre les pieds, l a main dr oite seule peut être employée.

Veut-on, au contraire, monter devant le fœtus directement ver.$, ,],e§ pieds, les deux mains peuvent servir, mais la g auch e nous paraît indiquée.

Les mêmes considérations sont applicables à la présentation de l’ÉPAULE GAUCHE, DOS EN ARRIÈRE : c’est la main gauche qui seule peut y pratiquer la voie postéro-latérale; etc.

Question du Pied

Doit-on prendre n’importe quel pied pour faire évoluer et extraire le fœtus ? Cette question demande à être envisagée successivement à deux points de vue :

1® Quant à l’évolution proprement dite ou mutation du fœtus;

2° Quant à 1 extraction du fœtus ramené en présentation du siège.

Memento. — D’une part, dans les dorso-postérieures, le dos du fœtus est en arrière : c est mauvais, il faut le ramener en avant et par suite tourner en arrière sa face ventrale. — D’autre part, il est, comme toujours, avantageux pour l’engagement et l’extraction du siège que, la mutation une fois faite, le membre déployé et sur lequel on tire, appartienne à la hmiche^est en avant et puisse ainsi glisser sans arrêt derrière le pubis.

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Prenons pour exemple une ÉPAULE DROITE, dos en arriére.

Saisissons le pM droit (homonyme de l’Épaule qui se présente), celui qui correspond à la hanche postéro-inférieure (Fig. 208), celui qui était le bon pied dans les dorso-antérieures.

Que se passe-t-il ?

Vous le voyez par les figures des pages suivantes.

Tiré fatalement en avant et rapproché du plan médian, le membre droit va produire la flexion et l’inflexion latérale de la région lombaire (Fig. 209).

Mais les tractions exercées ne produisent pas la torsion du pelvis ; aussi,

figure 208. - Présentation de l’ÉPAULE DROITE, dorso-postériedre. Tête à droite, pieds “ gauche et en avant. C’est la main droite qui s’apprête à saisir le pied droit D, celui de la ûanche inférieure D. Cette main droite a brusqué son ascension par la voie antérieure; ou bien elle a suivi la voie postéro-latérale et s’est rabattue ensuite en avant. Son pouce répond pied, son petit doigt au jarret; si elle avait saisi l’autre membre ce serait le contraire.

le sacrum, les lombes, restent-ils tournés en arrière (Fig. 209) ; ce pied n’est pas bon pour retourner le dos en avant. Continuons ; la flexion légère et l’inflexion latérale amènent en bas, sur Faire du détroit supérieur, à la place du ventre, les fesses qui regardaient en l’air et à gauche, tandis que l’épaule remonte.

figure 209. ÉPAULE DROTTIt'

avant. Version par le pied droit. Le^roS^sSp^f''il ‘ ^ ^

flanc droit ; le siège arrive au dètmit c * F ■ ^ remonte chassant la tôle vers ■

avaal et tache “ ï ‘

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Bientôt la traction devient pénible, l’engagement ne se fait pas (Fig. 210).

210. — ÉPAULE DROITE, dorso-postérieure. Version par le pied droit. Le siège t détroit supérieur, en position sacro- gauche-postérieure. Au momeut où le pied, pourut tiré en arrière, a dépassé la fourchette vulvaire, la hanche antérieure butée sur l’émi- ^ence iléo-pectinée gauche a empêché l’engagement. Si le fœtus est gros, la rotation est néces-

VERSION PELVIENNE

C’est que le siège se présente à l’entrée du bassin en position sacroiliaque gauche-postérieure t la hanche droite, celle du pied saisi, restée postérieure, est libre de s’engager au-devant et à distance de la symphyse sacro-iliaque droite; mais la fesse gauche avec sa cuisse fiechie, a été amenée et assise sur l’éminence iléo-pectinée gauche. Le périnée, le coccyx même, empêchant de tirer suffisamment en arrière, le membre droit déployé et engagé en arrière est attiré nécessairement en avant. Nécessairement aussi se trouve poussée plus en avant encore la fesse antérieure (gauche) qui bute et s’arrête sur le contour pelvien maternel.

Les circonstances étant favorables (fœtus peu volumineux, bassin large, parties maternelles bien lubrifiées, périnée aisément refoulable), si des tractions énergiques finissent par triompher des résistances et par engager la hanche antérieure, la descente du siège se prononce en position sacro-iliaque gauche-postérieure : c’est dire que le dos, restant postérieur, se prépare à descendre au-devant de cette symphyse, et après lui l’occiput. Dans ces conditions, le menton se trouverait en avant, ce qui serait déplorable.

Mais, si le. fœtus est volumineux, le bassin petit, les parties molles non lubrifiées, le périnée résistant..., le membre replié et appuyé en avant sur le contour pelvien rendra impossible l’engagement du siège en position sacro-iliaque gauche-postérieure. Cependant, la version pourra, il est vrai, être terminée en continuant à tirer sur le membre inférieur droit, pourvu que l’on arrive par son intermédiaire, à obtenir du siège, d’abord une rotation de 90o qui amène en avant, vers l’éminence iléo-pectinée droite, la cuisse déployée primitivement postérieure (transformation de fig. 210 en fig. 211). Par cela même, la fesse-obstacle qui était arrêtée en avant, sur la partie basse du détroit, est conduite en arrière où, arrivant au-dessous de la partie haute du même détroit, elle s’y trouve engagée par simple rotation, moyennant que la traction ait été soutenue. L’engagement se prononcera dès lors très bien en sacro-postérieure droite (Fig. 211). Mais par suite, le dos imitant le sacrum et le suivant en arrière et à droite comme plus tard l’occiput, la face ventrale et le menton correspondraient l’un après l’autre au pubis ou à l’éminence iléo-pectinée gauche, si la rotation se bornait à ce premier pas de 90».

Tout à 1 heure, avec un fœtus petit et sans rotation, le menton venait en avant à l’éminence droite ; maintenant, avec un fœtus gros et après une simple rotation de 90o, il viendrait à l’érninence iléo-pectinée gauche.

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rotar^ ~ épaule DROITE, dorso-postérieure. Yersioa par le pied droit. Déjà une la h ^ passer le sacrum fœtal de gauche à droite, amenant à droite et en avant

le mâ tirée, engageant à gauche et en arrière la hanche restée fléchie. Continuant dans une Petite flèche de rotation qui s’enroule autour de la flèche de traction),

rotation de 90“ est désirable pour porter le menton au moins à gauche sinon à gauche et en arrière.

version pelvienne

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Ce serait tout aussi mauvais. Il faut que le menton aille en arrière. Il n’est qu’un moyen de le forcer à s’y tourner, c’est de continuer la rotation commencée du pelvis, de la porter à deux fois 90“, en dirigeant de droite à gauche (Fig. 212) le membre déployé et amené en avant, jusqu’à ce qu’il corresponde à l’éminence iléo-pectinée gauche. La descente ainsi effectuée place le dos et l’occiput en position antérieure-DmviE et conduit la face vers la paroi postérieure du bassin ou pour le moins sur le côté gauche (Fig. 213).

PIUURE 213. — ÉPAULE DROITE, dorso-postérieüre. Version et extraction par le pied droit. Grande rotation. Abaissement du bras postérieur relevé, par la main gauche dont la paume regarde naturellement le dos fœtal. La main loge le pouce dans l’aisselle ou le long de la face interne du bras et allonge dessus ses deux grands doigts afin d’atteindre le pli du coude et de l'abaisser pour dégager l’avant-bras et la main.

VERSION PELVIENNE

En admettant que cette grande évolution soit toujours possible, ce qui n’est pas, et qu’elle n’amène aucune attitude vicieuse du bras retardataire (Fig. 213), il saute aux yeux qu’elle est singulièrement compliquée et qu’il en faut avoir une grande habitude, sous peine de perdre dans la recherche de la bouche du fœtus un temps précieux et d’extraire mort un fœtus qu’une manœuvre plus simple offre les plus grandes chances d’amener vivant.

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Même cas, ÉPAULE DROITE DOS EN ARRIÈRE.

Au lieu du pied droit, saisissons le pied gauche (antonyme de l’épaule qui se présente), celui de la hanche antéro-supérieure.

Saisissons-le, soit en brusquant la version avec la main gauche de choix montant par la voie antérieure au fœtus (Fig. 215), soit en employant la main droite et suivant la voie postéro-latérale (Fig. 216). Dans le premier cas (Fig. 215), remarquez bien les rapports du pouce avec le pied, du petit doigt avec le jarret du membre gauche G. Ces rapports seraient tout différents si la main prenait le membre droit.

ï’IGURE 21S. - Présentation do l’ÉPAULE DROITE, nos en arrière : tête à droite, pieds à gauche et en avant. Montée de la main par la voie antérieure au fœtus, version brusquée par la main de choix, la gauche. Observez que prenant le pied gauche, qui est le bon pied, le pouce de la main répond aux orteils, le petit doigt au jarret.

^ou

VERSION PELVIENNE

Tiré fatalement en bas et en arrière, il va, par un mouvement de torsion du pelvis et de la région lombo-dorsale (Fig. 217), amener en l’air puis en avant, le sacrum et à sa suite le dos oui regardaient en

gauche et en avant. Montée de la main\ar^a^vn^^^^’: tôte à droite, piedi praticable à la seule main droite. Celle-ci tîAn?)^ posléro-latérale indiquée par la flèche, v son petit doigt sentirait le iarret. ® gauche, le bon: si elle tenait l’aut

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Ce pied convient donc bien à la mutation du dos. Ultérieurement, par progression de cette torsion, l’épaule engagée va remonter et faire place au siège.

De plus, la traction sur le même membre va admirablement produire la flexion vertébrale et amener en bas, sur l’aire du détroit supérieur (Fig. 218), les fesses qui, primitivement, regardaient en l’air et à gauche.

PIGURE 217. — ÉPAULE DROITE, dobso-postériedre ; tête à droite, pieds à gauche et en avant. Version par la main droite et le pied gauche. Déjà le siège tourne en lair et le tronc se Soulève : la hanche tirée, décomplétôe, va venir en avant ; l’autre restera en amère.

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VERSION PELVIENNE

Le résultat sera la substitution à la présentation de l’épaule d’une présentation du siège en sacro-gauche-antérieure ; la hanche correspondant au pied saisi et au membre déployé est maintenant antérieure; elle va glisser derrière l’éminence iléo-pectinée droite, tandis que l’autre, au membre replié, s’engagera devant la symphyse sacro-iliaque gauche (Fig. 218). Comme le sacrum, le dos ramené en avant descendra derrière l’éminence iléo-pectinée gauche, et après lui l’occiput ; la face ventrale du fœtus primitivement antérieure regardera la symphyse sacro-iliaque droite, et la face de même (Fig. 219).

figure 220. — ÉPAULE DROTTP

gauche, le bon pied. L’avant-bras extraction par le pie<i

neur : les doigts de la main droite elissan/la tôte au détroit supéph du coude et alors abaisser l’avant-hma on chemin pour aller jusqu’au

uvttui uras en pressant sur ce pli.

Figure 221 . — épaule droite, dorso-postébiedhe. version et extraction par le pied gauche, le bon pied. Tout est sorti, sauf la tête dont la face regarde à droite. La main gauche introduit deux doigts dans la bouche pour accomplir la flexion, la rotation en arrière et ünalement l’extraction avec le concours de la main droite qui tire sur les épaules.

PAR MANŒUVRES INTERNES

Le piM„gRi^lie-e&t,,dûnc à la : 1» pour l’évolution;

2° pour l’engagement et l’extraction. De menié' (Voy. fig. suiv.), dans la présentation de l’épaule gauche, dos en arrière, le bon pied est le pied droit (antonyme de l’épaule qui se présente).

Nous pouvons donc formuler la règle suivante.

Dans les dorso-postérieures, chaque fois que nous pourrons choisir, nous choisirons, pour faire évoluer, pour engager et extraire le fœtus, le pied correspondant à la hanche antéro-supérieure, c’est-à-dire l’antonyme de l’Épaule qui se présente : pied gauche pour l’épaule droite, pied droit pour l’épaule gauche.

VERSION PELVIENNE

Si l’on n’a saisi qu'un pied, que ce soit le mauvais, l’homonyme, celui de la hanche postéro-inférieure, que la résistance soit considérable, que le temps presse, mieux vaut aller à la recherche de 1 autre pied que de s’entêter à terminer ainsi une évolution mal commencée.

Pourtant, l’on peut encore souvent, par la grande évolution, terminer la version en tirant sur ce seul pied et sollicitant la rotation de deux fois 90°.

Vous allez pouvoir vous en convaincre une fois de plus en examinant attentivement la série des figures suivantes qui représentent la version d’une ÉPAULE GAUCHE dorso-postérieure, par le mauvais pied d’abord.

Dussiez-vous relire un*'grand nombre de fois, il faut que, le problème étant posé — Épaule gauche dorso-postérieure, version par le pied gauche —

avant. C’est la mai^^^uch^qui^^ère^sû’t^'^ arrière ; tôte à gauche, pieds à droite et en

été ramenée en avant! soit qiJeiie ?it bVusqurilTp°ri^‘‘® Postéro-latéraie elle ait

commode. Elle va saisir le niert Ha k Pii’ la voie antérieure qui lui est peu

che. Devinez et flgur.vous ce qui va se l’homonyme de l'Épaule gau-

URE 223. — ÉPAULE GAUCHE, dorso-postérieure. Version par le pied gauche, mauis pied. Ce pied est celui do la hanche ^postéro-inférieure qu’il amène dans le bassin eu tronc, mais sans retourner le dos; la hanche droite non déployée se trouve laissée, “‘lassée môme en avant.

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les phases successives de l’évolution et de l'extraction se déroulent devant vos yeux fermés. Est-ce pour vous engager à résister aux tendances exceptionnelles de tel ou tel cas particulier? Cent fois non! Notre but est de vous apprendre comment la nature opère habituellement, comment vous devez l’aider ou la suppléer.

version pelvienne

FIGURE 224. — ÉPAULE GAUCHE, dorso-postiîrieure. La main gauche tire le pied, le gauche. Le tronc s est soulevé, lôpaule est remontée, c’est bien; mais le en arrière et le siège, amené sur le détroit supérieur on position sacro -droite -pow est arrêté par la fesse antérieure, la droite, assise sur l’éminence iléo-pectinéo .g gu

l’engagement d’un gros fœtus, la rotation s’impose dans le sens de la flèche qui serpe long de la flèche de traction.

PAR MANŒUVRES INTERNES

Nous venons de revoir pour la dernière fois la grande évolution, celle • qui résulte de la saisie du mauvais pied. Nous vous l’avons représentée dans le chapitre^ de l’extraction du siège, sur des coupes antéro-postérieures et, dans ce chapitre de la version, sur des bassins vus de face, toujours par un regard horizontal. Nous n’avons rien épargné pour expliquer et représenter des faits avec lesquels, si l’on en juge par le silence des auteurs, les maîtres accoucheurs eux-mêmes ne sont pas familiers.

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