B. PRATIQUE DE LA VERSION

Les conditions dans lesquelles l’on doit et l’on peut opérer sur la parturiente, nous les supposons réalisées sur le mannequin. Ce sont les suivantes :

10 Le bassin présente des dimensions suffisantes pour l’introduction et les manœuvres de la main, etc.

2o L’orifice utérin est entièrement dilaté ou complètement dilatable sans la moindre violence. Donc, pas de résistance à l’introduction de la main, pas de résistance à l’extraction du fœtus ; et par suite, pas de danger de rompre à l’aller ni au retour, le segment inférieur de l’utérus.

3° La région fœtale n’est pas trop engagée, ce qui serait et sauterait aux yeux si par exemple, le bras jusqu’à Faisselle pendait hors de la vulve. Dans ce cas, une grande partie du volume du tronc est descendue, <? foulée » (Mme Lachapelle) dans l’excavation et dans le vagin, après avoir franchi le col et quitté l’utérus contracté sur le reste. L’on comprend qu’alors,la version du fœtus, qui nécessairement exige la rentrée de la partie engagée, ne doive plus être tentée ; car si par hasard elle réussissait, ce ne serait qu’au prix d’une difficulté extrême et des plus grands risques de déchirure du vagin et de l’utérus.

11 est très favorable que le liquide amniotique ne soit pas complètement écoulé. Plus il en reste, mieux cela vaut : d’abord et peut-être surtout pour 1 introduction profonde de la main et les recherches qu’elle doit faire, ensuite pour l’évolution du fœtus.

Il est très difficile, même après anesthésie complète, de pénétrer et, si 1 on pénètre, d’agir dans un utérus vide d’eau et contracturé soit par la durée du travail, soit par l’administration, si commune encore bien que touj ours contre-ind j^u^ , de l’er rro t d o seig l e . L’est de plus très dangereux poufTûtérus à cause de la force qu’on est tenté d’employer pour réussir.

Les conditions ci-dessus étant supposées réalisées, votre diagnostic fait et parfait, la résolution obtenue à l’aide du chloroforme, placez la femme en position obstétricale sur un lit élevé, afin que vous puissiez opérer debout, car 1 opération est très fatigante. Deux aides assis, et à leur défaut deux chaises, maintiennentles membres inférieurs enveloppés, fléchis et écartés.

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Ayez sous la main : un corps gras, antiseptique comme toujours; des lacs (rubans de fil larges de 2 à 3 centimètres, longs de 1 mètre) ; des serviettes sèches et chaudes pour envelopper, les membres inférieurs glissants du fœtus; un tube laryngien, carie danger pour l’enfant est l’asphyxie; de l’eau très chaude pour, en cas d’inertie utérine après l’extraction, faire une rapide et copieuse injection intra-utérine (antiseptique) à 45 ou 50 degrés, aussi chaude que la main peut la supporter.

Mettez habit bas ; retroussez le plus haut possible vos manches de chemise déboutonnées, et faites-les fixer solidement sans qu’elles serrent les bras. Ce sera assez de l’anneau périnéo-vulvaire et de l’étau utérin pour engourdir, endolorir et paralyser votre main. Savonnez et brossez longuement vos deux mains, vos avant-bras et vos bras, aussi haut que possible, dans une solution de biiodure de mercure à 4/2000. Vous n’avez habituellement qu’une main à introduire, mais il peut arriver que, par suite de l’engourdissement et de la douleur que lui cause la contraction utérine, elle refuse le service avant d’avoir terminé sa besogne : l’autre main doit être alors toute prête à suppléer la première.

Voici ce que vous avez à faire successivement ;

lo Introduire la main et Favant-bras très profondément, chercher et saisir un pied, dans l’intervalle des douleurs ;

2o Tirer sur ce pied et, par cela même, commencer l’évolution du fœtus en amenant le siège au détroit supérieur, dans l’intervalle des douleurs ;

Engager le siège dans ce détroit ;

4o La fin de l’opération est une extraction de présentation du Siège ainsi substituée à celle de l’Épaule.

Votre diagnostic est fait, vous savez où sont les pieds, quelle main vous devez employer ; quelle voie vous allez suivre, antérieure ou postérieure au ^orps du fœtus et par conséquent au bras qui pend dans le vagin. Ce bras ^ reçu un lacs placé en nœud coulant sur le poignet, destiné, non pas à ^lîipêcher la rentrée indispensable de la main pendante durant l’évolution du fœtus, mais à la retrouver rapidement pour attirer au dehors le membre correspondant lors de l’extraction du tronc. Vous vous rappelez ce que sera

petite évolution, si vous saisissez le bon pied ; ce que vous devrez faire pour favoriser la grande évolution si vous saisissez le mauvais pied.

Introduction de U main. — Quelle que soit la main qui opère, disposez les doigts et le pouce de manière à la rendre étroite et conique, aussi pénétrante que possible, afin de pouvoir l’insinuer doucement dans le vagin. Donc tenez les doigts raides et modérément fléchis dans leurs articulations métacarpiennes ; rassemblez-en les bouts en plaçant 1 index devant le médius, et le petit doigt devant l’annulaire; entre l’index et le petit doigt, logez le bout du pouce. Vous présenterez ainsi à la vulve un fuseau dont le ventre correspond aux articulations métacarpo-phalangiennes.

En même temps que ces articulations forcent l’entrée du vagin, prenez votre voie, antérieure ou postérieure au fœtus. Pour l’antérieure, abaissez fortement le coude, dussiez-vous mettre genou à terre. Par la voie postérieure, votre main entrera plus facilement tout entière dans le vagin : elle y sera à l’aise, sauf du bout des doigts qui heurteront le promontoire. Il vous semblera que celui-ci soit plus saillant qu’à l’état normal, parce que vous aurez pénétré plus profondément que dans le toucher ordinaire. Il ne faudra pas en conclure légèrement à l’existence d’un rétrécissement.

Donc, introduite dans l’axe du détroit inférieur, la main se relève ensuite : par pronation et hyperextension du poignet si elle veut passer devant le fœtus ; par supination et flexion si, comme cela arrive le plus fréquemment (la voie postérieure étant la plus souvent suivie), elle s’engage derrière. Bien entendu, elle n’a pas gardé pour pénétrer dans l’utérus, sa forme conique initiale : elle s’est étalée, aplatie.

Progressant ainsi, la main se glisse lentement au contact du fœtus pour éviter d’accrocher la lèvre de l’orifice utérin du bout des doigts et de défoncer le cul-de-sac. Point de violence, point d’hésitation non plus ni d arrêt, avant d être au fond de l’utérus, à moins qu’une contraction utérine ne survienne, auquel cas vous en attendriez la fin à l’endroit même où elle aurait surpris votre main qui devrait s’étaler immédiatement.

Au moment où vous avez commencé à pénétrer dans l’utérus, heureux de refouler quelque peu la partie engagée, toujours obligé à déployer une force modérée, mais continue et réelle, votre deuxième main, restée libre au dehors, s est appliquée sur le fond de l’organe pour le maintenir et l’amener à la rencontre de la main introduite. Sans cet appui, la poussée de celle-ci pourrait rompre l’utérus ou l’arracher du vagin.

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Dans tous les cas, allez jusqu’au fond de l’utérus. N’hésitez pas, quand vous suivez la voie postérieure, à enfoncer l’avant-bras, jusqu’au pli du coude, dans les parties maternelles. Sans cela, on ne fait rien de facile; on oscille dans ses recherches au-dessous du niveau des pieds. Au fond de l’utérus,au contraire, vous trouvez fatalement les pieds et dès lors vous êtes maître de la situation. (P. Dürois.)

Choix du pied. — Prenez alors votre temps, tout votre temps pour explorer les membres croisés devant le pelvis fœtal et chercher le bon pied. Rien ne vous presse et ne vous limite que l’engourdissement de votre main. Vous savez quel est dans chaque cas le bon pied, le droit ou le gauche. Rien n’est aisé comme de nommer le pied, quand on tient les orteils, car ils annoncent le bout du pied, l’orientation de la plante et (par le gros orteil) celle du bord interne. C’est tout ce qu’il faut pour évoquer l’image d’un pied et par conséquent le nommer.

Saisie du pied. — Si vous ne trouvez qu’un pied et que ce soit le mauvais, résignez-vous à le prendre. R suffit, à condition que vous vous souveniez des lois de l’évolution, et que vous vous teniez prêta parer aux difficultés que vous connaissez bien et qui, de ce chef, pourront se rencontrer dans l’extraction.

Saisissez le pied, choisi ou subi, entre l’index et le médius fléchis en crochet et embrassant, l’un le cou-de-pied, l’autre la saillie du talon. Si vous éprouvez quelques difficultés à réaliser du premier coup cette prise très solide, amenez le pied simplement pincé entre le pouce, l’index et le médius. Dès que vous le pourrez, substituez la bonne prise à cette première saisie.

Tractions, etc. — Amenez alors votre main et le pied à la vulve. Tirez ^ussi en arrière que possible. La résistance que vous éprouverez bientôt, vous indiquera, comme le fait en môme temps la rentrée de la main pendante, que l’évolution a commencé, et que le siège vient au détroit supérieur remplacer l’épaule qui s’éloigne et remonte, chassant la tête vers la fosse iliaque.

Il ne s’agit plus dès lors que d’extraire le fœtus comme s’il se présentait le siège, en favorisant la bonne évolution qui doit, suivant le cas, mainlenir ou tourner en arrière le ventre et la face du fœtus.

Tirez donc le pied saisi, quel qu’il soit, principalement pendant la con-

VERSION PELVIENNE

traction ; tirez-le en bas et en arrière. Par votre diagnostic, vous voyez le fœtus à travers le ventre et vous savez si vous avez le bon ou le mauvais pied.

Si c'est le bon, celui qui produit l’engagement dans le détroit supérieur sans rotation, tirez simplement, avec patience, mais sans cesse.

Si c’est le mauvais, celui qui exige une grande rotation pour reporter la hanche non déployée en arrière et l’engager devant la symphyse sacroiliaque, rappelez-vous en quel sens la nature opère habituellement et, tout en tirant, tordez le membre en ce sens. S’il y a des contractions utérines, observez-en les effets rotateurs et obéissez aux indications qu’elles vous donnent, afin d’être collaborateur utile et non pas antagoniste.

Tirez, avec ou sans effort rotateur, jusqu’à ce que le siège soit descendu au fond de l’excavation, c’est-à-dire jusqu’à ce que la hanche tirée apparaisse sous la symphyse. Alors le siège, bien orienté en position sacrotransversale, va pouvoir traverser le détroit inférieur pubo-coccygien, le canal mou dilatable périnéo-vulvaire, la vulve.

En réalité, la hanche antérieure a franchi l’arc sous-pubien; elle ne résistera plus; elle est comme dégagée, voilée seulement par la commissure clitoridienne.

C’est seulement la hanche postérieure qu’il faut contraindre à forcer l’arc coccygien, à parcourir toute l’étendue dilatée coccy-vulvaire, à se dégager enfin hors de la fourchette.

Aussi tirez-vous maintenant : d’abord à peu près horizontalement pour engager la hanche postérieure dans le détroit inférieur et le franchir; ensuite progressivement en haut pour lui faire parcourir le bassin mou; enfin, quand le trochanter postérieur approche de la fourchette, presque directement en lair vers votre visage. A ce moment et au besoin, vous pouvez, en mettant le doigt dans l’aine postérieure, accélérer le dégagement du membre resté relevé.

Dès que le siège est dehors et que l’ombilic apparaît, faites l’ansB flottante au cordon. Alors, vous saisissez à pleine main et près de leur racine les cuisses garnies de linges secs et chauds et vous recommencez à tirer en bas et en arrière. Ce faisant, amenez le dos en avant : il ne faut pas qu’il reste ni qu’il aille en arrière ; il ne suffit pas qu’il soit sur le

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côté. Vous avez en effet à influencer l’engagement des épaules et de la tête, et vous savez combien il serait désirable que celle-ci, au moment de la manœuvre de Mauriceau, se présentât à vous l’occiput en avant (comme nous vous disons d’amener le dos), autrement dit la bouche en arrière.

Donc vous dégagez le tronc en position oblique dorso-iLiAQUE-a?î^érieure, ce qui contribue à engager les épaules dans un diamètre oblique et la tête dans l’autre.

Pendant que les épaules descendent, au moment où l’ombilic s’est dégagé, vous n’avez pas oublié de faire tirer légèrement sur le lacs fixé au membre thoracique au début procident, afin de l’amener au dehors en même temps que le tronc.

Si vous éprouvez bientôt de la résistance sans voir venir l’autre bras, c’est qu’il s’est relevé. Avec la main convenable, celle dont la paume regarde naturellement le dos du fœtus, allez abaisser ce bras comme nous l’avons représenté pour les huit cas possibles. Ici la manœuvre est plus aisée que dans l’extraction du siège, car le bras sorti spontanément, maintenu et ramené par le lacs, vous fait de la place dans le bassin.

Quand il ne reste plus que la tête, il faut l’extraire sans désemparer, par la manœuvre de Mauriceau. Mettez donc le fœtus le dos en l’air, à cheval sur votre avant-bras et accrochez la bouche; de l’autre main enfourchez la nuque. Fléchissez, tirant le menton, poussant l’occiput; faites la rotation, poussant le menton en arrière, la nuque en avant ; passez le détroit pubococcygien, tirant le menton et tirant les épaules. Renversez le dos du fœtus sur le ventre de la mère, à mesure que la tête parcourt le bassin mou, ^fin que le sternum n’arrête jamais la flexion progressive et nécessaire du o^enton. Ne cessez pas d’appuyer sur les épaules ni de tirer sur la mâchoire, ni de fléchir la tête de plus en plus, avant que le front ne soit dégagé.