APPLICATION DU FORCEPS AU DÉTROIT INFÉRIEUR

Enfin, tout à fait exceptionnellement, moins de deux fois sur cent positions obliques-postérieures, la rotation de l’occiput se fait spontanément, mais à rebours ; l’occiput recule au lieu d’avancer et se tourne directement en arrière, dans la concavité sacro-coccygienne ; le dégagement au détroit inférieur et à la vulve se fait en position occÎpito-SACRÉE, face en dessus, comme disaient les anciens.

Ce seul fait que l’occiput tourne dans le mauvais sens ne doit pas vous inciter à intervenir immédiatement ; car, presque toujours dans ces cas, l’accouchement se termine spontanément, sans dommages notables pour la mère ni pour l’enfant. Mais enfin il n’en est pas toujours ainsi, et nous aurons à examiner de quelle façon on doit alors se servir du forceps.

Dans l’étude que nous allons faire du manuel opératoire de l’application du forceps, nous supposerons réalisées sur le mannequin les conditions dans lesquelles on peut opérer sur la parturiente. Ces conditions sont les suivantes :

1» L’orifice utérin est dilaté ou suffisamment dilatable, c’est-à-dire largement. Donc pas de résistance de ce chef à l’introduction de la main et des cuillères, pas de résistance à l’extraction de la tête fœtale, pas de danger de déchirer le col et le segment inférieur pendant l’extraction.

2o Les membranes sont largement rompues; par conséquent les cuillères du forceps pénétreront facilement dedans et s’appliqueront directement sur la tête, sans risquer de les pincer et d’exercer ensuite sur le placenta, des tiraillements qui pourraient le décoller prématurément et produire une hémorrhagie.

La femme, anesthésiée si vous pouvez disposer d’un aide, est en position obstétricale, c’est-à-dire couchée en travers d’un lit haut, suffisamment haut pour que vous puissiez opérer debout. La région sacrée repose sur un plan résistant et dépassé le bord du lit de façon à bien dégager la commissure postérieure de la vulve et l’anus. Les membres inférieurs enveloppés, fléchis et écartés, reposent simplement sur deux chaises ou sur les genoux de deux aides assis qui, avec les mains, maintiennent l’écartement nécessaire.

Le forceps, préalablement flambé, parfaitement purifié, a été manié,

articulé, essayé à vide, afin de s’assurer qu’il fonctionnait convenablement.

La face externe des cuillères a été graissée pour en faciliter l’introduction. Les deux branches ainsi préparées sont à portée de la main, ainsi que la pièce de traction, le palonnier, si l’on se sert du forceps de Tarnier.

Nous allons commencer par décrire le plus simple, ^application directe, c’est-à-dire faite sur un sommet descendu et tourné, l’occiput vers les pubis (cas ordinaire), ou vers le coccyx (cas extraordinaire). Les bosses pariétales, les pommettes, les oreilles, symétriquement placées de chaque côté, appellent les cuillères directement sur les côtés, courbure pelvienne en avant, dans les deux cas.

A. — APPLICATION DIRECTE COIVlIVlUNE

(Sommet au détroit inférieur, rotation parfaite, position occipito-PUBiENNE)

La tête fléchie est descendue, appuyée sur le détroit inférieur, car la rotation est faite. L’occiput est derrière la symphyse pubienne, le bregma au voisinage du coccyx; en dirigeant le toucher suivant le diamètre antéropostérieur ou sous-pubo-coccygien du détroit, diamètre complètement obstrué par la tête, le doigt sent la fontanelle postérieure, suit la suture sagittale et aboutit au bregma. Gela étant, la ligne qui joindrait les oreilles est horizontale et (la femme étant couchée) située à peu près dans le plan horizontal de la fontanelle postérieure située elle-même au-dessus du centre polaire de la tête (tourbillon des cheveux). Au contraire, la ligne des bosses pariétales est dans un plan plus rapproché du sacrum, d un bon travers de doigt. L’on peut dire autrement, en supposant la femme debout, flue relativement au diamètre transverse du détroit ou du centre polaire céphalique, les oreilles sont un peu en avant et les bosses pariétales, qu il faut saisir dans les fenêtres du forceps, un peu en arrière (Fig. 273, p. 328).

Dans cette position, vous savez que la tête est assez étroitement encadrée ^ans l’arcade pubienne, mais qu’il reste en arrière et surtout de chaque côté en arrière, un intervalle capable de recevoir facilement le plat de la caain, entre les ligaments sacro-ischiatiques et la région temporale ou fronto-pariétale. Une main, introduite dans l’un de ces vastes espaces

postéro-latéraux, la paume au contact de la tête fœtale par exemple la main droite introduite à gauche (Fig. 274, p. 329) — pourra toujours, nous dit M. Pinard, par le doigt de son bord antérieur, par l’extrémité de l’index, remonter jusqu’à l’oreille : en dehors des contractions utérines, la tête, en effet, n’est pas immobile et se laisse suffisamment refouler.

lo Revoyez la fig. 237, p. 282; elle vous rappellera qu’il faut prendre la tête en long, près des deux oreilles, suivant une ligne partant des bosses pariétales qui^ont à la porte et aboutissant au delà des pommettes qui soïlt dans le fond.

L’idée ne vous viendra pas de placer votre forceps à l’envers, puisque ce forceps a une courbure dite pelvienne destinée à s’accommoder, pendant l’entrée et la sortie, à la courbure de la filière pelvi-périnéo-vulvaire dont la concavité embrasse la symphyse pubienne. Quand chaque branche du forceps sera placée ayant sa concavité tournée, comme la nuque du fœtus, vers le pubis, la progression et la déflexion de la tête pourront s’accomplir, développer le plancher coccy-vulvaire, créer la partie molle et fortement courbée de la filière maternelle, sans que les cuillères de l’instrument cessent d’être parallèles à l’axe de cette filière, inoffensives d’un bout à l’autre.

Ici, par conséquent, vu la position qui est directe, la cuillère gauche du forceps, quand elle sera placée, devra se trouver directement à gauche et la cuillère droite directement à droite.

2o Vous savez que la branche gauche, celle qui porte le pivot, doit être tenue et introduite de la main gauche; la branche droite, celle qui porle l’encoche, de la main droite. Maintes fois vous vous en êtes convaincu en manœuvrant 1 instrument dans l’air ou dans un bassin vide.

3“ Ces manœuvres vous ont appris que pour articuler l’instrument, après le placement de chacune des cuillères, la branche à encoche, la droite, doit nécessairement venir croiser sur la gauche.

Pour y arriver d’emblée, quelle branche faut-il introduire la première?

Quand la première branche, n’importe laquelle, a été placée, l’opérateur en fait tenir le manche un peu bas, car, sachez-le, il est obligé d’opérer pardessus, de placer la seconde par-dessus la première.

Donc, la branche droite ne pouvant s’articuler que par-dessus la gauche, demande à être introduite la seconde.

POSITION OCCIPITO-PUBIENNE

Ici, par conséquent, la branche gauche, tenue de la main gauche, introduira la première sa cuillère qu’elle placera directement à gauche; le manche sera ensuite tenu bas. La branche droite, tenue de la main droite, placera en second lieu sa cuillère directement à droite, et son manche, croisant sur le premier, s’y articulera.

4» Toujours, la main qui ne tient pas la branche à introduire doit précéder la cuillère et la guider dans les parties maternelles. La première main-guide peut être, doit être introduite dans Vutérus, jusqu’au niveau de l’oreille du fœtus ; la seconde, si elle ne peut monter aussi haut, doit toujours, pour le moins, dépasser le bord de l’orifice utérin. CJest une règle générale absolue qui doit présider à toute application de forceps. (Pinard.)

Ainsi, la cuillère gauche, tenue de la main gauche, a pour guide de sa cuillère la main droite introduite à gauche, entre la tête et l’utérus, jusqu’à l’oreille. Et la cuillère droite, dont le manche est tenu de la main droite, a pour guide la main gauche introduite à droite, entre la tête et l’utérus, de manière à dépasser sûrement le bord de l’orifice.

C’est en grande partie de l’introduction et du placement de la mainguide que dépendent le succès et l’innocuité de l’opération. Cette main fraie le chemin avec douceur ; aussitôt que possible elle applique la pulpe de ses doigts sur la partie fœtale à nu, afin d’être bien sûre d’entrer dan.: le col de l’utérus, qu’il est parfois possible de sentir sous la forme d’un anneau très peu distant de la commissure vulvaire antérieure, mais de plus en plus éloigné de la vulve à mesure que l’on s’approche de la ligne médiane postérieure. Ce n’est donc pas en cette région qu’il faut le chercher. En dehors de cet anneau cervical ou bord de l'orifice, que l’on sent particulièrement lorsque le col, quoique facilement dilatable, n'est cependant pas ouvert au maximum, ce qui n’est guère le cas des positions directes, le cul-de-sac vaginal est dépressible; les doigts peuvent s’y égarer. Si malheureusement le bec de la cuillère les y suivait, il pincerait le col sur la tête; ou pis encore, il perforerait le cul-de-sac et pincerait, avec la tête, une grande hauteur du segment inférieur de l’utérus. La main-guide, quelque attention qu’elle doive y mettre, ne saurait avoir la prétention de reconnaître toujours facilement le bourrelet, quelquefois très mince, du col utérin; elle se guidera donc elle-même sur la surface nue de la partie fœtale. Elle pénétrera très profondément, car il faut qu’elle soit dans l’utérus à une hauteur

suffisante pour protéger les parois maternelles contre les blessures possibles du bec et des bords de la cuillère : elle sera sûre d’y être si elle atteint et sent l’oreille, ou si elle a senti et hautement franchi le bord de l’orifice utérin. La première main-guide peut l’un et l’autre, affirme M. Pinard ; la seconde doit se contenter du repère fourni par le bord de l’orifice. Dans les positions directes, il y a si peu de place entre les bosses pariétales et la base des épines sciatiques que le doigt antérieur, l’index de la première mainguide, a du mal à s’y insinuer pour atteindre l’oreille. Aussi est-ce là le moment difficile de ce temps de l’opération et doit-on mettre toute la patience nécessaire pour y arriver.

Votre point de départ est bien établi : vous vous figurez parfaitement le SOMMET et sa position directe occipito-PUBiENNE ; vous savez quand et où vous devez placer chaque cuillère, quelle main la guidera, quelle main en tiendra le manche, comment se feront le croisement et l’articulation.

Tel est le sommaire de ce que nous avons à faire pour le moment. Quand le forceps sera appliqué et articulé (Fig. 273), nous apprendrons à nous en servir pour extraire la tête.

POSITION OCCIPITO-PUBIENNE

PREMIÈRE BRANCHE, BRANCHE GAUCHE, A PIYOT — GUIDÉE PAR LA MAIN DROITE — TENUE PAR LA MAIN GAUCHE.

Introduction de la main-guide. — La première main-guide, la droite, graissée sur ses deux faces, introduit ses quatre doigts et ce qu’elle peut de leur métacarpe. Cela sùffit dans les positions directes. Le pouce restera donc dehors, mais les quatre doigts et la paume de la main pénétreront aussi profondément que possible. Nous avons dit qu’il ne fallait pas songer à placer la main directement sur le côté. C’est donc sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l’ischion, dans la région des ligaments sacro-sciatiques, que la main-guide devra pénétrer.

Chez les primipares, le bout des doigts éprouve, de la part de la vulve, quelque résistance bientôt vaincue par une persévérante douceur. La vulve se laisse dilater lentement par la pénétration des doigts, mais résiste encore lorsque arrivent les articulations métacarpo-phalangiennes. Celles-ci passées, la paume glisse facilement jusqu’à la commissure du pouce.

HgURE 274. — Sommet, position directe occlpito-PUBiENNE. ^ oLétré^lan^l

mam-guide (la droite), au côW gauche de la mère. La main, sans le Vo^ioe J lu corquelle a pu, eu arrière et ù. gauche; son index pointillé peut sentir ■^èSpondanlo, symétrique à celle que l’on voit sur la figure.

Peu après le début de leur introduction, les doigts ont senti la tête chevelue du fœtus; ils s’y sont appliqués pour ne plus la quitter. Pour entrer dans le détroit inférieur, c’est-à-dire pour passer entre la tête et la bride musculaire du coccyx, si puissante que c est pour la vaincre que l’opération est faite, l’opérateur doit déployer quelque force. Il est possible et nécessaire de faire pénétrer dans l’excavation toute la longueur des doigts, jusqu’aux têtes métacarpiennes exclusivement. Chemin faisant, il est bon de reconnaître le bord de l’orifice utérin.

Bien introduite, la main occupé la moitié correspondante de la concavité sacro-sciatique qu’elle regarde par sa face dorsale qui est orientée obliquement, à la fois vers le sol et sur le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariéto-frontale, le petit doigt sur la sagittale et le grand axe du bregma, le bout de l’index sur la tempe (Fig. 274). Celui-ci, grâce au refoulement de la tête qui lui fait place, peut se porter assez en avant pour sentir l’oreille, repère de certitude.

On le voit, l’axe de la main-guide, axe dans lequel la cuillère va être introduite, ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne pariétomalaire, parce que la main ne peut ordinairement s’insinuer tout à fait sur le côté. Peu importe, car la cuillère, une fois introduite en toute sécurité dans l’axe de la main, c’est-à-dire trop vers le sol, ou autrement trop sur le front, pourra, à cause de sa minceur, être amenée, seule s’il le faut, directement sur le côté, c’est-à-dire sur la bosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — La mainguide, la droite, étant en place (Fig. 275), la gauche saisit le manche de la cuillère gauche et présente celle-ci pendante, à la paume de la main-guide.

Appliquez bien à plat le dos du bec de la cuillère à la paume de la mainguide. Songez que la cuillère, image de votre main, devra glisser, au contact et dans l’axe de cette main. Pour ce faire, votre gauche qui tient le manche haut, un peu à droite du plan médian maternel, va tout en l’abaissant, 1 incliner vers la gauche de la mère. Cet abaissement et cette inclinaison se règlent sur la pénétration de la cuillère que perçoit et que dirige en réalité la main-guide. C’est en effet celle-ci qui commande à l’autre main de modifier son action si la cuillère cesse d’être bien dirigée, c’est-à-dire de s’insinuer, sans créer de vide, entre la tête et la face palmaire des doigts-

POSITION OCCIPITO-PUBIENNE

Vous veillerez donc attentivement à ce que la cuillère pénètre suivant l’axe de votre main-guide qui doit toujours la déborder ; à ce qu’elle y soit parfaitement appliquée sur toute sa largeur et toute sa longueur, spécialement par le plat du dos du bec. Sentez-vous que celui-ci laboure votre main: abaissez un peu plus vite le manche et vers la gauche maternelle. Au contraire, ce bec quittant la main va-t-il menacer le cuir chevelu, former un pli de glissement et butter dessus, relevez un peu le manche et vers la

*uURE 275. — Sommet, position i “•■oito, est en place, en arrière et cuillère gauche (manche à pivotj.

droite de la mère. La main-guide surveille et commande; la main qui tient l’instrument obéit. Celle-ci doit connaître la direction et l’étendue du mouvement, mais elle ne doit l’exécuter que sous l’incessant contrôle de la main-guide.

La pénétration est pour le moment suffisante, aussitôt que le bec a dépassé le bout des doigts et par conséquent coiffé la bosse frontale.

FIGURE 276. - Sommet, position directe oocipito-PUBiENNE. Présentation de la cuulere, la gauche, qui va pénétrer en arrière à gauche, guidée par la main droite La cuillère en pénétrant régulièrement, son crochet ôtant obliquement abaissé suivant la flèche, ne s’appliquera pas d'emblée à la bosse pariétale p correspondante sur laquelle d va falloir l’amener. — Cette figure représente les deux manières les plus usitées de tenir le manche a une cuillère de forceps.

POSITION OCCIPITO-PUBIENNE

A ce moment, la fenêtre tout entière est devenue invisible ; elle se trouve appliquée bien dans le sens de la longueur de l’ovoïde céphalique ; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Pour l’amener sur la bosse pariétale et sur la joue, il ne faut compter que sur l’action de la main qui tient le manche. Celui-ci est à gauche du plan médian maternel, son crochet dirigé obliquement comme la face prenante de la cuillère, en l’air et à droite de la mère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse droite, car la bosse pariétale rejette la cuillère à gauche ; enfin tordez légèrement et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, ce qui provoquera la cuillère à se mouvoir en glissant en avant à la manière d’une anse (Fig. 277).

figure 277. - Sommet, position directe oocipito-puBiENNK ®a

première cuillère, la gauche. Le forceps blanc représente

introduction en arrière à gauche, introduction qui sera accomp le ‘"^que le crochet sera descendu davantage suivant la flèche oblique et „ indiaué nar la

sant un triple mouvement d'abaissement, de translation ’ làceXL^^

fléché courbe, deviendra transversal (manche ombré) et la cuillère p P

sur le côté, sur la ligne pariéto-malaire.

Cette action complexe et triple force la cuillère à déborder la main-guide et à s’insinuer seule en avant de l’index, sur la ligne de bonne prise, tout à fait sur le côté. Ce placement définitif que le poids du manche du forceps suffit presque à accomplir, se fait en réalité par un léger mouvement spiral que la main-guide reconnaît, dirige quelquefois et favorise toujours en se retirant à mesure qu’il se produit.

Laissez la branche gauche appuyée sur la commissure postérieure de la vulve ; confiez-en le manche à un aide qui, par-dessous la cuisse droite, la tient délicatement immobile près de la ligne médiane, sans jamais lui imprimer ni lui laisser faire aucun mouvement. Relever le manche ce serait abaisser le bec de la cuillère vers le front ; abaisser le manche en forçant la fourchette, ce serait porter le bec sur le cou et la fenêtre en plein sur l’oreille. Rapprocher le manche de la cuisse gauche de la femme, chasserait la cuillère et la tête à droite, contre la paroi droite de l’excavation, supprimant ou tout au moins rétrécissant l’intervalle nécessaire à l’introduction de la deuxième cuillère.

L’aide n’oubliera pas de surveiller la direction transversale pure du crochet, indice certain que la cuillère est placée directement sur le côté du bassin.

Seconde branche, branche droite, a encoche — guidée par la main