A. APPLICATION OBLIQUE ANTÉRIEURE OROITE
(Sommet au détroit inférieur, en position occipito-DROITE-«n/éf^■e^<r’p)
La tête fléchie est au détroit inférieur, mais non engagée dedans, car la rotation n’est pas faite.
L’occiput est en avant et à droite, dans la direction indiquée par l’éminence iléo-pectinée; le bregma est en arrière et à gauche. C’est dire que le diamètre oblique droit de l’excavation est occupé par le diamètre sousoccipito-bregmatique de la tête, et l’oblique gauche par le bipariétal.
Les oreilles, repères de certitude, que l’on arrive à sentir facilement, surtout la postérieure, sont précisément tournées comme les extrémités de ce diamètre oblique gauche ; elles vous indiquent que les bosses pariétales et les joues, que vous devez embrasser dans les fenêtres de l’instrument, sont également tournées : celles d’un côté à droite et en arrière; celles de l’autre côté à gauche et en avant, vers l’éminence iléo-pectinée gauche, derrière la branche horizontale du pubis gauche.
En écartant les lèvres de la vulve, on aperçoit obliquement orienté le pariétal antérieur (le gauche dans cette position occipito-DROiTE-aw^^rieure), tandis que le pariétal postérieur, auquel il va falloir appliquer la première cuillère, est profondément enfoui dans la concavité sacro-iliaque, devant laquelle il remonte jusqu’à peu de distance du détroit supérieur.
Dès à présent, vous devez avoir été frappé des analogies qu’il y a entre la position D^oYïE-anterieure et la CtkHŒYi-postérieure à laquelle vous venez d’apprendre à appliquer le forceps. La seule différence, capitale il est vrai, est dans la direction de l’occiput en avant qui simplifie la rotation et permet de bien placer d’emblée la concavité du forceps. Le reste, branche droite première, nécessité du décroisement, se ressemble.
POSITION DROITE-ANTÉRIEURE
Et pourtant, nous allons vous demander de raisonner avec nous et de vous figurer toutes les phases de l’application du forceps à la position droite antérieure, comme si vous ne connaissiez rien d’analogue. On ne devient familier avec le forceps qu’après en avoir répété maintes fois l’application à tous les cas possibles. Et ce n’est pas trop d’un guide écrit et figuré pour la première répétition.
Vous devez prendre la tête en long et par les côtés, la concavité du forceps étant tournée vers la nuque qui va être amenée sur la ligne médiane.
La nuque est en avant et à droite ; le grand axe de la tête est encore dans l’axe de l’excavation et, par conséquent, le pôle descendant, près du coccyx. Sachant cela, posez votre forceps à l’extérieur, et tenu des deux mains, dans l’attitude qu’il aura quand la tête y sera prise convenablement. (Fig. 318.)
La direction antérieure droite de la concavité de l’instrument fait que celui-ci est oblique; que sa branche droite, la plus haut tenue par votre main droite, aura sa cuillère, la plus bas située, à droite et en arrière; que sa branche gauche, la plus bas tenue par votre gauche, portera sa cuillère à gauche et en avant, derrière l’éminence iléo-pectinée gauche.
t'IOURE 318. - Sommet au détroit inférieur en position portant le forceps régulièrement appliqué : concavité pelvienne en , «vant Callp-ri
branche ilrolte (oncoche) à droite on arrière, la branche gauche (pivot) a g d’abord croiser
étant antérieui^e a dû être Introduite la deuxième et t recS
3ur la première : l’articulation n’a donc été possible qu apres décroisement et recroisement.
Première règle générale. U faut introduire première la cuillère qui sera postérieure, afin d’avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de l opération.
C’est la cuillère droite dans le cas présent o. d. a.
Deuxième règle générale. La cuillère introduite deuxième, ne pouvant l’être que par-dessus la première, envoie nécessairement son manche croiser sur celui de la première.
Dans le cas présent, o. d. a, la cuillère introduite deuxième est la gauche qui porte le pivot : croisant sur la première, la droite, la femelle, elle ne vient pas offrir son pivot à l’encoche de celle-ci.
Pour que l’articulation devienne possible, décroiser les manches pour les recroiser ensuite, en les faisant passer l’un par-dessus l’autre, est une nécessité.
Donc, la branche droite, à encoche, tenue de la main droite, sera la première introduite, précédée et guidée par la main gauche, et se trouvera d’emblée bien placée à droite et en arrière.
Cela fait, la branche gauche, à pivot, destinée à venir à gauche et en avant, à l’opposite de la première, sera introduite sur la main droite-guide» là où il est possible de le faire, c’est-à-dire à gauche et en arrière, au droit même du front. Par un mouvement de Mme Lachapelle étendu à deux fois 45°, elle sera ensuite amenée en sa position définitive gauche antérieure, en passant par la position transversale. A la fin, elle, qui porte le pivot, croisera sur la première : il faudra donc décroiser et recroiser pour articuler.
Tel est le programme de la répétition que vous avez à simuler à l’extérieur. Comme d’habitude, séparez et déposez les branches du forceps aseptique, cuillères graissées, à votre portée, sur une serviette imbibéç de liquide antiseptique.
première branche, branche droite, a encoche — GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE — TENUE PAR LA MAIN DROITE.
Introduction de la main-guide. — Introduisez à la manière ordinaire, la main gauche, puisque la première cuillère, la postérieure, qu'il s’agit de
POSITION DROITE-ANTÉRIEURE
guider, est la droite, à encoche. Procédez comme vous avez maintes fois déjà appris à le faire. Pour gagner l’oreille qui est à la fois latérale et postérieure, portez Iq main (pouce compris) entre le coccyx et l’ischion droit, en arrière et à droite. Fatiguez la vulve avec patience, pour en triompher sans douleur et sans danger ; rampez à la surface de la partie fœtale afin d’en bien reconnaître les caractères, d’entrer d’emblée dans l’orifice, sans attarder le bout de vos doigts dans le cul-de-sac vaginal péri-utérin.
PIOÜRE 319. - Sommet au détroit inférieur en pos. “'“'“g jèr^^n-SMla ganche, rtroite, obliquement, entre le coccyx et ^ 'f^ion de la première m pouce compris), et de la première cuillère, la droite, encocne.
Quand toute la main est introduite, que la vulve embrasse le poignet, vous avez dépassé le col de l’utérus et vous cherchez, trouvez et examinez facilement l’oreille dont le lobule est à peine à la hauteur de l’os malaire que doit venir embrasser l’œillet du bec de la cuillère. Si votre index est sur l’oreille, vos autres doigts couvrent la ligne pariéto-malaire, ligne d’application du forceps. (Fig. 320.)
PIQURE 320. ~ Sommet en pos. occipito- droite o-i)-fl, dans une coupe médiane du bassin vue de droite et horizontalement. Etendue dans laquelle la première main-guide, la gauche, doit pénétrer. Remarquez bien qu’elle couvre la ligne d’application, bosse pariétale et pominette; que l’index sent l’oreille; que les doigts ont dépassé l’orifice utérin de la moitié de leur longueni ; et que la cuillère s’insinue et se place sans danger-
POSITION DROITE-ANTÉRIEURE
Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Alors, seulement alors que votre main gauche-guide est bien en place, telle que la représentent de face et de profil les figures 319 et 320, présentez et introduisez la cuillère droite, à encoche, d’après les principes que vous connaissez bien : cuillère dans l’axe de la main-guide; main du crochet abaissée obliquement pour descendre en dehors de votre avant-bras gauche.
— Direction du manche dressé
PIQURE 321. - Sommet au détroit cuillère avec la tête au moment
un peu à gauche du plan médian la cuillère pénètre bien sur la ligne
où va commencer la véritable introduction. Pour que la ^ ^paisser le crochet obliquepariôtû-malaire, ici méridienne oblique, ‘ 0“ «ent quil va nient comme la flèche parallèle à cette méridienne.
Retirez alors la main-guide et laissez reposer la branche sur la foui-chette.
La figure 322 vous montre à peu près le résultat de ce premier temps de l’application. Le manche de la cuillère droite placée est à peine relevé, presque horizontal, légèrement dévié à droite de la femme. Son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne de l’orientation de celle-ci, s’élève en haut et à gauche.
Confiez le manche à un aide agenouillé à votre droite qui le maintiendra immobile. (Revoyez les raisons de ce maintien page 357.)
FIGURE 322. — Sommet au détroit inférieur en pos. o-n-a. — La première cuillère est en place, en arrière à droite, sur la ligne pariéto-malaire. Le manche vu en raccourci est soutenu par l’anneau vulvaire (un aide doit le tenir immobile) ; le crochet est oblique ascendant, dirigé comme la face prenante de la cuillère. Celle-ci est (assez mal représentée, car on ne voit pas bien que la concavité pelvienne du forceps regarde en avant et à droite.
DEUXIÈME BRANCHE, BRANCHE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAR LA MAIN DROITE — TENUE PAR LA MAIN GAUCHE.
Introduction de la main-guide. — Maintenant, pour la deuxième cuiL 1ère, la gauche, à pivot, c’est la main droite qui devient guide. Introduisez-la sans le pouce, à gauche et en arrière, entre le coccyx et l’ischion, le plus profondément possible, jusqu’à ce que la branche ischio-pubienne arrête lu commissure du pouce et de l’index; ainsi vous dépasserez sûrement le col de l’utérus. Vous aurez pu suivre la suture sagittale, en glissant dessus, atteindre la fontanelle bregmatique et même la suture interfrontale.
POSITION DROITE-ANTÉRIEURE
Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur la main droite-guide bien introduite, et sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère gauche, à pivot. Que la main du crochet s’abaisse obliquement comme pour venir en dehors de votre avant-bras droit.
N’hésitez pas à pousser la cuillère très haut, sans forcer bien entendu. Il faut que le bec dépasse le front et trouve au delà un vide où il se loge, et qui
permette à la concavité de la cuillère de s’adapter doucement et parfaitement à la courbure céphalique. Sans cette condition, la cuillère ne pourrait ultérieurement glisser, en rasant la tête, du bregma sur la ligne pariéto-malaire, à cause de l’étroitesse de l’espace qui sépare le frontal du con tour latéral du bassin.
Pour provoquer ce glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position gauche postérieure à la position gauche antérieure, craignez de déplacer la tête et la cuillère postérieure en vous servant de la main-guide.
Sommet en position occipito-DRoiTE-ani^rtewre, o-n-a, dans une coupe médiane du bassin vue de droite et horizontalement. Cette figure montre bien 1» la position que doit occuper relativement à la tête, la première cuillère placée, la droite D; 2» l’étendue dans laquelle la main-guide, la droite, a dû pénétrer pour^ieii guider ia cuillère à placer seconde, la gauche G.
POSITION DROITE-ANTÉRIEURE
Agissez avec la poignée. Celle-ci, venue de haut et de droite, est encore élevée au-dessus de l’horizon, à gauche et près du pian médian ; le crochet regarde obliquement en l’air et à droite comme la face prenante de la cuillère. Simultanément ; abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse droite, car la bosse frontale va rejeter la cuillère à gauche; enfin tordez et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, afin de provoquer la cuillère à se mouvoir en glissant en avant à la manière d’une anse. La manœuvre est alors à moitié faite: la cuillère a débordé la main-guide et se trouve sur le côté. Pendant que vous retirerez cette main-guide, continuez à abaisser le manche pour que le bec monte toujours; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant, sur la ligne pariéto-malaire. Ne vous arrêtez que lorsque ce crochet regardera obliquement en bas et à droite. — Mais le manche considérablement abaissé sera venu, lui qui porte le pivot, croiser sur la première branche appliquée : il va falloir décroiser.
figure 325. ~ Sommet au détroit inférieur, en pos. "T
gauche introduite deuxième G en arriéré a gauche, P'"® ® é au crochet. Celui-ci
mouvement de translation, de torsion et d abaissement cont ’ ' , oblique desdescendu oblique ascendant G, va devenir transversal morne . . Hécroiser et recroiser.
Cendant G'. - Le croisement est vicieux : pivot sur encoche; il faudra aec
Pendant tout le temps que vous manœuvriez cette deuxième branche introduite, vous n’avez pas cessé de vous figurer le grand mouvement de spire pénétrante qu’a décrit la cuillère dans le bassin, entre la tete et la paroi utérine.
ARTICULATION DES BRANCHES
Il faut, pour que l’articulation devienne possible, décroiser les manches puis les recroiser, de manière que la branche à encoche soit sur la branche à pivot. Rappelons que l’on doit s’appliquer à remuer le moins possible la branche postérieure première placée et par conséquent appliquée dans les meilleures conditions pour l’être bien. C’est donc le manche à pivot que l’on fera tourner autour du manche à encoche, jusqu’à ce qu’il soit croisé dessous. Vous savez ce qu’il faut faire et comment il faut le faire. (Voyez page 383.)
Si votre prise est bonne, régulière, les plats des parties articulaires s’appliquent exactement l’un à l’autre. Si votre mouvement de spire a été trop timide, si vous avez arrêté la cuillère en route, encadrant la bosse frontale dans sa fenêtre et comprimant l’œil avec le bec insuffisamment enfoncé, les plats des parties articulaires ne s’appliquent pas l’un à l’autre. La cuillère peut même aller plus loin sans aller tout à fait assez loin. Donc pour l’application des plats articulaires, tantôt il s’en faut de beaucoup, tantôt de peu. S’il s’en faut de peu, vous pouvez, en tordant légèrement les manches en sens inverse, les amener à s’articuler à plat. S’il s’en faut de beaucoup, et que vous sentiez qu’il faudrait y mettre de la force, retirez d’abord la cuillère appliquée la dernière, puis la cuillère appliquée la première, par un mouvement inverse de celui qui les a introduites. Refaites soigneusement le diagnostic et recommencez l’application.
VÉRIFICATION
L’articulation est faite. Remarquez encore une fois la direction oblique à droite des manches par rapport au plan médian du corps. Elle vous indique que la rotation de la tête n’est pas accomplie, ce dont vous vous assurez en touchant avec le doigt par dessous le forceps; vous sentez la fontanelle postérieure en avant et à droite ; la suture sagittale dessine toujours le diamètre oblique droit. L’attitude des manches du forceps étant ce qu’elle doit être pour la position, soyez sûr que votre application est bonne.
POSITION DROITE-ANTÉRIEURE
Que vous reste-t-il à faire, avec le forceps, pour terminer raccouchement?
Compléter la descente, provoquer la rotation, tirer la tête dans le bassin mou, à travers le détroit inférieur, enfin la dégager hors de la vulve.
a. Achèvement de la descente. — Par une traction faite dans l’axe des cuillères et dans l’axe connu de l’excavation, traction modérée mais soutenue, amenez la tête jusque sur le plancher pelvien si elle n’y était déjà. Et si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions sur l’entrée du détroit inférieur jusqu’à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur. Vous avez vu page 307 comment on se servait du forceps Levret et du forceps Tarnier.
b. Rotation. — Alors, seulement alors que la descente est complète et que le périnée bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un petit mouvement de rotation, s’il ne se fait de lui-même, afin d’amener la nuque derrière les pubis, l’occiput sous la symphyse. La cuillère droite avançant, viendra directement à droite, la cuillère gauche reculant, ira directement à gauche. Ce sera fait lorsque le manche de la cuillère droite sera passé à gauche, le manche de la cuillère gauche à droite, dirigeant leurs crochets directement en travers.
Ce mouvement de rotation des cuillères, et par conséquent de la tête qu’elles enserrent, s’obtient, vous le savez, en imprimant du bout des doigts à l’extrémité des manches, aux crochets, une circumduction autour de l’axe longitudinal de la tête parallèle à celui des cuillères. Dans le cas présent, position QGci^ito-TmoYïVrantèrieure, les crochets, partant de cette même attitude droite antérieure, décrivent un arc de 45^ et s’arrêtent à cheval sur le plan médian en attitude pubienne correspondant à la position occipito-PUBiENNE qu’a prise la tête. (Voir fig. 326 et 327, au verso.)
U- et d. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l’application directe à laquelle nous sommes ramenés, il reste à engager la tête dans le bassin mou en tirant à peu près horizontalement, à lui faire parcourir ce bassin mou et franchir la vulve en relevant progressivement la traction. (V. p. 339 et suiv.)
FIGURE 326. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-d-«. — Le forceps est appliqué, articulé, serré. Nous sommes au point de départ de la rotation de 45° qui doit porter 1 occiput et les mauches du forceps directement en avant et les arrêter dans l’attitude où ils sont représentés ci-dessous par la figure 327.
FIGURE 327. — Sommet au détroit inférieur, en pos. antérieure-directe, résultat de la rotation de 45° subie par la tête de la figure précédente. — L’engagement et le dégagement vont pouvoir s'opérer à travers le détroit coccy-pubien d’abord (déjà le coccyx est rétropulsé par le bregma), à travers la vulve ensuite.
B. APPLICATION TRANSVERSALE DROITE
(Sommet au détroit inférieur, en position occipito-DRoiTE-^mwsuersafe.)
La tête fléchie est plus ou moins profondément descendue dans l’excavation pelvienne, ordinairement près du détroit inférieur, mais elle n’y est pas engagée, car la rotation est loin d’être faite. (Fig. 328, au verso.)
L’occiput est directement à droite, le bregma directement à gauche. C’est dire que le diamètre transverse de l’excavation est occupé par le diamètre sous-occipito-bregmatique ou sous-occipito-frontal de la tête, suivant le degré de flexion, et le diamètre pelvien antéro-postérieur par le bipariétal. Ceci place une oreille en avant, l’autre en arrière, et de même, une ligne pariéto-malaire directement en avant et l’autre directement en arrière.
La femme, en position obstétricale, présente de face à votre regard horizontal, le plan de son détroit inférieur; mais la tête étant encore dans l’axe de l’excavation, c’est le pariétal antérieur, ici le gauche, que vous apercevez en entr ouvrant la vulve ; la suture sagittale, transversalement dirigée, est plus profonde, plus postérieure, accessible au doigt, non à l’œil. Le pariéta postérieur, auquel il va falloir appliquer la première cuilière, est profondément enfoui dans la concavité sacrée devant laquelle il remonte jusqu’à peu de distance du détroit supérieur.
Entre ce côté de la tête et la concavité sacrée, il y a largement place pour la main-guide.
Vous devez prendre la tête en long et par ses côtés, la concavité du forceps étant tournée vers la nuque qui va être amenée sur la ligne médiane.
Nous venons de vous dire que la nuque est directement à droite, que des deux côtés de la tête, l’un est directement antérieur, l’autre postérieur — que le grand axe de la tête a son extrémité ou pôle descendant encore très postérieure.
Sachant cela, posez votre forceps à l’extérieur et tenu des deux «lains, dans l’attitude qu’il aura quand la tête y sera prise convenablement. (V. Fig. 328.)
La direction transversale droite de la concavité pelvienne de l’instrument fait que celui-ci jette ses manches sur le côté même que regardent ladite concavité et l’occiput, c’est-à-dire à droite. La branche droite, à encoche (destinée à s’avancer à droite), la plus haut tenue par votre main droite, a sa cuillère, la plus bas située, directement en arrière; elle ira dans la concavité sacrée, embrasser le pariétal postérieur. La branche gauche (destinée à reculer à gauche), la plus bas tenue par votre gauche, porte sa cuillère en avant, pour s’appliquer derrière le pubis sur le pariétal antérieur.
Première règle générale. — Il faut introduire première la cuillère qui sera postérieure, af,n d'avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de l’opération.
C’est la cuillère droite dans le cas présent o-d-L
Deuxième règle générale. — La cuillère introduite deuxième, ne pouvant l’être que par dessus la première, envoie nécessairement son manche croiser sur celui de la première.
Dans le cas présent, o-d-^, la cuillère introduite deuxième est la gauche, à pivot : croisant sur la première, la droite, la femelle, elle ne vient pas offrir son pivot à l’encoche de celle-ci.
figure 328. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-n-i, portant le forceps régulièrement appliqué : cuillère droite (encoche) directement en arrière, cuillère gauche (pivot) directement en avant. Celle-ci étant antérieure*a dû être introduite la seconde, venir d’abord croiser sur la première et par conséquent nécessiter le décroisement et le recroisement pour articuler.
Comme dans le cas précédent, pour que l’articulation devienne possible, docvoiscT les manches et les recroiser ensuite, en les faisant passer l’un par-dessus l’autre, est une nécessité.
Donc l’a branche droite, à encoche, tenue de la main droite, doit être appliquée la première. Précédée et guidée par la main gauche, sa cuillère est introduite et placée d’emblée à plat, sur la ligne médiane, en arrière. Supposons qu’elle soit en place et maintenue par un aide.
La branche gauche, à pivot, saisie de la main gauche, devra amener sa cuillère en avant, dans une position symétrique à celle de la première. Mais nous savons qu’elle ne pourra l’introduire d’emblée à la place qu’elle doit occuper. De beaucoup s’en faut. C’est seulement en arrière qu’il existe, assez largement étendu il est vrai, un espace capable de recevoir et l’indispensable main-guide et la cuillère. Ce sera donc en arrière et à, gauche, à côté de la première cuillère placée et par-dessus, que seront introduites et la main droite-guide et la cuillère gauche.
De cette façon, la première cuillère, la droite, à encoche, est tout de suite bien placée. Au contraire, la deuxième, la gauche, va d’abord coiffer la tempe ou le demi-frontal postérieur (suivez des yeux sur la fig. 328). Pour l’amener en avant, sur le pariétal antérieur et la pommette proche l’oreille antérieure, il faut, sans que sa concavité cesse d’être bien appliquée à l’ovoïde céphalique, que de sa position initiale oblique postérieure elle passe sur le côté où la main-guide peut la suivre encore ; qu’elle s’avance ensuite seule jusqu’au point où elle soit arrivée directement en avant à l’opposite de la première. C’est dans ce qu’il a de plus étendu, trois fois 45«>, le mouvement de Mme Lachapelle.
Mais en définitive, la branche qui porte le pivot croisera sur la première : il faudra donc décroiser et recroiser pour articuler.
Tel est le programme de la répétition que les maîtres accoucheurs eux-mêmes ne négligent pas de simuler à l’extérieur avant d’appliquer le forceps sur la parturiente.
Comme d’habitude, séparez et déposez les branches du forceps aseptique, cuillères graissées sur leur face convexe seulement, à votre portée, sur une serviette imbibée de liquide antiseptique.
MO
PREMIÈRE BRANCHE, BRANCHE DROITE, A ENCOCHE — GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE — TENUE PAR LA MAIN DROITE
Introduction de la main-guide. — Introduisez tout entière, pouce compris, la main qui va servir de guide à la première cuillère, la postérieure, la droite, à encoche, par conséquent la main gauche. Procédez comme vous savez le faire. Pour sentir l’oreille qui est postérieure, et couvrir la ligne pariéto-malaire, portez la main à plat, la paume en l’air, direc-
ea pos. o-d-L- Introduction à plat, directement L dro" e èncoihe^''^”'^"® main-guide (la gauche, pouce compris) et de la première cuillère,
tement en arrière. Glissant devant le coccyx qu’ils débordent de chaque coté, les doigts, au contact bien net de la tête, remontent devant le sacrum.
Quand toute la main est introduite, pouce compris, que la vulve embrasse le poignet, vous avez dépassé le bord de l’orifice utérin ; vous ‘cherchez, trouvez et examinez facilement l’oreille dont le lobule est à peine à la hauteur de l’os malaire que doit venir embrasser l’œillet du bec de la cuillère. Si votre index est sur l’oreille, vos autres doigts couvrent la ligne pariéto-malaire, ligne d’application du forceps.
PIGURE 330. — Sommet au détroit inférieur en pos. o-d-L — Direction du manche oblique au-dessus de l’aine droite et rapports de la cuillère au moment de la présentation de celle-ci. Il saute aux yeux qu’en abaissant le crochet directement comme la flèche, la cuillère Pénétrera sur la ligne méridienne postérieure, ligne d’introduction et d’application a laquelle la flèche d’abaissement est parallèle.
Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Alors, seulement alors que votre main gauche-guide est bien en place, présentez et introduisez la cuillère droite, à encoche. Pour qu’elle pénètre dans l’axe même de la main, à plat comme celle-ci, vous êtes obligé de tenir d’abord le manche très oblique et déjeté vers la droite maternelle. De ce point de départ, abaissez directement le manche, et votre main droite, qui le tient, viendra tomber en dehors de votre avant-bras gauche.
Retirez ensuite la main-guide, et laissez reposer la branche droite sur la fourchette.
La figure 331 ci-dessous, vous montre le résultat de ce premier temps de l’application. Le manche (à encoche) de la cuillère droite bien placée est à peine relevé, presque horizontal, fortement dévié latéralement sous la cuisse droite de la femme; son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne sûrement et ostensiblement de l’orientation de celle-ci, s’élève directement en haut.
L’aide agenouillé à votre droite, le coude bas et la main haute, maintient du bout des doigts le manche et le crochet immobiles.
FIGURE 331 — Sommet au détroit inférieur en pos. o-n-t.— La première cuillère en place, directement en arrière, sur la ligne pariéto-malaire. Manche déjeté sous la cuisse droite, soutenu par la fourchette vulvaire et fixé par un aide qui surveillera et maintiendra la direction ascendante du crochet.
deuxième branche, branche gauche, a pivot — GUIDÉE PAR LA MAIN DROITE — TENUE PAR LA MAIN GAUCHE
Introduction de la main-guide. — Pour la deuxième cuillère, la gauche, à pivot, la main droite devient guide. Introduisez-la, sans le pouce, au contact de la tête, à gauche et en arrière, entre le coccyx et l’ischion (Fig. 332), le plus profondément possible, jusqu’à ce que la branche ischio-pubienne
J Introduction en arrière à
FIGURE 332. — Sommet au détroit inférieur P°®- ‘ ’jnjère cuillère, de la deuxième
gauche, quelque peu gênée par l’étroitesse vulvaire^e^^^ la gauche. Le manche
main-guide (la droite, sans le pouce) et de nhaisser son extrémité suivant 1 obii-
d’abord dressé un peu à droite de la . .“ntroduS toujours,
quité de la flèche qui est parallèle au méridien d introduction, corn
FIGURE 333. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-d-«. — Placement de la deuxième bran- ^ che : la cuillère a pénétré dans l’espace P en même temps que le crochet descendait la flèche d’abaissement a ; puis le manche ayant évolué suivant la flèche de torsion et de transport t, la cuillère a glissé sur le côté et coiffé le front (forceps clair, crochet transversal); enfin, cette évolution accomplie a mené la cuillère en avant, sur la ligne de bonne prise, et malheureusement le pivot sur l’encoche. La flèche d indique le décroisement et le recroisement nécessaires pour l’articulation.
arrête la commissure du pouce et de l’index ; ainsi vous dépasserez sûrement le col de l’utérus, dont vous devez néanmoins et comme toujours, ' chercher à sentir l’orifice.
Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur cette main droite-guide, bien introduite, sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère gauche à pivot. Que la main qui tient le manche d’abord dressé, un peu à droite du plan médian (Fig. 332), s’abaisse obliquement comme pour venir tomber en dehors de votre avant-bras droit. N’hésitez pas à pousser la cuillère très haut, mais sans forcer, afin que le bec
ayant dépassé le frontal postérieur, trouve au delà un vide où il se loge et qui permette à la concavité de la cuillère de s’adapter doucement et parfaitement à la courbure céphalique. Sans cette condition, la cuillère ne pourrait ultérieurement circuler et glisser jusqu’à la ligne pariéto-malaire antérieure, à cause de l’étroitesse de l’espace qui sépare le front du latéral du bassin.
Pour provoquer ce glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position oblique postérieure à la position antérieure directe, craignez de déplacer la tête et la cuillère postérieure, ce qui pourrait arriver si vous persistiez à vous servir de la main-guide. Agissez sur la poignée. Celle-ci, venue de haut et de droite, est encore élevée au-dessus de l’horizon,à gauche du plan médian ; le crochet regarde obliquement en l’air et à droite comme la face prenante de la cuillère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse droite, car le front va rejeter la cuillère à gauche; enfin tordez et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, afin de provoquer la cuillère à se mouvoir en glissant en avant à la manière d’une anse^ La manœuvre est alors au tiers faite ; la cuillère a débordé la main-guide et se trouve sur le côté. (Fig. 333.)
Pendant que vous retirerez cette main-guide, continuez à abaisser le manche pour que le bec monte toujours; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant sur la bosse frontale, jusqu’à ce que ce crochet regarde obliquement en bas et à droite. Ce faisant vous verrez le manche commencer à croiser largement au-dessus et à droite du premier placé, puis descendre sous l’horizon. Il n’est pas encore temps de vous arrêter, la manœuvre n’est qu’aux deux tiers faite.
Continuez à abaisser le manche pour que le bec monte toujours; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant sur la ligne pariétomalaire; ne vous arrêtez que lorsque ce crochet regardera directement en bas. (Fig. 333.) Le manche, croisant plus largement à droite du premier placé, pendra obliquement, déprimera davantage la fourchette. En donnant hardiment cette amplitude au mouvement, le placement de la cuillère se trouve facilité; à la fin, il suffit de ramener le manche de bas en haut pour rapprocher les parties articulaires (pour le moment impossibles à emboîter), juger si le forceps est bien placé et opérer ensuite le décroisement.
N’oubliez pas que le mouvement de spire pénétrante, décrit par la cuillère dans le bassin entre la tête et la paroi utérine, est de trois fois 45o. Quand votre manœuvre sera faite aux deux tiers, que votre cuillère ayant quitté la bosse frontale postérieure, aura franchi la racine nasale et pris l’apophyse orbitaire externe antérieure dans sa fenêtre, attendez-vous à ce que l’instrument, momentanément très à l’étroit entre la tête et le pubis, éprouve quelque difficulté à s’avancer davantage. Retenez bien le conseil que nous vous donnons : pour lever cette difficulté, abaissez fortement le manche que vous sentirez alors tourner presque de lui-même, son crochet directement en bas, indice certain que la cuillère est arrivée directement en avant.
ARTICULATION DES RRANCHES
Mais lorsque la branche gauche qui porte le pivot, est ainsi revenue en avant, elle croise toujours sur la branche droite qui porte l’encoche. Vous savez que dans ces conditions l’articulation est impossible.
Il faut, pour qu’elle devienne possible, décroiser les manches, puis les recroiser de manière que la branche à encoche soit amenée sur la branche à pivot. Vous savez le faire. (Voy. p. 383.)
Après le recroisement, l’articulation est facile si la prise est restée bonne.
Sinon, il faut recommencer l’opération plutôt que de mettre de la force pour appliquer l’un à l’autre les plats articulaires.
VÉRIFICATION
L’articulation faite, remarquez la direction des manches : ils sont jetés à droite du plan médian (plan du méridien d’application dans lequel se trouvent les axes des cuillères), près de la cuisse droite, bien au-dessous lorsque celle-ci est relevée par la flexion. Des crochets, placés de champ, l’un est dressé, l’autre pendant.
Tout cela est bien, ne le modifiez pas.
La direction verticale des crochets vous indique encore que la rotation de la tête est loin d’être faite. Vous vous en assurez de nouveau en touchant avec 1 index droit : vous sentez en effet la suture sagittale directement transversale, aboutissant à droite à la fontanelle postérieure d’autant moins éloignée du centre que la flexion est plus parfaite. L’attitude des manches du forceps étant ce qu’elle doit être pour la position de la tête, soyez sûr que votre application est bonne.
Que vous reste-il à faire pour terminer l’accouchement?
Compléter la descente, provoquer la rotation, tirer la tête à travers le détroit inférieur et l’amener dans le bassin mou, enfin la dégager hors de la vulve.
a. Achèvement de la descente. — Par une traction faite dans l’axe des cuillères et dans l’axe connu de l’excavation, amenez la tête jusque sur le plancher du bassin si elle n’y était déjà. Et si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions sur l’entrée du détroit inférieur jusqu’à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur. Vous avez vu (p. 307) comment on se servait du forceps Levret et du forceps Tarder.
b. Rotation. — Alors, seulement alors que la descente est complète et que le périnée bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un mouvement de rotation, s’il ne se fait de lui-même, afin d’amener la nuque derrière les pubis, l’occiput sous la symphyse. Par la rotation, la cuillère droite, la postérieure, viendra directement à droite; la cuillère gauche, l’antérieure, reculera directement à gauche. Ce sera fait lorsque le manche de la cuillère droite sera passé directement à gauche, le manche de la cuillère gauche directement à droite.
Ce mouvement de rotation des cuillères, et par conséquent de la tête qu’elles enserrent, s’obtient, nous le savons, en imprimant du bout des doigts à l’extrémité des manches, aux crochets, une circumduction autour de l’axe longitudinal de la tête, axe parallèle à celui des cuillères. Dans le cas présent, position occii^ito-h^^ovï'E.-transversale, les poignées, partant de cette même attitude droite transversale, décrivent un arc de 90® et s arrêtent à cheval sur le plan médian, en attitude pubienne correspondant à la position occipito-PURiENNE qu’a prise la tête. (Regardez de bas en haut, les fig. 334^ 335 et 336 de la page suivante.)
c et d. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l’application directe à laquelle nous sommes ramenés, il reste à engager la tête dans le bassin mou en tirant à peu près horizontalement, à lui faire parcourir ce bassin mou et franchir la vulve en relevant progressivement la traction.
roir la pos-
terminale
FIGURES 334, 335 et 336.— Regarder les figures successivement, de bas en haut : ^ initiale o o-t se transformer par rotation en pos. transitoire o-d a et celle-ci en pos. directe antérieure.
