APPLICATION DU FORCEPS AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

en arrière le promontoire ; de telle sorte que la suture sagittale ou interpariétale, transversalement dirigée, se trouve presque immédiatement derrière l’arc antérieur du bassin. Le pariétal antérieur surplombe et déborde la symphyse; il est inaccessible au toucher dans sa plus grande partie; au contraire le pariétal postérieur, occupant presque à lui seul toute l’aire du détroit supérieur, se laisse atteindre le premier et explorer dans toute son étendue jusqu’au pavillon de l’oreille situé à 6 ou 7 centimètres au-dessus du sinciput, à peu près à la hauteur du promontoire. (Fig. 353, tête grise.)

figure 353. — Sommet au détroit supérieur, flexion supposée faite, position o-g-L — Tête grise, attitude initiale ; pariétal antérieur surplombant le pubis, embrasse par une cuillère •le forceps (levier) dont le manche I est fortement rejeté sur le coccyx. — Tete blanche, attitude acquise par la traction et le transport, suivant la flèche, du manche I en II : 1 engagement est produit grâce à la dépressibilité de la tempe postérieure.

La tête se présente donc deux fois mal : par le côté et non fléchie.

Lorsque les contractions utérines, que pour le moment nous supposerons efficaces, poussent le fœtus, on voit la présentation du pariétal postérieur s’accentuer d’abord, parce que la tête, jusque-là mobile, se fixe sur l’entrée du bassin en amorçant son engagement.

Peu à peu la flexion de la tête s’opère.

Examinons-en les effets ; elle rejette l’oreille du côté de l’occiput, relève la tempe et l’amène, cette région préauriculaire déprimée et dépressible, au droit du promontoire, là même où étaient l’oreille, le temporal et le pariétal relativement saillants et résistants. En même temps, les bosses pariétales s’avancent du côté où était le front, franchissent la ligne médiane et s’arrêtent un peu au delà. (V. Fig. 354.)

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Cette flexion s’accompagne peut-être d’une petite modification de l’orientation initiale de l’occiput qui, au lieu de rester transversale pure, deviendrait légèrement antérieure. En résumé, la tempe postérieure est sur la ligne médiane postérieure, appliquée au côté du promontoire, tandis que la bosse pariétale antérieure avoisine la ligne médiane antérieure et saille au-dessus du pubis. Quant à la bosse pariétale postérieure, il y a lontemps qu’elle est engagée, qu’elle est plus basse que le promontoire et qu’on la sent en arrière, à distance delà concavité sacrée. Si elle était rapprochée de cette concavité, la suture sagittale s’éloignerait de l’arc pelvien antérieur, le pariétal antérieur s’engagerait et bientôt sa bosse seule résisterait sur et derrière le pubis.

Les contractions utérines déterminent peu à peu ce changement d’inclinaison de la tête et forcent l’axe de l’ovoïde céphalique, qui d’abord était si loin de concorder avec l’axe de l’excavation, à diminuer sa divergence, à se rapprocher de ce qu’on appelle le synclitisme. Ainsi agit, dans les expériences sur le mannequin, la pression du doigt s’exerçant sur le pariétal antérieur ou celle du levier de la figure 353.

L’engagement ainsi mis en voie s’achève par le même mécanisme. Le diamètre céphalique qui souffre va du versant occipital de la bosse pariétale antérieure peu réductible et proéminente, à la tempe postérieure qui se laisse déprimer par le promontoire. A mesure que cette dépression s’opère, la bosse pariétale descend et s’engage : alors la tête est enclavée, comme disaient nos vrais maîtres Smellie, Levret, Baudelocque ; elle, semble ne pouvoir ni descendre ni remonter.

Brusquement, la bosse pariétale antérieure ayant franchi le détroit, la tête tombe sur le plancher de l’excavation. Ainsi une tête ayant un diamètre bipariétal de 9 centimètres 1/2 peut franchir un diamètre promonto-pubien de 8 centimètres et peut-être moindre encore.

Lorsque les contractions utérines sont impuissantes à produire ce mécanisme, le forceps doit les suppléer.

Qu’a-t-il à faire? Comment le peut-il faire?

1° La tête est mal inclinée. Il faudrait que l’instrument pût y remédier en repoussant en arrière le pôle descendant jusqu’à ce que le centre de ce pôle correspondît à peu près à l’axe pelvien : c’est besogne de levier (Fig. 353)

plutôt que de forceps. Mais chaque branche isolée du forceps n’est-elle pas un levier? Et si l’on obtient de la souplesse du périnée et du coccyx la possibilité d’amener, d’insinuer une cuillère devant la tête, entre elle et les pubis, la branche qui porte cette cuillère ne sera-t-elle pas un levier très puissant pour, avec son point d’appui rétro-pubien, chasser la tête en arrière et la réduire même, par compression devant le promontoire ? Nous en reparlerons (page 456, fig. 362).

2o La tête est insuffisamment fléchie. Par conséquent la prise pariétomalaire, la seule solide et bonne puisqu’il va falloir tirer ferme, est impossible si la main-guide, en pénétrant, ne commence par produire la flexion, ou si le forceps n’est appliqué d’abord en arrière des oreilles, pour déterminer la flexion, avant de faire sa prise régulière et définitive.

Nous avons montré, dans le chapitre précédent (p. 284 et suivantes, fig. 239 et suiv.), que les prises occipito-frontales directes ou obliques n’étaient propres qu’à détruire ou empêcher la flexion de la tête.

Déjà nous avons usé du forceps, appliqué derrière les oreilles d’une tête en attitude indifférente, pour la fléchir, tout en sachant que l’instrument déraperait bientôt. Comme la menace de glissement ne se produit que lorsque la flexion est déjà notable, nous savons, au premier éveil, desserrer l’instrument, le désarticuler et l’enlever pour en replacer les cuillères l’une après l’autre en les approchant de la prise idéale. On arrive ainsi, dût-on s’y reprendre à plusieurs fois, à réaliser la prise pariétomalaire.

Il est évident qu’en saisissant la tête par les côtés, on lui laisse, surtout si l’on desserre l’instrument de temps en temps, une certaine liberté, analogue à celle d’une poulie dans sa chape, de se fléchir sous l’action des poussées utérines et même des tractions, sans échapper aux cuillères de l’instrument. Il faut penser le contraire des prises occipito-frontales directes et obliques.

3° La tête est trop épaisse pour passer. Donc l’action réductrice de l’instrument devra s’exercer dans le sens bipariétal et travailler pour le diamètre promonto-pubien rétréci. On obtient un résultat opposé par les prises occipito-frontales, c’est-à-dire en mettant une cuillère à gauche de la mère et l’autre à droite.

AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

Nous pensons que personne ne fera d’objection à ce que nous venons de dire et que tout le monde conviendra que l’idéal est de placer, relativement au pelvis maternel, une cuillère en arrière et l’autre en avant. Il est certain que le placement de celle-ci est un peu difficile. Mais ne suffît-il pas qu’il soit possible pour trancher la question en faveur de la prise bipariétale, puisque cette prise est, dans l’immense majorité des cas, la seule efficace?

Smellie et Baudelocque, deux grands noms, n’enseignèrent pas autre chose; cependant Deleurye, l’apôtre de l’application facile mais inefficace, l’emporta.

Ceux qui placent encore les cuillères dechaque côté delà mère, comment saisissent-ils la tête quand ils arrivent à la saisir solidement? Par le front et l’occiput? Non.

Soit que les deux cuillères se diagonalisent malgré l’accoucheur, faute de trouver place aux extrémités du diamètre pelvien transverse obstrué par l’occipito-frontal, soit que régulièrement placées de chaque côté du pelvis maternel elles diagonalisent la tête au début de leur pression, toujours estil que l’examen des empreintes a montré à Ramsbotham et à Simpson que l’application du forceps au détroit supérieur aboutissait presque toujours à une prise oblique. Dès lors, la prise oblique voulue devait avoir des partisans, car l’introduction des cuillères est encore assez facile.

Voulez-vous la juger? Expérimentez sur le mannequin en opérant à la manière de ses anciens partisans, avec le forceps de Levret. Placez la tête en position transversale occipito-GAUCHE, et saisissez-la de manière que la concavité du forceps regarde également à gauche mais aussi en avant vers l’éminence iléo-pectinée : cuillère postérieure derrière l’oreille gauche du fœtus, cuillère antérieure sur la bosse frontale et l’apophyse orbitaire externe droites du fœtus. Cette cuillère-ci n’est pas assez en avant relativement à la mère pour modifier l’inclinaison vicieuse de la tête; elle est assez frontale pour empêcher la flexion utile ; toutes les deux vont réduire inutilement le diamètre céphalique oblique saisi et augmenter 1 autre malencontreusement.

Si vous tirez sur le forceps, vous sentez que sa concavité pelvienne tend à se porter en avant, et si elle y arrive, obligeant la tête à se diagonaliser, qu’offrez-vous au grand diamètre pelvien, au transverse? Le diamètre céphalique réduit par les cuillères ! Qu’offrez-vous au diamètre promonto-pubien

rétréci ? Le diamètre céphalique agrandi, puisqu’il est perpendiculaire à celui que pressent les cuillères ! Avec des tractions violentes, il arrive quelquefois que la tête s’engage après que le frontal postérieur s’est laissé défoncer par le promontoire.

Après ces explications, personne ne s’étonnera plus que tant d’accoucheurs de ce siècle aient cru devoir préférer la version podalique au forceps, lorsque la tête tendait à s’engager dans un détroit supérieur jugé, quoique rétréci, capable de la laisser passer.

Mais la version est beaucoup plus périlleuse pour l’enfant que le forceps bien appliqué.

Depuis 1883 M. Pinard a réussi à démontrer à ses élèves et à ses maîtres, que la prise régulière de la tête au détroit supérieur, celle qui place chaque cuillère sur le méridien pariéto-malaire, l’une devant le promontoire, l’autre derrière la symphyse, était possible. Son expérience la lui a montrée moins dangereuse et plus efficace : c’est elle seule que nous devons décrire.

Le manuel opératoire de l’application régulière du forceps au détroit supérieur est, avec quelques modifications de détail dues à la hauteur à laquelle on doit opérer, le même que celui des applications sur la tête en position transversale dans l’excavation du bassin.

Nous prendrons comme type une occipito-OAUCHE-^m/vwma/^ supposée légèrement fléchie.

Nous venons d’étudier l’attitude de la tête et ses rapports avec l’anneau pelvien rétréci.

Rappelez-vous ; 1” que vous devez la saisir par les régions pariétomalaires qui sont, l’une postérieure et basse (la femme étant couchée sur le dos) appuyée sur le promontoire saillant, l’autre antérieure et haute dans l’hypogastre, au-dessus du pubis ;

2® Que la concavité des cuillères devant, pour l’extraction finale après rotation au détroit inférieur, être tournée vers l’occiput qui sera ramené sous la symphyse, il vous faudra introduire et placer la première, en arrière, la cuillère gauche (à pivot), à plat sur le promontoire; introduire ensuite en arrière et à droite la cuillère droite (à encoche) et l’amener enfin en avant, derrière les pubis et au-dessus, par le grand mouvement spiral de trois fois 45°.

AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

PREMIÈRE RRANCHE, RRANGIIE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAR LA MAIN DROITE — TENUE PAR LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — La main droite tout entière, pouce compris, largement vaselinée, sera introduite dans le vagin, en supination, sa face dorsale orientée directement en arrière. Elle rencontrera le col dilatable, dilaté mais non au maximum, y pénétrera sans difficultés, touchera, explorera la tête et se glissera derrière, entre le pariétal postérieur et le sacrum. Pour aller plus haut, au-dessus du détroit, ce qui est indispensable, les bouts des grands doigts devront soulever la tête et subir la douloureuse pression du promontoire. A ce prix seulement ils atteindront et couvriront l’oreille jusqu’au delà du lobule, c’est-à-dire jusqu’à la hauteur de la pommette.

La main, embrassant alors de sa paume tout le côté de la tête tourné en arrière, pourra aisément, en recourbant l’index et le médius par dessus le sous-occiput, compléter la flexion. Elle tâchera que le cordon ombilical ne coure pas de risque d’être pincé.

A la fin, la main-guide s’étant bien appliquée sur la ligne pariétomalaire postérieure de la tête fléchie, l’introduction en bon lieu de la cuillère gauche est assurée.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — De la main gauche tenez-en le manche haut et déjeté obliquement à gauche du plan médian maternel, vers votre droite à vous. Posez le bec à plat sur la face palmaire de votre poignet droit qu’enserre l’anneau vulvaire et dont la face dorsale déprime fortement la fourchette. Que l’axe de la cuillère soit bien, comme celui de la main-guide, dans le plan médian antéro-postérieur.

Abaissez alors la main gauche et la poignée qu’elle tient, lentement et directement, évitant surtout de la rapprocher du plan médian ; abaissez-la considérablement jusqu’à ce que son poignet touche l’avant-bras-guide. Vous sentirez la cuillère, dont la face convexe ne doit jamais quitter le contact avec la paume de la main droite-guide, monter, monter dans cette paume, atteindre et enfin dépasser le promontoire.

Quelque attention que vous mettiez à tenir très bas votre avant-brasguide, il entrave l’abaissement du pédicule de la cuillère sans lequel la pénétration resterait insuffisante. Retirez donc la main-guide, tout en continuant à abaisser la poignée et à la tenir sous la cuisse gauche. La cuillère, avalée pour ainsi dire, disparaîtra derrière la tête ; la pénétration ne s’arrête, la cuillère n’est en place, qu’au moment où le pivot arrive à la fourchette vulvaire.

Faites maintenir, là même où il s’est arrêté, le manche de la branche gauche; l’aide intelligent et attentif, agenouillé à votre gauche, ne devra à aucun prix, modifier ni laisser altérer l’attitude de la branche placée.

Remarquez bien cette attitude. Le manche de la branche gauche placée est déjà notablement abaissé; il déprime la commissure postérieure de la vulve. Il est naturellement déjeté sous la cuisse gauche ; il doit l’être d’autant plus que la tête est moins bien fléchie. Le crochet regarde directement en l’air, vers le plafond. (Fig. 355, p. 446.)

Ainsi votre première branche sera bien placée. Elle vous servira d’index, de jalon pour l’application régulière de la cuillère antérieure.

DEUXIÈME BRANCHE, BRANCHE DROITE, A ENCOCHE — GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE — TENUE PAR LA MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — Par-dessus la branche gauche en place, un peu à droite, introduisez, avec ou sans le pouce, la main gauche en demi-supination, par conséquent dans la voie droite postérieure. Conduisez-la dans le col, au contact de la tête, au droit de la symphyse sacroiliaque droite, aussi haut que vous pourrez aller. Assurez-vous en tout cas que l’extrémité de vos doigts est dans l’utérus : comme tout à l’heure vous avez du rencontrer en route le col dilatable, mais non maintenu dilaté par la tête qui est trop haut pour y être engagée. Vos doigts, par leur face palmaire, touchent le demi-frontal postérieur, l’index sent le bregma et la suture interfrontale ; le petit longe le bord convexe de la cuillère placée.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur cette main gauche-guide, bien introduite, sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère droite, à encoche. Que la main qui tient le manche d’abord dressé un peu à gauche du plan médian, s’abaisse obli-

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quement comme pour venir tomber en dehors de votre avant-bras gauche. N’hésitez pas à pousser la cuillère très haut. Il faut, vous le savez, que le bec dépasse le frontal et trouve au delà un vide où il se loge, et qui permette à la concavité de la cuillère de s'adapter doucement et parfaitement à la courbure céphalique.

Sans cette condition, la cuillère ne pourrait, en rasant la tête, glisser ultérieurement sur la ligne pariéto-malaire antérieure; votre prise ne saurait être régulière.

Pour provoquer ce glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position oblique postérieure à la position antérieure directe, servez-vous à la fois un peu de la main-guide et beaucoup de la poignée.

Cette poignée, venue de haut et de gauche, est à droite du plan médian maternel et, si la cuillère a été suffisamment enfoncée, plutôt au-dessous qu’au-dessus de l’horizon; le crochet regarde obliqhemment en l’air et à gauche, comme la face prenante de la cuillère.

Simultanément : portez le manche vers la cuisse gauche, par-dessus la première branche; tordez le crochet qui se dressait obliquement jusqu’à ce qu’il se dirige directement à gauche; enfin abaissez la main qui manœuvre afin de pousser la cuillère de plus en plus : adduction et au delà, torsion et abaissement. Cependant, votre main-guide laisse venir la cuillère qui glisse en avant à la manière d’une anse et d’arrière, vient sur le côté, coiffer le bregma et le front. C’est le premier tiers de la manœuvre. (Fig. 355.)

Alors, du bord radial de votre index gauche agissant sur le bord convexe ou sur le pédicule de la cuillère, vous allez pousser celle-ci plus en avant, afin que, par-dessus le demi-frontal antérieur, elle vienne directement en avant sur la ligne pariéto-malaire. Mais, pour que ces deux derniers tiers du grand mouvement de spire s’achèvent, comptez surtout sur la main qui tient la poignée.

Continuez donc à abaisser le manche pour que le bec monte toujours; tordez le crochet à gauche et en bas, pour faire glisser la cuillère plus en avant, d’abord sur la bosse frontale.

Ce faisant, vous verrez le manche croiser largement à gauche du premier placé, pendre obliquement, déprimer la fourchette.

Il n'est pas encore temps de vous arrêter, la manœuvre n’est qu’aux deux tiers faite.

Continuez donc à abaisser le manche tout en poussant toujours la cuillère afin qu’elle ;uonte considérablement et pénètre tout entière dans le ventre; tournez le crochet directement dans le plan vertical antéro-postérieur pour amener enfin la cuillère directement en avant, comme la ligne pariéto-malaire. (Fig. 355.)

L’abaissement considérable du manche que l’on appuie tant qu’on le peut sur la fourchette (sans le périnée l’opération serait bien plus facile), est imposé par la proéminence de la bosse pariétale antérieure en avant du pubis. Cette proéminence que l’on ne pourrait détruire que par la force, jette pour le moment la cuillère en avant et, par la résistance du pubjs, force le manche à pendre presque vertical, à refouler la fourchette et le périnée jusqu’au coccyx. (Fig. 355.)

BIGURE 355. — Sommet fléchi, arrêté au détroit supérieur en position o-g-L - La première cuillere. la postérieure, la gauche (pivot), est en place entre le promontoire et la tempe postérieure. — La seconde cuillère est représentée en deux attitudes : 1“ au moment où elle conlourne le front ; 2» insinuée en avant entre la symphyse et le pariétal antérieur. Celui-ci résitant appuie le manche sur le périnée.

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Vous avez du voir et sentir qu’au fur et à mesure que la cuillère, pour ainsi dire avalée, approchait de sa place définitive, la branche pénétrait davantage, parfois jusqu’au delà de l’encoche, et que le dos du bec arrivait à soulever la paroi utéro-abdominale à peu de distance de l’ombilic. Il faut en effet, répétons-le, pour amener la branche droite à sa place en avant, entre la barre pubienne et la bosse pariétale proéminente, insinuer non la partie convexe de la cuillère derrière le pubis, ce qui opposerait le bec rétroéminent à la bosse proéminente, mais bien, après avoir introduit la cuillère tout entière au-dessus du détroit, en glisser le pédicule derrière le pubis : cela porte la concavité de la cuillère à la hauteur de la convexité pariétale qu’elle peut alors embrasser.

ARTICULATION DES RRANCHES

Par suite de cette ascension utile, indispensable, effrayante seulement pour un novice non prévenu, de la cuillère antérieure, l’encoche est située plus haut que le pivot de la branche gauche.

Il faut cependant articuler et, comme toujours, en agissant exclusivement sur la deuxième branche placée, ici la droite, à encoche.

Vous n’avez pas seulement à retirer un peu l’encoche pour l’amener au droit du pivot; vous devez en outre relever le manche pendant, afin de le rapprocher de son congénère.

Le seul retrait faisant descendre la convexité de la cuillère derrière la barre pubienne, presse la tête qui résiste et jetterait le manche davantage encore vers le coccyx si c’était possible.

Que dire alors de l’acte pourtant nécessaire qui consiste, en soulageant le périnée, à rapprocher le manche droit de son congénère?

Ce relèvement du manche pendant, fait de la branche antérieure un véritable levier à point d’appui rétro-pubien qui, en refoulant la tête dans la concavité sacrée, en modifie l’inclinaison vicieuse. A mesure que vous opérerez, avec prudence et pourtant avec force, vous sentirez la résistance augmenter et si, comme il convient, la bosse pariétale postérieure est refoulée vers la face concave du sacrum, vous verrez le manche de sa cuillère, la postérieure, véritable index obéissant à la tête, s’abaisser vers le coccyx, à la rencontre de celui que vous lui amenez. (Voyez Fig. 355.)

Si votre prise est bonne, régulière, les plats des parties articulaires s ap-

pliquent exactement l’un à l’autre. Dans le cas contraire, vous savez ce que l’on doit faire.

Nous nous dispenserons de répéter notre description en l’adaptant à la position occipito-DR0iTE-«m?i5Pem/6. Nous pensons que la figure cidessous, avec sa légende, suffira amplement.

FIGURE 356. —Sommet au (létroiUj supérieur, en pos. occipito-DRon'E-lî’aJt^vêt’iflte- Application du forceps sur les lignes pariéto-malaires postérieure et antérieure. La première cuillère, la postérieure, la droite (encoche) est placée et tenue par la main d’un aide. La cuillère gauche est introduite en arrière à gauche, par rabaissement oblique du manche ■ Le transport, l’abaissement continué et la torsion de ce manche le mènent en 2, ce qui cuillère sur le front. La torsion et l’abaissement exagérés, portent le crochet en 3 et la cuillère où il laut, en avant. Il y a lieu à décroiser pour pouvoir articuler.

AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

VÉRIFICATION

Revenons à la position QGCV^ito-Gkmm,-transversale. L’articulation faite, remarquez la direction des manches : ils sont jetés à gauche du plan médian (plan du méridien d’application dans lequel se trouvent les axes des cuillères); ils sont pendants au point de déprimer la fourchette; les crochets sont placés de champ, l’un dressé, l’autre pendant.

Vous vous assurez de nouveau, en touchant avec l’index, que la suture sagittale est restée directement transversale, aboutissant à gauche à la fontanelle postérieure d’autant moins éloignée du centre que la flexion est plus parfaite. — L’attitude des manches du forceps étant ce qu’elle doit être pour la position de la tête, soyez sûr que votre application est bonne.

Que vous reste-t-il à faire pour terminer l’accouchement?

Il vous reste d’abord, point spécial et difficile, à engager la tête dans l’excavation ; ensuite à l’amener jusque sur le plancher du bassin, à provoquer la rotation, le passage du détroit inférieur, l’entrée dans le bassin mou, enfin le dégagement hors de la vulve.

a. Engagement dans l’excavation. — Quand le forceps est appliqué, articulé, il a modifié l’inclinaison de la tête, malheureusement d’une manière imparfaite, ses manches étant empêchés par le périnée de se porter suffisamment en arrière. C’est donc l’action de la commissure vulvaire sur l’instrument qui empêche la tête de se porter autant qu’il serait nécessaire dans la concavité sacrée. Il faudrait, pour bien tirer, et avant de bien tirer, pouvoir fendre périnée antérieur et postérieur jusqu’à la pointe sacrée afin de loger le forceps au côté du coccyx ! C’est dire qu’il faut tirer le plus en arrière possible, en employant, pour refouler le périnée en arrière, toute la force compatible avec la conservation de son intégrité.

De cette façon l’on fait pour le mieux, l’on permet à la tête tout ce qu’on peut lui permettre pour qu’elle s’engage en se rapprochant du mécanisme de son engagement normal spontané. Ainsi s’expliquent les succès obtenus par cette méthode. Il est néanmoins certain qu’on voudrait pouvoir laisser la tête libre de rectifier complètement son inclinaison initiale, et que le forceps du détroit supérieur est encore à inventer.

Il faut tirer fort el longtemps afin d’obtenir, pour compenser le défaut de synclitisme parfait qu’empêche la résistance périnéale, la réduction du diamètre antéro-postérieur de l’appareil que forment le forceps et la tête. Ici la force fait plus que l’art.

Si vous employez le forceps de Levret, comme l’a fait Baudelocque, il vous intéressera peut-être de connaître les conseils de celui-ci:

« Saisissez l’instrument au moyen des deux mains, savoir de la droite placée à son extrémité, et de la gauche le plus près possible des parties de la femme, de sorte que l’index, plongé dans le vagin entre-les deux cuillères, touche le vertex. Tirez d’abord en bas et en portant un peu l’extrémité des manches vers le dessous de la cuisse gauche. »

Bref, maintenir les poignées à gauche, tirer le plus en arrière possible, éviter les brusques pressions, ne demander la réduction qu’à l’étirement du forceps à travers la filière de l’anneau osseux rétréci. (V. plus loin, fig. 358.)

Avec le forceps de Tarnier, serrez solidement la vis, non dans l’idée de réduire la tête, mais seulement de la bien saisir. Adaptez le tracteur arqué de manière que sa concavité embrasse la commissure vulvaire postérieure, afin de pouvoir bien tirer en bas. Ainsi, quoique le forceps soit placé de champ, le palonnier restera transversal. L’instrument pour le moment réduit au rôle d’un simple forceps droit n’aiguillera pas, ne fonctionnera pas dans les conditions exposées p. 308, fig. 259, avant la rotation et l’entrée dans le bassin mou.

L’on peut tirer de deux façons :

lo Accroupi, agenouillé, ou bien assis sur une chaise basse, tirer d’une main, le coude fléchi, tandis qu’avec l'index de l’autre main porté derrière la symphyse, l’on s’assure que la tête descend aussi vite que le forceps sort de la vulve, que par conséquent l’instrument ne dérape pas.

Tirer de toutes ses forces, mais seul et d’une seule main, sans secousses et autant que possible d’une façon continue, dix, quinze minutes, et plus. Ne s arrêter qu après avoir acquis la conviction que l’engagement ne fait aucun progrès. Dans ce cas enlever le forceps et songer à broyer la tête.

Cette façon de tirer est mauvaise à beaucoup de points de vue : l’opérateur perd, de par son attitude, une grande partie de sa force; il s’épuise vite, ainsi qu’en témoignent le tremblement qui bientôt s’empare du membre

AU DÉTROIT SUPÉRIEUR

tracteur, la turgescence de la face, enfin la nécessité de se faire remplacer. La traction, assez énergique au début, diminue bientôt si elle ne s’interrompt presque complètement; il la faudrait soutenir toujours égale. A chaque instant 1 accoucheur est obligé de rendre la main, et en un instant il perd le terrain qu’il avait gagné lentement avec tant de fatigue. Peut-être en serait-il autrement, si l’opérateur chargeait le palonnier ou son poignet d’un poids, d’une besace de plomb en grains.

2o II vaut mieux tirer passivement : assis à terre, le corps enveloppé dans un drap, les jambes sous le lit (un lit haut), tenant à deux mains le palonnier, les bras tendus, le tronc renversé en arrière. L’accoucheur tire ainsi comme un poids avec une efficacité incomparable et un grand ménagement de ses forces. Si le forceps sortait vite de la vulve, le doigt de l’opérateur irait sentir où en sont les choses. Mieûx encore, pendant toute la durée de la traction, un aide, le doigt dans le vagin derrière la symphyse, surveille les rapports de la tête et de la cuillèr e antérieure, constate les progrès de l’engagement ou l’immobilité de la région fœtale, se tient prêt à faire cesser toute traction si l’instrument menace de déraper et s’assure que la vis de pression reste serrée au point convenable. Lorsque la tête subit une réduction notable, la vis se desserre, l’aide ou à son défaut l’accoucheur lui-même le constate et y remédie, pour l’avenir.

Les avantages de cette méthode de traction qui nous a rendu de grands services sont incontestables : sans dépasser la mesure, l’opérateur déploie plus de force, et cette force est tout entière utilisée ; sans fatigue il peut tirer pendant une demi-heure; la traction est constamment soutenue.

Quel que soit le mode de traction, le passage du détroit est annoncé par une brusque descente. Alors, l’on se trouve ramené à l’extraction de la tête retenue en position transversale gauche au-dessus du détroit inférieur.

b. Achèvement de la. descente. — Continuant la traction dans 1 axe des cuillères et dans l’axe connu de l’excavation, vous amènerez la tête jusque sur le plancher du bassin et vous l’attirerez dans l’entrée du détroit inférieur jusqu’à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur.

c. Rotation . — Alors, seulement alors que la descente est complète et que le périnée bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un mouvement de rotation, s’il ne se fait de lui-même, afin d’amener la nuque derrière les pubis, l’occiput sous la symphyse.

Par la rotation, la cuillère gauche, la postérieure, viendra directement à gauche; la cuillère droite, l’antérieure, ira directement à droite. Ce sera fait lorsque le manche de la cuillère gauche sera passé à droite, le manche de la cuillère droite à gauche, dirigeant leurs crochets directement en travers.

Dans cette position ocGÎ'pito-GA.VGEE-transversale, les poignées, partant de cette même attitude gauche transversale, décrivent un arc de 90» et s’arrêtent à cheval sur le plan médian, en attitude pubienne correspondant à la position occipito -pubienne qu’a prise la tête.

Le tracteur de Tarnier n’ayant pas cessé d’embrasser la commissure vulvaire pendant que la tête et le forceps tournaient, se trouve ramené, après l’accomplissement de la rotation, dans les conditions de son fonctionnjgment normal.

d. et e. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l’application directe, dans laquelle nous voici rentrés, il reste à engager la tête dans le bassin mou en tirant à peu près horizontalement, à lui faire parcourir ce bassin mou et franchir la vulve en relevant progressivement la traction.