ET DIAGNOSTIC DE LEURS POSITIONS

Il est entendu que le Tronc se présente toujours en travers, par le côté, et définitivement par l'une ou par l'autre Épaule, comme on dit depuis M™^ Lachapelle.

Il y a donc ici matière à un diagnostic plus complexe que dans les présentations du Sommet, de la Face et du Siège. Il faut en effet répondre successivement aux trois questions suivantes:

D'abord, est-ce le Tronc?

Ensuite, est-ce l'Épaule droite, est-ce l'Épaule Gauche?

Enfin, en quelle Position se trouve l'Épaule (Droite ou Gauche) qui se présente ?

Jamais on ne doit se hasarder à commencer, par manœuvres internes, la transformation d'une présentation de l'Épaule en présentation du Siège, avant d'avoir obtenu une vue nette de l'attitude du fœtus. Or, cette vue nette n'existe qu'après la solution des deux dernières questions : Quelle est l'Épaule? Quelle est la Position de cette épaule?

La façon dont on arrive à faire le diagnostic est différente, suivant la période du travail à laquelle on est appelé.

Lorsque la poche des eaux est encore intacte et l'épaule très élevée, non à demi engagée comme sur mes figures, ce n'est pas sur le toucher vaginal, mais sur le palper abdominal qu'il faut compter. Outre que le toucher est dangereux, parce qu'il expose à la rupture de la poche qu'on a le plus grand intérêt à conserver intacte, il est habituellement muet.

« Avant la rupture, il n'est aucun signe valable (de la présentation de l'Épaule) » , écrivait M™® Lachapelle qui pourtant possédait toutes les habiletés du toucher, mais qui était réduite à ces seules ressources, l'auscultation et le palper étant inconnus de son temps.

« Ce n'est, ajoutait-elle, qu'après la rupture des membranes que l'exploration au moyen du doigt peut donner une certitude complète à toute personne expérimentée. »

Et, après cette rupture des membranes, le procédé de diagnostic diffère suivant que le membre attaché à l'épaule qui se présente est ou n'est pas défléchi, déployé, procident.

Quand une épaule occupe l'aire du détroit supérieur, le bras correspondant peut en effet pendre dans le vagin, et la main, avec une partie de l'avant-bras, être visible à la vulve ; c'est la variété dite brachiale de la présentation de l'Épaule, la plus communément observée dans les conditions où nous nous supposons placés: poche rompue, dilatation complète.

L'œil vient alors au secours du doigt pour dire quelle main, gauche ou droite, se montre à l'extérieur.

Mais, et c'est ce qu'on rencontre habituellement quand la dilatation de l'orifice est encore petite, le membre supérieur peut être resté dans l'utérus, appliqué contre la poitrine.

Aloi's, tantôt c'est le coude plus oumoins fléchi qui occupe le centre delà présentation: variété dite cubitale; tantôt, le membre étant complètement retenu et relevé au-devant et au-dessus du tronc qu'il croise obliquement, c'est le moignon de l'épaule seul, l'acromion, que l'on rencontre plus ou moins près de l'axe du canal pelvien: variété dile acromiale.

Le diagnostic est facile dans la variété brachiale où la main du fœtus s'offre au toucher et le plus souvent aussi à la vue ; il est plus délicat dans les variétés acromiale et cubitale où la main se dérobe à l'exploration. Dans ces derniers cas, l'accoucheur doit toucher à une grande profondeur, d'abord le gril costal pour reconnaître la Présentation, le Tronc, ensuite l'aisselle pour savoir la Position de racromion. enfin les apophyses épineuses qui indiquent l'orientation du Dos.

Manière de faire le diagnostic dans la variété brachiale, c'est à-dire quand la main est pendante, tangible et visible.

1° Est-ce le Tronc?

Il faut savoir qu'une main du fœtus peut être sentie dans le vagin ou même se montrera la vulve sans qu'il y ait présentation de l'Épaule. Cela se voit lorsqu'il y a procidence d'un membre supérieuraccompagnant une présentation de l'extrémité cépiialiquc (Sommet ou Face), présentation reconnaissable par le toucher aux caractères antérieurement indiqués.

138 DlACiNOSTlC PXW LE TOLCIIKU

Donc il ne suffit pas que la main pende à la vulve pour qu'on soit autorisé à dire : présentation du Tronc.

11 faut encore que le doigt de l'accoucheur ait senti le point de repère caractéristique de cette présentation, le gril costal, qui se trouve haut situé, couvrant Taire du détroit supérieur.

Pour vous éclairer, touche/ donc en remontant le long du membre qui pend, et si vous ne trouvez bientôt ni la Face ni le Sommet, allez plus haut sans quitter le bras qui vous guide. Soit à droite, soit à gauche de ce bras, vous sentirez le Tronc, gros, cylindrique et cerclé de côtes donnant au va-et-vient transversal du doigt la sensation d'un gril.

Donc, c'est le Tronc, c'est-à-dire une épaule.

2° Quelle Épaule ?

Nous pouvons le savoir tout de suite en examinant la main pendante pour reconnaître si c'est la droite ou la gauche.

Rien n'est plus facile, vous allez le comprendre.

Mettez un fœtus entravers du détroit supérieur d'un mannequin couché sur le dos, de façon que ce fœtus présente une épaule, le bras correspondant engagé, la main pendante à la vulve. Voyez les figures 129, 130, 131 et 132 ci-contre; elles reproduisent les deux positions de chaque épaule.

Lorsque lapaiime de la main est tournée en l'air, vers le plafond (vers vous sur les figures), quelle que soit l'attitude du fœtus, le pouce de cette main vous montre la cuisse de la mère homonyme de l'épaule qui se présente : le pouce gauche regarde la cuisse gauche et le pouce droit la cuisse droite.

C'est une loi qui ne souffre pas d'exception.

Donc, lorsque vous avez reconnu le Tronc, et qu'une main est à la vulve, vous avez une chose à faire : mettre la paume en l'air. Le radius tournant autour du cubitus s'y prêtera, quelle que soit l'orientation du dos.

Si alors le pouce se dirige vers la cuisse gauche de la mère, vous en concluez que c'est l'Épaule gauche qui se présente (Fig. 129 et 130.)

Si au contraire la main , la paume en l'air, a le pouce tourné vers la cuisse droite delà mère, c'est l'Épaule droite qui se présente(Fig. 131 et 132).

Un autre moyen naturel et impossible à oublier est à la disposition de l'accoucheur. Celui-ci n'a qu'à chercher, par la superpose, laquelle de ses mains pourrait sortir dans la même attitude que celle du fœtus.

FIGURE 129. — La main pendante ayant la paume en l'air dirige le ponce vers la cuisse r/auche ; donc c'est la main gauche, c'est-à-dire une présentation de l'ÉPAULE GAUCHE.

FIGURE 130. — La paume de la main pendante n'a pu être tournée en l'air que par pronation forcée, he pouce dirigé vers la cuisse gauche indique présentation de l'ÉPAULE G.\UCHE.

FIGURE 131. — La main pendante ayant la paume en l'air, dirige le ponce vers la cuisse droite ; donc c'est la main droite, c'est-;'i-(lire une présentation d{.' l'ÉPAULE DROITE.

FIGURE 132. — La paume de la main pendante n'a pu être tournée en l'air que par pronation forcée. Le pouce dirigé vers la cuisse ilroiie indique présentation de l'EPAULE DROITE.

140 DIACiNOSTIC PAR LE TOUCHER

L'emploi de ce moyen n'exige pas que la paume soit tournée en l'air; l'accoucheur essaie, successivement s'il le faut, de superposer sa main droite ou sa main gauche à la main fœtale procidente, en imitant l'altitude de celle-ci. Quand il a réussi avec l'une ou l'autre de ses mains, le problème est résolu. Essayez à l'aide des quatre petites figures précédentes.

Ainsi c'est l'Epaule Droite ou c'est l'Epaule Gauche, vous le savez.

3° En quelle Position se présente-t-elle? C'est-à-dire : le dessus de l'acromion, repère de position, est-il tourné vers l'os iliaque gauche (acromioiLiAQUE gauche) OU vcrs l'os iliaque droit (acromio-iLiAQUE droite)?

Vous ne pourriez, par le loucher, distinguer aisément le point de repère de position, l'acromion, souvent peu accessible, et qui n'a pas de caractères bien tranchés. Mais vous allez pouvoir facilement, à la racine du membre pendant, reconnaître, entre le bras et le tronc, le creux angulaire de l'aisselle, l'angle ouvert thoraco-brachial. Naturellement, l'acromion sera de l'autre côté de la racine du membre.

Avec le doigt qui touche, remontez le long du bras procident jusqu'au fond des parties maternelles; retrouvez-y le tronc; sentez à nouveau le gril costal (Fig. 133 et 134); enfin rapprochez-vous de la racine du membre pendant : là, le creux angulaire de l'aisselle, c'est-à-dire l'angle ouvert thoraco-brachial, arrêtera votre doigt. Vous savez que le dessus de l'acromion, marqué A sur les figures, est de l'autre côté de la racine du bras; par conséquent vous êtes en état de dire si cet acromion, repère de position, regarde à gauche ou à droite de la mère.

L'acromion est-il à gauche? La Position est acromio-iLiAQUE gauche (Fig. 133).

L'acromion est-il à droite? La Position est acromio-iLiAQUE droite (Fig. 134).

Corollaire. — Quand on sait quelle est l'Épaule et quelle est sa Position, on sait de quel côté sont les pieds, de quel côté est la tête (celle-ci du même côté que l'acromion); et il suffit d'un léger effort cérébral pour se représenter Vorientation du Dos en arrière ou en avant, orientation dont la connaissance est indispensable.

Faites cet effort cérébro-visuel, d'abord à l'aide des grandes figures 135 et suivantes; ne vous lassez pas de le refaire ensuite, en fermant le livre.

FIGURE 133. — Ep. Gauche, var. brachiale. — Djigt sur cote-, ira dans l'aisselle : .Acr. A à gauche

EIGUHE 134. — Ép. Droite, var. brachiale. — Toucher du gril puis d'aisselle; Acromion A à droite,

1° ÉPAULE GAUCHE, position acromio-iLiAQUE gauche; en d'autres termes céphalo-iLiAQUE gauche : tête à gauche, pieds à droite.

En même temps ne voyez-vous pas que le dos est en arrière, dans cette présentation de l'épaule gauche en position gauche'!

FIGURE 135. — Pouce à gauche, Épaule Gauche. — Position acromio-iLiAQUE gauche. — La Préseutation et la Position sont homonymes, Gauches : le Dos est en arrière.

Exercices à faire à l'aide des figures 135 à 138. — Cachez le fœtus figuré, et que la lecture de la légende le fasse néanmoins réapparaître à vos yeux. Cachez ensuite la légende et, de vive voix, sur le simple vu de la figure, répétez : Épaule Gauche, Position Gauche, Dos en arrière. Et ainsi de suite.

2° Même ÉPAULE GAUCHE, mais en position acroraio-iLiAQUE droite (céphalo-iLLVQUE droite) : la tète est passée à droite, les pieds à gauche. Le dos est venu en avant dans cette présentation de l'épaule gauche en position droite. Familiarisez-vous par la comparaison des figures avec cette notion : pour une même Epaule, l'orientation du Dos et la Position changent simultanément; donc, la connaissance de l'orientation du Dos suffit à indiquer la Position, et réciproquement, la connaissance de la Position dit quelle est l'orientation du Dos.

l''WJURE 136. — Pouce à gauche, Épaule Gaucho. — Po.siUoii acromio-iLiAQUE onoiTE. — Pi-rsontation et Position antonymes, l'une Gaucho, l'autre Droite : le Dos est en avant.

3° ÉPAULE DROITE, position acromio-iLiAQUE duoite ; en d'autres termes céphalo-iLi.vQUE droite, c'est-à-dire : tête à droite, pieds à gauche. Le corps du fœtus vous apparaît le dos tourné en arrière dans cette présentation de l'épaule droite en position droite. Comparez les fig. pages 142 et 144 : \q dos est en arr{è?'e, l'épaule et le repère pelvien maternel, l'os iliaque, sont homonymes , tousdeux gauches (Fig. 135) ou tousdeux droits (Fig. 137).

FIGURE 137. — Pouce à droite, Épaule Droite. — Position acromio-iLiAnuE droite. tationetja Position. sont homonymes, Droites : le Dos est en arrière. .

4° Même ÉPAULE DROITE, mais en position acromio-iLiAQUE gauche (céphalo-iLiAQUE gauche) : la tête est à gauche, les pieds à droite comme dans la figure 135, mais le dos est venu en avant dans cette présentation de l'épaule droite en position gauche.

Avec cet alinéa 4° comparez le 2" page 143 et les figures 136 et 138 où e dos est en avant; l'épaule et le repère maternel, l'os iliaque, sont antonym,es; l'un est gauche si l'autre est droit et vice versa.

Ces notions seront très utiles pour l'intelligence de ce qui va suivre.

l'"IGUHE 138. — l>ûuco à droite, Épaulu Uroil.e. — Posiliuii acromio-iLiAnUE gauche. — PrcsciHation et Pofilicn aiitonvrnes, l'une Droite, l'autre Gauche : le Dos est en avant.

Manière de faire le diagnostic dans la présentation de l'épaule quand le bras est resté collé au tronc, la main inaccessible.

r Est-ce le Tronc?

Dans l'étage supérieur de l'excavation, au travers de l'orifice utérin encore incomplètement dilaté, le doigt qui touche sent le bras, petitcylindre transversalement placé. Devant ou derrière, le doigt un peu plus enfoncé atteint le tronc, gros, cylindrique, cerclé de côtes, donnant au va-et-vient transversal la sensation caractéristique du gril costal.

C'est donc le Tronc, c'est-à-dire une épaule.

2° Quelle Épaule?

Nous ne pouvons, comme nousl'avons fait précédemment dans la variété brachiale, résoudre tout de suite cette question; car la main fœtale indicatrice est inaccessible, non seulement à la vue, ce qui va de soi, mais encore au toucher. En pratique, vous la tirerez, vous tournerez la paume en l'air, vous regarderez l'orientation du pouce, et rentrerez ainsi dans le cas précédent, présentation de l'Épaule variété brachiale main pendante.

Mais auparavant, pendant que le doigt est dans la profondeur, il est indiqué de chercher l'aisselle à l'opposite de laquelle sont l'acromion et la tête, afin de savoir :

3° Quelle est la Position de cette épaule encore indéterminée?

Voici le toucher à faire : Fig. 139 et 140.

Engager le bout du doigt qui est sur le tronc, entre le petit cylindre (bras) et le gros cylindre cerclé (tronc), comme pour les décoller l'un de l'autre. Après un va-et-vient transversal, sans quitter le gril costal qui empêche toute confusion de l'aisselle avec le pli du coude, reconnaître l'angle ouvert thoraco-brachial, l'aisselle, qui vous arrêtera. Conclure que l'acromion, placé de l'autre côté de la racine du bras, regarde à gauche de la mère (Fig. 139), ou à droite de la mère (Fig. 140).

Remarquez une fois de plus sur chacune des deux figures, que si le fœtus tournant comme à la broche, amenait en avant son dos qui est en arrière, le doigt sentirait encore une aisselle dans la même Position. Or, l'aisselle ne révèle pas elle-même le nom de son côté. Vous tireriez donc la main.

FIGURE 139. — On a senti un bras, le Tronc, une aisselle : Pos. Gauche. Ce n'est pas savoir assez.

FIGURE 140. — Le doigt trouve le Tronc en l'os. Droite. Quelle Épaule? Tirez main ou lâtez dos.

Cependant, ne fûl-ce que pour répondre aux questions d'un examinateur, vous devez désirer savoir déterminer le nom de l'épaule qui se présente, sans déplier le bras et amenei' la main au dehors.

Quand le toucher vous a mené dans l'aisselle et dit, par conséquent, quelle est la Position (iliaque Gauche ou iliaque Droite) de l'épaule inconnue, vous pouvez arriver à nommer celte épaule, en déterminant dans quel sens est tourné le Dos, en avant ou en arrière.

Partant de l'aisselle où vous êtes, vous enfonceriez deux doigts, la main entière, si c'était nécessaire et possible, pour aller chercher très profondément, derrière ou devant le tronc fœtal, jusqu'à ce que vous ayez reconnu la série très sensible des nœuds des apophyses épineuses vertébrales.

Lorsque après avoir déterminé de quel côté (gauche ou droit) sont l'acromion et la tête (par la recherche de l'aisselle), vous serez arrivé en outre à savoir (par le toucher profond) dans quel sens (arrière ou avant) regarde le dos, vous pourrez vous figurer et formuler l'attitude du fœtus de deux manières.

a. — Soit en simulant vous-même la présentation et la position de la façon suivante : placé entre les cuisses, vous tourneriez le dos en avant ou en arrière relativement à la mère, comme vous savez qu'est tourné le dos du fœtus ; ensuite, par une latéro-flexion lombaire, vous inclineriez votre buste et votre tête vers le flanc maternel où se trouve la tête fœtale. Étant alors approximativement dans la même attitude que l'enfant, vous poseriez vousmême, comme dirait un artiste à son modèle, l'épaule basse qui tend à s'engager, la position de la tête et l'orientation du dos. Habituez-vous à cet exercice.

b. — Soit en recourant aux notions mnémoniques établies plus haut, notions naturellement fugitives, mais que nous reproduisons néanmoins, parce qu'elles servent, dit-on, à quelques-uns.

Si vous avez trouvé le dos en arrière, l'épaule qui se présente porte le nom du côté où est la tête, homonymie : la tête est-elle à gauche, c'est l'épaule gauche; la tête est-elle à droite, c'est l'épaule droite.

Si vous avez trouvé le dos en avant, l'épaule qui se présente est antonyme du côté où se trouve la tête; la tête est-elle à gauche, c'est Vé-paule droite; la tête est-elle à droite, c'est l'épaule gauche.