B. PRATIQUE DE LA VERSION

Les conditions dans lesquelles l'on doit et l'on peut opérer sur la parturiente, nous les supposons réalisées sur le mannequin d'exercices, car nous pouvons quelquefois y réussir à peu près. Ce sont les suivantes :

1° Le bassin mesuré, a des dimensions suffisantes pour l'introduction et les manœuvres de la main, ainsi que pour le passage du fœtus ;

2° L'orifice utérin est entièrement dilaté ou complètement dilatable sans la moindre violence. Donc, pas de résistance à l'introduction de la main, pas de résistance à l'extraction du fœtus ; et, par suite, pas de danger de rompre, à l'aller ni au retour, le segment inférieur de l'utérus ;

3° La région fœtale n'est pas trop engagée, ce qui serait et sauterait aux yeux si, par exemple, le bras jusqu'à l'aisselle pendait hors de la vulve. Dans ce cas, une grande partie du volume du tronc est descendue, « foulée » (M""" Lach.vpelle) dans l'excavation et dans le vagin, après avoir franchi le col et quitté l'utérus contracté sur le reste, et sans eau. L'on comprend qu'alors la version du fœtus, qui nécessairement exige la rentrée de la partie engagée, ne doive plus être tentée ; car si par hasard elle réussissait, ce ne serait qu'au prix d'une difficulté extrême et des plus grands risques de déchirure du vagin et de l'utérus. — Il est très favorable que le liquide amniotique ne soit pas complètement écoulé. Plus il en reste, mieux cela vaut : d'abord et peut-être surtout pour l'introduction profonde de la main et les recherches qu'elle doit faire, ensuite pour l'évolution du fœtus.

Il est très difficile, même après anesthésie complète, de pénétrer et, si l'on pénètre, d'agir dans un utérus vide d'eau et contracture soit par la durée du travail, soit par l'administration toujours contre-indiquée de l'ergot de seigle, commune encore il y a 20 ans. C'est aussi très dangereux pour l'utérus à cause de la force qu'on est tenté d'employer pour réussir.

Les conditions ci-dessus étant supposées réalisées, votre diagnostic fait et parfait, la résolution obtenue à l'aide de l'anesthésie générale, placez la femme en position obstétricale sur un lit élevé, afin de pouvoir opérer debout, car l'opération est très fatigante. Deux aides assis, et à leur défaut deux chaises, maintiennent les membres inférieurs enveloppés, fléchis et écartés.

Ayez sous la main: un corps gras, antiseptique comme toujours; des

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lacs (rubans de fil larges de 2 à 3 centimètres, longs de 1 mètre) ; des linges propres secs et chauds pour envelopper les membres inférieurs glissants du fœtus; un tube laryngien, une pince à tractions linguales de Laborde (l'enfant peut venir asphyxié); de l'eau très chaude aseptique ou antiseptique pour, en cas d'inertie utérine après l'extraction, faire une rapide et copieuse injection intra-utérine à 45 ou 50 degrés, aussi chaude qu'une main peut l'endurer en l'éprouvant dans un vase distinct.

Mettez habit bas : retroussez jusqu'aux deltoïdes vos manches de chemise déboutonnées, et faites-les fixer solidement sans qu'elles sentent les bras. Ce sera assez, pour engourdir, endolorir et paralyser votre main, de l'anneau périnéo-vulvaire et de l'étau utérin, de ce fameux anneau de Bandl, production physiologique, rassemblement temporaire de fibres musculaires, qui semble pouvoir se former partout où il n'y a qu'une portion étroite du fœtus à ceinturer. Lavez le vagin et la vulve. Savonnez et brossez longuement vos deux mains, vos avant-bras et vos bras, aussi haut que possible, dans une solution de biiodure de mercure à 1/2000. Vous n'avez habituellement qu'une main à introduire, mais il peut arriver que, par suite de l'engourdissement et de la douleur que lui cause la contraction utérine, elle refuse le service avant d'avoir terminé sa besogne : l'autre main doit être alors toute prête à suppléer la première.

Voici ce que vous avez à faire successivement :

1° Introduire la maiu et l'avant-bras très profondément, chercher et saisir un pied dans l'intervalle des douleurs ;

2° Tirer sur ce pied, et, par cela même, commencer l'évolution du fœtus en amenant le siège au détroit supérieur, dans Vintervalle des douleurs ;

3° Engager le siège dans ce détroit ;

4° La fin de l'opération est une extraction de présentation du Siège ainsi substituée à celle de l'Épaule.

Vous savez où sont les pieds, où est le dos, quelle main vous devez employer ; quelle voie vous allez suivre, antérieure ou postérieure au corps du fœtus et, par conséquent, au bras qui pend dans le vagin. Ce bras a reçu un lacs placé en nœud coulant sur le poignet, destiné, non pas à empêcher la rentrée indispensable de la main pendante dui-ant l'évolution du fœtus, mais à la retrouver rapidement pour attirer au dehors le membre correspondant lors de l'extraclioM du li'onc V^ous vous rappelez ce que sera la

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petite évolution, si vous ne prenez qu'un pied et que ce soit le bon ; ce que vous devrez faire pour favoriser la grande évolution si vous n'amenez que le mauvais.

Introduction de la main. — Quelle que soit la main qui opère, disposez les doigts et le pouce de manière à la rendre étroite et conique, aussi pénétrante que possible, afin de pouvoir l'insinuer doucement dans le vagin.

Donc, tenez les doigts raides et modérément fléchis dans leurs articulations métacarpiennes ; rasscmblez-on les bouts en plaçant l'index devant le médius, et le petit doigt devant l'annulaire ; entre l'index et le petit doigt, logez le bout du pouce. Vous présenterez ainsi à la vulve un fuseau dont le ventre correspond aux articulations métacarpo-phalangiennes.

En même temps que ces articulations forcent l'entrée du vagin^ prenez votre voie, antérieure ou postérieure au fœtus. Pour l'antérieure, abaissez fortement le coude, dussiez-vous mettre genou à terre. Par la voie postérieure, votre main entrera plus facilement tout entière dans le vagin: elle yseraàl'aise, sauf du bout des doigts qui heurteront le promontoire. Il vous semblera que celui-ci soit plus saillant qu'à l'état normal, parce que vous aurez pénétré plus profondément que dans le toucher ordinaire. Il ne faudra pas en conclure légèrement à l'existence d'un rétrécissement.

Donc introduite dans l'axe du détroit inférieur, la main se relève ensuite orientantbien sa paume: par pronation ethyperextension du poignet si elle veut passer devant le fœtus ; par supination et flexion si, comme cela arrive le plus fréquemment (la voie postérieure étant la plus souvent suivie), elle s'engage derrière. Bien entendu, elle n'a pas gardé pour pénétrer dans l'utérus sa forme conique initiale, elle s'est étalée, aplatie.

Dans cette pénétration, la main glisse doucement les faces palmaires des doigts au contact du fœtus pour éviter d'accrocher la lèvre de l'orifice utérin du bout des ongles et de défoncer le cul-de-sac. Point de violence, point d'hésitation non plus ni d'arrêt, avant d'être au fond de l'utérus, à moins qu'une contraction utérine ne survienne, auquel cas vous en attendriez la fin à l'endroit même où elle aurait surpris votre main qui devrait diminuer son volume et son excitation par l'aplatissement et l'inertie.

Au moment où vous avez commencé à pénétrer dans l'utérus, heureux de refouler quelque peu la partie engagée, toujours obligé à déployer une force modérée, mais continue et réelle, votre deuxième inain resiée libre

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au dehors, s'est appliquée sur le fond de l'organe pour le maint(?nir el l'amener à la rencontre de la main introduite. Sans cet appui, la poussée de celle-ci pourrait rompre l'utérus ou l'arracher du vagin.

Dans tous les cas, allez jusqu'au fond de l'utérus. N'hésitez pas, quand vous suivez la voie postérieure, à enfoncer l'avant-bras, jusqu'au p)li du coude, dans les parties maternelles. Sans cela, on ne fait rien de facile ; on oscille dans ses recherches au-dessous du niveau des pieds. Au fond de l'utérus, au contraire, vous trouvez fatalement les pieds et dès lors vous êtes maître de la situation. (P. Dubois.)

Choix du pied. ■ — Sans vous hâter, explorez les membres croisés devant le pelvis fœtal pour distinguer le bon pied, si vous ne voulez prendre les deux.

Rien ne vous presse et ne vous limite que l'engourdissement de votre main. Vous savez quelestdans chaque cas le bon pied, le droit ou le gauche. Rien n'est aisé comme de nommer le pied, quand on tient les orteils, car ils annoncent le bout du pied, l'orientation de la plante et (par le gros orteil) celle du bord interne. C'est tout ce qu'il faut pour évoquer l'image d'un pied, le comparer aux siens et par conséquent le nommer.

Saisie du pied. — Si vous ne trouvez qu'un pied et que ce soit le mauvais, résignez-vous à le prendre. Il suffît, à condition que vous vous souveniez des lois de l'évolution, et que vous vous teniez prêt à parer aux difficultés que vous connaissez bien si vous avez étudié les pages précédentes et qui, de ce chef, |)Ourront se rencontrei' dans l'extraction.

Saisissez le pied, choisi ou subi, entre l'index et le médius flécliis en crochel et embrassant, Tun le cou-dc-pied, l'autre la saillie du talon; ou les deux pieds d'une manière analogue. Si vous éprouvez de la difficulté à réaliser du premier coup cette |iiMse très solide qui vaut mieux que celle d'un lacs ou de ma pince à phalanges, abaissez d'abord le pied simplement pincé entre deux doigts et le pouce; mais dès que vous le pourrez, substituez la bonne prise à cette première saisie.

Tractions, etc. — Amenez alors votre main et le pied ou les pieds à la virive. Tirez aussi en arrière que possible. La résistance que vous éprouverez bientôt vous indiquera, comme le fait en même temps la rentrée de la main pendante enlacée, que l'évolution a commencé, et que le siège vient au détroit supérieur remplacer l'épaule qui s'éloigne et remonte, chassant la tète vers la fosse iliaque.