B. LE FORCEPS AGENT DE PRÉHENSION

La tête du fœtus est un ovoïde allongé du menton au sus-occiput. Cet ovoïde a deux pôles: un pôle occipilal, celui qu'il faut, comme dans l'accouchement spontané, amener au dehors le pi'emier dans la présentation du SOMMET ; un pôle mentonnier^ celui qu'il faut, comme dans l'accouchement spontané, amener au dehors le premier dans la présentation de la FACE, comme aussi dans l'accouchement par le siège.

L'axe des pôles est le plus grand des diamètres céphaliques; il faut donc qu'il soit amené en long.

LE FORCEPS 289

Et il est évident que, pour obtenir le plus sûrement ce résultat, il faut que les cuillères saisissent l'ovoïde céphalique en long.

Elles ont été construites à cet efîet.

Donc, 1° il faut saisir l'ovoïde en long ;

2° 11 faut saisir l'ovoïde par deux points diamétralement oppoaés; autrement il s'échapperait en avant ou en arrière des cuillères à la moindre constriction;

3° Il faut saisir l'ovoïde au delà de son ventre qu'on pourrait appeler cquateur, s'il était à égale distance des deux pôles, afin qu'au moment des tractions les becs des cuillères, appuyés sur l'hémisphère supérieur, ne puissent glisser.

Sur l'ovoïde céphalique, comme sur le globe géographique, on peut imaginer des plans de section passant par les deux pôles, c'est-à-dire des méridiens. 11 en faut considérer deux principaux, se coupant à angle droit. L'un fendant la tète en deux moitiés latérales, suivant la suture sagittale, le nez, le menton, le trou occipital, s'appelle le méridien sagittal .

L'autre plan, perpendiculaire au premier, passe de chaque côté en avant et au-dessus de l'oreille; il coupe la pommette, la saillie malaire, /ygomatique ou jugale et la bosse pariétale. On l'appelle le méridien Jugo-pariétal ou simplement méridien latéral.

a) Peut-on appliquer le forceps sur le méridien latéral?

Non seulement on le peut, mais on le doit. C'est la prise idiiale.

Voyez au verso la fig. 245. C'est le sommet qui descend : la rotation est faite ; la nuque est donc derrière le pubis et la concavité du forceps du côté do la nuque et de l'occiput qui va se dégager. Le bec de la cuillère est dirigé vers le pôle mentonnier; le pédicule couvre le côté opposé dit occipital. La fenêtre encadre, dans l'œillet du pédicule, la bosse pariétale (P); dans l'd'illct du bec, la saillie zygomato-malaire (m); on y voit même l'angle de la mâchoire (a). La bordure convexe de la fenêtre déborde la paroi externe de l'orbite; la bordure concave aplatit l'oreille.

Le forceps est appliqué, dit-on, d'une oreille à l'autre. C'est une manière de parler, pour rappeler que les oreilles sont d'excellents points de repère, mais pas pour conseiller, dans cette prise idéale, d'engager les oreilles au milieu des fenêtres. Les oi'eilles ne sont pas en eiïct situées

LE KORCEPS

FIGURE 245. — Accouchement par le Sommet. Application idéale des cuillères du forceps P) bosse pariétale, m) os malaire, a) angle de la mâchoire inférieure. (Lire le texte, p. 289.)

LE FORCEPS

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292 LE KOUCEPS

sur le parcours du méridien latéral ; elles sont au-dessous de ce méridien, du côté de la base du crâne; elles ne sont donc pas diamétralement opposées. La ligure 237, p. 290, représente une cuillère appliquée en long, diamétralement opposée à la cuillère invisible placée de l'autre côté, et engagée bien au delà du ventre de l'ovoïde ici représenté par la bosse pariétale (P) qui correspond en efl'et à l'équateur, c'est-à-dire au point le plus large.

Voyez maintenant la kvce qui descend fig. 246, p. 291 : la rotation est faite, l'os hyoïde serait derrière le pubis. La concavité du forceps est, comme il convient, du côté du sous-menton qui va se dégager.

Le bec de la cuillère est dirigé vers le pôle occipital, le pédicule couvre le pôle mentonnier. La fenêtre embrasse dans l'œillet du bec la bosse pariétale (P); dans l'œillet du pédicule la saillie jugo-zygomatique (m).

La bordure convexe de la fenêtre déborde la paroi externe de l'orbite ; la bordure concave aplatit le haut de l'oreille qui, cette fois encore, n'est pas, ne peut pas, ne doit pas être dans la fenêtre pour que la prise soit idéale, c'est-à-dire en long de l'ovoïde, sur des lignes méridiennes diamétralement opposées, et sur l'hémisphère supérieur. Cette prise idéale est irréalisable sur une face haute, toujours insuffisamment défléchie, avant la rotation, pour que l'axe polaire puisse être saisi en long par les cuillères : on essaie de s'en rapprocher autant que possible.

h) Peut-on saisir la tête dans le plan du méridien sagittal ?

C'est-à-dire, peut-on appliquer une cuillère au sous-occiput et l'autre sur la ligne sagittale ? Enfonçons la cuillère sous-occipitale jusqu'à empiéter sur la nuque (Fig. 247). Plaçons à son tour la cuillère sagittale; mais, pensant à la nécessité d'articuler, ne la poussons pas plus haut que la précédente. Articulons et serrons. Si la cuillère sous-occipitale semble prendre, quoique assez mal, l'autre ne touche la voûte que de son bec et défonce le bregma ! — Ce forceps prend pourtant en long, sur des lignes méridiennes diamétralement opposées; mais il n'a pas dépassé la gravide circonférence; il ne va pas accrocher l'hémisphère supérieur.

En appliquant la cuillère sagittale, oublions la nécessité d'articuler; enfonçons jusqu'à ce que le bec ait dépassé le front (Fig. 248) : elle ne s'appliquera pas mal; mais, au moment d'articuler, il faudra retirer cette

LE FORCEPS

FIGURE 247. — Sommet. E<>ai il'iipplifation ilii fnrcfips sur le nriPridien saiîillal.

LK FOUCEPS

FIGCHE 248. — Essai d'application solide sur le méridien sagittal. Articulation impossible.

LE FORCEPS

I'"IGUUK249. — G retiré en G' pour s'arlieuler avec D, a produit la déllexion. {Usez, p. 296.)

296 LE FoncEPS

cuillère, ne pouvant pousser l'autre arrêtée par le cou. Alors, clans ce mouvement de retrait, ou bien le bec glissera pour revenir au bregma; ou bien il détléchira la tête pour venir de G se placer en G' (Fig. 249). En ce dernier cas (Fig. 249, tête grise), les cuillères ne sont plus appliquées en long; au lieu de n'être écartées que par un petit diamètre, elles le sont par un diamètre trop grand.

Elles sont situées sur des lignes méridiennes opposées; leur bec dépasse ■ l'équateur pour aller accrocher l'iiémisphère supérieur; elles tiennent donc à peu près solidement. Cependant, comme elles ne saisissent pas en long, mais presque de bout en bout, elles ont mal saisi.

Donc, le sommet descendant, on ne doit pas appliquer une cuillère à l'occiput et l'autre au bregma : le forceps glisserait et blesserait.

On ne doit pas même appliquer une cuillère à l'occiput et l'autre sur le front, car en articulant, l'on défléchirait la tête qui ne viendrait plus en long : au lieu d'engager son plus petit diamètre, on tenterait d'engager un trop long diamètre, l'occipito-frontal, intermédiaire à ce plus petit et au plus long, l'axe des pôles.

Le même raisonnement s'applique à la présentation de la face, c'està-dire de la tête complètement déflécbie.

Les figures 250 et 251 le démontrent. Sur la première, une cuillère prend le sous-menton, enfoncée le plus haut possible, jusqu'au cou (comme tout à l'heure jusqu'à la nuque). L'autre cuillère, si l'on n'oublie pas la nécessité d'articuler, ne remonte pas plus haut que la première et défonce encore la région bregmatique.

Si l'on oublie la nécessité d'articuler, on peut bien enfoncer la cuillère fronto-sagittale jusqu'à l'occiput (D, fig. 251), comme tout à l'heure la cuillère sagittale jusqu'au front. Mais alors on ne peut articuler D avec G. Si, pour articuler, on retire ladite cuillère D, ne pouvant pousser l'autre, ou bien le bec glisse et revient au bregma (Fig. 250), quittant l'hémisphère supérieur et par conséquent lâchant prise ; ou bien elle abaisse l'occiput, diminue la déflexion et le forceps saisit (Fig. 251) : sa branche tout à l'heure sous-mentale le menton, et la branche coupable D, venue de D en D', l'occiput qu'elle a abaissé en ne lâchant pas. La tête (tête grise), prise par les deux pôles, est tirée on ne peut pas plus mal, puisque c'est son plus grand diamètre, l'axe des pôles, qu'on tend à engager.

LE FORCEPS

HGUHE 250. — Facr. Essai d'application du forceps sur le méridien sagillal

LE FORCEPS

FIGURE 251. — Essai d'application solide sur le méridien sagittal. (Lisez, p. 296. dernier alinéa.)

LE FORCEPS 299

Donc, la face descendant, on ne peut pas appliquer une cuillère sous le menton et une cuillère au bregma, car les becs des cuillères, n'allant pas sur l'hémisphère supérieur, ne prennent pas (Fig. 250).

On ne peut pas non plus appliquer une cuillère sous le menton et une sur l'occiput, car celle-ci, quand on la retire pour articuler, ou bien glisse, ou bien abaisse l'occiput et, dans ce cas, la tête est prise on ne peut plus mal : par le pôle mentonnier et par le pôle occipital (Fig. 251, tête grise).

En résumé, pour bien saisir une tête complètement fléchie ou complètement défléchie, il n'y a qu'une manière de placer les cuillères : sur les côtés, sur les méridiens jugo-paviétaux, en long.

c) Mais la tête se présente-t-elle toujours franchement par l'un de ses pôles, occiput ou menton ?

Non, malheureusement.

Elle se présente quelquefois (principalement dans les pos. occipito ou mento-postérieures irréductibles spontanément) en attitude intermédiaire à la flexion et à la déflexion^ se rapprochant plus ou moins de l'une ou de l'autre, ou tout à fait indifférente. Dans ces conditions, la tète ne s'offrant pas par un de ses pôles, il ne saurait être question de la saisir en long.

Peut-on la prendre solidement ieWe qu'elle se présente?

Peut-on la prendre utilement^

Premier cas. Attitude indifférente, ni flexion ni déflexion, pas plus de tendance à présenter le Sommet que la Face, Au centre du canal maternel est la fontanelle antérieure (Fig. 252).

On ne peut songer à prendre la tête en plaçant une cuillère sur l'occiput et une sur la région fronto-faciale, car celle-ci en souffrirait beaucoup. Cette prise serait solide, car les cuillères seraient diamétralement opposées et les becs portés sur l'hémisphère supérieur, au delà de la plus grande épaisseur de la partie saisie; mais elle serait inutile, car la tête ne peut cheminer et sortir ainsi placée. Tout au plus peut-elle faire quelques pas dans certains cas. Il faut ou qu'elle se fléchisse ou qu'elle se défléchisse pour progresser et se dégager, ce à quoi les cuillères du forceps ainsi placées ne peuvent que s'opposer.

LE FOUCKPS

Il semble plus raisonnable de saisir la tète pai' le travers des pariétaux, d'une oreille à l'autre, la fenêtre des cuillères correspondant au plan biauriculo-bregmatique et l'œillet du bec enserrant cette fois le pavillon de l'oreille (Fig. 252).

FIGURE 252. — Tète en attitude indiflérente. Application du forceps solide mais inefficace.

LE FORCEPS 3U1

La prise est solide, car les cuillères sont diamétralement opposées, par conséquent sans tendance à glisser ni vers le front ni vers la nuque ; leurs becs, appliqués à la racine du cou, ont de beaucoup dépassé le diamètre bi-pariétal, bien plus grand que le bi-mastoïdien. Si Ton tire, les becs appuient sur les côtés de la base du crâne qui constitue l'hémisphère supéi'ieur de la partie globuleuse qu'on cherche à engager.

Cette prise solide et sans danger n'est pas plus efficace que la prise occipito-faciale, car elle tire droit sur le cou et ne tend pas à provoquer le mouvement soit de flexion, soit de déflexion, sans lequel la tète ne peut parcourir la filière pelvienne. Cependantcette prise semble devoir s'opposer moins que l'occipito-frontale ne le ferait à la flexion ou à la déflexion spontanée; on conçoit en effet qu'à la rigueur, la tète puisse évoluer entre les cuillères du forceps modérément serrées, ou desserrées momentanément à dessein, comme une poulie dans les deux branches de sa chape.

Deuxième cas. L'attitude indifférente de la tète, que nous venons de supposer, est celle du fléau d'une balance en équilibre ayant un plateau occipital et un plateau facial. Faire pencher du côté de l'occiput celte balance en équilibre et, si elle y tend déjà, augmenter cette tendance, tel est l'idéal.

A défaut de la main, le peut-on faire avec le forceps? Oui.

Examinez la figure 253. La tête grise, au second plan, est en attitude indifférente, avec la cuillère appliquée derrière l'oreille, comme l'indique aussi l'empreinte blanche à contours pointillés sur la tète blanche du premier plan. Celle-ci s'est fléchie sous l'influence des tractions, en même temps que le bec de la cuillère glissait de Jb en b'. Les cuillères n'ont pas été, comme tout àl'heure, appliquées dans le plan bi-auriculo-bregmatique ; mais en arrière. Elles n'enserraient plus nécessairement le pavillon de l'oreille dans l'œillet du bec ; elles y encadraient plutôt l'apophyse masloïde et laissaient voir la bosse pariétale P, tète grise, dans leur fenêtre. Cette prise est solide dans le début de la traction, parce que les becs sont appuyés sur le diamètre bi-mastoïdien, bien plus petit que le bi-pariétal qui trouve place dans les paumes des cuillères. On tire donc d'abord efficacement, et cette traction commence ou augmente la flexion, l'abaissement de l'occiput. Mais ladite traction fait aussi lâcher la bosse P et glisser les becs jusque sur la suture mastoïdo-pariétale, de b en Jb', tète blanche.

LE FORCEPS

FIGUlîE 253. — La tète prise en attitude indifférente (tête grise), derrière les oreilles. La traction produit un peu de flexion (tête blanche) mais alors les becs glissent de b en b'.

LE FORCEPS

Les becs s'étant donc écartés, grâce à l'élasticité de l'acier, dépriment maintenant le pariétal, double raison pour que la bosse de cet os, qui ne retenait déjà pas sérieusement le cadre des fenêtres contre sa tendance à glisser en arrière, n'oppose plus à ce glissement le moindre obstacle. Aussi voit-on, à mesure que la flexion se produit, la bosse pariétale se dégager de la fenêtre et passer en avant. Alors, les becs des cuillères ne s'appuient plus au-dessus du diamètre bi-pariétal qui est grand; rien ne les empêche sérieusement de s'écarter un peu plus qu'ils ne le sont déjà, et de glisser sur l'occiput, en lâchant prise par-dessus un diamètre assez minime et qu'on pourrait appeler bi-rétro-pariétal.

Une besogne utile a cependant été faite : la flexion s'est produite.

Troisième cas. De même, lorsque la balance penche déjà du côté de la face, c'est-à-dire lorsque celle-ci se prépare à descendre, au commencement de la déflexion encore bien loin d'être complète, peut-on hâter ce mouvement avec le forceps, comme on a tout à l'heure provoqué et augmenté le mouvement analogue de l'occiput? Oui.

Examinez la figure 254. Les cuillères bien placées (tête du second plan) ne sont pas dans le plan bi-auriculo-bregmatique, encore bien moins en arrière. Elles sont en avant, l'œillet du bec sur l'angle de la mâchoire inférieure et la fenêtre encadrant le relief jugo-zygomatique et l'œil.

La prise est solide pour le début de la traction, parce que les becs sont appuyés au delà du bord maxillaire inférieur, bien moins écarté de son congénère que ne le sont les deux arcades jugo-zygomatiques empaumées par les cuillères, et parce que le relief de celles-ci peut empêcher d'abord les fenêtres de glisser en avant. Mais ce glissement s'opère lorsque la face a été abaissée par la traction, car les os de la pommette ont fui pour remonter pendant que le menton descendait. La prise terminale se voit sur la tète blanche du premier plan, au moment où, la face étant abaissée, le forceps va déraper.

Une besogne utile a été faite : la déflexion s'est prononcée.

Dans les présentations ébauchées de la face, on est naturellement porté à placer les cuillères de chaque côté du front qui occupe le centre du canal pelvien. C'est bien, à la condition de conduire systématiquement les becs devant les oreilles, sur l'angle maxillaire, comme ci-dessus.

LE FORCEPS

FIGURE 254. — Production de la déflexion sur une tète indifférente (la tête grise) par l'application des cuillères devant les oreilles, sur la tempe, la pommette et l'angle maxillaire.

LE FORCEPS

C'est mal, lorsqu'on pousse les cuillères direclement sur les oreilles.

C'est très mal, si on les enfonce jusque sur les apophyses mastoïdes.

Avec cette dernière prise qui est solide, le forceps tient par l'extrémité des cuillères, par le bec. Mais, comme il ne serre pas les tempes, la tête qui commençait à se défléchir, tête grise du second plan (Fig. 255), reste libre de supprimer sa déflexion ; elle y est même poussée intempestivement parla traction du forceps qui agit derrière les oreilles, dans le sens de la flèche arquée. C'est le contraire de ce qu'il faut faire pour engager la face.

KIGUIlIC 255. — Ui'flexioii iiu-oniiilL-lo (liHe •j;vi^p) détruite ijar le forceps mal n|i|ili(|ué.

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