CHAPITRE VU

Le forceps, nous le savons, est fait pour s'appliquer et s'applique sur l'extrémité céphalique ; le plus souvent sur la tète fléchie, le sommet ; très exceptionnellement, même dans une grande Maternité, sur la tête défléchie, la FACE. Aussi, dans notre description du manuel opératoire, aurons-nous spécialement en vue la présentation du Sommet. Le manuel opératoire pour chacune des positions de la Face étant le même que pour la position correspondante du Sommet, à quelques détails près, nous ne ferons que signaler brièvement ceux-ci dans un article spécial.

Commençons par indiquer quelques règles tout à fait générales, relatives à l'introduction et au placement des cuillères du forceps pour saisir la tète.

La main qui ne doit pas tenir le manche, pénètre d'abord et s'applique à la tète, absolument à la même place et de la même manière que va le faire la cuillère à laquelle elle servira de guide.

Or il n'y a place pour l'épaisseur de la main qu'en arrière, entre l'arc demi-circonférentiel inlersciatique et la tête. Dans cet arc, une main peut pénétrer en trois positions différentes:

1° A plat devant le coccyx en position directe sacrée ;

2° Obliquement à gauche entre le coccyx et l'ischion gauche, en position gauche postérieure ;

•i" Obliquement à droite entre le coccyx et l'ischion droit, en position droite postérieure.

Donc les cuillères, toujours guidées par une main, ne peuvent pénétrer que dans ces trois positions : directe postérieure, gauclie postérieure et droite postérieure.

Supposez qu'une cuillère pénètre d'elle-même en position directe postérieure, pour s'appliquer au méridien céphalique dirigé de la symphyse au roccvfX, aniéro-posférieur : cette cuillère fera descendre et abattra le crochet (hins un plan parallèle au plan du méridien d'application, c'est-à-dire dans

APPLICATIOJf DU FORCEPS

le cas particulier, dans un plan antéro-postérieur. Le plan du méridien de pénétration et celui dans lequel se meut nécessairement le crochet, orienté, vous ne l'avez pas oublié, comme la face prenante de la cuillère, ont un écartement invariable qui dépend de la courbure pelvienne du forceps.

Mais la cuillère n'entre pas d'elle-même : il faut la conduire avec le manche, et son introduction ne sera bonne que si le crochet est toujours tenu et abaissé directement de haut en bas sans la moindre déviation latérale.

Les figures 272 et 273, si petites et si peu élégantes qu'elles soient, montrent la présentation (Fig. 272) et la pénétration (Fig. 273) de la cuillère gauche directement en arrière.

FIGURE 272. — Présentation de la cuillère gauche poui- pénétrer directement en arrière de la tète représentée par une sphère grise, sur la ligne méridienne M que couvre l'axe de la mainguide. L'axe de la cuillère étant présenté sur le même méridien, le manche est incliné à gauche: et l'on sent que si la cuillère pénètre sans dévier, le crochet s'aljaissera dans le plan indiqué par la flèche descendante, plan parallèle au méridien d'application.

FIGURE 273. — Introduction de la cuillère gauche directement en arrière, son axe ne quittant pas l'axe de la main-guide qui couvre la ligne méridienne M. La main qui tenait le crochet haut et à gauche s'est abaissée directement; elle est tout entière en dehors du bord radial de l'avant-brasguide. Le crochet n'a pas cessé de se tenir dans le plan d'abaissement; il y était presque horizontal au début, on l'y voit presque vertical à la fin.

APPLICATION DU FOUCEPS

On y voit l'indication du méridien d'application (flèche ascendante M) et du plan d'abaissement du crochet (flèclie descendante), plan parallèle à celui du méridien.

La main qui manœuvre le manche, abaissée directement, est venue tomber, poignet compris, en dehors du bord radial de l'avant-bras de la main-guide. C'est ainsi qu'il faut toujours faire, nécessairement, la preuve est évidente.

Les figures 274 et 275 représentent de même la présentation (Fig. 274) et la pénétration (Fig. 275) de la cuillère droite introduite, par la main droite qui la conduit dans la paume gauche, comme toujours. On y voit le crochet descendre dans un plan vertical antéro-postérieur parallèle au méridien d'application.

FKJUItE 274. — Présentation de la cuillère droite pour pénétrer directement en arrière sur la ligne niéiidienne M i|ue couvre l'axe de la niaiii-guide. La tièclie descendante indique le sens dans lequel la main qui tient le manche doit l'abaisser.

FIGURE 275. — Introduction de la cuillère droite directement en arrière, son axe glissant sur l'axe de la mainguide qui couvre la ligne méridienne M. Le crochet est descendu directement dans un plan parallèle au méridien d'application.

S'agit-il de placer la cuillère gauche en position gauclie postérieure, ou la cuillère droite en position droite postérieure, le plan du méridien d'application devient oblique. Aussi le crochet devra-t-il descendre dans un plan oblique, parallèle au méridien d'application indiqué toujours par l'axe de la main-guide et de son avant-bras.

Les figures 276 et 277 le montrent pour l'introduction de la cuillère gauche en position gauche postérieure, dans la paume de la main droite introduite en cette position, c'est-à-dire sur le côté gauche de la femme et en arrière, devant le ligament sacro-sciatique gauche.

FIGURE 276. — PréseMation de la cuillère gauche pour pénétrer en arrière et à gauche, sur la ligne méridienne oblique M que couvre l'axe de la main-guide. L'axe de la cuillère se confond encore dès le début avec le méridien d'application qui ici est oblique : aussi le manche est-il dressé un peu à droite du plan médian. Si la cuillère pénètre bien, sans dévier, comme il convient, l'on devine que le crochet descendra obliquement (flèche noire) dans un plan parallèle au méridien d'application.

FIGURE 277. — Introduction de la cuillère gauche en arrière et à gauche. Son axe ne quitte pas l'axe de la mainguide qui couvre la ligne méridienne d'application M. La main qui tenait le manche dressé et un peu à droite du plan médian, s'est abaissée obliquement à gauche suivant la flèche descendante; elle est tout entière en dehors du bord radial de l'avant-hras-guide.

Le crochet, qui était presque horizontal au début, se voit dressé à la fin, mais oblique comme le plan dans lequel il s'est abaissé.

APPLICATIO>î UU FOnCKPS 327

De même les figures 278 et 279 exposent la mise en action de cette loi pour l'introduction de la cuillère droite en position droite postérieure.

Ici encore, dans les introductions obliques, et par conséquent toujours, la main qui tient le manche devra abaisser le crochet dans un plan parallèle au méridien d'application et venir tomber en dehors de l'avant-bras de la main-guide. N'oubliez pas ces derniers mots : ils ont une importance capitale, vous le verrez en manœuvrant sur le mannequin. Sur les misérables figures ci-jointes, principalement destinées à vous le montrer, l'on voit aussi, ce que l'on fait quand il le faut, la main-gniide introduite pouce compris et aussi haut que la cuillère doit monter. Remarquez : (fig. 277) le bec présenté et introduit en pos. gauche post. a passé la ligne médiane et s'est arrêté à droite, sur la joue post. où sont les doigts; semblablement (fig. 279) le bec introduit en pos. droite post.se trouve finalement à gauche.

Kir;UllE 278. — PréscnUtion de la cuillère droite pour pénétrer en arrière el à droite, sur la ligne méridienne oblique M que couvre l'axe de la mainftuide. La flèche descendante indique le sens dans lequel le manche doit être abaissé pour enfoncer régulièrement la cuillère.

FIGURE 279. — Introduction de la cuillère droite en arrière et à droite, son a\e glissant sur l'axe de la mainguide qui couvre la ligne méridienne d'application M. Le crochet, abaissé suivant la flèche, est descendu obliquement dans un plan parallèle au méridien d'application.

Mais, si l'on ne peut inlroduire les cuillères que dans les Lrois positions postérieures directe, gauche et droite, comment les amener dans les autres positions : sur le côté, sur le côté et en avant, tout à fait en avant?

Par un mouvement de circumduction, plus on moins étendu suivant le besoin, imposé au manche et transmis à la cuillère anse concave qui circule autour de la tète du fœtus comme notre main ramenant nos cheveux.

FIGURE 280. — Évolution qu'il faut imposer au manche pour amener la cuillère gauche introduite en arrière à gauche I, dans toutes les positions qu'il peut être utile de lui donner. Pour conduire la cuillère sur le côté, de I en II (45°), le manche passe de même du I en II décrivant aussi un arc de 45° : en même temps son crochet, qui était oblique ascendant, devient tout à fait ti-ansversal. — Pour mener la cuillère de II en III, le manche 11 s'abaisse en 111 et son crochet de transversal devient oblique descendant. — Enfin, le manche descendu en 1111, avec son crochet pendant, a porté la cuillère directement en avant et c'est tout ce qu'on demande au forceps.

Les figures 280 et 281 ont été faites pour en démontrer le mécanisme. L'une (280) conduit la cuillère gauche, l'autre (281) la cuillère droite, chacune de sa position d'introduction à l'une ou l'autre des trois autres positions : transversale, oblique antérieure et antérieure directe qu'elle peut occuper. Avant de lire la page suivante, tâchez de comprendre ces figures à l'aide des légendes : observez bien les changements d'attitude des manches et de leurs crochets.

FIGUUE 281. — Evolution qu'il faut imposer au manche pour amener la cuillère droite introduite à droite en ai-riére I, dans toutes les positions qu'il peut être utile de lui donner. Le manche I a son crochet oblique ascendant; porté à gauche en II (45"), le crochet étant devenu transversal, la cuillère a Rlissé sur le coté en II. — Le manche 11 s'abaissant en III, fait avancer la cuillère en Ul elle crochet devient oblique descendant. — EnTm le manche III venant en 1111, diiiye son crochet en bas et porte la cuillère directement en av.uil.

330 APPLICATION DU FOUCEPS

Observez la cuillère gauclie représentée page 328 (fig. 280). Inlroduite en position gauche postérieure (I), elle dresse son manche et dirige son crochet obliquement ascendant à droite de la mère. Regardez cette cuillère en position transversale II : le manche s'est abaissé, déjeté vers la droite maternelle, orientant son crochet directement en travers. C'est donc par ce double mouvement abaissement et déjettement, et cette torsion de 45° que, manœuvrant la cuillère par le manche, vous pourrez l'amener de la position d'introduction gauche postérieure I à la position transversale II.

Regardez la même cuillère en position oblique antérieure III : le manche s'est abaissé encore considérablement, et son crochet, qui a tourné une seconde fois de 45", regarde maintenant obliquement en bas et toujours à droite. Donc par un abaissement et une torsion imposés et équivalents, vous ferez, quand vous voudrez, passer la cuillère de la position transversale II à la position oblique antérieure III.

De même vous irez jusqu'à mener la cuillère en position antérieure directe si vous amenez le manche à pendre obliquement en bas IIII, en tordant une troisième fois de 45° le crochet qui linalement se dirigera vers le sol. — La fig. 281 montre la même évolution de la cuillère droite.

Ainsi en trois étapes que l'on fait sans arrêt, la cuillère, la gauche ou la droite, est amenée de sa position de pénétration, gauche ou droite postérieure, en position antérieure directe : il n'en faut jamais plus.

Ce grand mouvement de la cuillère, rendu visible et amplifié par le mouvement du crochet agent puissant et index sûr, n'est pas sur la nature simplement circulaire, parce que l'opérateur, en même temps qu'il fait tourner l'instrument, a soin de veiller à ce qu'il pénètre davantage. On peut donc dire que la cuillère décrit un mouvement spiroïde envahissant de plus en plus l'hémisphère supérieur de la tète. C'est le mouvement spiral de M""^ Lachapelle.

Entrons dans la pratique :

La TÈTE FLÉCHIE, Ic SOMMET, sur laquelle les accoucheurs ont enseigné à appliquer le forceps, peut se trouver dans deux situations très différentes qui doivent être étudiées à part. Ou bien elle est entrée dans le bassin et arrêtée au-dessus du détroit inférieur (forceps salutaire); ou bien elle n'a pas encore franchi le détroit supérieur (forceps ordinairement fœticide).

La période de la dilatation de l'orifice utérin étant accomplie, on peut être obligé d'employer le forceps d'urgence, à quelque degré que soit arrivée la période d'expulsion. Il ne suffit pas, en effet, que les contractions utéroabdominales paraissent capables de terminer l'accouchement ; il fautencore pouvoir leur donner, sans risques ni danger, le temps nécessaire à cette terminaison spontanée. Il suffirait peut-être de quelques minutes, d'une demi-heure..., mais quelquefois l'intérêt de la mère ou plus souvent celui de l'enfant exige l'intervention immédiate et rapide. C'est pour la mère, l'éclampsie, les accidents gravido-cardiaques : pour le fœtus, l'asphyxie (troublesde la circulation inter-utéro-placentaire par suiLede la longue durée de la période de dilatation, embarras de la circulation funiculaire par compression du cordon, etc.). Dans ces conditions, le méconium évacué donne une coloration verdàtre au liquide amniotique qui s'écoule par le vagin ; les bruits du cœur sont irréguliers et ralentis, même dans l'intervalle des contractions utérines.

Cette intervention rapide, urgente, est la moins fréquente.

Le plus souvent, on intervient à cause de la lenteur de la période d'expulsion. Lorsque aucune complication ne vient entraver celle-ci, on attend deux heures environ après avoir constaté la dilatation complète et rompu la poche des eaux si (ce qui est commun) elle existait encore à ce moment. Pendant ces deux heures, l'immense majorité des accouchements par le Sommet se terminent seuls et doivent être simplement surveillés.

Mais, environ quatre fois sur cent dans les positions antérieures, environ dix fois sur cent dans les positions postérieures, l'accoucheur est obligé ou fait bien d'avoir recours au forceps, instrument efficace et inoffensif dans des mains exercées. En effet, après les deux heures d'attente normale (chiffre approximatif évidemment arbitraire), il n'est plus possible de fixer à la |)arturiente et à son entourage le moment probable de la délivrance ; de plus, les parties molles de l'excavation et de la filière peuvent être compromises dans leur vitalité si on les laisse trop longtemps soumises à la dure compression (]ue ieui' fait subir la tête contre les os.

332 APPLICATION DU FORCEPS AU DKTllOIT LNFKRIEUU

Quand on intervient, tantôt l'on n'a qu'à dégager à travers le détroit inférieur une tête dont la rotation est faite, mais dont la grande circonférence (la sous-occipito-frontale) n'a pu forcer l'anneau du releveur coccy-périnéal.

Tantôt la tête, quoique descendue, n'a pas encore tourné et il faut d'abord luiimposerlarotationnécessaireavanlderattireràtraversledétroit. S'agit-il d'une position occipito-iLiAQUE-an/c'n'ettrc .• le forceps, par une rotation de 45", amène d'abord l'occiput directement en avant, puis l'engage, etc. S'agit-il d'une position transversale, non primitive le plus souvent, puisque nous ne sommes pas au détroit supérieur, mais résultant de la transformation d'une occipito-iliaque-postérieure en voie de bonne rotation : le forceps, par une rotation complémentaire et active de deux fois 45°, tourne d'abord l'occiput enavant, puis l'engage, etc. S'agit-il d'une position occipito-iLiAQUE-jr)osZcHewre .• le forceps n'a que bien exceptionnellement à imposer une rotation de trois fois 45° pour amener l'occiput en avant ; car ou bien la rotation spontanée a eu le temps de s'ébaucher et d'amener l'occiput sur le côté, créant ainsi une position transversale ; ou bien c'est la main qui, en s'inlroduisant derrière la tête encore oblique, pour placer la première cuillère, provoque consciemment ou inconsciemment le même commencement de rotation, la même transformation. (V. fig. 314, p. 387.^

Cette transformation de position oblique postérieure en transversale, qu'elle soit spontanée ou déterminée par l'introduction de la main, est un fait des plus heureux. Eu effet, on verra que l'application du forceps sur un sommet en position anieVieitre directe^ oblique antérieure on transversah., n'est en réalité que la même opération facile et efficace.

Au contraire, si l'occiput s'obstine à rester en arrière en pos. oblique postérieure, la saisie de la tête par les cuillères est différente : la courbure pelvienne devant être, au moment de l'application, nécessairement tournée vers l'avant de la mère, correspond ici au front et non à l'occiput du fœtus ; la rotation nécessaire pour amener la nuque en avant est considérable; et après cette rotation, l'instrument est renversé, courbure pelvienne en arrière, manches pendants. Aussi, lors du dégagement, ne faut-il pas relever ceux-ci autant que dans les cas ordinaires. C'est une opération spéciale, rare, discutée même dans son mode d'exécution ; elle exige toujours une grande contention d'esprit, car l'accoucheur le plus occupé n'a pas l'occasion de la pratiquer assez souvent pour se la rendre familière.

Enfin, tout à fait exceptionnellement, moins de deux fois sur cent positions obliques-postérieures déjà très rares, la rotation de l'occiput se fait spontanément, mais à rebours; l'occiput recule au lieu d'avancer et se tourne directement en arrière, dans la concavité sacro-coccygienne; le dégagement au détroit inférieur et à la vulve se fait en position occipito- SACRÉE, face en dessus, comme disaient les anciens.

Ce seul fait que l'occiput tourne dans le mauvais sens ne doit pas vous inciter à intervenir immédiatement ; car, presque toujours dans ces cas, l'accouchement se termine spontanément, sans dommages notables pour la mère ni pour l'enfant. .Mais enfin il n'en est pas toujours ainsi, et nous aurons à examiner de quelle façon on doit alors se servir du forceps.

Dans l'étude que nous allons faire du manuel opératoire de l'application du forceps, nous supposerons réalisées sur le mannequin les conditions dans lesquelles on peut opérer sur la parturiente. Ces conditions sont les suivantes :

1" L'orifice utérin est dilaté ou suffisamment dilatable, c'est-à-dire largement. Donc pas de résistance de ce chef à l'introduction de la main et des cuillères, pas de résistanc^e à l'extraction de la tète fœtale, pas de danger de déchirer le col et le segment inférieur pendant l'extraction ;

2° Les membranes sont largement rompues; par conséquent les cuillères du forceps pénétreront facilement dedans et s'appliqueront directement sur la lète, sans risquer de les pincer et d'exercer sur le placenta des tiraillements qui pourraient le décoller et produire une hémorrhagie.

La femme, anesthésiée si elle est indocile et si vous pouvez disposer d'un aide capable, est en position obstétricale, c'est-à-dire couchée en travers d'un lit haut, suffisamment haut pour que vous puissiez opérer debout. La région sacrée repose sur un plan résistant et dépasse le bord du lit de façon à bien dégager la commissure postérieure de la vulve et l'anus. Les membres inférieurs enveloppés, fléchis et écartés, reposent simplement sur deux chaises ou sur les genoux de deux aides assis qui, avec les mains, maintiennent l'écarlement nécessaire.

Vos mains sontaseplisées; la femme lavée inius et extra.

Le forceps, préalablement flambé, parfaitement purifié, a été manié, articulé, essayé avide, afin de s'assin'cr qu'il fonctionne convenablement.

La face externe des cuillères a été graissée pour en faciliter l'introduction. Les deux branches ainsi préparées sont à portée de la main, ainsi que la pièce de traction, le palonnier, si l'on se sert du forceps de Tarnier.

Nous allons commencer par décrire la plus simple, V application directe^ c'est-à-dire faite sur un sommet descendu et tourné, l'occiput vers les pubis (cas ordinaire), ou vers le coccyx (cas extraordinaire). Les bosses pariétales, les pommettes, les oreilles, symétriquement placées de chaque côté, appelent les cuillères directement sur les côtés, courbure pelvienne en avant, dans les deux cas. Votre diagnostic est fait et parfait.