APPLICATIONS DIRECTES A. APPLICATION DIRECTE COMMUNE

(Sommet au détroit inférieur, roLation parfaite, position occipito-PUBiEXNE)

La tète fléchie est descendue, appuyée sur le détroit inférieur, car la rotation est faite. Elle est là où (pages 340 et 347) les fig. 285 et 289 vous

FIGURE 282. — Bassin en situation obstétricale, garni d'un muscle releveur coccy-périnéal schématique dont les faisceaux précoccygiens sont désinsérés et écartés. On aperçoit le SOM.MET attaquant le détroit inférieur ou pubo-coccygien : la rotation est faite puisque la position est occipito-PUBiEN'NE. La fontanelle postérieure et ses trois sutures sont bien visibles. Mais le bregma où aboutit la suture interpariétale devenue antéro-postérieure, est masqué par le coccyx. De même les bosses pariétales sont cachées dans le flanc de l'espèce de navire que forme le plancher périnéal musculaire. Le contour de la tète est pointillé.

la représenteront, où la fîg. 282 déjà vue, vous la remet sous les yeux, sollicitant la boutonnière du releveur coccy-périnéal, l'entrée du bassin mou, de la filière périnéo-vulvaire : elle n'en est donc pas encore à attaquer l'anneau vulvo-vaginal. Toutefois, l'on a longtemps dit et quelques-uns disent toujours, abusivement : application du forceps à la vulve, sans doute parce qu'en écartant les lèvres on voit les cheveux. Mais il ne s'agit encore que de faire franchir le détroit inférieur musculaire pubo-coccygien par le front. A chacune des douleurs précédentes, les bosses pariétales ont bien pu s'engager dans ce détroit momentanément et l'occiput ouvrir la vulve momentanément, mais pour remonter bientôt dans l'excavation où l'on va chercher la tète pendant le repos utérin.

(Juand le sommet arrive seul, sans aide, à n'avoir plus que la vulve à forcer (fig. 283), c'est-à-dire quand le front a passé le coccyx qui alors le cale et le retient, alors que tout le crâne est dans le bassin mou bombant et distendu, l'introduction d'une main-guide, même de deux doigts est impossible et l'application de forceps inutile tant cette relâche est courte

FIGURE 283. — Le premier degré de la déflexion étant accompli, le crAne tout entier a franchi le détroit inférieur pubo-coccypien et s'est logé dans le bassin mou qu'il a creusé, en distendant le périnée antérieur comme il avait auparavant distendu le périnée postérieur. Tout à l'Iieure la tête n'entrouvrait la vulve qu'au moment des poussées. Maintenant, elle y est en permanence mais pour une courte rchlche, quelques minutes tout au plus, la femme ne pouvant supporter une pareille distension de toutes ses parties molles. La tête est véritablement à la vulve.

et larde peu à devenir inloléi'able et à provoquer une nouvelle contraction, tant le dégagement s'opère rapidement, si rapidement qu'on s'applique à le ralentir pour l'empêcher de brusquer cl de déchirer largement la fourche lie vulvo-périnéale.

Ce que nous allons décrire n'est donc pas l'application pour la vulve, c'est-à-dire dans le bassin mou ; c'est l'application pour le détroit inférieur, dans l'excavation. L'occiput esl derrière la symphyse pubienne, lebi-egma au voisinage du coccyx ; en dirigeant le toucher suivant le diamètre antéropostérieur ou sous-pubo-coccygien du détroit, diamètre complètement obstrué par la tète, le doigt sent la fontanelle postérieure, suit la suture sagittale et aboutit au brcgma. Cela étant, la ligne qui joindrait les oreilles est horizontale et située (la femme étant couchée) à peu près au niveau de la fontanelle postérieure située elle-même au-dessus du centre polaire de la tète (tourbillon des cheveux). Au contraii'e, la ligne des bosses pariétales est d'un bon travers de doigt plus rapprochée du plan coccy-sacré. On peut dire autrement, en supposant la femme debout, que relativement au diamètre transverse du détroit et de l'ovoïde céphalique, les oreilles sont un peu en avant et les bosses pariétales, qu'il faut saisir dans les fenêtres du forceps, un peu en arrière (Fig. 284, p. 339).

Dans cette position, vous savez que la tête est assez étroitement encadrée dans l'arcade pubienne, mais qu'il reste en arrière et surtout de chaque côté en arrière, un intervalle capable de recevoir facilement le plat de la main, entre les ligaments sacro-ischiatiques et la région temporale ou fronto-pariétale. Une main, introduite dans l'un de ces vastes espaces postéro-latéraux, la paume au contact de la tête fœtale — ■ par exemple la main droite introduite à gauche (Fig. 285, p. 340) — pourra toujours, nous dit M. Pinard, par le doigt de son bord antérieur, par l'extrémité de l'index remonter jusqu'à l'oreille : dans l'intervalle des contractions utérines, la tète, en effet, n'est pas immobile et se laisse suffisamment refouler.

1° Revoyez la fîg. 245, p. 290; elle vous rappellera qu'il faut prendre la tète en long, près des deux oreilles, suivant une ligne partant des bosses pariétales qui sont à la porte et aboutissant au delà des pommettes qui sont dans le fond.

POSITION OCCIPITO-PUBIENNE 337

L'idée ne vous viendra pas de placer le forceps à l'envers, puisqu'il a une courbure dite pelvienne destinée à s'accommoder, pendant l'entrée et la sortie, à la courbure delà filière pelvi-périnéo-vidvaire dont la concavité embrasse la symphyse pubienne. Quand chaque branche du forceps sera placée ayant sa concavité tournée, comme la nuque du fœtus, vers le pubis, la progression et la déflexion de la tète pourront s'accomplir, développer le plancher coccy-vulvaire, creuser la partie molle et fortement courbée de la filière maternelle, sans que les cuillères de l'instrument cessent d'être parallèles à l'axe de celte fdière, inoffensives d'un bout à l'autre.

Ici, par conséquent, vu la position qui est directe, la cuillère gauche du forceps, quand elle sera placée, devra se trouver directement à gauche et la cuillère droite directement à droite.

2° Vous savez que la branche gauche, celle qui porte le pivot, doit être tenue et introduite de la main gauche; la branche droite, celle qui porte l'encoche, de la main droite. Maintes fois vous vous en êtes convaincu en manœuvrant l'instrument dans l'air ou dans un bassin vide.

3° Ces manœuvres vous ont appris que pour articuler l'instrument, après le placement de chacune des cuillères, la branche à encoche, la droite, doit nécessairement venir croiser sur la gauche à pivot.

Pour y arriver d'emblée, quelle branche faut-il introduire la première?

Quand la première branche, n'importe laquelle, a été placée, l'opérateur en fait tenir le manche un peu bas, car sacliez-le, il est obligé d'opérer pardessus, de placer la seconde par-dessus la première, sans cependantdéplacer la cuillère de celle-ci par un abaissement exagéré du manche.

Donc, la branche droite ne pouvant s'articuler que par-dessus la gauche, demande à être introduite la seconde.

ici, par conséquent, la branche gauche, tenue de la main gauche, introduira la première sa cuillère qu'elle placera directement à gauche, le manche sera ensuite tenu bas. La branche droite, tenue de la main droite, placera en second lieu sa cuillère directement à droite, et son manche, croisant sur le premier, s'y articulera.

4° Toujours, la main qui ne lient pas la branche à introduire doit précéder la cuillère et la guider dans la cavité amniotique, ayant ses pulpes digitales au contact immédiat de la partie fœtale. Ecoutons parler Pinard :

La première main-guide peut être, doit être introduite dans la cavité maternelle, jusqii'au niveau de l'oreille du fœtus; la seconde, si elle ne peut monter aussi haut, doit toujours, pour le moins, avoir les bouts des quatre doigts dans Voriftce utérin.

C'est la règle générale et absolue de toute application du forceps.

Nous ne voulons pas enseigner de se contenter de deux doigts.

Ainsi, la cuillère gauche, tenue de la main gauche, a pour guide de sa cuillère la main droite introduite à gauche, entre la tête et l'utérus, jusqu'à l'oreille. Et la cuillère droite, dont le manche est tenu de la main droite, a pour guide la main gauche introduite à droite, entre la tête et l'utérus, de manière à dépasser sûrement le bord des orifices utéro-amniotiques.

C'est en grande partie de l'introduction et du placement de la mainguide que dépendent le succès et l'innocuité de l'opération. Cette main fraie le chemin avec douceur; aussitôt que possible elle applique la pulpe de ses doigts sur la partie fœtale ànu, afin d'être bien sûre d'entrer dans le col de l'utérus, qu'il est parfois possible de sentir sous la forme d'un anneau très peu distant de la commissure vulvaire antérieure, mais de plus en plus éloigné de la vulve à mesure que l'on s'approche de la ligne médiane postérieure. Ce n'est donc pas en cette région qu'il faut le chercher.

En dehors de cet anneau cervical ou bord de l'orifice, que l'on sent particulièrement lorsque le col, quoique facilement dilatable, n'est cependant pas ouvert au maximum, ce qui n'est guère le cas des positions directes, le cul-de-sac vaginal est dépressible; les doigts peuvent s'y égarer. Si malheureusement le bec de la cuillère les y suivait, il pincerait le col sur la tête; ou pis encore, il perforerait le cul-de-sac et saisirait, avec la tête, une grande hauteur du segment inférieur de l'utérus.

La main-guide, quelque attention qu'elle y mette, ne saurait avoir la prétention de reconnaître toujours facilement le bourrelet, quelquefois très mince, du col utérin ; elle se guidera donc elle-même sur la surface nue et chevelue de la partie fœtale. Elle pénétrera très profondément, car il faut qu'elle soit dans l'utérus à une hauteur suffisante pour protéger les parois maternelles contre les blessures possibles du bec et des bords de la cuillère : elle sera sûre d'y être si elle atteint et sent l'oreille, ou si elle a senti et hautement franchi le bord de l'orifice utérin. La première main-

POSITION OCCIPITO-PURIENNE

guide pourvu qu'elle ne soit pas trop grosse, peut l'un et l'autre, nous l'affirmons avec M. Pinard; la seconde doit se contenter de sentir le bord de l'orifice, quand il n'est pas fruste, et de pénétrer au contact immédiat de la partie fœtale chevelue.

Dans les positions directes, il y a si peu de place entre les bosses pariétales et les épines sciatiques que le doigt antérieur, l'index de la première main-guide, a du mal à s'y insinuer pour atteindre l'oreille. Aussi est-ce là le moment difficile de ce temps de l'opération et doit-on mettre toute la patience nécessaire pour y arriver entre deux contractions.

Votre point^de départ est bien établi : vous vous figurez parfaitement le SOMMET et sa position directe occipito-PUBiENNE; vous savez quand et où vous devez placer chaque cuillère, quelle main la guidera, quelle main en tiendra le manche, comment se feront le croisement et l'articulation.

Tel est le sommaire de ce que nous avons à faire pour le moment. Quand le forceps sera appliqué et articulé, dans la position et l'attitude représentées ci-dessous (Fig. 284), nous apprendrons à nous en servir pour extraire la tète.

FliiLliE 284. — Sommet en position directe occipito-puDiE.NNE, rdRulièrement saisi par le foi-cops. Conimc tlaiis toutes les figures analogues, le l'eganl do l'observateur est dirigé horizontalement au centre du délroil inférieur (accoucheur supposé assis très bas et lit très élevé). Les bosses pariétales sont prises dans les œillets du pédicule des cuillères dont les becs s'avancent au delà des malaires, jusqu'aux joues.

PIŒMIÈltK lîlUiNCIIi:, BIIANCIIE GAUCHI':, A PIVOT — CUIDÉE PAU I.A MAIM DliOlTE — TKN'UE PAR LA MALN GAUCHE.

Introduction de la main-guide. — La première main-gaide, la droite, graissée sur ses deux l'ares, introduit dans la vulve ses quatre doigts, leurs articulations et ce cju'elle peut de leurs métacarpiens. Cela suffit dans les positions directes. Le pouce restera donc dehors; mais les quatre doigts et la paume de la main pénétreront aussi profondément que possible. Nous avons dit qu'il ne fallait pas songer à placer la main directement sur le côté. C'est donc sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l'ischion, dans la région des ligaments sacro-sciatiques, que la main-guide devra pénétrer.

Chez les primipares, le bout des doigts éprouve, de la part de la vulve, quelque résistance bientôt vaincue par une persévérante douceur. La vulve se laisse dilater lentement par la pénétration des doigts, mais résiste encore lorsque arrivent les articulations métacai'po-phalangiennes. Celles-ci passées la paume glisse facilement jusqu'à la commissure du pouce (Fig. 285).

FIGURE 285. — Sommet,, position directe occipito-PUBiEN.XE. Introduction de la première mainguide (la droite), au côté gauche de la mère. La main, sans le pouce, a pénétré tant qu'elle a pu, en arrière et à gauche; son index pointillé peut sentir et sent l'oreille correspondante, symétrique à celle qui parait sur la figure. Vous voyez liien que la tète n'est pas à la vulve, mais seulement à l'entrée du détroit pubo-coccygien.

POSITION OCGIPITO-PriîIEXNE 341

Peu après le début de leur introduction, les doigts ont senti la lèLe chevelue du fœtus à nu; ils s'y sont appliqués pour ne plus la quitter. Pour entrer dans le détroit inférieur, c'est-à-dire pour passer entre la tête et la bride musculaire du coccyx, si puissante que c'est pour la vaincre que l'opération est faite, l'opérateur doit déployer quelque force. Il est possible et nécessaire de faire pénétrer dans l'excavation toute la longueur des doigts, jusqu'aux tètes métacarpiennes exclusivement. Chemin faisant, il est bon de reconnaître le bord de l'orifice utérin.

Bien introduite, la main occupe la moitié correspondante delà concavité sacro-sciatique qu'elle regarde par sa face dorsale qui est orientée obliquement, à la fois vers le sol et sur le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariéto-frontale, le petit doigt sur la sagittale et le grand axe du bregma, le bout de l'index sur la tempe (Fig. 285). Celui-ci, grâce au refoulement de la tète qui lui fait place, entre les contractions, peut se porter assez en avant pour sentir l'oreille, repère de certitude.

On le voit, l'axe de la main-guide, axe dans lequel la cuillère va être introduite, ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne pariétomalaire, parce que la main ne peut ordinairement s'insinuer tout à fait sur le côté. Peu importe, car la cuillère, une fois introduite en toute sécurité dans l'axe de la main, c'esl-à-dii'c trop vers le sol, ou autrement trop sur le front, pourra, à cause de sa minceur, être amenée, en agissant sur le manche, directement sur le côté, c'est-à-dire sur labosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — La main-guide, la droite, étant en place, la gauche saisit le manche de la cuillère gauche et présente celle-ci pendante, à la paume de la main-guide (Fig. 286).

Appliquez bien à plat le dos du bec de la cuillère à la paume de la mainguide. Songez que la cuillère, image de voti'c main, devra glisser, au contact et dans l'axe de cette main. Pour ce faire, votre gauclie qui tient le manche haut, un peu à droite du plan médian maternel, va, tout en l'abaissant, l'incliner vers la gauche de la mère. Cet abaissement et cette inclinaison se règlent sur la pénétration de la cuillère que perçoit et que dirige en réalité la main-guide. C'est, en effet, celle-ci qui commande à l'autre main de modifier son action si la cuillère cesse d'être bien dirigée, c'est-à-dire de s'insinuer, sans créer de vide, entre la tête et la face palmaire des doigts.

APPLICAïIOiN' DIKECTE ÛU FORCEPS

Vous veillerez donc attentivement à ce que la cuillère pénètre suivant l'axe de votre main-guide qui doit toujours la déborder ; à ce qu'elle y soit parfaitement appliquée sur toute sa largeur et toute sa longueur, spécialement par le plat du dos du bec. Sentez-vous que celui-ci laboure voire main : abaissez un peu plus vite le manche et vers la gauche maternelle. Au contraire, ce bec quittant la main va-t-il menacer le cuir chevelu, former un pli de glissement et buter dessus, relevez un peu le manche et vers la

FIGURE 286. — Sommet, position directe occipito-PUBiENNE. — La première main-guide, la droite, est en place, en arrière et à gauche, sur la ligne méridienne d'introduction de la cuillère gauche (manche à pivot). Un tracé indique l'anneau vulvaire où a pénétré la main, où pénètre la cuillère.

POSITION OCCIPIïO-PL'BIENNE

droite de la mère. La main-guide surveille et commande ; la main qui tient l'instrument obéit. Celle-ci doit reconnaître la direction et l'étendue du mouvement, mais elle ne doit l'exécuter que sous l'incessant contrôle de la main-guide. • — ■ Aussitôt que le bec a déjiassé le bout des doigts et par conséquent bien coiffé la bosse frontale, la pénétration est pour le moment suffisante, mais pas auparavant.

KliiUKE 287. — Sommet, position directe oocipito-l'UiiiiCNNK. Présentation de la première cuillère, la gauche, qui va pénétrer en arrière à gauche, guidée par la main droite (Fig. 286). La cuillère en pénétrant régulièrement, son crochet étant obliquement abaissé suivant la flèche, ne s'appliquera pas d'emblée à la bosse pariétale p correspondante sur laquelle il va falloir l'amener. — Celte figure représente les deux inanièi'os les plus usitées de tenir le manche d'une cuillère de forceps.

A ce moment, la fenêtre tout entière est devenue invisible ; elle se trouve appliquée bien dans le sens de la longueur de l'ovoïde céphalique; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Pour l'amener sur la bosse pariétale et sur la joue, il ne faut compter que sur l'action de la main qui tient le manche. Celui-ci est à gauche du plan médian maternel, son crochet dirigé obliquement comme la face prenante de la cuillère, en l'air et à droite de la mère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore; reportez-le vers la cuisse droite, car la bosse pariétale rejette la cuillère à gauche et vous devez vous y prêter; enfin tordez légèrement et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, ce qui provoquera la cuillère à se mouvoir en glissant en avant (F'ig. 288).

FIGURE 288. — Sommet, position directe occipito-PUBiENNE. Mise en place de la première cuillère, la gauche. Le forceps blanc représente la branche pendant son introduction en arrière à gauche, introduction qui sera accomplie lorsque le crochet sera descendu davantage suivant la flèche oblique et droite. Alors, le crochet subissant un triple mouvement d'abaissement, de translation et de torsion, indiqué par la flèche courbe, deviendra transversal (manche ombré) et la cuillère prendra place directement sur le côté, sur la ligne pariétomalaire.

POSITION OCCIPITO-PUBIENÏNE

Cette action complexe et triple force la cuillère à déborder la main-guide et à s'insinuer seule en avant de l'index, sur la ligne de bonne prise, tout à fait sur le côté. Ce placement définitif, que le poids du manche du forceps suffit presque à accomplir, se fait en réalité par un léger mouvement spiral que la main-guide reconnaît, dirige quelquefois et favorise toujours en se retirant à mesure qu'il se produit.

Laissez la branche gauche appuyée sur la commissure postérieure de la vulve ; confiez-en le manche à un aide qui, par-dessous la cuisse droite, la tient délicatement immobile près de la ligne médiane, sans jamais lui imprimer ni lui laisser faire aucun mouvement. Relever le manche, ce serait abaisser le bec de la cuillère vers le front; abaisser le manche en forçant la fourchette, ce serait porter le bec sur le cou et la fenêtre en plein sur l'oreille. Rapprocher le manche de la cuisse gauche de la femme, chasserait la cuillère et la tète à droite, contre la paroi droite de l'excavation, supprimantou tout au moins rétrécissantl'intervalle nécessaire à l'introduction de la deuxième cuillère. ■ — L'aide n'oubliera pas de surveiller la direction transversale pure du crochet, indice certain que la cuillère est placée directement sur le côté du bassin. — Pour ne pas gêner les mouvements du coude de l'accoucheur qui introduit la seconde cuillère, l'aide chargé de tenir la premièi-e branche se place toujours, assis ou agenouillé, du côté opposé au bras qui opère : à gauche (de l'opérateur) pendant l'introduction de la cuillère droite, à droite pendant l'introduclion de la cuillère gauche.

SKCOXDK liliANClIE, lillANCIlE UliOm-;. A ENCOCHE - GUIDÉE l'Ail I.A MAIN

(;aii;iie — tenue pam la main diuiite.

Introduction de la main-guide. — • La seconde main-guide, la gauche, graissée sur ses deux faces, opère par -dessus la première branche placée qui repose sur la fourchette vulvaire et que tient un aide attentif. Comme la première main, celle-ci inli'oduitses quatre doigts et laisse le pouce dehors. Elle les introduit aussi pi'ofondément que possible sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l'iscliion, dans la région des ligaments sacro-sciatiques, jusqu'à ce que la commissure du pouce arrête cette pénétration. Peu après le début de leur introduction, les doigts sentent la tête chevelue du fœtus; ils s'y appliquent et ne la quittent plus. La vulve, déjà vaincue une première fois, résiste peu aux articulations métacarpo-phalangiennes ; mais

pour insinuer les doigts dans le détroit inférieur, entre la tête et la puissante bride musculaire du coccyx, il faut encore déployer quelque force. Vous vous rappelez qu'il est possible et nécessaire de faire pénéti'er dans l'excavation toute la longueur des doigts, jusqu'aux têtes métacarpiennes exclusivement. A cette profondeur, et vu le soin que les doigts ont pris de ne pas perdre le contact immédiat de la partie fœtale, il est bien certain qu'ils ont dépassé l'orifice et pénétré dans l'utérus.

Bien introduite, la main occupe la moitié correspondante de la concavité sacro-sciatique qu'elle regarde par sa face dorsale orientée obliquement, à la fois vers le sol et sur le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariétofrontale ; le petit doigt suit à peu près le grand axe du bregma; l'annulaire et le médius soulèvent la convexité ou bosse du frontal correspondant ; l'index, plus à l'aise sur la tempe, est empêché par la bosse pariétale, plus encore que celui de la première main, de se porter assez en avant pour sentir l'oreille : la tête est toujours, en effet, quelque peu déjetée par l'épaisseur et la rigidité de la cuillère placée.

En résumé, cette fois encore, l'axe de la main-guide, axe dans lequel la cuillère va être introduite, ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne parié to-malaire, parce que la main ne peut s'insinuer assez en avant. La cuillère une fois introduite dans l'axe de la main, c'est-à-dire trop vers le sol ou autrement trop sur le front, devra et pourra, à cause de sa minceur, être amenée seule directement sur le côté, à l'opposite de la première, sur la bosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — La main-guide, la gauche, étant en place, la droite, qui auparavant a été soigneusement débarrassée de la graisse qui la rendait glissante, saisit le manche (à encoche) de la cuillère droite et présente celle-ci à la vulve.

Appliquez le dos du bec de la cuillère à la paume du talon de la mainguide. Rappelez-vous que la cuillère, image de votre main, doit glisser au contact et dans l'axe de cette main ; dirigez donc l'axe de la cuillère comme ï'axe de la main-guide. Pour ce faire, votre droite tient haut le crochet du manche, pas loin du plan médian, mais vers la gauche de la femme, et s'apprête à descendre obliquement, en dehors du bord radial de votre avant-bras gauche.

Vous pousserez la cuillère doucement ; elle entrera peut-être plus péni-

POSITION OCCIPITO-PUBIENNE

blement que la première. Veillez donc attentivement à ce qu'elle suive la direction de votre main-guide qui la sent, à ce qu'elle y soit bien appliquée par les deux bords de la fenêtre et surtout par le dos du bec.

Observez : à mesure que la cuillère disparaît dans le vagin, et que votre main-guide vous dit qu'elle pénètre bien, votre main droite, qui tenait le manche haut, l'abaisse considérablement avec un peu d'obliquité de votre droite vers votre gauche. La poignée, qui était légèrement à gauche de la femme, se rapproche de la ligne médiane en s'abaissant, passe même à droite, car elle suit une ligne parallèle au méridien oblique sur lequel se pousse la cuillère exaclemeiit adaptée à l'ovoïde céphalique.

FIGURE 289. — Sommet, position directe occipito-PUuiENNE. Introduction et placement de la deuxième cuillère, la droite, main-guide non figurée. La branche droite d'abord dressée introduit sa cuillère en arrière à droite, suivant la flèche jusqu'au delà de la bosse frontale. Alors, par un triple mouvement d'abaissement, de translation et de torsion imposé au crochet, la cuillère passe sur la ligne pariéto-malaire; le manche, croisant sur celui de la première branche, engage l'encoche sur le pivot. Il reste à visser celui-ci, à rabattre l'écrou du constricteur sur sa fourchette et à serrer. Remarquez une fois de plus, combien la tète est encore loin de la vulve : elle pointe à peine dans le bassin mou.

Votre main-guide sent et juge l'introduction de la cuillère; c'est elle qui commande à la main qui tient le manche, d'en accélérer ou d'en ralentir le mouvement.

La pénétration est suffisante, pour le moment, quand le bec dépasse le bout des doigts, et que par conséquent il a bien coiffé la bosse frontale. Alors, la fenêtre tout entière a disparu et se trouve appliquée bien dans le sens de la longueur de l'ovoïde céphalique ; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Pour amener la fenêtre sur la bosse pariétale et sur la joue (Fig. 289), il ne faut compter que sur l'action de la main qui tient le manche. Celui-ci est encore assez haut et à droite du plan médian maternel, son crochet dirigé en l'air et à gauche de la mère. Simultanément : abaissez le manche pour enfoncer et relever le bec ; portez-le vers la cuisse gauche afin que la cuillère puisse s'insinuer à droite à côté de la tète; par une légère torsion faites avancer l'ensemble de la cuillère. La torsion consiste à faire que le crochet qui se dressait obliquement, abaisse peu à peu son extrémité, et s'arrête orienté directement vers la gauche de la femme. Cette triple action provoquera la cuillère à quitter la main-guide et à s'insinuer seule en avant de l'index, sur la ligne de bonne prise, tout à fait sur le côté. Ce mouvement est à la fois un transport de la cuillère vers l'avant et un complément de pénétration ; l'on remarque que le bec fait plus de chemin que le pédicule, de sorte que le placement définitif se fait par un léger mouvement spiral que la main-guide reconnaît, dirige quelquefois et favorise toujours en se retirant à mesure qu'il se produit. Tout naturellement, cette seconde branche, en se plaçant bien, vient croiser sur la première placée. Lorsque la main-guide est retirée (c'est la gauche), elle se fait essuyer et s'empare du manche de la branche gauche sur lequel est venu reposer et croiser celui de la branche droite que tient toujours votre droite.

AHÏICULATION DES BRANCHES

Ce qu'on voit du forceps, dont les poignées se relèvent légèrement au-dessus du plan horizontal, est médian, c'est-à-dire à égale distance des deux cuisses également écartées. Les deux crochets regardent directement sur les côtés, celui de la branche droite à gauche, celui de la branche

POSITIOïS OCCIPITO-PUBIENNE 349

gauche à droite. La branche droite croise sur la branche gauche, entre le pivot et la vulve; les deux crochets étant dirigés dans le même plan, les plats des parties articulaires s'appliquent exactement; les deux cuillères étant également introduites, l'encoche est au droit du pivot. S'il en était autrement, il faudrait se rappeler qu'il est toujours moins dangereux de retirer un peu l'une des cuillères que de pousser l'autre à l'aveuglette.

Vous n'avez qu'à rapprocher sans force les manches tenus du bout des doigts pour engager le pivot dans l'encoche. Alors, serrant un peu plus les poignées et de la seule main gauche, vous appliquez exactement les cuillères sur la tète pendant que la main droite visse le pivot.

Le forceps est articulé et chargé.

Si les manches sont munis d'un écrou constricteur, comme ceux du forceps Tarnier, placez-le et serrez modérément. Il s'agit de prendre la tète, non de l'aplatir ; vous resserrerez s'il le faut, au cours de l'extraction.

VKlill'lCATIO.X

Les auteurs ont l'habitude de recommander de s'assurer soigneusement, par un toucher explorateur central et périphérique, pratiqué à l'aide de l'index et du médius :

1° Que la tète est saisie par son diamètre bi-pariétal. Vous devrez la sentir immobile entre les fenêtres de l'instrument : le cadre de celles-ci, en avant comme en arrière, sans relief et imprimé dans le cuir chevelu; la suture sagittale directement antéro-postérieure;

2" Que la tête est saisie en long. Vous le saurez en constatant que la flexion persiste en raison de la situation presque centrale de la fontanelle postérieure ;

3° Que le forceps ne làciiera pas, ou, autrement, que les becs ont pénétré bien au delà de l'équateur ; cela est lorsque le pôle qui descend et qu'on sent facilement se trouve au niveau des œillets du pédicule ;

4° Que la tète est seule saisie, c'est-à-dire que vous ne sentez entre les cuillères ni membre procident ni anse du cordon;

5° Les classiques recommandent encore de faire passer le doigt tout autour de la tête et du forceps pour s'assurer qu'aucun repli des parties maternelles n'a été saisi.

Tout cchi n'est pas facile, mais c'est utile, ne le négligez pas.

EXTRACTION

Il s"agil maintenant d'entraîner la lète dans l'axe du détroit inférieur, pour l'y engager complètement, y faire passer les bosses et amener le crâne dans le bassin mou en forçant la complaisance du puissant périnée postérieur. Tirez donc un peu en bas, vers vos genoux, jusqu'à ce que le sous-occiput, corresponde exactement au niveau du bord inférieur de la, symphyse.

Alors vous devrez, tout en maintenant la traction, provoquer la déflexion de la lète qui va permettre au front et à la face de passer successivement au devant du coccyx, distendant la filière molle rétroanale, anale et préanale, pour sortir enfin après le crâne, devant la fourcliette vulvaire.

Donc, si vous vous servez du simple forceps de Levret, vous rappelant que vous ne pouvez tirer dans la bonne direction en tirant sur l'extrémité des manches, prenez-le en dessus, d'une main, par exemple à pleine main gauche (main de traction), entre le pivot et la vulve, le plus près possible des cuillères, et à pleine main droite (main de constriction et de déflexion), près de l'extrémité des manches, en dessous. Tout d'abord cette dernière main, votre droite, se borne à maintenir la prise et à soutenir les crochets pendant que votre gauche, tirant ou appuyant dans le sens de l'axe des cuillères, entraîne celles-ci et, par conséquent, la tète, un peu au-dessous de l'horizontale, dans l'axe du détroit inférieur. — Commencez alors à relever les manches tout en continuant à tirer, horizontalement d'abord, puis de plus en plus en haut. Votre droite se relève donc à mesure que la tète progresse : à la fin, elle touche presque le ventre de la femme. Et votre main de traction, pour tirer toujours dans Taxe des cuillères, suit le mouvement, mais à distance, afin de conserver toujours l'angle que fait son avant-bras avec les manches du forceps.

Si vous avez employé le plus compliqué forceps de Tarnier, vous n'avez qu'à tirer d'une main sur le palonnier adapté aux deux tiges de traction, en maintenant toujours la coudure à 1 centimètre au-dessous des branches du forceps. Vous êtes ainsi assuré de toujours tirer dans l'axe; vous ne pouvez pas commander à la tète des mouvements inopportuns; c'est elle qui, s'adaptant à la filière pelvi-génitale, impose aux manches les déplacements qui guident vos tractions. Vous remarquez, en effet, qu'au fur et

POSITION OCCIPITO-PUBIENNE r351

à mesure que la tète progresse et se défléchil, les extrémités des manches du forceps, à peu près horizontaux au début de la manœuvre, se relèvent vers votre visage et vont même, au moment où le menton devient libre à la commissure postérieure, toucher presque le ventre de la femme. En somme, vos dernières tractions devraient se faire, à peu de chose près, directement de bas en haut, dans une attitude fort gênante. Il y a donc avantage, à ce moment, à saisir à pleine main, branches de traction et branches de préhension, pour achever le dégagement comme avec le forceps de Levret.

Quel que soit le forceps dont vous vous serviez, tirez lentement, d'une façon soutenue et sans trop vous préoccuper du périnée jusqu'à ce que le bregma, que le doigt peut sentir même à travers le plancher pelvien aminci, aborde la commissure postérieure de la vulve. Alors, vous prendrez d'une seule main, la droite, l'instrument vers son milieu; vous vous en servirez pour maintenir la tête, pour modérer sa déflexion, pour empêcher qu'elle ne soit expulsée trop vite et avant que le périnée antérieur et la vulve n'aient eu le temps d'acquérir une dilatation suffisante au passage, sans déchirure, de la circonférence maxima sous-occipito-frontale. Tandis que votre pouce gauche, pressant ferme d'avant en arrière sur la région bregmatique, visera le même but, vous balancerez légèrement le forceps à droite et à gauche afin de préparer et d'amener la sortie successive des bosses pariétales. Vous verrez ensuite le périnée se retirer de lui-même en arrière, laissant à découvert le front et la face, sans que vous ayez besoin d'augmenter notablement la déflcxion qui, lorsqu'on la précipite, déchire si souvent au moins la fourchette. C'est alors seulement que nous conseillons de désappliquer l'instrument dont la minceur, ([uand les cuillères sont restées imprimées en bonne place, n'augmente guère le volume de la tête.

Cependant, beaucoup d'auteurs ont estimé que, principalement chez les primipares, il était préférable d'enlever l'instrument au moment où les bosses pariétales sont à la vulve, avant le dégagement de la grande circonférence abandonné à la force utéro-abdominale surveillée. Pour ce faire au moment opportun (ni trop tôt, ni trop tard), l'on dévisserait le pivot pour libérer l'encociie de la brandie droite dont on retirerait la cuillère eu relevant et couchant le manche vers l'aine gauche de la femme. La bi'anchc gauche sortirait par un mouvement analogue de son manche vers l'aine droite de la femme.

352 APPLICATIO.N DIUECTK DU FORCEPS

B. APPLICftTION DIRECTE EXCEPTIONNELLE

(Sommet au délroil inférieur, rotation laite, mais dans le mauvais sens, en position occipito-SACRÉE, flexion complète.)

La tète fléchie est descendue jusqu'au détroit inférieur qu'elle voudrait franchir. La rotation est faite, mais dans le mauvais sens : l'occiput regai'dc la concavité sacro-coccygiennc; le front, la face postérieure des pubis. (Donnez tout de suite un coup d'œil à iafig. 290 ci-près et aux six que vous trouverez plus loin.) La fontanelle postérieure avoisine la pointe du coccyx avant rétropulsion, le bregma le bord inférieur de la symphyse, la suture sagittale dessine le diamètre directement antéro-postérieur.

C'est encore sur le côté en an-ière, entre le coccyx et l'ischion, qu'il y a place pour introduire main et cuillère, entre les ligaments sacro-ischiatiques et chaque moitié de l'écaillé occipitale. Introduite dans l'un de ces espaces postéro-latéraux, la main arrive à sentir aisément le bord postérieur de l'oreille correspondante, repère de certitude.

1° Vous savez qu'il faut, autant que possible, prendre la tète en long (voir fig. 291, p. 357), près des deux oreilles, suivant la ligne pariétomalaire^ ligne partant des bosses pariétales qui sont à la porle et aboutissant au delà des pommettes qui sont dans le fond.

L'idée ne vous viendra pas plus ici que dans le cas précédent de placer à l'envers votre forceps, puisque ce forceps à une courbure ùàIq pelvienne, destinée à s'accommoder, pendant l'entrée et la sortie, à la courbure de la filière pelvi-périnéo-vulvaire dont la concavité embrasse la symphyse pubienne. Mais cette fois, la concavité de l'instrument sera tournée vers le front du fœtus (Fig. 290, 291, etc.). La tête va progresser et se dégager en se fléchissant de plus en plus. Progression et flexion pourront s'accomplir, développer le planciier coccy-vulvaire, creuser la partie molle et fortement courbée delà filière maternelle, sans que les cuillères de l'instrument cessent d'être parallèles à l'axe de cette filière, inoffensives d'un bout à l'autre. La cuillère gauche du forceps, quand elle sera placée, se trouvera directement à gauche et la cuillère droite directement à droite, comme dans l'application directe ordinaire sur l'ordinaire occipilo-pubienne.

2° Vous savez aussi que la branche gauche, à pivot, doit être tenue et