POSITION OCCIPITO-SACREE

introduite de la main gauche ; la branche droite, encochée, de la main droite.

3° Vous le savez enfin : pour que l'articulation se fasse naturellement, la branche gauche à pivot doit être sous la branche droite à encoche, et celle-ci, introduite deuxième, ne peut l'être que par-dessus la première.

Donc, tenue de la main gauche, la branche gauche, pour être dessous, introduira la première sa cuillère qu'elle placera ensuite avec attention directement à gauche; le manche en sei'a tenu un peu bas et immobile. Par-dessus, la branche droite tenue de la main di'oite, placera sa cuillère à droite, et son manche, venant croiser sur le premier, s'y articulera.

4" Toujours la main qui ne tient pas la branche à introduire doit précéder la cuillère et la guider dans les parties maternelles : la cuillère gauche a pour guide la main droite introduite jusqu'à l'oreille ; la cuillère droite a pour guide la main gauche introduite jusqu'au delà du bord de l'orifice, dans l'utérus, et même, ici, également jusqu'à l'oreille.

Ainsi, votre point de départ est bien établi : vous vous figurez parfaitement le SOMMET et sa position directe occipito-sACRÉE : vous savez quand et où vous devez placer chaque cuillère, quelle main la guidera, quelle main en tiendra le manche, comment se feront le croisement et l'articulation. C'est une répétition de ce que nous venons d'apprendre pour l'occipilopubienne; aussi nous permettrons-nous d'abréger quelque peu notre texte.

FIGURE 290. — Soimiici flcelji, ru |:ot-ition dirccle occipito-SAcnÉK, saisi régulièrement. La courliure pelvienne ilu foj'eeps regaide iu synipliyse comme lebrei,'ma : reconnaissez la suture sagittale, la fontanelle postérieure et l'éuaille de l'occipital sur le coccyx. Celui-ci serait plus près de la fontanelle s'il n'était figuré en raccourci, déjà rélropulsé.

Quand le forceps sera appliqué et articulé (Fig. 290), nous indiquerons la manière de s'en servir pour extraire la tête. Alors la manœuvre présentera quelque chose de spécial, différant de ce qui se fait dans la position occipito-pubienne.

PIŒMIKUE BRANCHE, BliAXCHE GAUCHE, A PIVOT - GUIDÉE PAU LA MAIN UltOITE — TENUE PAU LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — La première main-guide, la droite, graissée sur ses deux faces, introduit ses quatre doigts (pouce dehors) qui, avec la paume de la main, pénètrent aussi profondément que possible, jusqu'à ce que la commissure du pouce arrête cette pénétration. C'est sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l'ischion, dans la région des ligaments sacro-sciatiques, que la main-guide doit s'introduire. Vous savez qu'il est possible et nécessaire de faire entrer dans l'excavation toute la longueur des doigts, jusqu'aux têtes métacarpiennes exclusivement.

Bien introduite, ni de champ ni à plat, la main occupe la moitié correspondante de la concavité sacro-sciatique qu'elle regarde par sa face dorsale orientée obliquement, à la fois vers le sol et sur le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariéto-occipitale : le petit doigt couvre la crête occipitale ; l'annulaire et le médius le côté de l'occipital; l'index atteint et sent nettement l'oreille. Simulez, ]30ses cette attitude de la main.

L'axe de la main-guide, axe dans lequel la cuillère va être introduite, ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne pariéto-malaire, qui est latérale et assez étroitement appliquée au bassin. La cuillère une fois introduite dans l'axe de la main, c'est-à-dire trop vers le sol ou autrement trop sur l'occiput, devra et pourra, à cause de sa minceur, être amenée seule par-dessus l'oreille, directement sur le côté, sur la bosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — La main gauche saisit le manche (à pivot) de la cuillère gauche et présente celle-ci à la paume de la main-guide. Elle l'introduit de la même façon que dans l'occipito-pubienne, en s'abaissant obliquement vers le bord radial de l'avantbras droit. Ce mouvement dirige l'axe de la cuillère comme l'axe de la main-guide. Il ne doit pas s'imposer; il doit résulter des sensations et des

POSITION OCCIPITO-SACRÉE BSo

indications de la main-guide. La pénétration est pour le moment suffisante, quand le bec affleure le bout des doigts et que, par conséquent, il a dépassé la convexité occipito-mastoïdienne. Alors la fenêtre tout entière a disparu et se trouve appliquéebien dansle sens delà longueur de l'ovoïde céphalique ; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Amenez-la sur la bosse pariétale et sur la joue en agissant de la main qui tient le manche.

Celui-ci est encore assez haut, à gauche du plan médian maternel, son crochet dirigé en l'air et à droite de la mère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore; reportez-le vers la cuisse droite, car la bosse pariétale va forcer la cuillère à se rejeter à gauche et vous devez le permettre; enfin tordez légèrement et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, ce qui provoquera la cuillère à se mouvoir en glissant en avant par-dessus l'oreille, à la manière d'une anse mobile. Cette action, complexe et triple, force la cuillère à déborder la main-guide et à s'insinuer seule en avant de l'oreille, sur la ligne de bonne prise, tout à fait sur le côté.

Cette branche gauche reposant sur la commissure postérieure de la vulve est confiée à un aide qui, par-dessous la cuisse droite, la tient immobile à droite et près de la ligne médiane, en surveillant le maintien de la direction transversale pure du crochet.

SECONDE BRANCHE, BRANCHE DROITE, A ENCOCHE - GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE — TENUE l'AB LA MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — La seconde main-guide, la gauche, introduit ses quatre doigts et le métacarpe comme la première, jusqu'à ce que la commissure du pouce l'arrête.

Son bord cubital glisse sur le pédicule de la première branche placée.

C'est encore sur le côté et en arrière, entre le coccyx et l'ischion droit, la région des ligaments sacro-sciaticjues, que la main-guide devra pénétrer.

Bien introduite, à l'extrémité postérieure du diamètre pelvien oblique, la main occupe lii partie correspondante de la concavité sacro-sciatique qu'elle regarde par sa face dorsale orientée obliquement, à la fois vers le sol et sur le côté. Sa face palmaire embrasse la région pariéto-occipitale ; lepetit doigt suit la crèlc occipitale, l'annulaire et le médius soulèvent la convexité

3b6 APPLICATION DIRECTE DU FOUCEPS

latérale, et l'index, qui a pu sentir rorilice utérin, doit maintenant atteindre l'oreille. Comme d'habitude, si les deux mains-guides pouvaient être introduites à la fois, elles seraient parfaitement symétriques et se toucheraient par leur bord cubilal. Ainsi que pour la première cuillère, l'axe suivant lequel la seconde va être introduite ne correspond pas à la ligne de bonne prise, ligne pariéto-malairc, qui est latérale et assez étroitement appliquée au bassin. La cuillère une fois introduite dans l'axe de la main, c'est-à-dire trop vers le sol, trop sur l'occiput, devra et pourra, à cause de sa minceur, être amenée seule, par-dessus l'oreille, directement sur le côté, autrement dit sur la bosse pariétale et la joue.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — La main droite saisit le manche (à encoche) de la cuillère droite et présente celle-ci à la paume de la main-guide. Elle l'introduit de la même façon que dans l'occipito-pubienne, en s'abaissant obliquement vers le bord radial de l'avantbras gauche. Ce mouvement dirige l'axe de la cuillère comme l'axe de la main-guide. 11 ne doit pas s'imposer; il doit résulter des sensations et des indications de la main-guide. La pénétration est suffisante, pour le moment, quand le bec aftleure le bout des doigts et que, par conséquent, il a dépassé la convexité occipitale. Alors la fenêtre tout entière a disparu et se trouve appliquée bien dans le sens de la longueur de l'ovoïde céphalique; mais, comme la main-guide, elle est trop en dessous, pas assez sur le côté.

Amenez-la sur la bosse pariétale et sur la joue en agissant de la main qui tient le manche.

Celui-ci est encore assez haut, à droite du plan médian maternel, son crochet dirigé eu l'air et à gauche de la mère. Simultanément: abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse gauche, car la bosse pariétale va forcer la cuillère à se rejeter à droite et vous devez vous y prêter ; enfin tordez légèrement et amenez le crochet, qui se dressait obliquement, à se diriger directement à gauche de la femme, ce qui provoquera la cuillère à se mouvoir en avant par-dessus l'oreille, à la manière d'une anse mobile. Cette action complexe et triple force la cuillère à déborder la main-guide, à s'insinuer seule, en avant de l'index et de l'oreille, sur la ligne de bonne prise, tout à fait sur le côté.

En même temps, le croisement s'opère au mieux et la main-guide retirée (la gauche) ayant repris sa branche à l'aide, concourt à l'articulation.

POSITION OCCIPITO-SACRKE

AKTICULATIÛN DES BRANCHES

Ce qu'on voit du forceps dont les poignées sont exactement dans le plan horizontal (au lieu d'être un peu relevées comme dans l'occipito-pubienne (cf. fig. 291 à 289), est médian, c'est-à-dire à égale distance des deux cuisses également écartées. Les deux crochets regardent directemeut sur les côtés, celui de la branche droite à gauche, celui de la branche gauche à droite. La branche droite croise sur la branche gauche, entre le pivot et la vulve; les deux crochets étant dirigés dans le même plan, les plats des parties articulaires s'appliquent exactement; les deux cuillères étant également introduites, l'encoche est au droit du pivot. Vous n'avez qu'à rapprocher sans force les manches tenus du bout des doigts, pour engager le pivot dans l'encoche. Alors, serrant un peu plus les poignées et de la seule main gauche, vous appliquez exactement les cuillères sur la tète pendant que la main droite visse le pivot. — Vérification comme pour l'occipito-pubienne.

EXTRACTION

Il vous reste à entraîner la tête dans l'axe du détroit inférieur, pour l'y engager complètement. Donc, il faut tirer d'abord un peu en bas, puis horizontalement pour accentuer la flexion, afin que l'occiput force le coccyx, creuse le périnée postérieur et s'y loge définitivement sans pouvoir rentrer

FIGURE 291. — Sommet fléchi, en pos. directe occipito- sacrée. La traction, dirigée comme l'axe des cuillères, commence un peu au-dessous de l'horizontale pour fatiguer le coccyx.

iVPPLICATlON DIUECTE DU FORCEPS

par déflexion (Fig. 29i et 292). Ensuite, Lirer notablement en bas, vers vos genou x,a(nuramenei'rencocbenaso-fron taie sous la symphyse, le front dans l'arcade pubienne (Fig. 293), tandis que l'occiput rétropulseraau maximum le coccyx et creusera le périnée postérieur. Il faut se garder de tirer en bas trop tôt, et de laisser ainsi rentrer l'occiput en dégageant le front, car cela déilécliirait la tête. C'est la plus grande circonférence du crâne, l'occi-

FIGURE 292. — Sommet, en position directe occipito-sAcnÉE. Le coccyx est vaincu par la traction horizontale ; l'occiput entré dans le bassin mou dilate principalement le périnée postérieur (ano-coccygien). Les manches ne peuvent encore se relever notablement : l'on va même les abaisser un instant pour dégager le front hors de l'arcade pubienne.

FIGURE 293. — Sommet, position directe ocoipito-s.iCRÉE. L'occiput étant dans le bassin mou et le sous-occiput sur le coccyx, la tête ayant un peu tourné pour amener une bosse frontale sous la symphyse, le front à son tour est sorti du bassin osseux. L'on sent que ce dégagement eut été contrecarré par un relèvement prématuré des manches du forceps et qu'il a pu être facilité par un léger abaissement momentané déjà presque fiai sur la figure.