APPLICATION OBLIQUE ANTÉRIEURE GAUCHE

(Sommet dans l'excavalion, près du détroit inférieur, en position occipito-GAucHE-flrU«'(e(«'e.)

La tête llécliie est plus ou moins pi'o fondement descendue dans l'excavation pelvienne; elle est ordinairement au détroit inférieur, mais non engagée dedans ni prête à s'y engager, car la rotation n'est pas faite.

L'occiput est en avant et à gauche, dans la direction indiquée par l'éminence ilio-pectinée ; le bregma est en arrière et à droite. C'est dire que le diamètre oblique gauche de l'excavation est occupé par le diamètre sousoccipito-bregmatique de la tête, et l'oblique droit par le bi-pariétal. Or les oreilles, que l'on arrive à sentir, la postérieure facilement, sont précisément tournées vers les extrémités de ce diamètre oblique droit; elles vous indiquent que les bosses pariétales et les joues, que vous devez embrasser dans les fenêtres de l'instrument, sont également tournées : celles d'un côté à gauche et en arrière; celles de l'autre côté à droite et en avant vers l'éminence ilio-pectinée droite (Fig. 297).

La femme, en position obstétricale, vous présente de face le plan de son détroit inférieur, mais l'engagement du sommet n'y est pas accompli ; aussi le pôle descendant, le centre de l'hémisphère accessible, est-il encore sensiblement dans l'axe de l'excavation, c'est-à-dire vers le coccyx. En écartant les lèvres de la vulve, on aperçoit obliquement orienté le pariétal antérieur, (le droit, dans la position occipito-GA.ucHE-rmicWe«re), tandis que le pariétal postérieur, auquel il va falloir appliquer la première cuillère, est profondément enfoui dans la concavité sacro-sciatique devant laquelle il remonte jusqu'à peu de distance du détroit supérieur.

Vous devez prendre la tête en long et par les côtés, la concavité du forceps étant tournée vers la nuque qui va être ramenée sur la ligne médiane. (V. ci-contre, fig. 297.)

Nous venons de vous dire que la nuque est en avant et à gauche — que le pôle descendant de la tète est encore voisin du coccyx.

Sachant cela, tenez votre forceps à l'extérieur, des deux mains, dans la pose ou attitude qu'il aura quand la tête y sera prise convenablement. La direction antérieure gauche de la concavité de l'instrument fait que celui-ci est oblique (Fig. 297); que sa branche gauche, la plus haut tenue par votre main gauche, aura sa cuillère, la plus bas située, à gauche et en arrière, embrassant le pariétal postéro-gauche; que sa branche droite, à encoche, la plus bas tenue par votre droite, portera sa cuillère à droite et en avant, derrière l'éminence ilio-pectinée droite, embrassant le pariétal antérodroit.

Première règle générale. — Il faut introduire première la cuillère qui sera postérieure, afin d'avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de l'opération.

C'est la cuillère gauche dans le cas présent, o-g-o.

Deuxième règle générale. — La cuillère introduite deuxième, ne pouvant l'être que par-dessus la première, envoie nécessairement son manche croiser sur celui de la première.

Dans le cas présent, o-o-a, la cuillère droite, introduite deuxième, est la femelle, à eocoche : croisant sur la première qui est la mâle, à pivot, elle viendra offrir convenablement son encoche au pivot de celle-ci.

l'ir.URE 297. — Sommet nii rlélroit inférieur, en position occipito-GAUCHE-an/eViewre, O-G-a, porlant le rorcc|)S régulièrement aiipliqué: branche gauche (pivot) à gauche en arrière; branche droite (encoche) à droite en avant.

Vue par un regard horizontal dirigé au centre même du détroit, comme (outeg les figures analogues.

Donc la branche ganchë, à pivot, tenue de la main gauche, est la première introduite, précédée et guidée par la main droite, et placée d'emblée à gauche et en arrière.

Supposons qu'elle soit en place et maintenue par un aide.

La branche droite, à encoche, saisie de la main droite, sera ensuite amenée à droite et en avant; nous disons amenée en avant, et non pas introduite en avant où il n'y a pas place pour la main sur laquelle une cuillère doit toujours être introduite. En avant et à droite, entre la tête et la paroi du bassin, où il faut placer la cuillère, il y a moins de place qu'en arrière et à droite, où existe toujours, entre la région bregmatique et la paroi pelvienne, un espace vide, la tête ne s'appliquantpas contre la concavité sacro-sciatique comme contre la paroi antéro-latérale. Dans cet espace vide, postéro-droit, rien n'est plus facile que d'introduire d'abord la main gauche-guide, qui fait place aux bouts de ses doigts en forçant un peu la flexion du front, et ensuite la cuillère droite, comme on a introduit à gauche et en arrière, pour l'y laisser, la cuillère gauche.

Mais si, de cette façon, la cuillère gauche est tout de suite bien placée, la droite l'est mal; elle coiffe la suture sagittale, le bregma et le front. Pour que cette cuillère droite, maintenant introduite, vienne se placer bien sur le pariétal et la pommette, proche l'oreille, il faut, sans que sa concavité cesse d'embrasser étroitement l'ovoïde céphalique, que d'arrière elle passe sur le côté, et que du côté où la main-guide a pu la suivre encore, elle s'avance seule jusqu'au point où, arrivée à l'opposite de la première, elle est symétrique à cette première, relativement à la tête. Alors les branches du forceps demandent à s'articuler spontanément, pourvu que l'aide chargé de maintenir la première branche n'ait pas commis la faute de la laisser se déplacer.

Cette marche de la deuxième cuillère (ici la droite, à encoche), l'opérateur la provoque en imposant un assez grand mouvement arqué au manche qu'il tient, et l'ensemble s'appelle : Manœuvre de M"'= Lachapelle. Nous la décrirons avec soin.

Vous connaissez l'attitude de la tête sur laquelle vous allez opérer; vous venez, l'instrument en main, de vous figurer, introduite et mise en bonne place, la branche postérieure (branche gauche, à pivot, branche de l'oreille

postérieure) ; et de même la branche antérieure (branche droite, à encoche, branche de l'oreille antérieure) introduite en arrière à droite et amenée en avant.

Comme d'habitude, séparez et déposez les branches du forceps aseptique, cuillères graissées, à votre portée, sur un plateau garni d'une épaisse serviette imbibée de liquide antiseptique, le tout chaud pour maintenir l'instrument tiède.

KlGUllE 298. — Sommet nu tlùlroit iiil'ùrioui', cii pos. O-G-a. Iriti-oduction en arrière à gauche, oliliquemcnt, entre le coccy.x et l'ischion, do la première main-guide (la droite, pouce compris) et de la première cuillère (la gauche). Les ligaments sacro-sciatiques arrêtent les nœuds des articulations métacarpo-plialangiennes, mais tonte la longueur des doigts a pénétré dans le bassin.

PIIEMIÈUE BRANCHE, BRANCHE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAR LA MAI.N DROITE — TENUE PAR LA MALN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — Introduisez la main qui va servir de guide ù la première cuillère, la postérieure, la gauche, à pivot, par cons'équenl la main droite (Fig. 298).

FIGURE 299. — Sommet au détroit inférieur, en pos. O-G-a. Direction du manche dressé un peu à droite du plan médian et rapports de la cuillère au moment de la présentation de celle-ci dans la paume de la main-guide. — L'on devine que si le crochet s'abaisse obliquement comme la flèche, la cuillèi'e pénétrera en arrière à gauche, couvrant la bosse pariétale et, dans la profondeur, la pommette.

POSITION GAUCHE-A>'TERIEURE

Procédez comme vous avez appris à le faire en étudiant l'application directe. Pour gagner l'oreille qui est à la fois latérale et postérieure, portez la main en arrière et à gauche. Glissant sur le plancher de l'excavation, la face dorsale des doigts en atteint la paroi postéro-latérale, puis, remontant, s'élève devant la symphyse sacro-iliaque.

Quand toute la main est introduite, pouce compris, que la vulve embrasse le poignet, vous avez senti et dépassé le col de l'utérus, et vous cherchez, trouvez et examinez facilement l'oreille dont le lobule est à peine à la hauteur de l'os malaire que doit dépasser le bec de la cuillère, pour venir l'embrasser dans son œillet. Si votre index est sur l'oreille, vos autres doigts couvrent la ligne pariéto-malaire, ligne d'application du forceps. (V., je vous prie, fig. 332, p. 409, relative à la position occipito-droite-antérieure.)

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Alors, seulement alors que votre main droite-guide est bien en place, présentez et introduisez la cuillère gauche, à pivot, d'après les mêmes principes qui vous ont guidé pour l'introduction (nous ne disons pas pour le placement) dans l'application directe : cuillère dans l'axe de la main-guide, main du crochet abaissée obliquement pour descendre en dehors de votre avantbras droit. Retirez la main-guide et laissez reposer la branche gauche sur la fourchette (fig. 300).

FlGURn: 300. — Sommet au détroit inférieur, en pos. O-G-a. — La première cuillère en place, en arrière à pauclie, sur la ligne parièlo-malaire. Le manche est vu en raccourci et soutenu par l'anneau vulvaire (un aide va le fixer); le crochet oblique ascendant (pas figuré tout à fait assez ascendant) est dirigé comme la face prenante de la cuillère.

La figure 300 vous montre le résultat de ce premier temps de l'application. Le manche de la cuillère gauche bien placée est à peine relevé, presque horizontal, légèrement dévié à gauche de la fernme. Son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne de l'orientation de celle-ci, s'élève en haut et à droite de la mère.

Confiez le manche à un aide agenouillé à votre gauche qui le maintiendra immobile, point très important. Si l'aide élevait ou abaissait le crochet, il retirerait ou enfoncerait la cuillère ; s'il rapprochait le crochet de la cuisse droite, il détacherait le bec vers la gauche maternelle et le porterait vers la nuque fœtale ; s'il portait le crochet vers la cuisse gauche, il amènerait et appuierait le bec sur l'œil du fœtus; s'il désorientait le crochet, la cuillère, tournant dans le même sens, glisserait et changerait de prise.

DEUXIÈME IlIiANCIlE, DnANCIIE DHOITE, A ENCOCHE - GUIUÉE PAU LA MAIN GAUCHE — TENUE PAR LA MAIN DllOlTE

Introduction delà main-guide. — Maintenant, pour la deuxième cuillère, la droite, à encoche, c'est la main gauche qui devient guide. Introduisez-la^ sans le pouce, à droite et en arrière, entre le coccyx et l'ischion, le plus profondément possible, jusqu'à ce que la branche ischio-pubienne arrête la commissure du pouce et de l'index (Fig. 301); ainsi vous dépasserez sûrement le col de l'utérus dont vous devez chercher et essayer de sentir l'orifice. Vos doigts auront pu reconnaître la suture sagittale, en glissant dessus, puis la fontanelle bregmatique et son angle interfrontal.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur la main gauche-guide bien introduite et sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère droite, à encoche. Que la main du crochet s'abaisse obliquement comme pour venir en dehors de votre avant-bras gauche. N'hésitez pas à pousser la cuillère très haut, sans forcer, bien entendu. 11 faut que le bec dépasse le front et trouve au delà un vide où il se loge et qui permette à la concavité de la cuillère de s'adapter, doucement et parfaitement, à la courbure céphalique. Sans cette condition, la cuillère ne pourrait ultérieurement glisser, en rasant la tète, du bregma sur la ligne parié to-malaire, à cause de Tétroitesse de l'espace qui sépare le frontal du contour latéral du bassin.

POSITIO?{ GAUCHE-ANTERIEURE

Pour provoquer ce glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position droite postérieure à la position droite antérieure, craignez, en vous servant de la main-guide, de déplacer la tête et la cuillère postérieure, la gauche déjà placée : agissez donc avec la poignée et le crochet, en développant, pour le doubler, le mouvement que vous avez appris à faire en plaçant les cuillères dans la position occipito-pubiennc.

FlGUIiE 301. — Sommet arrivé au détroit inférieur, en pos. 0-G-a. - La première cuillère, gauche à pivot, postérieure, est en place. —Introduction en arriére adroite, de la deuxième maiii-guide (la gauche sans le pouce) et présentation de la deuxième cuillère, la droite : le manche, dressé un peu à gauche du plan médian, va s'abaisser d'abord suivant l'obliquité de la flèche.

Cette poignée (D fig. 302), venue de haut et de gauche (gauche de la mère), est encore élevée au-dessus de l'horizon, près du plan médian, allant à droite de la mère; le crochet regarde obliquement en l'air et à gauche comme la face prenante de la cuillère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse gauche, car la bosse frontale va rejeter la cuillère à droite ; enfin, tordez et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à gauche de la femme, afin de provoquer la cuillère à glisser sur le côté, en se mouvant à la manière d'une anse. La manœuvre sera à moitié faite : la cuillère aura débordé la main-guide et se trouvera sur le côté.

Pendant que vous retirerez cette main-guide, continuez à abaisser le manche pour que le bec monte toujours ; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant sur la ligne pariéto-malaire et ne vous arrêtez que lorsque ce crochet regiirdera obliquement en bas et à gauche D'.

FIGURE 302. — Sommet an détroit inférieur, en pos. O-G-a. — Placement de la cuillère droite introduite deuxième en arrière à droite D. Quand le crochet aura été abaissé obliquement, suffisamment pour que la pénétration soit complète, il sera transporté à gauche (de la femme), abaissé encore et tordu, conduit de D en D' et même un pen au delà. Ce crochet, d'oblique ascendant D, sera devenu peu à peu transversal et finalement oblique descendant D' : évolution égale à 90°.

POSITION GAUGHE-AMÉRIEURE 371

Ce faisant, vous verrez le manche croiser largement au-dessus et à gauche du premier placé, pendre obliquement, déprimer la fourchette et finalement l'evenir du voisinage de la cuisse gauche pour s'appliquer à son congénère.

Quelques accoucheurs essaient de laisser la main-guide jusqu'à la fin du mouvement spiral, espérant pouvoir pousser la cuillère avec l'index. Mais cette main ne vient pas facilement, ni sans inconvénient, en avant. Et quand elle reste en arrière, elle continue à projeter la tête et à rétrécir encore l'étroite fissure péricéphalique où la cuillère doit venir se placer. 11 nous semble préférable de la dégager, sinon de la retirer tout à fait, à mesure qu'on avance dans l'exécution de la manœuvre de M'"" Lachapelle.

Pendant tout le temps que vous manoeuvrez cette deuxième branche introduite, ne cessez pas de vous figurer le grand mouvement de spire pénétrante que décrit sa cuillère dans le bassin, entre la tète et la paroi utérine.

AKTICULATION DES BBANCHES

Lorsque la branche droite, à encoche, est ainsi revenue en avant, et s'est appliquée sur la branche à pivot, vous remarquez qu'elle s'est un peu plus profondément introduite que celle-ci. Vous avez dû vous-même contribuer à cette pénétration afin que la cuillère puisse, dans le plus creux de sa concavité, contourner la bosse frontale en l'embrassant.

Vous aurez donc à retirer un peu la deuxième branche pour ramener sa partie articulaire au niveau du pivot de la branche gauche.

Si votre prise est bonne, régulière, les plats des parties articulaires s'appliquent exactement l'un à l'autre.

Si votre mouvement de spire a été trop timide, si vous avez arrêté la cuillère en route, encadrant la bosse frontale dans sa fenêtre et comprimant l'œil avec le bec insuffisamment enfoncé, les plats des parties articulaires ne s'appliquent pas l'un à l'autre.

La cuillère peut même aller plus loin sans aller tout à fait assez loin. Donc, pour l'application des plats articulaires, tantôt il s'en faut de beaucoup, tantôt de peu. S'il s'en faut de peu, vous pouvez, en tordant légèrement les manches en sens inverse, les amener à s'articuler à plat. S'il s'en faut de beaucoup, et que vous sentiez qu'il faudrait y mettre de la force, retirez d'abord la cuillère appliquée la dernière, par un mouvement inverse

de celui qui l'a introduite. Relirez même ensuite la cuillère gauche placée la première, si vous avez le moindre doute au sujet de son placement. Refaites soigneusement le diagnostic de la position et recommencez l'application.

VÉRIFICATION'

L'articulation faite, remarquez encore une fois la direction oblique à gauche des manches par rapport au plan médian du corps (Fig. 303). Elle vous indique que la rotation de la tète n'est pas faite, ce dont vous vous assurez en touchant avec le doigt par-dessous le forceps : vous sentez la fontanelle postérieure en avant et à gauche; la suture sagittale dessine toujours le diamètre oblique gauche. L'attitude des manches du forceps étant ce qu'elle doit être pour la position, soyez sûr que votre application est bonne.

EXTRACTION

Que vous reste-t-il h faire avec le forceps pour terminer l'accouchement? Compléter la descente; provoquer la rotation; tirer la tête à travers le détroit inférieur et l'amener dans le bassin mou ; enfin la dégager hors de la vulve.

a. Achèvement de la descente. — Par une traction faite dans Taxe des cuillères et dans l'axe connu de l'excavation, traction modérée mais soutenue, amenez la tête jusque sur le plancher pelvien si elle n'y était déjà. Et si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions sur l'entrée du détroit inférieur jusqu'à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur.

Vous avez lu et pouvez relire, p. 350, comment on se doit servir du forceps Levret et du forceps Tarnier.

b. Rotation. — Alors, seulement alors que la descente est complète et que le périnée bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un petit mouvement de rotation, s'il ne se fait de lui-même, afin d'amener la nuque derrièie les pubis, l'occiput sous la symphyse. La cuillère gauche viendra directement à gauche, la cuillère droite ira directement à droite. Ce sera fait lorsque le manche de la cuillère gauche sera passé à droite, le manche de la cuillère droite à gauche, dirigeant leurs crochets directement en travers (transformation de fig. 303 en fig. 304, ci-après).

POSITION GAUCHE-ANTKRIEURK

Ce mouvement de rotation des cuillères et, par conséquent, de la tête qu'elles enserrent s'obtient, nous l'avons vu (p. 321), en imprimant du bout des doigts à l'extrémité des manches, aux crochets, une circumduction autour de l'axe longitudinal de la tête, axe parallèle à celui des cuillères. Dans le cas présent, position occipito-GAucHE-anie'Wetfre, les crochets, partant de cette même attitude gauche antérieure, décrivent un arc de 45° et s'arrêtent à cheval sur le plan médian , en attitude pubienne correspondant à la position occipito-ruBiENNE qu'a prise la tête. (Fig. 303 et 304.)

FIGURE 303. — Sommet au détroit inférieur, en pos. O-G-a. — Le lorceps est appliqué, articulé, serré. La figure représente le point de départ de la rotation qui va porter l'occiput et, par conséquent, les manches du forceps directement en avant.

FIGURE 304. — Sommet au détroit inférieur, en pos. directe anlérieure, résultat de la rotation de 45° subie par la t^-te de la figure précédente. Mainlutiant, le passage du détroit va s'opérer, etc., sous l'influence des trartion?.

374 APPLICATIO?f OBLIQUE DU FOUCEPS

c cl d. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l'applicalioii directe à laquelle nous sommes ramenés, il reste à engager la tète dans le bassin mou en tirant à peu près horizontalement, à lui faire parcourir ce bassin mou et franchir la vuh'e en relevant progressivement la traction. (Voy. p. 350 et 351.)

(Sommet au délroil inférieur en position occipito-GAVCnE-iransvey'sale.)

La tête fléchie est plus ou moins profondément descendue dans l'excavation pelvienne, ordinairement près du détroit inférieur. Mais elle n'y est pas engagée, car la rotalion est loin d'être faite : l'occiput est directement à gauche, le bregma directement à droite. C'est dire que le diamètre transverse de l'excavation est occupé par le diamètre sous-occipito-bregmatique ou le sous-occipito-frontal de la tête (suivant le degré de flexion) et le diamètre pelvien antéro-postérieur par le bipariétal. Cela place une oreille en avant, l'autre en arrière, et de même une ligne pariéto-malaire directement en avant et l'autre directement en arrière (Fig. 305, p. 376).

La femme, en position obstétricale, vous présente de face (c'est vrai pour les figures, mais pas dans la pratique puisque vous opérez debout comme toujours) le plan de son détroit inférieur; mais, la tête étant encore dans l'axe de l'excavation, c'est le pariétal antérieur, ici le droit, que vous apercevez en entr'ouvrant la vulve : la suture sagittale, transversalement dirigée, est plus profonde, plus postérieure, accessible au doigt mais invisible. Le pariétal postérieur, auquel il va falloir appliquer la première cuillère, est profondément enfoui dans la concavité sacrée devant laquelle il remonte jusqu'à peu de distance du détroit supérieur. Entre ce côté de la tète et la concavité sacrée, il y a largement place pour la main.

Vous devez prendre la lêle en long et par les côtés., la concavité du forceps étant tournée vers la nuque qui va être ramenée sur la ligne médiane.

Nous venons de vous dire que la nuque est directement à gauche — que, des deux côtés de la tête, l'un est directement antérieur, l'autre postérieur — que le grand axe de la tête a son extrémité, son pôle descendant, encore très postérieure.

Sachant cela, et comme exercice préalable, tenez votre forceps à l'extérieur, des deux mains, dans la pose ou attitude qu'il aura quand la tête y sera prise convenablement et, vous aidant de la fîg. 305, p. 376, constatez les faits suivants :

La direction transversale gauche de la concavité pelvienne de l'instrument, fait que celui-ci jette ses manches sur le côté même que regardent ladite concavité et l'occiput ; la branche gauche, la plus haut tenue par votre main gauche, a sa cuillère la plus bas située, pour aller en arrière, dans la concavité sacrée, embrasser le pariétal postérieur; et la branche droite, la plus bas tenue par votre droite, porte sa cuillère en avant, derrière les pubis, pour s'appliquer sur le pariétal antérieur.

Première règle générale. — Il faut introduire première la cuillère qui sera postérieure afin d'avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de l'opération.

C'est la cuillère gauche dans le cas présent o-G-t.

Deuxième règle générale. ■ — • La cuillère introduite deuxième, ne pouvant l'être que par-dessus la première, envoie nécessairement son manche croiser sur celui de la première.

Dans le cas présent o-G-i, la cuillère droite, introduite deuxième, est la femelle, à encoche : croisant sur la première qui est la mâle, à pivot, elle viendra offrir convenablement son encoche au pivot de celle-ci.

Donc la branche gauche, à pivot, tenue de la main gauche, doit être appliquée la première. Précédée et guidée par la main droite, sa cuillère est introduite et placée d'emblée, à plat, sur la ligne médiane, en arrière.

Supposons qu'elle soit en place et maintenue par un aide.

La branche droite, à encoche, saisie de la main droite, devra ensuite amener sa cuillère en avant, dans une position symétrique à celle de la première. Mais elle ne pourra l'introduire d'emblée à la place qu'elle doit occuper. De beaucoup s'en faut.

C'est seulement en arrière qu'il existe, assez largement étendu il est vrai, un espace capable de recevoir et l'indispensable main-guide et la cuillère. Ce sera donc en arrière et à droite, à côté de la première cuillère placée et par-dessus, que seront introduites et la main gauche-guide et la cuillère droite.

De cette façon, la seconde cuillère, la droite, va d'abord coiffer la tempe ou le demi-frontal postérieur.

Pour l'amener en avant, sur le pariétal antérieur et la pommette, proche l'oreille antérieure, il faut, sans que sa concavité cesse d'être bien appliquée à l'ovoïde céphalique, que de sa position initiale oblique postérieure, elle passe sur le côté où la main-guide peut la suivre encore; qu'elle s'avance ensuite seule jusqu'au point où arrivée directement en avant, elle soit à l'opposite de la première. C'est toujours mais dans ce qu'il a de plus étendu, trois fois 45", le mouvement de M"° Lachapelle.

Alors les branches du forceps demandent à s'articuler spontanément, pourvu que l'aide chargé de maintenir la première branche n'ait pas commis la faute de la laisser se déplacer.

Vous connaissez l'attitude delà tète sur laquelle vous allez opérer; vous venez, l'instrument en main et à l'extérieur, de figurer, introduite et mise en bonne place, la première branche, branche postérieure (branche gauche à pivot, branche de l'oreille postérieure) ; et de même, la deuxième branche, antérieure (branche droite à encoche, branche de l'oreille antérieure), introduite en arrière, à droite, et amenée en avant.

Comme d'habitude, séparez et déposez à votre portée les branches du forceps aseptique, cuillères graissées, sur leur surface convexe seulement.

FIGURE 305. — Sommet au détroit inférieur, en pos. O-G-t, portant le'forceps régulièrement appliqué : cuillère gauche (pivot) directement en arriére, cuillère droite (encoche) directement en avant. Coccyx figuré comme s'il était déjà rétropulsé.

POSITION GAUCHE-TRANSVERSALE

PREMIÈRE BRANCHE, BRANCHE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAR LA MAIN DROITE TENUE PAR LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — Introduisez tout entière, pouce compris, la main qui va servir de guide à la première cuillère, la postérieure, la gauche, à pivot, par conséquent la main droite. Forcez la vulve avec précaution comme vous avez appris à le faire antérieurement ; seulement, pour sentir l'oreille qui est postérieure et couvrir la ligne pariéto-malaire, portez la main à plat, la paume en l'air, directement en arrière. Glissant devant le coccyx qu'ils débordent de chaque côté, les doigts, au contact bien net de la tête, remontent devant le sacrum (Fig. 306).

Quand toute la main est introduite, pouce compris, que la vulve enserre

FIGURE 306. — Sommet au diilroil inférieur, en pos. OG-I. — Introduction à plat, directement en arrière, de la première main-Ruide (la droite, pouce compris) et présentation de la première cuillère, la pauche, k pivot. Pour que la cuillère pénètre directement sur la lifine méridienne postérieure, l'on sent que l'extrémité du manche devra s'abaisser directement comme la flèche.

le poignet, vous avez dépassé les bords de l'orifice utérin; vous cherchez, trouvez et examinez facilement l'oreille dont le lobule est à peine à la hauteur de l'os malaire que doit venir embrasser l'œillet du bec de la cuillère.

Si votre index est sur l'oreille, vos autres doigts couvrent la ligne pariétoraalaire, ligne d'application du Ibrceps.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Quand votre main droite-guide est bien en place, présentez et introduisez la cuillère gauche. Pour qu'elle pénètre dans l'axe même de la main, à plat comme celle-ci, tenez d'abord le manche très oblique, déjeté vers la gauche maternelle (Fig. 306 et 307). Ensuite, abaissez-le directement, et votre gauche, qui le tient, descendra en dehors de votre avant-bras droit.

FIGURE 307. — Sommet au détroit inférieur, en pos. O-G-l. cuillère au moment de la présentation de celle-ci.

Direction du manche et rapports de la

POSITION GAUCHE-TRANSVERSALE

Retirez la main-guide, déposez et laissez reposer la branche gauche sur la fourchette.

La figure 308 vous montre le résultat de ce premier temps de l'application. Le manche de la cuillère gauche bien placée est à peine relevé, presque horizontal, fortement dévié à gauche (de la femme) ; son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne de l'orientation de celle-ci, s'élève directement en haut.

L'aide agenouillé à votre gauche s'empare du manche et le maintient immobile pendant l'introduction de la deuxième main-guide, l'introduction et la mise en place de la deuxième branche.

DEUXIÈME ftltANCHE, BKANCHE DROITE, A ENCOCHE — GUIDÉE PAU LA MAhX GAUCHE — TENUE PAU LA MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — Pour la deuxième cuillère, la droite (à encoche), la main gauche devient guide. Introduisez-la, sans le pouce, au contact de la tète, à droite et en arrière, entre le coccyx et l'ischion, le plus profondément possible, jusqu'à ce que la branche ischio-pubienne arrête la commissure du pouce et de l'index (Fig. 309) ; ainsi vous dépasserez sûrement le col de l'utérus, dont vous avez dû chercher à sentir l'orifice.

FIGURE 308. — Somnir^ au détroit inférieur, en pos. O-G-l. — La première cuillère en place, directement en arrière, sur la ligne pariéto-malaire. Manche déjeté sous la cuisse gauche, crochet dressé.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur cette main gauche-guide, bien introduite, sacliant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère droite, à encoche. Que la main qui tient le manche, d'abord dressé un peu à gauche du plan médian, s'abaisse obliquement comme pour venir tomber en dehors de votre avant-bras gauche. N'hésitez pas à pousser la cuillère très haut, sans forcer, bien entendu. 11 faut que le bec dépasse le demi-frontal postérieur, et trouve

FIGURE 309. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-G-t. — Introduction en arrière à droite, quelque peu gênée par la première cuillère, de la deuxième main-guide (la gauche sans le pouce] et de la deuxième cuillère, la droite. Le manche, dressé un peu à gauche de la ligne médiane, va abaisser son extrémité, suivant l'obliquité de la flèche.

POSITIOA GArCHE-TRA>-SYERSALE 381

au delà un vide où il se loge et qui permette à la concavité de la cuillère de s'adapter doucement et parfaitement à la courbure céphalique. Sans cette condition, la cuillère ne pourrait ultérieurement glisser, en rasant la tête sur la ligne pariéto-malaire antérieure, à cause de l'étroitesse de l'espace qui sépare le front du contour latéral du bassin.

Pour provoquer ce glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position oblique postérieure à la position antérieure directe, craignez de déplacer la tète et la cuillère postérieure, ce qui pourrait arriver si vous persistiez à vous servir de la main-guide. Agissez avec la poignée, en développant, pour le tripler, le mouvement que vous avez appris à faire pour placer les cuillères dans la position occipito-pubienne. Après l'introduction, cette poignée, venue de haut et de gauche (gauche de la mère), suivant la flèche a (Fig. 310), est encore élevée au-dessus de l'horizon, à droite (de la mère), peu éloignée du plan médian ; le crochet regarde toujours obliquement, en l'air et à gauche, comme la face prenante de la cuillère.

Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore; reportez-le vers la cuisse gauche, car le front va rejeter la cuillère à droite et il faut vous y prêter; enfin tordez et amenez le ci'ochet, qui se dressait obliquement, à se diriger directement à gauche delà femme, ce qui provoquera la cuillère à se mouvoir en glissant en avant à la manière d'une anse. La manœuvre est au tiers faite : la cuillère a débordé la mainguide et se trouve sur le côté. — Pendant que vous retirerez cette mainguide, continuez à abaisser le manche pour que le bec monte toujours; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant sur la bosse frontale antérieure, jusqu'à ce que ce crochet regarde obliquement en bas et à gauche. Ce faisant, vous verrez le manche croiser largement au-dessus et à gauche du premier placé, et descendre au-dessous de l'horizon. 11 n'est pas encore temps de vous arrêter; la manœuvre n'est qu'aux deux tiers faite. — Continuez à abaisser le manche pour que le bec monte toujours; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère tout à fait en avant sur la ligne pariéto-malaire; ne vous arrêtez que lorsque ce crochet regardera directement en bas. Le manche croisant plus largement sur le premier placé, pendra obliquement, déprimera davantage la fourchette : finalement vous le ramènerez de bas en haut pour l'articuler avec son congénère.

Remarquez que, dans ce cas, le mouvement de spire pénétrante décrit par

la cuillère dans le bassin, entre la tête et la paroi utéinne, est de trois fois 45°. Quand votre manœuvre sera faite aux deux tiers, que votrecuillère aura quitté le demi-frontal postérieur, franchi la racine nasale et pris l'apophyse orbitaire externe antérieure dans sa i'enêtre, attendez-vous à ce que l'instrument, momentanément très à l'étroit entre la tète et le pubis, éprouve quelque difficulté à s'avancer davantage. Pour lever cotte difficulté, abaissez fortement le manche et vous sentirez alors son crochet tourner presque de luimême directement en bas, indice certain que la cuillère est arrivée directement en avant. Les débutants n'abaissent jamais assez la poignée du forceps ; ils hésitent en voyant une partie du manche s'enfoncer, disparaître dans les parties génitales. Alors, la cuillère s'arrête sur la bosse frontale

FIGURE 310. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-G-t. — Placement de la deuxième branche : la cuillère a pénétré dans l'espace P en même temps que le crochet descendait la flèche d'abaissement t»; puis le manche ayant évolué suivant la flèche de torsion et de transport «,1a cuillère a d'abord glissé sur le côté et coiffé le front (forceps blanc crochet transversal). A la fm de cette évolution, la cuillère est amenée en avant, sur la ligne de bonne prise, et l'encoche au-dessus et au delà du pivot; le crochet pend.

POSITION GAUCHE-TRANSVERSALE 383

antérieure, son bec sur l'œil ainsi menacé, ou sur l'apophyse orbitaire externe, dans les deux cas mal placée; l'application des plats articulaires l'un à l'autre est impossible, et si l'on arrive à articuler, c'est par un déplacement de la cuillère postérieure qui qaitte sa bonne place pour reculer vers la région occipito-parié taie voisine ; la prise devient irrégulière, oblique : l'extraction de la tête en est notablement gênée et rendue dangereuse.

ARTICULATION DES BRANCHES

Lorsque la branche droite est ainsi revenue en avant et s'est appliquée à la branche à pivot, vous remarquez qu'elle est plus profondément introduite que la première. Vous avez dû contribuer vous-même à cette pénétration, afin que la cuillère puisse, dans le plus creux de sa concavité, laisser passer facilement les bosses frontales en les franchissant. Retirez donc un peu cette deuxième branche pour ramener sa partie articulaire au niveau du pivot de la branche gauche attentivement maintenue dans son orientation et à son degré de pénétration.

Si votre prise est bonne, régulière, les plats des parties articulaires s'appliquent exactement l'un à l'autre.

Dans le cas contraire, plutôt que de faire une prise oblique en violentant l'articulation, retirez d'abord la cuillère appliquée la dernière par un mouvement inverse de celui qui l'a introduite.

Retirez même ensuite la cuillère gauche placée la première, si vous avez le moindre doute au sujet de son placement. Refaites soigneusement le diagnostic de la position et recommencez l'application.

VÉRIFICATION

L'articulation faite, remarquez la direction des manches : ils sont jetés à gauche du plan médian (plan du méridien d'application dans lequel se trouvent les axes des cuillères), près de la cuisse gauche, les crochets placés de champ, l'un dressé, l'autre pendant. Tout cela est bien, ne le modifiez pas.

La direction verticale des crochets vous indique encore que la rotation de la tête est loin d'être faite. Vous vous en assurez de nouveau en touchant ù droite du forceps; vous sentez, eu elfet, la suture sagittale directement

transversale, aboutissant à gauche à la fontanelle postérieure d'autant moins éloignée du centre que la flexion est plus parfaite.

L'attitude des manches du forceps étant ce qu'elle doit être pour la position de la tête, soyez sûr que votre application est bonne.

Que vous reste-t-il à faire avec le forceps pour terminer l'accouchement? Compléter la descente, provoquer la rotation, tirer la tête à travers le détroit inférieur et l'amener dans le bassin mou, enfin la dégager hors de la vulve.

EXTRACTION

a. Achèvement de la descente. — Par une traction faite dans l'axe des cuillères et dans l'axe connu de l'excavation, amenez la tête jusque sur le plancher du bassin si elle n'y était déjà. Et si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions sur l'entrée du détroit inférieur jusqu'à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur. Vous avez lu et relu (p. 315 et p. 350) comment on se servait, pour atteindre ce but, du forceps Levret et du forceps Tarnier.

b. Rotation. — Alors, seulement alors que la descente est complète et que le périnée coccy-anal bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un mouvement de rotation, s'il ne se fait de lui-même, afin d'amener la nuque derrière les pubis, l'occiput sous la symphyse.

Il arrive aux novices de ne plus se rappeler, une fois le forceps appliqué et bien appliqué, de quel côté est l'occiput qu'il faut faire tourner. Il est du côté de la concavité pelvienne du forceps; et celle-ci, fût-elle enfouie et cachée dans le vagin, vous sera toujours révélée par le pivot qui est orienté comme elle.

Par la rotation, la cuillère gauche, la postérieure, viendra directement à gauche; la cuillère droite, l'antérieure, ira directement à droite. Ce sera fait lorsque le manche de la cuillère gauche sera passé à droite, le manche de la cuillère droite à gauche, dirigeant leurs crochets directement en travers.

Ce mouvement de rotation des cuillères, et par conséquent de la tête qu'elles enserrent, s'obtient, nous le savons, en imprimant du bout des doigts à l'extrémité des manches, aux crochets, une circumduction autour

POSITION GAUCHE-TR.\N'SYERSALE

de l'axe longitudinal de la ièle, axe parallèle à celui des cuillères. Dans le cas présent, position occipito-GkucîiE-transversale, les poignées partant de cette même attitude gauche transversale, décrivent un arc ascendant de 90° et s'arrêtent à cheval sur le plan médian en attitude pubienne correspondant à la position occipito-PUBiENNE qu'a prise la tête.

Suivez cette évolution en examinant successivement les fig. 311, 312 et 313.

FIGURE 311. — Sommet au détroit inférieur, en position O-G-t. — Le forceps est appliqué, articulé, serré. La rotation à faire pour amener l'occiput en avant, faire reculer la cuillère droite à droite et avancer la cuillère gauche à gauche, est de deux fois 45°.

l''IGi;iir-; 312. — .Sonmifl, au détroit inférieur en posilion O-G-a acquise; première étape de la rotation imposée à la posilion Initiale O-G-l, représenléo par la lig. ;m précédente.

FIGURE 313. — Sommet au détroit intérieur en position directe antérieure acquise; deuxième et dernière étape de la rotation de deux fois 45" subie par la position primitive o-G-l.

c cl d. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l'application directe, à laquelle nous sommes ramenés, il reste à engager la tête dans le bassin mou, en tirant à peu près horizontalement, à lui faire creuser et parcourir ce bassin mou, enfin l'ranchir la vulve en relevant progressivement la traction. (V. p. 350 et suiv.)