C. APPLICATION OBLIQUE POSTÉRIEURE GAUCHE

(Sommet en posilion occipito-GAUCHi';-/jos;é/tei(re, flexion supposée complète.)

La pratique montre qu'en présence d'une position occipito-postérieure oblique qui tarde à entrer en rotation, l'accoucheur doit se comporter comme s'il avait affaire à la position transversale correspondante.

Voici pourquoi : la seule introduction en arrière, dans la concavité sacro-sciatique, de la main qui doit guider la première cuillère, la postérieure, suffit dans l'immense majorité des cas à chasser l'occiput à l'extrémité du diamètre transverse, directement sur le côté. C'est là, ainsi que nous vous l'avons expliqué plus haut (p. 332), un fait des plus heureux.

Sachez-le donc, la position occipito-postérieure-gauche est ordinairement transformée avec facilité en position transversale-gauche par la seule introduction de la première main-guide. En conséquence, telle sera votre pra-

tique : comptant sur l'action rotatrice de votre première main-guide (faute déplace ici, voyez à la page 430, de plus amples explications), vous choisirez celle-ci et l'introduirez comme s'il s'agissait d'une position transversalegauche d'emblée. Pour la position occipito-gauche-postérieure, ce sera donc la main droite qui sera introduite à plat, directement en arrière, etc.

Si la main bien placée ainsi en arrière échouait, quelques-uns seraient tentés de la porter sur le côté et, chemin faisant, d'agir sur l'occiput pour fléchir, derrière l'oreille pour faire tourner (Fig. 314).

FIGURE 314. — Ce souvenir d'un enseignement ancien suppose qu'après échec de la main 'introduite en arrière, celle-ci peut venir sur le côté, caler deux doigts derrière l'oreille pour faire tourner et en laisser deux pour abaisser l'occiput. Voyez les flèches.

Cependant, comme nous devons supposer une résistance possible, nous allons exposer la manière d'appliquer le forceps à une tête en position postérieure-gauche persistante et résistante, d'après la méthode jusqu'ici classique qui consiste à tourner la concavité pelvienne du forceps vers le front qui, dans le cas actuel, regarde à droite en avant (Fig. 315, p. 389).

La tête supposée fléchie est plus ou moins profondément descendue dans l'excavation pelvienne, or'dinaii't'mcnt |)rès du détroit inférieur; mais

elle n'y est pas engagée. L'occiput est en arrière et à gauche, dans l'intervalle sacro-sciatique; le front en avant et à droite, dans la direction de l'éminence ilio-pectinée. C'est dire que le diamètre oblique droit de l'excavation, suivant lequel vous sentez la suture sagittale, est occupé par le diamètre sous-occipito-bregmatique, et l'oblique gauche par le bi-pariétal, diamètre d'application des cuillères.

A l'extrémité postérieure de ce diamètre oblique gauche, c'est-à-dire à droite entre le coccyx et l'ischion, un large vide existe où la main s'introduit facilement, sent l'oreille postérieure (la gauche), repère de certitude pour l'application de la cuillère postérieure. L'oreille antérieure est en avant et à gauche.

En écartant les lèvres de la vulve, c'est le pariétal obliquement orienté en avant et à gauche, le droit, qui apparaît; tandis que le pariétal postérieur, obliquement orienté en sens contraire et auquel il va falloir appliquer la première cuillère, est profondément enfoui dans la concavité sacro-sciatique devant laquelle il remonte jusqu'à peu de distance du détroit supérieur.

1° Vous devez, comme dans les cas précédents , prendre la têle en long et par les côtés.

Par conséquent : cuillère en arrière à droite, cuillère en avant à gauche.

2° Vous ne pouvez^ comme toujours, introduire le forceps qu'en dirigeant sa concavité dite pelvienne vers l'arc antérieur du bassin.

Par conséquent, vous tournerez cette concavité en avant et à droite, comme le front, et vous ne songerez pas à l'impossible, à la tourner en arrière et à gauche comme l'occiput....

Aidé de la fig. 315, suivez les conséquences de cette prise nouvelle au moment d'exécuter la rotation qui doit amener la suture sagittale dans le diamètre antéro-postérieur. Trois partis se pi'ésenteront à vous :

1° Parti de la petite rotation. ■ — Par une faible rotation de 45°, faire avancer le front sous la symphyse et porter l'occiput directement en arrière, ce qui placera bien la concavité du forceps dans le bassin pour le dégagement en position occipito-SACRÉE, que nous avons décrit et tiguré (pages 357 et suiv.).

2° Parti de lagrande rotation. — Par une grande rotation, trois fois 45", faire reculer le front pour le porter directement en arrière et avancer

l'occiput SOUS la symphyse, ce qui placera bien la tête dans le bassin pour le dégagement en position occipito-PUBiENNE, mais mettra le forceps à l'envers, concavité face au coccyx. (V. fig. 320 à 323, p. 39S et 399.)

3" Parli de la grande rotation interrompue pour un changement de prise. — Enfin, commencer par forcer la tète à se mettre en position /ranswo'saie-occipito-GAucHE, en faisant reculer le front et avancer l'occiput de 45°, plus si l'on peut. Puis, une fois cette transformation obtenue et reconnue durable, ôter le forceps dont la concavité comme le front regardait à droite, et le réappliquer dans le sens contraire, concavité tournée à gauche comme l'occiput, ce que vous venez d'apprendre à faire. Achever alors la rotation qui placera la tête et le forceps également bien dans le bassin, pour le dégagement en position occipito-PUBiENNE.

Donc, quoi que vous ayez résolu de faire pour terminer, vous avez à prendre la tête en long, par ses côtés, concavité du forceps tournée comme le front, en avant et à droite.

Sur la figure 315, voyez le manche de la brancbe droite, le plus haut tenu par votre main droite, porter sa cuillère, la plus bas située, adroite (de la mère) et en arrière, pour embrasser le pariétal postérieur; et le manche de la branche gauche, le plus bas tenu par votre gauche, diriger sa cuillère à gauche et en avant pour aller, derrière l'éminence ilio-pectinée gauche, embrasser le pariétal antérieur.

FIGURE 315. — Sommet au déti-oit inl'érieup, en pos. O-G-p, avec forceps régulièrement appliqué sur les lignes pariéto-malalres, mais concavité en avant à droite, comme le front. La cuillère droite étant la postérieure, c'est elle qu'il faudra introduire la première; la gauche, celle qui porte le pivot, viendra ensuite croiser d'abord par-dessus. Aussi faudra-t-il décroiser pour arrivera articuler et à réaliser ce que représente la figure : pivot en dessous, encoche en dessus.

Sachant cela, posez voire forceps à l'extérieur et tenu des deux mains, dans l'attitude qu'il aura quand la tête y sera prise convenablement.

Sans quitter cette altitude que vous simulez, ou sans en perdre de vue l'image (non plus que celle de la tête que vous pouvez évoquer telle que le diagnostic vous l'a montrée), songez aux deux règles générales :

Première règle générale. — Il faut introduire première la cuillère qui sera postérieure afin d'avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de V opération.

C'est la cuillère droite dans le cas présent, o-G-p; quelques-uns disent fronto-DRoiTE-animewre, c'est tout un.

Deuxième règle générale. — La cuillère introduite deuxième, ne pouvant l'être que par-dessus la première, envoie nécessairement son manche croiser sur celui de la première.

Dans le cas présent, o-G-p (il en sera de même quand nous trouverons l'occiput où ici est le front, dans la position occipito-DRoiTE-an^eV'ie'Mre), la cuillère introduite deuxième est la gauche, qui porte le pivot : croisant sur la première, la droite, la femelle, elle ne vient pas offrir son pivot à l'encoche de celle-ci (V. fig.317). Pour que l'articulation devienne possible, décroiser les manches, pour les recroiser ensuite en les faisant passer l'un par-dessus l'autre, est une nécessité.

Donc la branche droite, à encoche, tenue de la main droite, sera la première introduite, précédée et guidée par la main gauche, et se trouvera d'emblée bien placée à droite et en arrière. Cela fait, la branche gauche, à pivot, destinée avenir à gauche en avant, à l'opposite de la première, sera introduite sur la main droite-guide là où il est possible de le faire, c'està-dire à gauche en arrière, au droit même de l'occiput.

Par un mouvement de M"" Lachapelle étendu à deux fois 45°, elle sera ensuite amenée en sa position définitive, gauche-antérieure, en passant par la position transversale. A la fin, elle qui porte le pivot croisera sur la première : il faudra donc décroiser et recroiser pour articuler.

Tel est le programme de la répétition que vous avez à simuler d'abord à l'extérieur : les maîtres ne dédaignent pas de faire ce simulacre.

Séparez et déposez les branches du forceps, cuillères graissées sur leur convexité seulement, à votre portée, sur une serviette chaude imbibée de liquide antiseptique suivant les préceptes usuels.

PREMIÈRE BHAN'CHE, BRANCHE DROITE, A ENCOCHE — GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE TENUE PAR LA MALN DROITE

Introduction de la main-guide. — Introduisez à la manière ordinaire la main gauche, puisque la première cuillère, la postérieure, qu'il s'agit de guider est la droite, à encoche. Pour gagner l'oreille qui est à la fois latérale et postérieure, portez la main (pouce compris) entre le coccyx et l'ischion droit, en arrière et à droite.

FIGURE 316. — Sommet au délroit inférieui' en pos. 0-G-;j. — Préseatation de la première cuillère, la postérieure, la droite (encoche); manche dressé un peu à gauche du plan médian. La cuillère pénétrera bien en arrière à droite, d'emblée bien placée, si l'on abaisse le crochet suivant l'obliquité de la ilechu parallèle au méridien d'application.

392 APPLICAïlOiN OBLIQIE DU FORCEPS

Ouand toute la main est introduiLe, que la vulve embrasse le poignet, vous avez dépassé le col de l'utérus et vous clierchez, trouvez et examinez facilement l'oreille, devant laquelle la cuillère doit venir et monter, plus haut que le lobule, pour encadrer l'os malaire dans l'œillet de son bec.

Pour être bien placée, la main-guide doit avoir l'oreille sous le petit doigt et l'annulaire, le bout de ce doigt-ci dépassant le lobule en iiauteur. Cela étant, vos autres doigts, appliqués à la tempe fœtale, couvrent la ligne pariéto-malaire, ligne d'application, guident bien la cuillère et protègent efficacement le canal maternel.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Alors, seulement alors que votre main gauclie-guide est bien placée, présentez et introduisez la cuillère droite : cuillère dans l'axe de la main-guide, manche dressé au début, main du crochet abaissée obliquement pour descendre en dehors de votre avant-bras gauche. C'est la répétition de ce que vous avez fait pour introduire deuxième cette même cuillère droite dans les applications précédentes. Mais ici, la cuillère introduite se trouve d'emblée à la bonne place. Retirez la main-guide et laissez reposer la branche droite sur la fourchette.

Le manche de la cuillère droite bien placée (fig. 317) est à peine relevé, presque horizontal, légèrement dévié à droite de la femme ; son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne de l'orientation de celle-ci, s'élève en haut et à gauche. Cette attitude serait évidemment la même, sauf un peu plus d'élévation du manche, si l'occiput était en avant à la place du front et vice versa., ainsi que le montrera plus loin la fig. 330, p. 406.

Confiez le manche à un aide agenouillé à votre droite, pour qu'il le maintienne immobile.

DEUXIÈME BRANCHE, BRANCHE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAR LA MAIN DROITE TENUE PAR I.A MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — Pour la deuxième cuillère, la gauche, la main droite devient guide. Introduisez-la sans le pouce, à gauche et en arrière, le plus profondément possible, jusqu'à ce que la commissure du pouce et de l'index vous arrête; ainsi vous dépasserez le col de l'utérus.

Chemin faisant, vous aurez pu sentir à nu un bout de suture sagittale et

POSITION GAUCHE-POSÏERIELRE

la fontanelle postérieure ; linalement vous empaumerez l'occiput, vos doigts allant jusqu'à la nuque.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur cette main droite-guide bien introduite et sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère.

Que la main du crochet qui vient de haut commence- à s'abaisser obliquement comme pour aboutir en dehors de votre avant-bras droit. Ne comptez pas sur une pénétration profonde de la cuillère, car le bec atteindra la nuque assez tôt, ce que vous reconnaîtrez à la résistance éprouvée et surtout aux indications de la main-guide.

La pénétration possible et nécessaire étant réalisée, songez à amener la cuillère d'abord de côté, sur la région mastoïdienne, puis plus en avant, par-dessus l'oreille. L'interstice dans lequel elle va cheminer est étroit : la main-guide ne saurait l'y conduire sans violenter la tète et risquer de la faire tourner devant elle, de déplacer la première cuillère, de mal placer la

FIUUIIE 317. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-G-p. Introduction et placement de la seconde cuilléi'e, la gauche (pivot). Elle pénétre en ai-rière à gauche, par l'aliaissement oblique du manche; puis quittant l'occiput, elle sautera l'oreille et gagnera la joue, en avant à gauche, par la translation, la torsion et l'abaissement du crochet, de G en G' et au delà. Constatez que le pivot croisera sur l'encoche et que l'articulation ne sera possible qu'après décroisement.

seconde. Seule même, celle-ci n'y glissera facilement qu'en restant appliquée au mieux à la surface convexe du globe céphalique.

Il faut, comme toujours, dans ce mouvement de M'"" Lachapelle, savoir ce que l'on doit faire et le faire d'une main légère et docile.

Pour provoquer le glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position d'introduction, gauche-postérieure, à la position d'application, gauche-antérieure, agissez (Fig. 317) avec la poignée.

Celle-ci est encore élevée au-dessus de l'horizon, le crochet G l'egarde obliquement en l'air et à droite comme la face prenante de la cuillère. Quand la pénétration est suffisante (elle ne l'est pas tout à fait sur la fig. 317 G), le manche est peu éloigné et à gauche du plan médian.

Alors, vous abaissez le crochet, le déjeiez vers la droite de la mère et le tordez pour rendre sa direction d'abord transversale : la cuillère passe sur le côté, première étape.

Poussant toujours pour favoriser la pénétration, vous continue/ à abaisser le crochet considérablement et à le tordre de nouveau de 45° pour le diriger G' obliquement en bas et à droite : la cuillère saute l'oreille et passe sur la ligne jmriéto-malaire, au droit de l'éminence ilio-pectinée, deuxième et dernière étape.

Le manche, encore plus abaissé que sur la fig, 317, sera venu, lui qui porte le pivot, croiser sur la première branche appliquée : il va falloir décroiser.

AliTICLLAÏlO.N DES IJKA.N'CIIES

11 faut, pour que l'articulation devienne possible, décroiser les manches puis les recroiser, de manière que la branche à encoche soit sur la branche à pivot.

Cette manœuvre demande à la vulve des primipares quelque complaisance; elle sera faite avec lenteur et douceur. On s'appliquera d'autre part à remuer le moins possible la branche postérieure, première placée et par conséquent appliquée dans les meilleures conditions pour l'être bien.

C'est donc le manche à pivot que l'on fera tourner autour du manche à encoche jusqu'à ce qu'il soit croisé dessous.

Ce qu'il faut en somme, c'est décroiser les manches en les écartant le moins possible, en les maintenant en contact ; la rencontre des crocliets est facile à éviter, mais la hauteur du pivot est un obstacle qu'on ne saurait atténuer.

L'on opère tenant les crochets du bout des doigts : il faut changer de prise une ou deux fois, deux fois si l'on saisit d'abord de la main gauche le crochet gauche et de la droite le crochet droit.

Dans cette dernière hypothèse, voici d'abord le premier des changements de prise : la main gauche ayant porté le manche gauche au-dessus et à droite du manche droit, prend aussi ce dernier; la main droite, devenue libre, s'empare du manche gauche qu'elle fait passer par-dessous le manche droit resté seul à pou près immobile dans la main gauche. Par un deuxième changement, la main droite redonne le manche gauche à la main gauche et reprend le manche droit pour articuler. Le décroisement est figuré par une flèche, p. 425 et 462, allez-y voir et vous comprendrez mieux.

Après le recroisement, l'articulation est facile si la prise est bonne. Sinon, vous savez ce que vous avez à faire : recommencer l'opération plutôt que de mettre de la force pour appliquer l'une à l'autre les entablures.

Sachant que, dans les positions postérieures, la flexion est ordinairement incomplète, vous avez dû déprimer la fourchette en arrière et à gauche tant avec les mains qu'avec les pédicules des cuillères afin de saisir la tête en long. Il en résulte qu'après l'application, les manches restent moins relevés que dans la position comparable occipito-droite-antérieure.

Vlilill'ICATIO.\

L'articulation faite, constatez que, comme le front, les manches se dirigent à droite en avant (lig. 31S) ; celte direction indique que, si la prise est bonne, la rotation de la tète n'est pas faite. Vous vous assurez et de la prise et delà position actuelle de la tète en touchant avec l'index droit par-dessous le forceps : la fontanelle postérieure doit éti'e sentie en arrière à gauche, la suture sagittale dans le diamètre oblique aboutissant en avant à droite.

L'attitude des manches du forceps étant ce qu'elle doit être pour la position, soyez sûr (|uc voire ap|>licalion est bonne (Fig.318).

MXTIiACÏION

Que vous reste-t-il à faire avec le forceps pour terminer raccouchement ? Comphîler la descente, provoquer la rotation, tirer la tète à travers le détroit inférieur dans le bassin mou, enfin la dégager hors de la vulve, a. Achèvement de la descente. — Amenez la tète jusque sur le plan-

cher du bassin, si elle n'y élail déjà ; el si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions, sur l'entrée du détroit, jusqu'à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez boral)er le périnée postérieur, la région ano-coccygienne.

Jb. Rotation. — Si, en achevant la descente et en appuyant la tête au détroit inférieur à l'aide du tracteur Tarnier qui laisse la tête et le forceps libres, vous voyez les crochets vous indiquer que la rotation s'amorce en avant ou en arrière, vous devez obéir.

S'il n'en est rien, si l'instrument employé ne l'a pas permis, ou si la tète est restée indilTérente, choisissez d'abord l'un des trois partis indiqués plus haut (p. 388).

Quoi que vous décidiez, vous devez toujours soutenir la traction pendant l'exécution de la rotation.

1° Parti de la petite rotation. — Voulez-vous, au risque léger de porter l'occiput directement en arrière et de dégager la tête en occipito-sA.CRÉE, bien placer la concavité du forceps dans le bassin ? Provoquez une rotation de 45° qui amène le front en avant au droit de la symphyse. La cuillère gauche ira directement à gauche, et son manche à droite ; la cuillère droite viendra directement à droite, et son manche à gauche : les crochets seront transversalement dirigés ; la figure 318 sera devenue. figure 319.

Ce mouvement de rotation des cuillères et par conséquent de la tête qu'elles enserrent s'obtient, vous devez le savoir, en imprimant à l'extrémité des manches, aux crochets, et simplement du bout des doigts, un mouvement infundibuliforme autour de l'axe longitudinal de la tête confondu avec celui des cuillères.

Dans le cas présent, position occipito-GwciïE-postérieure (ou mieux fronto-droite-antérieure), les manches, partant de l'attitude droite-antérieure (Fig. 318), décrivent comme le front un arc ascendant de 45° et s'arrêtent à cheval sur le plan médian en attitude pubienne correspondant à la position fronto-pubienne qu'a prise la tète (Fig. 319). La position est devenue occipito-sACRÉE.

Pour l'extraction, vous continueriez comme il est indiqué page 357 et comme l'ont montré les figures 291 à 295.

2° Parti de la grande rotation. - — Voulez-vous, au risque de mettre le

POSITION GAUCHE-POSTERIEURE

forceps à l'envers dans le bassin, concavité face au coccyx, amener la nuque derrière les pubis, Tocciput sous la symphyse ?

Imprimez au forceps un grand mouvement de rotation triple et inverse du précédent. Agissez avec grande douceur pour ne pas blesser les parois maternelles. Mais sachez que le cou du fœtus, même en supposant que les épaules et le tronc ne suivent pas du tout la rotation céphalique, peut subir une telle torsion sans inconvénients.

Comme d'habitude, vous obtiendrez le résultat désiré, en imprimant à

l'ICiUUE 318. — Sommet iiu déiroil inférieur, en position O-G-p. Le l'orceps est appliqué, articulé, serré. Pour conduire l'occiput directement en arriére, il va suffire de porter les manches du forceps directement en avant.

FIGURE 319. — Sommet au détroit inférieur, en position occipito-sacrée ou postérieure directe, acquise après une petite rotation de i^>" imposée à la tète saisie en sa position primitive (fig. 318) occipIto-Rauche-postérieurc.

l'extrémité des manches, aux crochets, et simplement avec deux doigts, une circumduction descendante de trois fois 45° autour de l'axe longitudinal de la tète confondu avec celui des cuillères.

La position deviendra occipito-PUBiENNE (bonne pour la tète) avec attitude renversée du forceps. L'extraction, dans ces conditions, sera décrite plus loin, p. 402 et 403. (V. aussi fig. 357 à 360 p. 442 et 443.)

Auparavant, vous avez trois étapes à faire. Mener le front et par conséquent le forceps de fig. 320 en fig. 321 atlilude Iransversale-droite ; puis

FIGURE 320. — Sommet <ui détroit inférieur en position O-G-p. Point de départ pour la grande rotation de trois fois 45° qui conduira l'occiput directement en avant et le foiceps directeme'nt en arrière.

FIGURE 321. — Sommet au détroit inférieur en position acquise 0-G-t ; première étape de la grande rotation de trois fois 45» qui doit amener l'occiput de la position primitive O-G-p, où il a été saisi, en position antérieure directe réalisée plus loin.

POSITION GAUCHE-POSTERIEURE

FIGURE 322. — Sommet au détroit inrérieur en pos. acquise O-G-a; deuxième étape de la grande rotation de trois fois dô" transformant la pos. primitive O-G-p en pos. antérieure directe.

FIfiUHE 323. — Pos. acquise directe antérieure, pos. de dégagement; troisième et dernière étape de la iraiisformation par rotation, de la pos. initiale O-G-;;. Forceps à l'envers.

en altitude post. droite (Fig. 322), enfin en alULiide post. directe (Fig. 323). Dès la première étape (altitude transversale), la cuillère gauche sera venue sous la symphyse, prèle à s'avancer dans la moitié droite du bassin, et la cuillère droite devant le coccyx, prèle à reculer dans la moitié gauche du bassin (Fig. 321). Le forceps va se renverser. Il l'est à moitié à la deuxième étape lorsque les manches, obliques en bas, sont en altitude droite-postérieure (Fig. 822), et tout à fait, lorsqu'à la fin ils pendent devant le coccyx (Fig. 323).

3° Grande rotation mtcrrom,pue par un changement de prise.

FIGURE 324. — Sommet au détroit inférieur, en pos. O-G-p. Point de départ pour la rotation de 45° qui va mener l'occiput en pos. transv. d'où repris par le forceps réappliqué il sera tourné en avant.

FIGURE 325. — Sommet au détroit inférieur en pos. acquise O-G-t résultant de la rotation de 4.î" imposée à la tète saisie en sa position primitive 0-G-/5. Un changement de prise est devenu possible.

POSITION GAUCHE-POSTERIEURE

Craignez-vous, quoique faisable, l'extraction avec un forceps renversé?

Commencez la précédente grande rotation et poussez-la jusqu'à la première étape, au moment où le front et le forceps sont en attitude transversale fronto-droite ou occipito-ovuciiE : de fig. 324 faites fig. 325.

Cette position conquise est justiciable d'une application régulière, concavité pelvienne du forceps tournée comme l'occiput. Enlevez donc votre forceps et faites cette application régulière que représente la ligure 326.

FIGURE 326. — Sommet au détroit inférieur en position acquise 0-G~t, comme sur la figure précédente. Mais ici le forceps, ayant été enlevé et réappliqué, a sa courbure dite pelvienne, sa concavité, tournée à gauche comme l'occiput.

FIGURE 327. — Sommet au détroit inféi'ieur en position acquise O-G-a obtenue par transformation successive de la position initiale o-G-p en position O-G-l avec la première prise du forceps, et de la posilion acquise O-G-t en pusiliuii o-G-''', après réapplication du forceps.

Four reprendre correctement cette tète amenée en position transversale, nous vous renvoyons aux pages 374 et suivantes.

La suite naturelle de cette réapplication est l'achèvement de la rotation, deux fois 45° (Fig. 327 et 328), qui, portant le front devant le coccyx, amènera l'occiput sous la symphyse des pubis, avec un forceps bien placé pour terminer au mieux.

FIGURE 328. — Sommet au détroit inférieur en position de dégagement directe antérieure, le forceps ayant sa concavité bien tournée, en avant, comme l'occiput ; troisième et dernière étape de la grande rotation avec reprise, imposée à la position primitive O-G-p.

c. cl d. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Après la petite rotation qui amène le frojit en avant, l'occiput en arrière, forceps bien placé relativement au bassin, l'on continue pour opérer l'extraction comme dans la position occipito-sacrée primitive, ce qui est indiqué et représenté pages 357 et suiv. (fig. 291 à 295).

Après la grande rotation, interrompue par une réapplication qui place également bien et l'occiput et le forceps, l'on se trouve ramené à l'occipito-pubienne. (V. page 350.)

Ce n'est qu'après la grande rotation sans reprise, qu'ayant amené l'occiput en avant et renversé le forceps, l'on se trouve dans des conditions particulières pour terminer l'accouchement. Le forceps est donc à l'envers; sa concavité regarde, comme le front, le sacrum; ses manches ne sont pas presque horizontaux mais pendent vers le sol. (Fig. 323, page 399.)

POSITION GALGHE-POSTÉUIEURE 403

Pour engager la tète dans le bassin mou avec le forceps ainsi placé, il vous faut d'abord bien tirer en bas afin d'engager complètement, jusqu'à la nuque, l'occiput sous la symphyse.

Pendant les tractions horizontales nécessaires au passage du détroit inférieur, les manches doivent rester angulairement inclinés au-dessous de l'horizon. L'on craindra de les relever trop tôt; cependant, il est nécessaire de suivre la déflexion progressive et naturelle de la tète, dans son parcours à travers le bassin mou et la vulve. L'on craindra surtout de les relever trop et à la faveur d'une conslriction insuffisante, de déplacer les becs qui, à la manière de deux contres de charrue, creuseraient deux sillons sanglants dans la paroi postéro-inférieure du canal maternel.

Même pos. du Sommet, occip.-GAVCHE-posliJrieure, flexion insuffisante ou nulle.

Jusqu'ici, nous avons supposé la tête fléchie et, par conséquent, facile à saisir d'emblée par les bosses pariétales et les pommettes.

Mais quand, par hasard, un cas d'application de forceps sur une tète immobilisée en position oblique postérieure se présente, l'on doit s'attendre à trouver la tète incomplètement ou nullement fléchie. Alors, par le toucher, l'on arrive aisément à sentir la grande fontanelle, le bregma, qui, lorsque la tète est bien fléchie, est inaccessible et haut, au droit de la branche descendante du pubis.

Dans ces conditions, si la main ne réussit à provoquer ni la rotation ni même la flexion , il faut d'abord réaliser celle-ci par une première application n'ayant pas d'autre but. Lafig. 329, empruntée au chap. VI, montre comment ony réussira en saisissant l'arrière-tète par le diamètre bimastoïdien.

Cette prise s'obtient en introduisant les mains-guides et les cuillères dans l'ordre et de la manière qui viennent d'être indiqués. Les oreilles, particulièrement la postérieure, restent les repères de certitude. Le bec s'applique derrière, encadrant l'apophyse mastoïde, aplatissant le bord postérieur du pavillon et ne remontant pas plus haut que le lobule. La traction sur le forceps opère d'abord la flexion et ensuite le dérapement de l'instrument qu'il faut avoir soin d'enlever avant qu'il n'ait làclié, aussitôt qu'il a produit l'etTet demandé. Cet effet, la flexion, permet alors de réappliquer l'instrument dans les conditions où nous étions placés tout à l'heure.

FIGUUE 323. — La tête prise non fléchie (tète grise), derrière les oreilles. La traction produit un peu de flexion (lèle blanche); tant mieux si c'est assez, car alors les becs glissent de b et dérapent en b'.