A. APPLICATION OBLIQUE ANTÉRIEURE DROITE

(Sommet dans l'excavation, près du détroit inférieur, en position OCCii>ito-T>noiTE-a)itérieure.)

La tête fléchie est plus ou moins profondément descendue dans l'excavation pelvienne ; elle est ordinairement au détroit inférieur, mais non engagée dedans, ni prête à s'y engager, car la rotation n'est pas faite.

L'occiput est en avant et à droite, dans la direction indiquée par l'éminence ilio-pectinée ; le bregma est en arrière et à gauche. C'est dire que le diamètre oblique droit de l'excavation est occupé par le diamètre sousoccipito-bregmatique de la tête, et l'oblique gauche par le bipariétal.

Les oreilles, repères de certitude, que Ton arrive à sentir, la postérieure facilement, sont précisément tournées comme les extrémités de ce diamètre oblique gauche, elles vous indiquent que les bosses pariétales et les joues, que vous devez embrasser dans les fenêtres de l'instrument, sont également tournées : celles d'un côté à droite et en arrière ; celles de l'autre côté à gauche et en avant, vers l'éminence ilio-pectinée gauche, derrière la branche horizontale du pubis gauclie.

La tête n'ayant pas encore tourné ni clierché sa voie en avant, le centre de son pôle descendant est en arrière, vers le coccyx. Et si on peut la voir en écartant les lèvres de la vulve, on aperçoit obliquement orienté le pariétal antérieur (le gauclie dans cette position occipito-DnoiTEantérieure), tandis que le pariétal postérieur, auquel il va falloir appliquer la première cuillère, est profondément enfoui dans la concavité sacroscialique, devant laquelle il remonte jusqu'à peu de distance du détroit supérieur.

Dès à présent, vous devez avoir été frappé des analogies qu'il y a entre la position BRorrE-aniérieure et la G.vuciiE-pos<e')'iei/re à laquelle vous venez (l'a|)prendre à appliquer le forceps. La seule différence, capitale il est vrai, est dans la direction de l'occiput en avant qui simplifie la rotation et permet de bien placer d'emblée la concavité du forceps. Le reste, cuillère droite première, en ari'ière, nécessité du décroisement, se ressemble.

APPLICATION OBLIQUE DU l'OUCEPS

Et pourtant nous allons vous demander de raisonner avec nous et de vous figurer toutes les phases de l'application du forceps à la position droite antérieure, comme si vous ne connaissiez rien d'analogue. On ne devient familier avec le forceps qu'après en avoir répété maintes fois l'application à tous les cas possibles. Et ce n'esl pas trop d'un guide écrit et figuré pour la première répétition avec le matériel indispensable : forceps, tête, bassin.

L'on n'imagine pas qu'un praticien faisant des accouchements puisse ne pas posséder dans le bas de sa bibliothèque, les squelettes d'un bassin et d'une tête de fœtus pour les regarder et les manier de temps en temps.

Ici, vous prenez la tête en long, par les côtés, la concavité du forceps tournée vers la nuque qui va être amenée sur la ligne médiane.

La nuque est en avant et à droite; le grand axe de la tête est encore dans l'axe de l'excavation ; par conséquent le pôle descend vers le coccyx. Sachant cela, comme si vous étiez devant un bassin en position obstétricale, posez votre forceps à l'extérieur, et tenu des deux mains, dans l'attitude qu'il aura quand la tête y sera prise convenablement (Fig. 330).

La direction antérieure droite de la concavité de l'instrument fait que celui-ci est oblique; que sa branche droite, la plus haut tenue par votre main droite, aura sa cuillère, la plus bas située, à droite et en arrière ; que sa branche gauche, la plus bas tenue par votre gauche, portera sa cuillère à gauche et en avant, derrière l'éminence ilio-pectinée gauche.

FIGURE 330. — Sommet au détroit inférieur en position occipito-DROiTE-aji/e'î'ieMre, O-D-ffl, porlant le forceps régulièrement appliqué : concavité pelvienne en avant comme l'occiput, la branche droite (encoche) à droite en arrière, la branche gauche (pivot) à gauche en avant. Celle-ci étant antérieure a dû être introduite la deuxième et, par conséquent, venir d'abord croiser sur la première : l'articulation n'a donc été possible qu'après décroisement et recroisement.

Première règle générale. — II, faut introduire première la cuillère qui sera postérieure^ afin d'avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de l'opération.

C'est la cuillère droite dans le cas présent, o-D-a.

Deuxième règle générale. — La cuillère introduite deuxième, ne pouvant Vêtre que par-dessus la première, envoie nécessairement son mancJie croiser sur celui de la première.

Dans le cas présent, o-D-a., la cuillère introduite deuxième est la gauche qui porte le pivot : croisant sur la première, la droite, la femelle, elle ne vient pas offrir son pivot à l'encoche de celle-ci.

Pour que l'articulation devienne possible, décroiser les manches pour les recroiser ensuite, en les faisant passer l'un par-dessus l'autre, est une nécessité.

Donc, la branche droite, à encoche, tenue de la main droite, devant placer sa cuillère en arrière, sera la première introduite, précédée et guidée par la main gauche, et se trouvera d'emblée bien placée à droite et en arrière.

Cela fait, la branche gauche, à pivot, destinée à venir à gauche et en avant, à l'opposite de la première, sera introduite sur la main droite-guide, là où il est possible de le faire, c'est-à-dire à gauche et en arrière, au droit même du front. Par un mouvement de M""* Lachapelle étendu à deux fois 45°, elle amènera sa cuillère en sa position définitive gauche-antérieure, en passant par la position transversale. A la fin, elle, qui porte le pivot, croisera sur la première : il faudra donc décroiser et recroiser pour articuler.

Tel est le programme de la répétition à simuler à l'extérieur. Comme d'habitude, séparez et déposez les branches du forceps aseptique, cuillères graissées, à votre portée, sur une serviette imbibée de liquide antiseptique. Uappelez-vous nos instructions sur la toilette de la femme et de vos mains.

.APPLICATION PlîOPlîEMENT DITK DU FOHCEPS

PIlKMlF.liE H(i.\M:lli:, IIIIANCIIK DUOITK, A KiNCOCIIt: — (lUIDlilC l'Ali 1,A MAIN CAUCllE TKNIilC I>AI1 LA MAIN DHOITI-:

Introduction de la main-guide. — Inlioduisez, à la manière ordinaire, la main gauche, piiis(jue la première cuillère, la postérieure, qu'il s'agit de

guider, est la droite, à encoche. Procédez comme vous avez maintes fois déjà appris à le faille. Gagnez l'oreille à la fois latérale et postérieure, portez la main (pouce compris) entre le coccyx et l'ischion droit, en arrière et à droite. Fatiguez la vulve avec patience, pour triompher sans douleur et sans danger; rampez à la surface de la partie fœtale chevelue, afin d'en bien reconnaître les caractères, d'entrer d'emblée dans l'orifice, sans attarder le bout de vos doigts dans le cul-de-sac vaginal péri-cervical.

FIGURE 331. — Sommet au détroit inféi-ieur en pos. O-D-a. — Introduction en arrière à droite, obliquement, entre le coccyx et l'ischion, de la première main-guide (la gauche, pouce compris) et de la première cuillère, la droite, encoche. Flèche d'abaissement du crochet.

Quand Loute la main est introduite, que la vulve embrasse le poignet, vous avez dépassé le col de l'utérus et vous cherchez, trouvez et examinez facilement l'oreille dont le lobule est à peine à la hauteur de l'os malaire que doit venir embrasser l'œillet du bec de la cuillère. Si votre index est sur l'oreille, vos autres doigts couvrent la ligne pariélo-malaire, ligne d'application du forceps (Fig. 332).

l'IGL'ItE 332. — Sommet en pos. occipito-uiioii r.-//(//(';vc(/re, O-U-ff, Jans une coupe médiane du hassin vue iJe droite et horizontalement. — Èlondni- .lans l!ii|iielle la première main-guide, la gauche, doit pénétrer. Remarque/, bien qu'elle couvre hi Iilcuc d'iipplication, bosse pariétale et pommette ; (|ue l'index sent l'oreille; que les doigts ont dépassé l'oridce utériu de la moitié de leur longueur: et i|iie la cuillère s'insinue et se place sans danger.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — ■ Alors, seulement alors que votre main gauche-guide est bien en place, telle que la représentent de face et de profil les ligures 331 et 332, présentez et introduisez la cuillère droite, à encoche, d'après les principes que vous connaissez bien ; cuillère dans l'axe de la main-guide; main du crochet abaissée obliquement pour descendre en dehors de votre avant-bras gauche.

FIGURE 333. — Sommet au détroit inférieur, en pos. 0-D-«. — Direction du manche dressé un peu à gauche du plan médian maternel, et rapports de la cuillère avec la tête au moment où va commencer la véritable introduction. Pour que la cuillère pénètre bien sur la ligne pariéto-malaire, ici méridienne oblique, l'on sent qu'il va falloir abaisser le crochet obliquement comme la flèche parallèle à cette méridienne.

Retirez alors la main-guide et laissez reposer la branche sur la fourchette.

La figure 334 vous montre à peu près le résultat de ce premier temps de l'application. Le manche de la cuillère droite placée est à peine relevé, presque horizontal, légèrement dévié à droite de la femme. Son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne de l'orientation de celle-ci, s'élève en haut et à gauche.

Confiez le manche à un aide agenouillé à votre droite qui le maintiendra immobile. (Revoyez les raisons de ce maintien page 368.)

FIGURE 334. — Sommet au diHroit inférieur en pus. 0-l)-a. — La première cuillère est en place, en arrière à droite, sur la ligne pariéto-malalre. Le manche vu en raccourci est soutenu par l'anneau vulvaire (un aide doit le tenir immoliile); le crochet est oblique ascendant, dirigé comme la face prenante de la cuillère. Celle-ci est nécessairement mal représentée; on ne voit pas assez bien que la concavité pelvienne du forceps regarde en avant et à droite.

Ilia.VlKMK lillANCIIE, lilt.VNCIlE r.AUCIll'., A PIVOT — GUIUÉE PAK LA MAIN niiOlTE TENUE PAIi LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — Maintenant, pour la deuxième cuillère, la gauche, à pivot, c'est la main droite qui devient guide. Introduisez-la sans le pouce, à gauche et en ari'ière, entre le coccyx et l'ischion, le plus profondément possible, jusciu'à ce que la branche ischio-pubicnne arrête la commissure du pouce et de l'index; ainsi vous dépasserez sûrement le col de l'utérus. Vous aurez pu suivre la suture sagittale, en glissant dessus, atteindre la roiitaiicllc ijrei;inali(|iic et incme la suture interfrontale.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Dans l'axe de la main droite-guide ])ieii inlrodiiito, sentant où elle est, engagez et conduisez la cuillère gauclie, à pivot (Fig. 335 et 336). Que la main du crochet s'abaisse obliquement comme pour tomber en dehors de votre avant-bras droit.

N'hésitez pas à pousser la cuillère très haut, sans forcer bien entendu. Il faut que le bec dépasse le front et trouve au delà un vide où il se loge, et

FIGURE 335. — Sommet au détroit inférieur en pos. O-D-'r. — Introduction en arrière, à gauche, de la deuxième main-guide (la droite, sans le pouce) et de la deuxième cuillère, la gauche. La vulve est très distendue; le poignet repose sur le pédicule de la première cuillère. Le manche de la cuillère à introduire, dressé un peu à droite du plan médian, va abaisser son extrémité suivant l'obliquité de la flèche qui est parallèle au méridien d'introduction comme

. toujours.

qui permette à la concavité de la cuillère de s'adapter doucement et parfaitement à la courbure céphalique. Sans cette condition, la cuillère ne pourrait ultérieurement glisser, en rasant la tête, du bregma sur la ligne pariéto-malaire, par la fameuse pénétration spiroïde de M""® Lachapelle, à cause de l'étroitesse de l'espace qui sépare le frontal du contour latéral du bassin.

Pour provoquer ce glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position gauche-postérieure à la position gauche-antérieure, craignez de déplacer la tète et la cuillère postérieure en vous servant de la main-guide.

KlOUlUi 336. — Soriiinet (jii |iiim|ii>ii occipito-iiii(irii;-'(?(/(;/t':;((r«, 0-D-«, iliins une coupe rniJJiMne du l).i.s>iu vue de druile et huiizontaleiuciit. Cette figure montre bien : 1° lu position que doit oi:(;uper, relativement à la tcle, la prcniioi'C cuillère placée, la droite D; 2° l'étendue dans laquelle la main-guide, la droite, a dû pénétrer pour bien guider la cuillère à placer seconde, la gauche (i.

Agissez avec la poignée. Celle-ci, venue en G (fig. 337) de hauf. et de droite, reste élevée h gauche près du plan médian ; le crochet regarde obliquement en l'air et à droite comme la face prenante de la cuillère. Simultanément : abaisse/ le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse droite, car la bosse frontale va rejeter la cuillère à gauche (il faut s'y prêter) ; alors tordez et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, afin de provoquer la cuillère à glisser en avant à la manière d'une anse. La manœuvre est à moitié faite : la cuillère a débordé la main-guide et se trouve sur le côté. Pendant que vous retirerez cette main-guide, continuez à abaisser le manche pour que le bec monte toujours et à tordre le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant, sur la ligne pariéto-malaire. Ne vous arrêtez que lorsque ce crochet regardera obliquement en bas et à droite G'. — Le manche considérablement abaissé sera venu, lui qui porte le pivot, croiser sur la première branche appliquée : il va falloir décroiser.

FIGURE 337. — Sommet au détroit inférieur, en pos. b-D-a. — Placement de la cuillère gauche introduite deuxième G en arrière à gauche, puis amenée en avant G' par un triple mouvement de translation, de torsion et d'abaissement continué, imposé au crochet. Celui-ci est descendu oblique ascendant G; il va devenir transversal momentanément, et enfin oblique descendant G'. — Le croisement est inévitablement vicieux : pivot sur encoche; 11 faut décroiser et recroiser sans déranger la cuillère postérieure.

POSITION DROITE- ANTÉHIEURE 415

Pendant tout le temps que vous manœuvriez cette deuxième brandie introduite, vous n'avez pas cessé de vous figurer le grand mouvement de spire pénétrante qu'a décrit la cuillère daas le bassin, entre la tète et la paroi utérine.

ARTICULATION DES BRANCHES

Il faut, pour que l'articulation devienne possible, décroiser les manches puis les recroiser, de manière que la branche à encoche soit sur la branche à pivot. Rappelons que l'on doit s'appliquer à remuer le moins possible la branche postérieure première placée et, par conséquent, appliquée dans les meilleures conditions pour l'être bien. C'est donc le manche à pivot que l'on fera tourner autour du manche à encoche, jusqu'à ce qu'il soit croisé dessous. Vous savez ce qu'il faut faire et comment il faut le faire. (Voyez page 394 et fig. p. 425 et 462.)

Si votre prise est bonne, régulière, les enlablures des branches s'appliquent exactement l'une à l'autre après le recroisemeut. Si votre mouvement de spire a été trop timide, si vous avez arrêté la cuillère en route, encadrant la bosse frontale dans sa fenêtre et comprimant l'œil avec le bec insuffisamment enfoncé, ces plats des parties articulaires s'appliquent mal l'un à l'autre. La cuillère peut même aller plus loin sans aller tout à fait assez loin. Donc pour l'application exacte des enlablures, tantôt il s'en faut de beaucoup, tantôt de peu. S'il s'en faut de peu, vous pouvez, en tordant légèrement les manches en sens inverse, les amener à s'articuler à plat. S'il s'en faut de beaucoup, et que vous sentiez qu'il faudrait y mettre de la force, retirez d'abord la cuillère appliquée la dernière, puis la cuillère appliquée la première, par un mouvement inverse de celui qui les a introduites. Refaites soigneusement le diagnostic et recommencez l'application.

VÉllUTCATlON

L'articulation est faite. Remarquez encore une fois la direction oblique à droite des manches par rapport au plan médian du corps. Elle vous indique que la rotation de la tète n'est pas accomplie, ce dont vous vous assurez en touchant avec le doigt par-dessous le forceps; vous sentez la fontanelle postérieure en avant et à droite; la suture sagittale dessine toujours le diamètre oblique droit. L'attitude des manches du forceps étant ce qu'elle doit être |)ùui- la position, soyez sur que votre ap[)lication est bonne.

EXTRACTION

Que vous reste-t-ilù faire, avec le forceps, pour terminer l'accouchement? Compléter la descente, provoquer la rotation, tirer la tête dans le bassin mou à travers le détroit inférieur, enfin la dégager hors de la vulve.

a. Achèvement de la descente. — l^ar une traction faite dans l'axe des cuillères et dans l'axe connu de l'excavation,, traction modérée mais soutenue, amenez la tète jusque sur le plancher pelvien si elle n'y était déjà. Et si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions sur l'entrée du détroit inférieur jusqu'à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur. Vous avez appris, pages 315 et 350, comment ou se servait du forceps Levret et du forceps Tarnier.

b. Rotation. — Alors, seulement alors que la descente est complète et que le périnée postérieur bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un petit mouvement de rotation, s'il ne se fait de lui-même, afin d'amener la nuque derrière les pubis, l'occiput sous la symphyse. La cuillère droite avançant, viendra directement à droite, la cuillère gauche reculant, ira directement à gauche. Ce sera fait lorsque le manche de la cuillère droite sera passé à gauche, le manche de la cuillère gauche à droite, dirigeant leurs crochets directement en travers.

Ce mouvement de rotation des cuillères, et par conséquent de la tête qu'elles enserrent, s'obtient, vous le savez, en imprimant du bout des doigts à l'extrémité des manches, aux crochets, une circumduction autour dé l'axe longitudinal de la tète parallèle à celui des cuillères. Dans le cas présent, position occipito-DuoiTE-a)iié/"iett?"e, les ci'ochets, partant de cette même attitude droite-antérieure, décrivent un arc de 45° et s'arrêtent à cheval sur le plan médian en attitude pubienne correspondant à la position occipito-PUBiENNE qu'a prise la tête. (Voir fig. 338 et 339, ci-contre.)

c. et d. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l'application directe à laquelle nous sommes ramenés, il reste à engager la tête dans le bassin mou en tirant à peu près horizontalement, à lui faire parcourir ce bassin mou dilaté, creusé, à franchir la vulve en relevant progressivement la traction. (V. p. 350 et suiv.)

FIGURE 338. — Sommet au détroit inférieur, en pos. O-D-a. — Le forceps est appliqué, articulé, serré. Constatez la direction oblique comme le forceps, de la suture sagittale, sa rencontre avec la lambdoïde à la fontanelle postérieure, étoile à trois rayons, et l'orientation D-a de l'occiput. Nous sommes au point de départ de la rotation de 45° qui doit porter l'occiput et les manches du forceps directement en avant et les arrêter dans l'attitude où ils sont représentés ci-dessous par la figure 33'J.

l'HiUIiE 339. — Sommet au détroit inférieur, en pos. antérieure-directe, résultat de la rotation de iâ" suijie par la têtu de la figure précédente. Ce n'est pas le forceps seul qui a tourné ; ici, comme toujours, vous pouvez en êlre assuré par votre doigt qui trouve la suture sagittale de la tête, sagittale aussi pour le bassin, c'est-à-dire dans le plan médian; vous pouvez de même sentir, à la position presque centrale de la fontanelle postérieure, que la tête est restée bien fléchie, chose nécessaire. — L'engagement et le dégagement vont pouvoir s'opérer à travers le détroit coccy-pubieii d'aliuril (di'jà le coccyx est rélropulsé par le bregma), à travers la vulve ensuite.

(Sommet au détroit inférieur, en position occvpitO-TiKOvni-lransversale.)

La tête fléchie est plus ou moins profondément descendue dans l'excavation pelvienne, ordinairement près du détroit inférieur, où elle n'est ni engagée ni près de l'être, car la rotation est loin d'être faite. (Fig. 340.)

L'occiput est directement à droite, le bregma directement à gauclie. C'est dire que le diamètre transverse de l'excavation est occupé par le diamètre sous-occipito-bregmatique ou sous-occipito-frontal de la tête, suivant le degré de flexion, et le diamètre pelvien antéro-postérieur par le bipariétal. Ceci place une oreille en avant, l'autre en arrière, et de même une ligne pariéto-malaire directement en avant et l'autre directement en arrière.

La femme, en position obstétricale, présente de face à votre regard horizontal, quand vous êtes assis ou baissé, le plan de son détroit inférieur; mais la tête étant encore dans l'axe de l'excavation, c'est le pariétal antérieur, ici le gauche, que vous apercevez en entr'ouvrant la vulve ; la suture sagittale, transversalement dirigée, est plus profonde, plus postérieure, accessible au doigt, non à l'œil. Le pariétal postérieur, auquel il va falloir appliquer la première cuillère, est profondément enfoui dans la concavité saci'ée devant laquelle il remonte jusqu'à peu de distance du détroit supérieur.

Entre ce côté de la tête et la concavité sacrée, il y a largement place pour la main-guide.

Vous devez prendre la tête en long et par ses côtés ^ la concavité du forceps étant tournée vers la nuque qui va être amenée sur la ligne médiane.

Nous venons de vous dire que la nuque est directement à droite — que des deux côtés de la tête, l'un est directement antérieur, l'autre postérieur — que le grand axe de la tête a son extrémité ou pôle descendant encore très postérieure.

Sachant cela, posez votre forceps à l'extérieur et tenu des deux mains, dans l'attitude qu'il aura quand la tête y sera prise convenablement, telle que vous la voyez ci-contre. (Fig. 340.)

La direction transversale droite de la concavité pelvienne de l'instrument fait que celui-ci jette ses manches sur le côté même que regardent ladite concavité et l'occiput, c'est-à-dire à droite, vers la lettre D. La branche droite, à encoche (destinée à s'avancer à droite), la plus haut tenue par votre main droite, a sa cuillère, la plus bas située, directement en arrière ; elle va dans la concavité sacrée, embrasser le pariétal postérieur. La branche gauche (destinée à reculer à gauche), la plus bas tenue par votre gauche, porte sa cuillère en avant, pour s'appliquer derrière le pubis sur le pariétal antérieur.

Première règle générale. — Il faut introduire première la cuillère qui sera postérieure, afin d'avoir toute facilité pour la bien placer, car de son placement dépend le succès de r opération.

C'est la cuillère droite dans le cas présent, o-d-/.

Deuxième règle générale. — La cuillère introduite deuxième, ne pouvant l'être que par-dessus la première, envoie nécessairement son manche croiser sur celui de la preinière.

Dans le cas présent, o-d-/, la cuillère introduite deuxième est la gauche, à pivot : croisant sur la première, la droite, la femelle, elle ne vient pas offrir son pivot à l'encoche de celle-ci.

FIGURE 340. — Sornmel au diHroil iiilùrieui', un pos. O-U-/, portant le foi-ceps régulièrement appliqué : cuillère droite (encoche) directement en arrière, cuillère gauche (pivot) directement en avant. Celle-ci étant antérieui'e a dû être introduite la seconde, venir d'abord croiser sur la première et, par conséi|uent, nécessiter le décroisement et le recroisement pour articuler.

Comme dans le cas précédent, pour que larliculation devienne possible, décroiser les manclies et les recroiser ensuite, en les faisant passer l'un par-dessus l'autre, est une nécessité.

En raison des données ci-devant rappelées, la branche droite, à encoche tenue de la main droite, est appliquée la première, précédée et guidée par la main gauche ; sa cuillère est introduite et placée d'emblée, à plat sur la ligne médiane, en arrière. Supposons-la en place et maintenue par un aide.

La branche gauche, à pivot, saisie de la main gauche, devra amener sa cuillère en avant, dans une position symétrique à celle de la première ; mais nous savons qu'elle ne pourra l'introduire d'emblée à la place qu'elle doit occuper. De beaucoup s'en faut. C'est seulement en arrière qu'il existe, assez largement étendu il est vrai, un espace capable de recevoir et l'indispensable main-guide et la cuillère. Ce sera donc en arrière et à gauche, à côté de la première cuillère placée et par-dessus, que seront introduites et la main droite-guide et la cuillère gauche.

De cette façon, la première cuillère, la droite, à encoche, est tout de suite bien placée. Au contraire, la deuxième, la gauche, va d'abord coiffer la tempe ou le demi-frontal postérieur (un coup d'œil à fig. 345, p. 425). Pour l'amener en avant, sur le pariétal antérieur et la pommette proche l'oreille antérieure, il faut, sans que sa concavité cesse d'être bien appliquée à l'ovoïde céphalique, que de sa position initiale oblique postérieure elle passe sur le côté où la main-guide peut la suivre encore ; qu'elle s'avance ensuite seule jusqu'à ce qu'elle soit arrivée directement en avant à l'opposite de la première. C'est dans ce qu'il a de plus étendu, trois fois 45°, le mouvement de pénétration spiroïde de M"'' Lachapelle.

Mais, en définitive, la branche qui porte le pivot croisera sur la première : il faudra donc décroiser et recroiser pour articuler.

Tel est le programme de la l'épétition que les maîtres accoucheurs eux-mêmes ne négligent pas de simuler à l'extérieur avant d'appliquer le forceps sur la parturiente.

Comme d'habitude, la toilette de la femme et de vos mains ayant été faite, séparez et déposez les branches du forceps aseptique, cuillères graissées sur leur face convexe, à votre portée, sur une serviette chaude imbibée de liquide antiseptique.

POSITION DROITE-TKANSVEUSALE

PliKMIÈEiE lîRANCHK, BRANCHE DROITE, A ENCOCHR — GUIDÉE PAR LA MAIN GAUCHE TENUE PAR LA MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — Introduisez tout entière, pouce compris, la main qui va servir de guide à la première cuillère, la postérieure, la droite, à encoche^, par conséquent la main gauche. Procédez comme vous savez le faire. Pour sentir l'oreille qui est postérieure, et couvrir la ligne pariéto-malaire, portez la main à plat, la paume en l'air.

FIGURE 341. — Sommet au détroit inférieur, en pos. o-li-t. — Introduction à plat, directement en arrit-re, de la première main-guide (la gauche, pouce compris) et de la première cuillère, la droite, encoclio.

APPLICATION TRANSVF.RSALE DU FORCEPS

directement en arrière. Glissant devant le coccyx qu'ils débordent de chaque côté, les doigts au contact bien net de la tète chevelue, remontent devant le sacrum.

Quand toute la main est introduite, pouce compris, que la vulve embrasse le poignet, vous avez dépassé le bord de l'orifice utérin ; vous cherchez, trouvez et examinez facilement l'oreille dont le lobule est à peine à la hauteur de l'os malaire que doit venir embrasser l'œillet du bec de la cuillère. Si votre index est sur l'oreille, vos autres doigts couvrent la ligne pariéto-malaire, ligne d'application du forceps.

FIGURE 342. — Sommet au détroit inférieur en pos. O-D-^. — Direction du manche oblique au-dessus de l'aine droite et rapports de la cuillère au moment de la présentation de celle-ci. 11 saute aux yeux qu'en abaissant le crochet directement comme la flèche, la cuillère pénétrera sur la ligne méridienne postérieure, ligne d'introduction et d'application à laquelle la flèche d'abaissement est parallèle.

POSITION DROITE-TRAIVSYERSALE

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Alors, seulement alors que votre main gauche-guide est bien en place, présentez et introduisez la cuillère droite, à encoche. Pour qu'elle pénètre dans l'axe même de la main, à plat comme celle-ci, vous êtes obligé de tenir d'abord le manche très oblique et déjeté vers la droite maternelle (Fig. 341 et 342). De ce point de départ, abaissez directement le manche, et votre main droite qui le tient viendra tomber en dehors de votre avant-bras gauche.

Retirez ensuite la main-guide, et laissez reposer la branche droite sur la fourchette.

La figure 343 ci-dessous vous montre le résultat de ce premier temps de l'application. Le manche (à encoche) de la cuillère droite bien placée est à peine relevé, presque horizontal, fortement dévié latéralement sous la cuisse droite de la femme ; son crochet qui, perpendiculaire à la surface prenante de la cuillère, témoigne sûrement et ostensiblement de l'orientation de celle-ci, s'élève directement en haut.

L'aide agenouillé à votre droite, le coude bas et la main haute, maintient du bout des doiets le manche et le crochet immobiles.

KIGUHE 343. — Sommet au détroit inférieur en pos. O-D-l. — La première cuillèrp, en place, iJireclement en arrière, sur la ligne parièto-malaire. Manche déjeté sous la cuisse droite, soutenu par la fuurchetle vulvaire et fixé par un aide qui surveillera et maintiendra la direction ascendante du crochet.

DEUXIÈME liRANCHR, BRANCHE GAUCHE, A PIVOT - GUIPEE l'Ai! LA MAIN DROITE TENUE PAU LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — Pour la deuxième cuillère, la gauche, à pivot, la main droite devient guide. Introduisez-la, sans le pouce, au contact de la tête, à gauche et en arrière, entre le coccyx et l'ischion (Fig. 344) le plus profondément possible, jusqu'à ce que la branche ischio-

FIGURE 344. — Sommet au détroit inférieur en pos. O-D-t. — Introduction en arrière à gauche, quelque peu gênée par l'étroitesse vulvaire et la première cuillère, de la deuxième main-fruide (la droite, sans le pouce) et de la deuxième cuillère, la gauche. Le manche, d'abord dressé un peu à droite de la ligne médiane, va abaisser son extrémité suivant l'obliquité de la flèche qui est parallèle au méridien céphalique d'introduction, comme toujours.

POSITION DHOITE-TRANSVEHSALE

pubienne arrête la commissure du pouce et de l'index ; ainsi vous dépasserez sûrement le col de l'utérus, dont vous avez dû néanmoins et comme toujours chercher à sentir l'orifice.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur cette main droite-guide, bien introduite, sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillèi'e gauche à pivot. Que la main qui tient le manche d'abord dressé, un peu à droite du plan médian (Fig. 344), s'abaisse obliquement comme pour venir tomber en dehors de votre avant-bras droit. N'hésitez pas à pousser la cuillère très haut, mais sans forcer, afin que le bec

KIGURE 345. — Sommet au délroit inférieur, en pos. O-D-/. — Placement de la deuxième branche : la cuillère a pénétré dans l'espace P en même temps que le crochet descendait la llèche d'abaissement a ; puis le manche ayant évolué suivant la flèche de torsion et de transport t, la cuillère a glissé sur le c6té et coiffé le front (forceps clair, crochet transversal); enfin, cette évolution accomplie a mené la cuillère en avant, sur la ligne de bonne prise, et malheureusement le pivot sur l'encoche.

La flèche «1 indique le décrolsement et le recroisement nécessaires pour l'articulalion.

ayant dépassé le frontal postérieur, trouve au delà un vide où il se loge et qui permette à la concavité de la cuillère de s'adapter doucement et parfaitement à la courbure céphalique. Sans cette condition, la cuillère ne pourrait ultérieurement circuler et glisser jusqu'à la ligne pariéto-malaire antérieure, à cause de l'étroitesse de l'espace qui sépare le front du contour latéral du bassin.

Pour provoquer ce glissement nécessaire qui doit amener la cuillère de la position oblique-postérieure à la position antérieure-directe, craignez de déplacer la tète et la cuillère postérieure, ce qui pourrait arriver si vous persistiez à vous servir de la main-guide. Agissez sur la poignée. Celle-ci, venue de haut et de droite, est encore élevée au-dessus de l'horizon, à gauche du plan médian ; le crochet regarde obliquement en l'air et à droite comme la face prenante de la cuillère. Simultanément : abaissez le manche, car le bec a besoin de pénétrer encore ; reportez-le vers la cuisse droite, car le front va obliger la cuillère à se rejeter à gauche ; enfin tordez et amenez le crochet qui se dressait obliquement, à se diriger directement à droite de la femme, afin de provoquer la cuillèi'e à se mouvoir en glissant en avant à la manière d'une anse. La manœuvre est alors au tiers faite; la cuillère a débordé la main-guide et se trouve sur le côté (v. flèche p. Fig. 345).

Pendant que vous retirerez cette main-guide, continuez à abaisser le manche pour que lebec monte toujours; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant sur la bosse frontale, jusqu'à ce que ce crochet regarde obliquement en bas et à droite. Ce faisant, vous verrez le -manche commencer à croiser largement au-dessus et à droite du premier placé, puis descendre sous l'horizon. Il n'est pas encore temps de vous arrêter, la manœuvre n'est qu'aux deux tiers faite.

Continuez à abaisser le manche afin que le bec monte toujours; tordez le crochet pour faire glisser la cuillère plus en avant sur la ligne pariétomalaire ; ne vous arrêtez que lorsque ce crochet regardera directement en bas (Fig. 345). Le manche, croisant plus largement à droite du premier placé, pendra obliquement, déprimera davantage la fourchette. En donnant hardiment cette amplitude au mouvement, le placement de la cuillère se trouve facilité ; à la fin, il suffit de ramener le manche de bas en haut pour rapprocher les parties articulaires, pour le moment impossibles à emboîter. Jugez si le forceps est bien placé ; opérez ensuite le décroisement.

POSITION DHOITE-TRANSVEHSALE 427

Ne l'oubliez pas, le mouvement de spire pénétrante décrit par la cuillère dans le bassin, entre la tête et la paroi utérine, est de trois fois 45°. Quand votre manœuvre sera faite aux deux tiers, que votre cuillère ayant quitté la bosse frontale postérieure, franchi la racine nasale, heurtera l'apophyse orbitaire externe antérieure du bord de sa fenêtre, attendez-vous à ce que l'instrument, momentanément très h l'étroit entre la tête et le pubis, éprouve quelque difficulté à s'avancer davantage. Retenez notre conseil : pour lever cette difficulté, abaissez fortement le manche, sans le retirer; vous le sentirez alors tourner son crochet presque de lui-même directement en bas, indice certain que la cuillère est arrivée directement en avant.

AKTICULATIO\ DES BRANCHES

Mais lorsque la branche gauche, qui porte le pivot, est ainsi revenue en avant, elle croise toujours sur la branche droite qui porte l'encoche. Vous savez que dans ces conditions l'articulation est impossible.

Il faut, pour qu'elle devienne possible, décroiser les manches, puis les recroiser (flèche d fig. 345) de manière que la branche à pivot soit amenée sous la branche à encoche. Vous savez le faire. (Relisez au besoin p, 394.)

Après le recroisement, l'articulation est facile si la prise est restée bonne.

Sinon, il faut recommencer l'opération plutôt que de mettre de la force pour appliquer l'un à l'autre les plats articulaires, les entablures.

VÉRIFICATION

L'articulation faite, remarquez la direction des manches : ils sont jetés à droite du plan médian (plan du méridien d'application dans lequel se trouvent les axes des cuillères), près de la cuisse droite, bien au-dessous lorsque celle-ci est relevée par la flexion. Des crochets, placés de champ, l'un est dressé, l'autre pendant.

Tout cela est bien, ne le modifiez pas.

La direction verticale des crochets vous indique encore que la rotation de la tète est loin d'être faite. Vous vous en assurez de nouveau en touchant avec l'index droit : vous sentez en effet la suture sagittale directement transversale, aboutissant à droite à la fontanelle postérieure d'autant moins éloignée du contre que la flexion est plus parfaite et meilleure. L'attitude di's manclics du forceps é.tant ce qu'elle doit être pour la position de la tête, soyez sûr que votre application est bonne.

428 APPLIC\TIO>" ÏHANSVKRSALE DU FOUCEPS

Que VOUS resle-t-il à faire pour terminer l'accouchement?

Compléter la descente, provoquer la rotation, tirer la tête à travers le détroit inférieur et l'amener dans le bassin mou, enfin la dégager hors de la vulve.

EXTRACTION

a. Achèvement de la descente. — Par une traction faite dans l'axe des cuillères et dans l'axe connu de l'excavation, amenez la tête jusque sur le plancher du bassin si elle n'y était déjà. Et si elle y était, ce que nous avons supposé, appuyez-la par des tractions sur l'entrée du détroit inférieur jusqu'à ce que vous en sentiez la résistance et que vous voyiez bomber le périnée postérieur. Vous avez vu (p. 315 et 350) comment on se servait du forceps Levret et du forceps Tarnier.

jb. Rotation. — Alors, seulement alors que la descente est complète et que le périnée bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un mouvement de rotation, s'il ne se fait de lui-même, afin d'amener la nuque derrière les pubis, l'occiput sous la symphyse. Par la rotation, la cuillère droite, la postérieure, viendra directement à droite : la cuillère gauche, l'antérieure, reculera directement à gauche. Ce sera fait lorsque le manche de la cuillère droite sera passé directement à gauche, le manche de la cuillère gauche directement à droite.

Ce mouvement de rotation des cuillères, et par conséquent de la tête qu'elles enserrent, s'obtient, nous le savons, en imprimant du bout des doigts de la main qui ne tire pas à l'extrémité des manches, aux crochets, une circumduction autour de l'axe longitudinal de la tète, axe parallèle à celui des cuillères. Dans le cas présent, position occipito-DRoiTE-frcmsversale, les poignées, partant de cette même attitude droite transversale, décrivent un arc de 90" et s'arrêtent à cheval sur le plan médian, en attitude pubienne correspondant à la position occipito-PUBiENNE qu'a prise la tête. (Regardez de bas en haut, les figures 346, 347 et 348.)

c et d. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l'application directe à laquelle nous sommes ramenés, il reste à engager la tête dans le bassin mou en tirant à peu près horizontalement, à lui faire parcourir ce bassin mou et franchir la vulve en relevant progressivement la traction.

[■'KiCRES 346, 347 et 348. — Regarder les fifrures successivement, de bas ea haut: voir la pos. initiale o-D-i! se transformer par rotation en pos. transitoire o-D-a et celle-ci en pos. terminale ilirectc-antérieurc.