ARRÊTÉ AU DÉTROIT SUPÉRIEUR RÉTRÉCI

Deux ans après la rédaction de cet article, pour la première édition de cet ouvrage, j'avais l'ait des expériences dynamométriques et des calculs de géométrie mécanique très élémentaires qui prouvaient irréfutablement répouvantal)le nocuité du forceps appliqué sur une tète retenue dans le ventre à l'entrée, mais au-dessus d'un détroit supérieur insuffisant dans son diamètre antéro-postérieur, promonto-pubien, au-dessus d'un de ces bassins aplatis qui sont la monnaie courante des rétrécissements. J'avais vu et montré sur le dynamomètre puissant et délicat que je dois à la libéralité de CoUin que la moindre traction exercée sur le forceps qui est cunéiforme pour le faire passer, tète y comprise, à travers l'orifice osseux inextensible jouant le rôle de l'anneau d'un porte-crayon, était facilement décuplée et vingtuplée : tel de mes élèves, tirant d'une seule main, faisait dii'e au dynamomètre que la tète subissait une pression de 250 kilogrammes!

Pendant ce temps, Varnier recueillait de-ci de-là des dizaines de têtes cassées par ce procédé d'extraction. Un de nos jeunes amis nous rapportait d'un voyage en Belgique des histoires inénarrables et authentiques de véritables infanticides commis par le forceps. Un autre me confiait qu'ayant eu à accoucher deux fois la femme d'un de ses camarades, il s'était cru obligé pour le premier enfant (un garçon) d'appliquer le forceps au détroit supérieur conformément à l'enseignement de ses maîtres, tandis que le second (une fille aussi grosse) était venu tout seul.... et qu'à l'heure où il me parlait, l'aîné, ûgé de trois ans et demi, marchait difficilement et commençait à peine à parler tandis que la cadette, de deux ans plus jeune, trottait et jabotait comme une personne. En général, écrasés ou blessés, morts ou infirmes: tel fut le bilan de notre enquête. Aussi avionsnous pris la résolution d'intituler à l'avenir cet article où nous proscririons l'emploi du forceps.au détroit supérieur : chapitre d'Histoire ancienne.

Hélas ! malgré les progrès considérables dus à d'autres moyens efficaces et inoffensifs d'intervenir dans la dystocie des bassins aplatis, malgré la démonstration que j'ai donnée de l'engagement successif des bosses par

bascule, ce que ne permet pas le forceps, il est encore des fœticides qui s'attellent deux ou trois sur un forceps, pour faire passer une tête à travers un anneau trop étroit, osseux et inextensible, en défonçant le pariétal.

Je n'ai pas manqué de faire subir à ce chapitre de la dystocie du détroit supérieur, les modifications devenues urgentes lors de l'édition de 1904.

11 me semble inutile de rappeler les méfaits de l'accouchement prématuré, que l'on ne provoque plus guère pour cause d'angustie pelvienne. Nous sommes en pleine renaissance de la Césarienne aseptique conservatrice. J'ai assez écrit ailleurs sur la facile Symphyséotomie, sur l'Ischio-pubiotomie des rares bassins obliques ovalaires, sur l'emploi du Levier-préhenseur-mensurateur si précieux dans les bassins modérément aplatis, etc.

J'admets qu'à défaut de cet instrument, un praticien pris au dépourvu et n'ayant qu'un forceps s'en serve d'urgence, dans les rares cas d'inertie ou d'insuffisance utérine, pour essayer d'engager la tête dans un grand détroit supérieur, grand naturellement ou grand parce que la symphyséotomie l'a agrandi. J'admets que dans des cas semblables il fasse, s'il ne peut mieux faire, une prise irrégulière, qu'il mette cuillère à gauche et cuillère à droite ; qu'il utilise pour ce faire un forceps à branches parallèles pouvant pénétrera hauteur inégale. Mais j'ose conseiller de desserrer de temps en temps l'instrument si la tête résiste beaucoup, afin de lui permettre de changer d'orientation et d'inclinaison spontanément ou sous la poussée soit de l'utérus, soit des mains d'un aide pratiquant l'expression à travers les parois abdominales. Ne pontez jamais, ne supprimez jamais la concavité sacrée avec un forceps quelconque ; laissez-la autant que possible libre aiin que la tête puisse l'utiliser pour y basculer et y tourner. Le forceps au détroit supérieur rétrécit considérablement ce détroit, on le verra plus loin ; et j'ai démontré à tous que la moindre traction était pour le moins décuplée et devenait cranioclaste, céphalotribe.

Le loyal Tarnier s'est imposé la douleur de le reconnaître publiquement dans l'une des avant-dernières cliniques qui précédèrent sa mort.

Lorsque le détroit supérieur du bassin est, fait assez commun, rétréci dans son diamètre antéro-postérieur, promonto-pubien intérieur minimum, la tète fœtale se présentant la première ne commence pas à saillir, à j)éiièlrcr iiotublemcnt dans l'excavation pelvienne pendant les derniers temps de la grossesse, comme elle le fait à l'état normal, à la tin du Yll'

4b0 APPLICATION DU FOUCEPS

mois chez les primipares dont les muscles abdominaux sont encore solides et comme sanglés, dans le courant du VHP chez les multipares à ventre plus complaisant. L'accommodation pelvienne, comme on dit, ne se produit ou ne tend à se produire que pondant le travail ; encore faut-il, pour qu'elle aboutisse, qu'il n'existe pas de disproportion trop considél'able entre les dimensions de la tête et celles de l'entrée du bassin.

Au moment du travail, si les contractions utérines sont impuissantes à forcer la pénétration do la tête dans le bassin, dont l'entrée est ordinairement la partie la plus étroite, l'art doit intervenir.

Nous ne reparlerons pas de la version sans ou avec la manœuvre de Champetier. Nous savons que grande était la mortalité fœtale, par bris, par asphyxie surtout, quand on avait recours à cette pratique.

Nécessairement, avant de rechercher comment, lorsqu'on ne peut pas faire autrement, il faut appliquer et utiliser le forceps, nous devons d'abord étudier l'altiludo de la tète à saisir, ses rapports avec l'anneau pelvien rétréci, et le mécanisme par lequel elle le traverse lorsque l'accouchement arrive à se terminer spontanément.

La tête fœtale, retenue au détroit supérieur modérément rétréci, y est en position transversale, l'occiput regardant à gauche ou à droite, un pariétal en avant, l'autre en arrière. — Elle est ordinairement et malheureusement jjew fléchie : le doigt explorateur touche presque aussi aisément la fontanelle frontale que la fontanelle occipitale.

En raison de l'attitude normale de l'utérus qui, à moins de prolapsus, est beaucoup moins oblique que l'axe du détroit supérieur, l'axe de la tête ne correspond pas à l'axe de ce détroit. Cette tête asynclitique, en Y>osition transversale, tombe (la femme étant debout) presque d'aplomb sur le dessus des pubis, quoiqu'elle touche en arrière le promontoire; de telle sorte que la suture sagittale ou inter-pariétale, transversalement dirigée, se trouve presque immédiatement derrière l'arc antérieur du bassin. Le pariétal antérieur surplombe et déborde les pubis; il est accessible au palper abdominal, mais inaccessible au toucher vaginal dans sa plus grande partie ; au contraire le pariétal postérieur, occupant presque à lui seul toute l'aire du détroit supérieur, se laisse atteindre le premier et explorer dans toute son étendue jusqu'au pavillon de l'oreille situé à 6 ou 7 centimètres au-dessus du sinciput, à peu près à la hauteur du promontoire (Fig, 366, tête grise).

AU DETROIT SIPERIEUR

La tête se présente donc non engagée et non fléchie.

Lorsque les contractions utérines, que pour le moment nous supposerons efficaces, poussent le fœtus, on voit la présentation du pariétal postérieur s'accentuer d'abord, parce que la tète, jusque-là mobile, se fixe sur l'entrée du bassin en prononçant l'engagement de son pariétal postérieur foulé dans l'excavation.

Les choses allant bien, peu à peu la flexion de la tète s'opère.

KIGUHE 366. — Sommelau détroit sup. peu rétréci, flexion supposée faite, pos. O-G-i. — Tète grise, atlitiiile initiale : pariétal antérieur surplombant le pubis, embrassé par une cuillère de forceps dont le manclie I est fortement rejeté sur le coccyx. — Tète blanche, attitude acquise par la traction et le transport, suivant la fléclaei du manche- levier I en H : l'engagement de la bosse antérieure est produit grâce à la dcpressibililé de la tempe postérieure. La suture pariétale, d'abord située près des pubis, 3 cm., est maintenant à .5 cm. du sous-pubis; elle en sera à 7 cm. quand la tête sera descendue et appuiera sur le coccyx, chiffres apiiroximatifs.

Heureux effets de la flexion : elle rejelle l'oreille du côté de l'occiput, relève la tempe et l'amène, cette région préauriculaire déprimée etdépressible, ce ptéryon, au droit du promontoire, là même où étaient l'oreille, le rocher et les écailles du temporal et du pariétal plus saillants et résistants; en même temps, les bosses pariétales s'avançant du côté où était le front, franchissent la ligne médiane et s'arrêtent un peu au delà (Fig. 367).

Cette tlexion s'accompagne peut-être d'une petite modification de l'orientation initiale de l'occiput qui, au lieu de rester transversale pure, deviendrait légèrement antérieure. En résumé, la tempe postérieure est en arrière, appliquée au côté du promontoire, tandis que la bosse pariétale antérieure avoisine la ligne médiane antérieure et saille au-dessus du pubis. Quant à la bosse pariétale postérieure, il y a longtemps qu'elle est engagée, qu'elle est plus basse que le promontoire et qu'on la sent en

FIGURE 367. — Sommet au détroit supérieur en pos. O-G-t. — Tête grise non fléchie; tète blanche fléchie. Par la flexion, la bosse pariétale est venue de P en P', se rapprochant du côté correspondant au froiit; au contraire, l'oreille (pointillés) s'est portée du côté occupé par l'occiput. Le résultat est la mise en rapport de la tempe dépressible, du ptéryon, avec le promontoire grassement pointillé. Si ce bassin figuré était garni de ses muscles psoas, la tête grise non fléchie ne serait pas aussi enfoncée, mais la blanche fléchie serait comme elle est.

al: DÉTHOir SLPKIUErR /jo3

arrière, à distance de la concavité sacrée ; les trois quarts du crâne sont dans l'excavation et si l'on entr'ouvre la vulve on peut voir les cheveux et prendre le change lorsque le col et l'amnios sont ouverts. Mais le toucher dit que la sagittale est encore trop près du sous-pubis pour que la bosse pariétale antérieure soit engagée. Si la bosse pariétale postérieure pouvait être poussée, enfoncée dans la concavité sacrée, la suture sagittale s'éloignerait de l'arc pelvien antérieur, le pariétal antérieur descendrait ; et bientôt sa bosse seule résisterait sur et derrière le pubis.

Les contractions utérines déterminent peu à peu ce changement d'inclinaison de la tête et forcent l'axe de l'ovoïde céphalique, qui d'abord était si loin de concorder avec l'axe de l'excavation, à diminuer sa divergence, à se rapprocher de ce qu'on appelle lesynditisme. Ainsi agit, dans les expériences sur le mannequin, la pression du doigt s'exerçant sur le pariétal antérieur, ou celle du levier de la ligure 366.

L'engagement ainsi mis en voie ne peut s'achever que par le même mécanisme. Le diamètre céphalique qui souffre va du versant occipital de la bosse pariétale antérieure peu réductible, proéminente, appuyée sur le bourrelet ou culmen pubien, à la tempe postérieure qui se laisse déprimer par le promontoire. A mesure que cette dépression s'opère, la bosse pariétale qui est en avant descend et s'engage ; alors la tête est enclavée, comme disaient nos vrais maîtres Smellie, Levret, Baudelocque : elle semble ne pouvoir ni descendre ni remonter Rassurez-vous : brusquement, cette bosse pariétale antérieure, sous la moindre poussée utérine, va franchir le détroit et la tête tomber sur le plancher de l'excavation.

Ainsi une tête, ayant un diamètre bipariétal de 9 centimètres 1/2, peut franchir un diamètre promonto-pubien de 8 centimètres et peut-être moindre encore, pourvu que rien ne l'empêche d'aller occuper la concavité sacrée en basculant en arrière, ce que fait, hélas! un forceps serré, même quand ses cuillères sont sur les côtés, a fortiori si l'une est postérieure. C'est ce qui rend cet instrument si inefficace et si dangereux.

Mais supposons-nous dans l'une des deux conditions suivantes a et [3 :

oc — Le détroit est suffisant, mais l'utérus ne pousse pas; il y a inertie;

p — Le détroit reconnu insuffisant a été agrandi par lasymphyséolomie, mais on n'ose pas compter sur les contractions utérines pour flécliir, incliner et engager la tête.

/iKI.

APPLICATION DU FOUCEPS

Comment peul-on le moins mal agir aver un forceps si l'on ignore ou si l'on méprise mon levier-préhenseur?

1" La tète est insuffisamment fléchie. Donc^ la prise pariéLo-malaire, la seule solide et bonne puisque vraisemblablement il va falloir tirer ferme, est impossible si la main-guide ne commence pas par produire la tlexion, ou si le forceps n'est pas appliqué d'abord en arrière des oreilles, pour déterminer cette tlexion, avant de faire la prise régulière et définitive.

Nous avons montré, dans le chapitre précédent (p. 292 et suivantes, fig. 247 et suiv.), que les prises occipito-fron taies directes ou obliques n'étaient propres qu'à détruire ou empêcher la flexion de la tête.

Déjà nous avons usé du forceps, appliqué deri'ière les oreilles d'une tèlc en attitnde indifférente, pour la fléchir, tout en sachant que l'instrument déraperait bientôt. Comme la menace de glissement ne se produit que lorsque la flexion est déjà notable, nous savons, au premier éveil, desserrer l'instrument, le désarticuler et l'enlever pour en replacer les cuillères l'une après l'autre en les approchant de la prise idéale. On arrive ainsi, dût-on s'y reprendre à plusieurs fois, à réaliser la prise pariéto-malaire. Il est évident qu'en saisissant la tête par les côtés, on lui laisse, surtout si l'on desserre l'instrument de temps en temps, une certaine liberté analogue à celle d'une poulie dans sa chape, de se fléchir sous l'action des poussées utérines et même des tractions légères, sans échapper aux cuillères de l'instrument. Il faut penser le contraire des prises occipitofrontales directes et obliques avec le forceps ordinaire.

2° La tête reste inal inclinée pour descendre dans l'excavation. Il faudrait que l'instrument pût y remédier en repoussant en arrière le pôle descendant jusqu'à ce que le centre de ce pôle correspondit à peu près à l'axe pelvien : c'est besogne de levier et non de forceps. Mais chaque branche isolée du forceps n'est-elle pas un levier (fig. 366)? Et si l'on obtient de la souplesse du périnée et du coccyx, la possibilité d'amener, d'insinuer une cuillère devant la tête, entre elle et les pubis, la branche qui porte cette cuillère ne sera-t-elle pas un levier très puissant pour, avec son point d'appui rétro-pubien, chasser la tête en arrière et la réduire même, par compression devant le promontoire? Nous en reparlerons (p. 470).

3° La tête est trop épaisse pour passer. Donc il serait désirable que l'action réductrice de l'instrument s'exerçât toujours dans le sens bipariétal et Ira-

vaillât pour le diamètre promonto-pubien rétréci. On obtient un résultat opposé par les prises occipito-fr on taies, c'est-à-dire en mettant une cuillère à gauche de la mère et l'autre à droite.

Nous pensons que personne ne fera d'objection à ce que nous venons de dire et que tout le monde conviendra que l'idéal pour la solidité de la prise et l'action réductrice est de placer, relativement au pelvis maternel, une cuillère en arrière et l'autre en avant. Il est certain que le placement de celle-ci est un peu difficile. Mais ne suffît-il pas qu'il soit possible pour trancher la question en faveur de la prise bipariétale, puisque cette prise est, dans l'immense majorité des cas, la seule efficace ? Smellie et Baudelocque, deux grands noms, n'enseignèrent pas autre chose ; cependant Deleurye, l'apôtre de l'application facile mais moins efficace, l'emporta.

Ceux qui placent encore les cuillères de chaque côté de la mère, comment saisissent-ils la tète quand ils arrivent à la saisir solidement ? Par le front et l'occiput? Non.

Soit que les deux cuillères se diagonalisent malgré l'accoucheur, faute de trouver place aux extrémités du diamètre pelvien transverse obstrué par l'occipito-frontal, soit que régulièrement placées de chaque côté du pelvis maternel elles diagonalisent la tête au début de leur pression, toujours estil que l'examen des empreintes a montré à Kamsbotham et à Simpson que l'application du forceps au détroit supérieur aboutissait presque toujours à une prise oblique. Dès lors, la prise oblique voulue devait avoir des partisans, car l'introduction des cuillères est encore assez facile.

Voulez-vous la juger? Expérimentez sur le mannequin naturel en opérant à la manière de ses anciens partisans, avec le forceps de Levret. IMacez la tête en position transversale occipito-GAucuE, et saisissez-la de manière que la concavité du forceps regarde également à gauche, mais aussi en avant vers l'éminence ilio-pectinée : cuillère postérieure derrière l'oreille gauche du fœtus, cuillère antérieure sur la bosse frontale et l'apophyse orbitaire externe droites du fœtus. Cette cuillère-ci n'est pas assez en avant relativement à la mère pour modifier l'inclinaison vicieuse de la tête; elle est assez frontale pour empêcher la flexion utile; toutes les deux vont réduire inutilement le diamètre céphalique oblique saisi et augmenter l'autre malencontreusement. — Si vous tirez sur le forceps, vous sentez que sa concavilé pelvienne (ond à se porter en avant, cl si elle y arrive.

450 APPLICATION DU KOllCKPS

obligeant la tête à se diagonaliser, qii'ortrez-vous au grand diamètre pelvien, au transverse? Le diamètre céphalique réduit par les cuillères ! Qu'offrezvous au diamètre promonto-pubiea rétréci? Le diamètre céphalique agrandi, puisqu'il est perpendiculaire à celui que pressent les cuillères! Avec des tractions violentes, il arrive quelquefois que la tête s'engage grâce à ce que le frontal postérieur s'est laissé défoncer par le promontoire.

Après ces explications, personne ne s'étonnera plus que tant d'accoucheurs du XIX" siècle aient cru devoir préférer la version podalique au forceps, lorsque la tète tendait à s'engager dans un détroit supérieur jugé, quoique rétréci, capable de la laisser passer.

Mais la version est très périlleuse pour l'enfant.

Depuis 1883, M. Pinard, qui n'est ni maladroit, ni brutal, a réussi à démontrer à ses élèves et à ses maîtres, que la prise régulière de la tète au détroit supérieur, celle qui place chaque cuillère sur le méridien pariétomalaire, l'une devant le promontoire, l'autre derrière la symphyse, était possible. Son expérience la lui montra moins dangereuse et plus efficace : c'est elle seule qui va être décrite et, je le répète, pour les cas d'inertie ou d'insuffisance utérine et de détroit suffisant ou rendu suffisant.

Le manuel opératoire de l'application régulière du forceps au détroit supérieur, est, avec quelques modifications de détail dues à la hauteur à laquelle on doit opérer, le même que celui des applications sur la tête en position transversale dans l'excavation du bassin.

Nous prendrons comme type une occipito-GAucHE-fransversa/e supposée légèrement fléchie.

1° Vous devez la saisir par les régions pariéto-malaires qui sont, l'une postérieure et basse (la femme étant couchée sur le dos) appuyée sur le promontoire saillant, l'autre antérieure et haute dans l'hypogastre, au-dessus du pubis.

2° La concavité des cuillères devant^ pour l'extraction finale après rotation au détroit inférieur, être tournée vers Vocciput qui sera ramené sous la symphyse, il vous faudra introduire et placer la première, en arrière, la cuillère gauche (à pivot) à plat sur le promontoire ; introduire ensuite en arrière et à droite la cuillère droite (à encoche) et l'amener enfin en avant, derrière les pubis et au-dessus, par le grand mouvement spiral de trois fois 45°.

ALT DÉTROIT SUPÉHIELR 457

PliKMIÈRE BRANCHE. BRANCHE GAUCHE, A PIVOT — GUIDÉE PAB LA MAIN DROITE TEiNUE PAR LA MAIN GAUCHE

Introduction de la main-guide. — La main droite tout entière, pouce compris, largement enduite de vaseline antiseptique, sera introduite dans le vagin, en supination, sa face dorsale orientée directement en arrière. Elle rencontrera le col dilatable, dilaté mais non au maximum, y pénétrera sans difficultés, touchera, explorera la tête et se glissera derrière, entre le pariétal postérieur et le sacrum. Pour aller plus haut, au-dessus du détroit, ce qui est indispensable, les bouts des grands doigts devront soulever la tête et subir la douloureuse pression du promontoire. A ce prix seulement ils atteindront et couvriront l'oreille jusqu'au delà du lobule, c'esl-à-dire jusqu'à la hauteur de la pommette.

La main, embrassant alors de sa paume tout le côté de la tète tourné en arrière, pourra aisément, en recourbant l'index et le médius par-dessus le sous-occiput, compléter la flexion. Elle lâchera que le cordon ombilical ne coure pas de risque d'être pincé.

A la fin, la main-guide s'étant bien appliquée sur la ligne pariétomalaire postérieure de la lète fléchie, l'introduction en bon lieu de la cuillère gauche est assurée.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — De la main gauche tenez-en le manche haut et déjeté obliquement à gauche du plan médian maternel, vers votre droite à vous. Posez le bec à plat sur la face palmaire de votre poignet droit qu'enserre l'anneau vulvaire et dont la face dorsale déprime fortement la fourchette. Que l'axe de la cuillère soit bien, comme celui de la main-guide, dans le plan médian antéro-postérieur.

Abaissez alors la main gauche et la poignée qu'elle tient, lentement et directement, évitant surtout de la rapprocher du plan médian; abaissez-la considérablement jusqu'à ce que son poignet touche le bord radial de l'avant-bras-guide. Vous sentirez la cuillère, dont la face convexe ne doit jamais quitter le contact avec la paume de la main droite-guide, monter, monter dans cette paume, atteindre et enfin dépasser le promontoire.

458 APPLICATION DU FOUCEPS

Quelque attenlion que vous melliez à tenir très bas votre avant-brasguide, il entrave l'abaissement du pédicule de la cuillère sans lequel la pénétration resterait insuffisante. Relirez donc lentement la main-guide, tout en continuant à abaisser la poignée et à la tenir vers votre droite, sous la cuisse gauche. La cuillère, avalée pour ainsi dire, disparaîtra derrière la tète; la pénétration no s'arrête, la cuillère n'est en place, qu'au moment où le pivot arrive à la fourchette vulvaire.

Faites maintenir, là même où il s'est arrêté, le manche de la branche gauche; l'aide intelligent et attentif, agenouillé à voire gauche, ne devra, à aucun prix, modifier ni laisser altérer l'attitude de la branche placée.

liemarquez bien cette altitude. Le manclie de la branche gauche placée est déjà notablement abaissé; il déprime la commissure postérieure de la vulve. Il est naturellement déjeté sous la cuisse gauche; il doit l'être d'autant plus que la tète est moins bien fléchie. Le crochet regarde directement en l'air, vers le plafond (Fig. 308, p. 460).

Ainsi votre première brandie sera bien placée. Elle vous servira d'index, de jalon pour l'application régulière de la cuillère antérieure.

DKUXIKMF: nRANCIIF:, UnANCIIK droite, a encoche — GUIDÉE PAR I.A MAIN CAICIIE TENUE PAR I.A MAIN DROITE

Introduction de la main-guide. — l'ar-dessus la branche gauche en place, un peu à droite, introduisez, avec ou sans le pouce, la main gauche en demi-supination, par conséquent dans la voie droite postérieure. Conduisez-la dans le col, au contact de la tête, au droit de la symphyse sacro-iliaque droite, aussi haut que vous pourrez aller. Assurez-vous en tout cas que Textrémité de vos doigts est dans l'utérus : comme tout à l'heure, vous avez dû rencontrer en route le col dilatable, mais non maintenu dilaté par la tête qui est trop haut pour y être engagée. Vos doigts, par leur face palmaire, touchent le demi-frontal postérieur, l'index sent le bregma et la suture interfrontale ; le petit longe le bord convexe de la cuillère placée.

Présentation, introduction et placement de la cuillère. — Sur cette main gauche-guide, bien introduite, sachant où elle est, dans son axe, engagez et conduisez la cuillère droite, à encoche. Que la main qui tient le manche, d'abord dressé un peu à gauche du plan médian, s'abaisse obli-

AU DÉTROIT SUPÉRIELU 459

quement comme pour venir tomber en dehors de votre avant-bras gauche. N'hésitez pas ù pousser la cuillère très haut. Il faut, vous le savez, que le bec dépasse le frontal et trouve au delà un vide où il se loge, et qui permette à la concavité de la cuillère de s'adapter doucement et parfaitement à la courbure céphalique.

Sans cette condition, la cuillère ne pourrait, en rasant la tête, glisser, ultérieurement sur la ligne pariéto-malaire antérieure ; votre prise ne saurait être régulière.

Pour provoquer ce glissement nécessaire, qui doit amener la cuillère de la position oblique postérieure à la position antérieure directe, servez-vous à la fois un peu de la main-guide et beaucoup de la poignée.

Cette poignée, venue de haut et de gauche, est à droite du plan médian maternel et plutôt au-dessous qu'au-dessus de l'horizon si la cuillère a été suffisamment enfoncée ; le crochet regarde obliquement en l'air et à gauche, comme la face prenante de la cuillère.

Simultanément : portez le manche vers la cuisse gauche, par-dessus la première branche; tordez le crochet qui se dressait obliquement jusqu'à ce qu'il se dirige directement à gauche; enfin abaissez la main qui manœuvre afin de pousser la cuillère de plus en plus : adduction, torsion et abaissement. En même temps, votre main-guide sent s'échapper la cuillère qui glisse en avant à la manière duno anse et d'arrière, vient sur le côté, coiffer le bregma elle front. C'est le premier tiers de la manoeuvre (Fig. 368).

Alors, du bord radial de votre index gauche agissant sur le bord convexe ou sur le pédicule de la cuillère, vous allez pousser celle-ci plus en avant, afin que, par-dessus le demi-frontal antérieur, elle vienne directement en avant sur la ligne pariéto-malaire. Mais, pour que ces deux derniers tiers du grand mouvement de spire s'achèvent, comptez surtout sur la main qui tient la poignée.

Continuez donc l'introduction en abaissant le manche pour que le bec monte toujours; tordez le crochet à gauche et en bas, pour faire glisser la cuillère plus en avant, d'abord sur la bosse frontale antérieure.

Ce faisant, vous verrez le manche croiser largement à gauche du premier placé, pendre obliquement, déprimer la vulve.

Il n'est ]ias encore temps de vous arrêter, la maunnivre n'élant qu'aux deux tiers fuite.

APPLICVriON Dll FOnCEPS

Conliniiez donc à abaisser le manelio tout en poussant toujours la cuillère alin qu'elle monte considérablement et pénètre tout entière dans le ventre ; tournez le crochet directement dans le plan vertical antéro-postérieur pour amener enfin la cuillère directement en avant, comme la ligne pariétomalaire (Fig. 368).

L'abaissement considérable du manche que l'on appuie tant qu'on le peut sur la fourchette (sans le périnée, surtout celui de la primipare, l'opération serait bien plus facile), est imposé par la proéminence de la bosse pariétale antérieure en avant du pubis. Cette proéminence que l'on ne pourrait détruire que par la force, jette pour le moment la cuillère en avant et, par la résistance du pubis, force le manche à pendre presque vertical, à refouler la fourciietle et le périnée jusqu'au coccyx (Fig. 368).

FIGURE 368. — Sommet fléchi, arrêté au détroit supérieur en position o-G-t. — La première cuillère introduite, la postérieure, la gauche (pivot), est en place entre le promontoire et la tempe postérieure. — La seconde cuillère est représentée en deux attitudes : 1° au moment où elle- contourne le front; 2° insinuée en avant entre la symphyse et le pariétal antérieur. Celui-ci résistant, et le pubis d'autre part, appuient fortement le manche sur le périnée.

AU DÉTROIT SLPÉHIELR 461

Vous avez dû voir et sentir qu'au fur et à mesure que la cuillère, pour ainsi dire avalée, approchait de sa place définitive, la branche pénétrait davantage, parfois jusqu'au delà de l'encoche, et que le dos du bec arrivait à soulever la paroi utéro-abdominale à peu de distance de l'ombilic. 11 faut en effet, répétons-le, pour amener la branche droite à sa place en avant, entre la barre pubienne et la bosse pariétale proéminente, insinuer non la partie convexe de la cuillère derrière le pubis, ce qui opposerait le bec rélroéminent à la bosse proéminente, mais bien, après avoir introduit la cuillère tout entière au-dessus du détroit, en glisser le plat pédicule derrière le pubis : cela porte la concavité de la cuillère à la hauteur de la convexité pariétale qu'elle peut alors embrasser.

AKTICULATIO.N UES UKANCHliS

Par suite de cette ascension utile, indispensable, effrayante seulement pour un novice non prévenu, de la cuillère antérieure, l'encoche est située plus haut que le pivot de la branche gauche.

11 faut cependant articuler et, comme toujours, en agissant exclusivement sur la deuxième branche placée, ici la droite, à encoche.

Vous n'avez pas seulement à retirer un peu l'encoche pour l'amener au droit du pivot; vous devez en outre relever le manche pendant, afin de le rapprocher de son congénère.

Le simple retrait faisant descendre la convexité de la cuillère derrière la barre pubienne, presse déjà la tête qui résiste ; il jetterait le manche davantage encore vers le coccyx si c'était possible. Que dire alors, en pensant au pariétal antérieur, de l'acte pourtant nécessaire qui, soulageant le périnée, consiste à rapprocher le manche droit de son congénère?

Ce relèvement du manche pendant, fait de la branche antérieure un vérilable levier à point d'appui rétro-pubien qui, en refoulant la tête vers la concavité sacrée, en modifie l'inclinaison initiale. A mesure que vous opérerez, avec prudence et pourtant avec force, vous sentirez la résistance augmenter, et si, comme il convient, le pariétal postérieur est refoulé en arrière avec sa cuillère, vous verrez le manche de celle-ci, véritable index obéissant à la tête, s'abaisser vers le coccyx, à la rencontre de celui que \oiis lui amenez. (Comprenez sur Fig. 368.)

Si votre prise est bonne, régulière, les plats des parties articulaires

s'a|)pliquent exactement l'uii à l'autre. Dans le cas contraire, vous savez ce que l'on doit faire.

Nous nous dispenserons de répéter notre description en l'adaptant à la position occipito-oRonE-transversale. Nous pensons que la figure ci-dessous, avec sa légende, suffira amplement.

FIGURE 369. — Sommet au détroit supérieur, eu pos. occipito-DROiTE-^)-a»i.<;ye)-ia/e. — Application du forceps sur les lignes pariéto-malaires postérieure et antérieure. La première cuillère,^ la postérieure, la droite (encoclie) est placée et tenue par la main d'un aide placé à gauche de la mère. La cuillère gauche est introduite en arriére à gauche, par l'abaissement oblique du manche 1. Le transport, l'abaissement continué et la torsion de ce manche le mènent en 2, ce qui place la cuillère sur le front. La torsion et l'abaissement exagérés portent le crochet en 3 et la cuillère où il faut, en avant. Il y a lieu à décroiser pour pouvoir articuler. La flèche de décroisement est assez parlante.

AU DÉTUOlï SUPÉRIEUR 463

VÉlilFlCATIOA'

Revenons à la position occipito-GxvcnE-transversale. L'articulation faite, remarquez la direction des manches : ils sont jetés à gauche du plan médian (plan du méridien d'application dans lequel se trouvent les axes des cuillères) ; ils sont pendants au point de déprimer la fourchette ; les crochets sont placés de champ.

Vous vous assurez de nouveau, en touchant avec l'index, que la suture sagittale est restée directement transversale, aboutissant à gauche à la fontanelle postérieure d'autant moins éloignée du centre que la flexion est plus parfaite. — L'attitude des manches du forceps étant ce qu'elle doit être pour la position de la tète, soyez sûr que votre application est bonne.

EXTRACTION

Que vous reste-t-il à faire pour terminer l'accouchement?

Il vous reste d'abord, point spécial, difficile et dangereux, à engager la tête dans l'excavation ; ensuite à l'amener jusque sur le plancher du bassin, à provoquer la rotation, le passage du détroit inférieur, l'entrée dans le bassin mou, enfin le dégagement hors de la vulve.

a. Engagement dans l'excavation. — Quand le forceps est appliqué, articulé, il a modifié l'inclinaison de la tète, malheureusement d'une manière insuffisante, ses manches étant empêchés par le périnée de se porter suffisamment en arrière. C'est donc l'action de la commissure vulvaire sur l'instrument qui empêche la tète de se porter autant qu'il serait nécessaire dans la concavité sacrée. 11 faudrait, pour bien tirer, et avant de bien tirer, pouvoir fendre périnée antérieur et postérieur jusqu'à la pointe sacrée afin de loger le forceps au côté du coccyx ! C'est dire qu'il faut tirer le plus en arrière possible, en employant, pour refouler le périnée en arrière, toute la force compatible avec la conservation de son intégrité.

De cette façon, on fait pour le mieux; on permet à la tête tout ce qu'on peut lui permettre pour qu'elle s'engage en se rapprochant du mécanisme de son engagement normal spontané. Ainsi s'expliquent les succès obtenus par celte métliode. Il est néanmoins certain qu'on voudrait pouvoir laisser la tète libre de modifier convenablement son inclinaison initiale, et que le forceps du détroit supérieur serait encore à inventer si je n'avais pas eu l'idée du levier-préhenseur.

Il faut tirer fort et longtemps afin d'obtenir, pour compenser le défaut de synclitisme parfait qu'empêche la résistance périnéale, la réduction du diamètre antéro-postérieur de l'appareil que forment le forceps et la tète. Ici la force fait plus que l'art.

Si vous employez le forceps de Levret, comme l'a fait Baudelocque, il vous intéressera peut-être de connaître les conseils de celui-ci :

« Saisissez l'instrument au moyen des deux mains, savoir de la droite placée à son extrémité, et de la gauche le plus pi'ès possible des parties de la femme, de sorte que l'index, plongé dans le vagin entre les deux cuillères, touche le vertex. Tirez d'abord en bas et en portant un peu l'extrémité des manches vers le dessous de la cuisse gauche. »

I5ref, maintenir les poignées à gauche, tirer le |)lus en arrière possible, éviter les brusques pressions, ne demander la réduction qu'à l'étirement du forceps à travers la fdière de l'anneau osseux rétréci. (V. plus loin, fig. 371.)

Avec le forceps de Tarnier, serrez solidement la vis^ non dans l'idée de réduire la tête, mais seulement de la bien saisir. Adaptez le tracteur arqué et tourillonné de manière que sa concavité embrasse la commissure vulvaire postérieure, afin de pouvoir bien tirer en bas. Ainsi, quoique le forceps soit placé de champ, le palonnier restera transversal. Mais il est bien évident que l'instrument, pour le moment réduit au rôle d'un simple forceps droit, n'aiguillera ni ne fonctionnera avant la rotation et l'entrée dans le bassin mou, dans les conditions exposées p. 316, fig. 267.

On peut tirer de deux façons :

1° Accroupi, agenouillé, ou bien assis sur une chaise basse, tirer d'une main, le coude fléchi, tandis qu'avec Tindex de l'autre main porté derrière la symphyse, on s'assure que la tête descend aussi vite que le forceps sort de la vulve, que par conséquent l'instrument ne dérape pas.

Tirer de toutes ses forces, mais seul et d'une seule main , sans secousses et autant que possible d'une façon continue, dix, quinze minutes, et plus. Ne s'arrêter qu'après avoir acquis la conviction que l'engagement ne fait aucun progrès. Dans ce cas, enlever le forceps et songer à broyer la tète ! Voilà pourtant ce que nous écrivions en toute conscience, Varnier et moi, en 1890. C'était l'expression de l'opinion générale des maîtres qui s'évertuaient à inventer des céphalotribes, des cranioclastes, etc. Aujourd'hui, l'on m'assure qu'il se commet encore de pareils attentats sur des enfants

vivants qui pourraient être sauvés par la symphyséotomie ou par la facile césarienne aseptique, sans compromettre sérieusement la vie des mères !

Cette façon de tirer est mauvaise à beaucoup de points de vue : l'opérateur perd, de par son attitude, une grande partie de sa force ; il s'épuise vite, ainsi qu'en témoignent le tremblement qui bientôt s'empare du membre tracteur, la turgescence de la face, enfin la nécessité de se faire remplacer. La traction, assez énergique au début, diminue bientôt si elle ne s'interrompt presque complètement; il la faudrait soutenir toujours égale. A chaque instant l'accoucheur est obligé de rendre la main, et en un instant il perd le terrain qu'il avait gagné lentement avec tant de fatigue. Peut-être en serait-il autrement si l'opérateur chargeait le palonnier ou son poignet d'un poids, d'une besace de plomb en grains.

2° 11 vaut mieux tirer passivement : assis à terre, le corps enveloppé dans un drap, les jambes sous le lit (un lit haut), tenant à deux mains le palonnier, les bras tendus, le tronc renversé en arrière. L'accoucheur tire ainsi comme un poids avec une efficacité incomparable et un grand ménagement de ses forces. Si le forceps sortait vite de la vulve, le doigt de l'opérateur irait sentir où en sont les choses. Mieux encore, pendant toute la durée de la traction, un aide, le doigt dans le vagin derrière la symphyse, surveille les rapports de la tête et de la cuillère antérieure, constate les progrès de l'engagement ou l'immobilité de la région fœtale, se tient prêt à faire cesser toute traction si l'instrument menace de déraper et s'assure que la vis de pression reste serrée au point convenable. Lorsque la tête subit une réduction notable, la vis se desserre, l'aide ou à son défaut l'accoucheur lui-même le constate et y remédie, pour l'avenir.

Les avantages de cette méthode de traction qui a rendu des services sont incontestables : sans dépasser la mesure, l'opérateur déploie plus de force, et cette force est tout entière utilisée; sans trop de fatigue il peut tirer pendant une demi-heure ; la traction' est constamment soutenue.

Quel que soit le mode de traction, le passage du détroit est annoncé par une brusque descente. Alors, on se trouve ramené à l'extraction de la tête retenue en position transversale-gauche au-dessus du détroit inférieur.

b. Achèvement de la descente. — Continuant la traction dans l'axe des cuillères et dans l'axe connu de l'excavation, vous amènerez la tète jusque sur le plancher du bassin et vous l'attirerez dans l'entrée du détroit infé-

rieur jusqu'à ce que vous en sentie/ la résistance et que vous voyiez

bomber le périnée postérieur.

c. Rotation. — Alors, seulement alors que la descente est complète et

que le périnée bombe, la traction étant soutenue, imprimez au forceps un

mouvement de rotation, s'il ne se fait de lui-même, afin d'amener la nuque

derrière les pubis, l'occiput sous la symphyse.

Par la rotation, la cuillère gauche, la postérieure, viendra directement à

gauche; la cuillère droite, l'antérieure, ira directement à droite. Ce sera

fait lorsque le manciie de la cuillère gauche serapasséà droite, le manche de la cuillère droite à gauche, dirigeant leurs crochets directement en travers. Dans cette position occipito-GAX]CHE-iransi)crsa/e, les poignées, partant de cette même attitude gauche-transversale, décrivent un arc de 90° et s'arrêtent à cheval sur le plan médian, en attitude pubienne correspondant à la position occipito-PUBiENNE qu'a prise la tête.

■» Le tracteur de Tarnier n'ayant pas cessé d'embrasser la commissure vulvaire pendant que la tête etle forceps tournaient, se trouve ramené, après l'accomplissementde la rotation, dans les conditions de son l'onctionnementnormal. d. ei e. Engagement dans le bassin mou et dégagement hors de la vulve. — Comme dans l'application directe, dans laquelle nous voici rentrés, il reste à engager la tète dans le bassin mou en tirant à peu près horizontalement, à lui faire parcourir ce bassin mou et franchir la vulve en relevant progressivement la traction.