CHAPITRE V

Hypotension artérielle et transfusions hypodermiques.

Sommaire : Indications des transfusions hypodermiques et applications thérapeutiques.

Définition de la tension artérielle. — Différentes méthodes de mesure de la tension artérielle : tube de Haies ; hémodynamomètre de Poiseuille ; manomètre compensateur de Marey (tension maxima, tension moyenne) ; sphygmomanomètre de Basch ; sphygmomètre de Verdin. — Tension artérielle physiologique. — Lois physiologiques qui régissent la tension artérielle. — Fréquence des modifications pathologiques de la tension artérielle. Quelques mots sur l'hypertension artérielle. — Importance considérable de l'hypotension artérielle pour le sujet qui nous occupe.

Etude de l'hypotension artérielle : i° dans les maladies du cœur non compensées (rôle de l'hypotension dans la production de l'œdème) ; 20 dans les hémorrhagies graves ; 3° dans le shock ; 40 dans la péritonite ; 5°dans les pelvi-péritonites aiguës ou chroniques (corrélation qui existe entre le relèvement de la pression sanguine et la résorption des exsudats) ; 6° dans les fièvres graves à forme adynamique ; 70 dans la phtisie pulmonaire ; 8° dans la neurasthénie ; 90 chez les déprimés ; (a par vitalité insuffisante, b) par surmenage

tfcs tRAMst-bsioNs kv^DÈkMtQÙîîà

c) par maladie chronique (question de l'opportunité opératoire et utilité des transfusions hypodermiques comme moyen de préparation aux grandes interventions chirurgicales) ; io° dans l'anémie.

Effets produits sur la tension artérielle par les transfusions hypodermiques de sérum artificiel.

Technique. — Action comparative des divers sérums artificiels. — Effets comparatifs du suc testiculaire, de l'eau stérilisée et du sérum artificiel. — Effets comparatifs du suc nerveux, de l'eau stérilisée et du sérum artificiel. — Effets comparatifs du sang et du sérum sanguin, de l'eau stérilisée et du sérum artificiel. Effets comparatifs de l'huile créosotée et du sérum artificiel. — Effets comparatifs de l'aristol, de l'eau stérilisée et du sérum artificiel. — Effets comparatifs du gaïacol et de l'eau stérilisée. — A dose égale, c'est avec le sérum complet qu'on obtient les effets maxima. — Tracés.

Mécanisme d'après lequel se produit l'élévation de la tension artérielle à la suite d'une transfusion hypodermique.

Comparaison entre les effets produits sur la tension artérielle, par les transfusions hypodermiques, et les effets qu'on obtient avec les autres médications : digitale et ses composés, strophantus, muguet, adonis vernalis, ergot de seigle, caféine, théobromine, strychnine. — Tracé.

Avantages que présente l'emploi des transfusions hypodermiques de sérum artificiel dans les maladies, déjà énumérées, dans lesquelles l'hypotension artérielle est l'élément morbide le plus important à combattre.

Nous venons de passer rapidement en revue les effets physiologiques des transfusions hypo-

HYPOTENSION ARTlCRIELLi;

dermiques de sérum artificiel et nous avons démontré que ces transfusions représentent un moyen dynamogénique remarquable puisque, même chez l'individu sain, il active à un haut degré toutes les fonctions de l'économie. Guidés par cette étude préliminaire, nous pouvons aborder les indications thérapeutiques des transfusions hypodermiques, et faire l'exposé méthodique des applications thérapeutiques de ces transfusions. Telle est, en effet, la tâche qui nous incombe à cette heure.

Ainsi que nous l'avons fait entrevoir dès le début de ce travail, les indications thérapeutiques des transfusions sont nombreuses et variées. Néanmoins, quelque nombreuses qu'elles soient, elles sont faciles à retenir, si on prend soin de les classer et de les grouper j ainsi que nous allons le faire dans les chapitres qui suivent. Elles rentrent toutes en effet dans l'un des groupes suivants :

hypotension artérielle ;

appauvrissement du sang ;

affaiblissement du système nerveux ;

ralentissement de la nutrition.

Les indications tirées de l'existence d'un abaissement permanent de la tension artérielle nous arrêteront tout d'abord, et je désire démontrer, dans ce chapitre, deux points que je considère comme très importants,' c'est-à-

dire : i° que les transfusions hypodermiques de sérum artificiel représentent un moyen fidèle et puissant de combattre l'hypotension artérielle, et 2° que ces transfusions se montrent d'une utilité remarquable dans les nombreux états morbides qui s'accompagnent d'un abaissement habituel et durable de la pression sanguine.

Il faut bien avouer tout d'abord que si la tension artérielle est bien connue au point de vue physiologique (encore qu'il reste à ce sujet des lacunes importantes telles que la connaissance des rapports qui lient, chez l'individu bien portant, l'état delà nutrition et l'état de la pression sanguine), la question est encore beaucoup plus incomplète au point de vue clinique.

On trouve bien çà et là un certain nombre de recherches du plus haut intérêt et on commence à entrevoir les faits les plus importants, mais nous manquons encore d'une étude d'ensemble sur la question. C'est pourquoi, il est indispensable, pour exposer d'une façon claire et précise les considérations qui font le sujet de ce chapitre, de rappeler brièvement l'état actuel de nos connaissances sur la tension artérielle envisagée au triple point de vue de la physiologie, de la pathologie et de la thérapeutique.

La tension artérielle encore appelée pression artérielle, pression sanguine, représente la force plus ou moins grande avec laquelle le sang, poussé dans les artères par la contraction du cœur, pénètre et dilate les vaisseaux avant de pouvoir s'écouler par les capillaires.

C'est au savant physiologiste Haies (i) qu'on

(i) Supposons qu'on mette à nu une artère, qu'on l'incise et qu'on adapte au vaisseau un long tube de verre ouvert à ses deux extrémités ; au moment de la systole cardiaque, le sang s'élèvera, dans le tube, à une hauteur déterminée, et on pourra ainsi évaluer la tension artérielle en centimètres ; cette expérience a été faite, sur les animaux, en 1774, par Haies. Chez le cheval, le sang de l'artère crurale monta jusqu'à 6 ou 9 pieds et le calcul démontre que, chez l'homme, cette hauteur serait de 2 m. 20 environ.

Au lieu de mesurer à quelle hauteur s'élève le sang dans un tube de verre adapté à une artère, il est plus simple de mesurer quelle hauteur doit avoir une colonne de mercure susceptible de faire équilibre à la pression sanguine.

C'est sur ce principe qu'est basé l'hémodynamomètre de Poiseuille. Les recherches de cet auteur lui permirent de conclure que, chez l'homme, la pression artérielle doit être évaluée, en moyenne, à 16 centimètres de mercure.

Sans nous attarder à la description des divers appareils qui servent, en physiologie expérimentale, à mesurer la tension artérielle nous devons dire cependant quelques mots du manomètre compensateur de Marey.

Qu'on utilise le tube de Haies ou le manomètre de Poiseuille, on voit que le liquide s'élève au moment de la systole cardiaque pour s'abaisser au moment de la diastole ; ces oscillations représentent pour la vue ce qu'est, pour le toucher, la pulsation artérielle ou le pouls. Il existe donc, pour chaque artère, une tension maxima (correspondant à la systole cardiaque) et une tension minima (correspondant à la diastole cardiaque). La tension moyenne se mesure à l'aide du manomètre de Marey. Dans un réservoir à mercure, sur lequel vient agir la pression sanguine, plonge un tube large, muni à son extrémité inférieure, tout près du niveau supérieur du mercure dans le réservoir,

l36 LES TRANSFUSIONS HYPODERMIQUES

doit la première mesure approximative de la tension artérielle qui fut mieux connue et plus facilement appréciée depuis, à l'aide de l'hémodynamomètre de Poiseuille et à l'aide du manomètre compensateur de Marey, etc.

Ces méthodes de mesure ne pouvant pas s'appliquer chez l'homme, Basch, en 1881, (1) imagina de mesurer non plus la tension intérieure du sang dans les artères, mais bien la hauteur d'une colonne de mercure capable de fermer complètement la lumière du vaisseau, ou autrement dit d'éteindre la pulsation artérielle. C'est ce principe qui a été appliqué dans les différents appareils cliniques que nous allons décrire.

Le sphygmomanomètre de Basch (fig. 10) est un manomètre à mercure en U dont la grande branche est graduée en centimètres et dont la petite branche communique avec un tube de caoutchouc rempli d'eau, terminé par une pelote également remplie d'eau et constituée par un entonnoir de verre recouvert d'une membrane de caoutchouc. Sans insister sur le manuel

d'un étranglement capillaire qui ne laisse sortir du tube qu'une quantité insignifiante de mercure entre chaque pulsation, si bien qu'au bout d'un certain temps le niveau supérieur du mercure dans le tube reste constant et indique ainsi la véritable tension moyenne.

(1) Basch. Zeitçchr. fur die Klinische medicin. Berlin 1881, Bd 2, p. 657.

HYPOTENSION ARTÉRIELT.i: i 3 7

opératoire de cet instrument trop encombrant pour être utilisé dans la clinique journalière, contentons-nous de dire qu'on comprime la radiale, au niveau du poignet, en exerçant une pression de plus en plus forte sur ce vaisseau, au moyen de la pelote du sphygmomanomètre, jusqu'à ce que l'on obtienne la cessation complète du battement de l'artère. A ce moment, on lit sur l'échelle du manomètre, la hauteur à laquelle s'est élevé le mercure dans la grande branche de l'appareil, et on obtient ainsi approximativement la tension maxima de l'artère radiale.

La fig. 11 représente le 2° sphygmomanomètre de Basch. Il est constitué par un manomètre métallique F communiquant à l'aide d'un tube de caoutchouc D, avec une pelote A destinée à être appuyée sur la radiale. Cet

Fig. 10. — icr sphygmomanometre de Basch .

instrument est peu pratique, car, pour s'en servir, il faut d'abord ouvrir le robinet E, à l'aide de la clef mobile G, remplir d'eau le tube D, de façon à distendre l'ampoule A, puis fermer le robinet. Il faut savoir en outre que cet appareil donne des chiffres inférieurs de 2 à 4 centimètres à ceux que fournit le sphygmomanomètre de M. Potain.

Fig. 11. — 2e sphygmomano mètre de Basch.

Les deux appareils vraiment cliniques sont le sphygmomanomètre de M. Potain et le sphygmomètre de Verdin (1). Nous avons déjà décrit

(1) Le Dr Bloch a fait ajouter un cadran au sphygmomètre de Verdin, ce'qui offre l'avantage de permettre une lecture plus facile de la pression, mais ce dispositif a en revanche l'inconvénient d'augmenter notablement les dimensions de l'appareil et de diminuer sa sensibilité.

HYPOTENSION ARTÉRIELLE

et figuré ces deux instruments de mesure dans le chapitre consacré à la technique opératoire et à la technique physiologique (1), et nous avons donné en même temps la table de concordance qui permet d'énoncer en centimètres de mercure la pression en poids, accusée par l'instrument de M. Verdin.

A l'état normal, la tension artérielle maxima, prise au niveau de l'artère radiale, au poignet, mesure de 16 à 18 centimètres de mercure, d'après M. Potain, c'est-à-dire que pour éteindre complètement le pouls de l'artère radiale, chez l'homme, il faut exercer sur ce vaisseau, une pression égale à celle d'une colonne de mercure de 16 à 1.8 centimètres de hauteur. J'ai pris soin de vérifier moi-même ces chiffres sur un grand nombre de personnes bien portantes, et j'ai pu constater leur exactitude.

Les conditions physiologiques qui régissent les modifications de la tension artérielle peuvent s'exprimer de la façon suivante :

i° La tension artérielle est d'autant plus élevée que, d'une part, le cœur chasse, en un temps donné, une plus grande quantité de sang dans l'aorte et que d'autre part, les artérioles sont plus contractées et retiennent plus

(1) Voir chap. III Technique opératoire et technique physiologique, pages 85 et 86.

de sang dans le système artériel. Plus le cœur se contracte énergiquement, plus il se contracte rapidement, plus les artérioles sont contractées, plus aussi la tension artérielle s'élève.

2° La tension artérielle s'abaisse d'autant plus que, d'une part, le cœur chasse, en un temps donné, moins de sang dans l'aorte et que, d'autre part, les artérioles sont plus dilatées et retiennent moins de sang dans le système artériel. Moins le cœur se contracte énergiquement, moins il se contracte rapidement, moins le ventricule gauche se remplit facilement (contraction des artères pulmonaires, stagnation du sang dans les grosses veines), moins les capillaires sont contractés, moins aussi s'élève la tension artérielle (i).

Au point de vue clinique, nous n'avons à nous occuper que de la tension de l'artère radiale, au niveau du poignet, et cette pression

(i) Voici comment M. Marey a réuni et résumé ces mêmes lois : (Physiologie médicale de la circulation du sang. Paris, Delahaye, i863, page i5o.)

i" La tension moyenne dans les artères va toujours en décroissant à mesure qu'on observe un vaisseau plus éloigné du cœur.

2° La décroissance de la tension moyenne dans les artères est d'autant moins rapide que les vaisseaux capillaires, plus contractés, font plus d'obstacle à l'issue du sang artériel.

3° Il est impossible d'assigner à la tension moyenne d'une artère une valeur absolue, car cette tension varie d'un instant a l'autre avec la rapidité de la circulation périphérique.

On pourrait dire également que la tension artérielle est proportionnelle à la quantité de sang contenue dans le système artériel.

HYPOTENSION ARTERIELLE

est environ de 16 à 18 centimètres de mercure, ainsi que je l'ai dit plus haut. Cette tension est à peu près constante à l'état physiologique, car si les artérioles se dilatent, sous l'influence dune cause quelconque, et si la tension artérielle tend en conséquence à s'abaisser, le cœur se contracte plus rapidement, il chasse une plus grande quantité de sang dans les artères, en un temps" donné, et, par suite, la tension revient au chiffre normal. C'est ce que Marey a écrit, sous la forme d'aphorisme : « Le cœur se contracte d'autant plus rapidement qu'il a moins de peine à se vider. »

On comprend, par ce court aperçu des notions les plus importantes de la physiologie de la tension artérielle, l'intérêt considérable qui s'attache à l'étude clinique de la pression sanguine chez l'homme et à la recherche de ses modifications pathologiques.

Nous venons de voir, en effet, que l'équilibre constant de la tension artérielle ne se maintient que: i° si le cœur fonctionne normalement, ce qui suppose l'intégrité du muscle cardiaque et de ses orifices, l'intégrité de ses nerfs moteurs, l'intégrité des centres d'innervation cardiaque ; 2° si les artérioles règlent convenablement le débit des artères, ce qui ne peut avoir lieu que si l'on admet l'intégrité des centres vaso-moteurs ; 3°

si les artères ne sont pas altérées elles-mêmes; 4° si la circulation pulmonaire se fait librement et si la stagnation du sang dans les grosses veines est évitée. Il y a donc lieu de supposer que le clinicien doit avoir souvent l'occasion de noter des variations morbides de la tension artérielle et, de fait, bien que les recherches sphygmomanométriques soient encore peu vulgarisées, nous savons déjà qu'un grand nombre de maladies s'accompagnent d'un trouble permanent de la pression sanguine.

Je ne ferai que rappeler les principales affections dans lesquelles on a noté l'existence d'une hypertension artérielle. Depuis les travaux de Basch (i), d'Ozanam (2), de Potain et François Franck (3), deHuchard (4), on sait que la tension sanguine est surélevée dans l'artériosclérose, dans la néphrite interstitielle, dans l'angine de poitrine, dans l'insuffisance aortique, dans la colique saturnine, etc. Dans ces différentes affections, le sphygmomanomètre donne habituellement une pression qui monte à 21, 22 centimètres de mercure et au-delà.

(1) Basch, loc. cit.

(2) Ozanam. La circulation et le pouls. Paris, 1886, page 474.

(3) Franck. Académie de médecine, 2 février 1886.

(4) H. Huchard. La tension artérielle dans les maladies. Paris,

Beaucoup plus importante pour le sujet qui nous occupe, est l'étude de l'hypotension artérielle, les transfusions hypodermiques possédant pour effet constant, ainsi que nous le démontrerons bientôt, de ramener et de maintenir la pression sanguine au chiffre normal et même de la surélever temporairement au-dessus de la normale, si Ton poursuit la médication assez longtemps.

Les maladies dans lesquelles l'hypotension artérielle joue un rôle important, maladies que nous allons passer en revue, sont : les maladies du cœur non compensées, les hémorrhagies graves, le shock, la péritonite, les pelvi-péritonites aiguës ou chroniques, les fièvres graves à forme adynamique, la phtisie pulmonaire, la neurasthénie; pour terminer, nous parlerons du rôle de l'hypotension chez les déprimés et chez les anémiques, et parmi les déprimés, nous distinguerons plusieurs catégories, qui seront représentées par: i° les déprimés par vitalité insuffisante ; 2° les déprimés par surmenage ; 3° les déprimés par maladie chronique; cette dernière classe sera, pour nous, d'autant plus intéressante, qu'elle nous permettra de juger la question de l'opportunité opératoire et d'insister sur l'utilité des transfusions hypodermiques comme moyen de préparation aux grandes interventions chirurgicales.

Au premier rang des maladies à hypotension artérielle, il convient de placer les maladies du cœur non compensées. On sait que les affections mitrales s'accompagnent toujours d'une pression sanguine plus faible que la normale, à l'inverse de ce qui a lieu pour les affections des sygmoïdes aortiques et pour l'artério-sclérose. On sait également, et cela depuis longtemps déjà, que l'asystolie est caractérisée par un abaissement plus ou moins marqué de la pression artérielle, si bien que, dans les cas graves, la pression du sang dans les artères finit par devenir aussi faible que celle qui existe dans les veines et dans les capillaires. Il en résulte une stagnation du sang, dont la partie séreuse filtre à travers les parois des vaisseaux pour s'épancher dans les interstices du tissu cellulaire et pour produire l'œdème et l'anasarque. - Je conseille de faire l'application des transfusions hypodermiques de sérum artificiel dans un certain nombre de cas d'asystolie, et notamment dans ces cas qui sont traités, la digitale étant contre-indiquée ou mal tolérée, par les injections hypodermiques de caféine. Nous savons, en effet, que les injections hypodermiques de caféine ont une action rapide, mais malheureusement fugace, sur la pression artérielle, tandis que l'action des transfusions de sérum artificiel, aussi rapide

HYPOTENSION ARTÉRIELLE 145

et aussi marquée, si Ton a recours à une dose suffisante, est, sans contredit, beaucoup plus durable. (Voir plus loin fig. 18, p. 187.)

Dans un certain nombre de cas d'insuffisance et de rétrécissement mitral mal compensés, alors que le myocarde commençait à subir la dégénérescence graisseuse, dégénérescence qui se caractérisait par une arythmie très prononcée, par un abaissement de la pression artérielle qui était tombée jusqu'à 9 centimètres de mercure, par de l'œdème des membres inférieurs et du scrotum, par de la congestion pulmonaire, etc., j'ai vu, après une série de transfusions hypodermiques, le pouls devenir régulier, augmenter de force et monter successivement à 11, 12, 14 et même i5 centimètres de mercure ; en même temps la dyspnée causée par la congestion pulmonaire disparaissait, la diurèse devenait plus abondante et l'œdème finissait par se résorber complètement. Il y a, parmi les cas ainsi traités, quelques malades que je suis régulièrement depuis plusieurs années, chez lesquels j'ai surveillé de très près l'état de la tension artérielle, intervenant dès que je constatais une diminution de la force contractile du cœur, dès que le chiffre de la tension artérielle faiblissait, et que j'ai pu maintenir ainsi, dans un état de santé relativement bon, sans nouvel accès d'asystolie.

Dans toutes les hémorrhagies graves, la pression artérielle diminue proportionnellement à la quantité de sang perdue, à tel point que le pouls peut devenir imperceptible et que la circulation peut s'arrêter par suite de la réduction considérable delà masse sanguine. L'utilité des transfusions hypodermiques de sérum artificiel n'est plus à démontrer aujourd'hui dans les cas de ce genre; il suffira de rappeler les expériences de Prégaldino (de Gand) et les observations cliniques de Munchmeyer (de Vienne), de Weiss, de Wiercinsky, de Chazan, de Korn, etc., etc. Ces auteurs ont démontré, par des expériences sur les animaux et par des faits cliniques, que, en dehors des hémorrhagies excessives qu'on n'observe que très rarement (correspondant à i/i4ài/2o du poids du corps) les injections hypodermiques de 800 gr. à un ou 2 litres de solution chlorurée sodiquesont suffisantes pour amener laguérison. La transfusion d'eau salée produit, en effet, comme la transfusion sanguine, une augmentation de la masse du sang aussi considérable qu'on le désire ; comme la transfusion sanguine, elle stimule énergiquement le système nerveux central, elle réveille l'action du cœur, elle ranime la circulation, elle fait cesser la syncope, elle relève la tension artérielle à son chiffre physiologique, etc.

Mais, ce qu'il est important de noter, c'est que des doses beaucoup moins élevées de sérum artificiel complet, c'est- cà-dire contenant à la fois du chlorure de sodium, du sulfate de soude et du phosphate de soude, permettent d'obtenir les mêmes effets que ceux qu'on obtient avec des doses massives de solution chlorurée sodique employées par les expérimentateurs que nous venons de citer.

Dans les cas que je viens de rappeler, on a eu recours à la transfusion pour faire cesser la syncope et empêcher la malade qui venait de subir une perte de sang, très abondante et très rapide, de mourir par arrêt de la circulation. L'hémorrhagie étant arrêtée au moment de l'intervention thérapeutique, le médecin a fait la transfusion hypodermique dans les mêmes conditions où on faisait, il y a quelques années, la transfusion sanguine.

^ L'observation que je vais rapporter a trait également à l'emploi des transfusions hypodermiques dans des cas d'hémorrhagie grave; mais il s'agit, dans cette circonstance d'hémorrhagie moins soudaine, de plus longue durée, et la transfusion a été employée pendant l'hémorrhagie, pour en combattre les effets et diminuer son abondance aussi bien que sa dura. Il n'y a donc qu'une analogie assez restreinte entre ces deux catégories de faits. Au

point de vue physiologique, en effet, on vise un but tout différent dans les deux cas. Dans le premier, on faisait pénétrer brusquement, dans le torrent circulatoire, une grande quantité de liquide indifférent mais point nocif pour le sang, pour remplir les vaisseaux et permettre à la circulation de reprendre son cours.

Dans le second cas, au contraire, on ne cherche pas à remplir les vaisseaux, on cherche à stimuler le système nerveux central, à réveiller la tonicité des vaso-moteurs et à restreindre ainsi Thémorrhagie ; aussi a-t-on recours à un sérum concentré très stimulant, aussi fait-on de petites transfusions et répète-t-on ces transfusions dès que les capillaires se distendent à nouveau et dès que l'écoulement sanguin tend à reprendre une certaine intensité.

Observation I.

Ménorrhagies graves supprimées rapidement par les transfusions hypodermiques.

Le 9 mars 1888, entre dans mon service une malade âgée de '22 ans, atteinte de ménorrhagies abondantes depuis iô mois, en rapport avec un fibrome de la paroi antérieure. Toutes les médications ont échoué. Aujourd'hui, la perte est considérable, la malade exsangue. Elle est d'une pâleur cadavérique. Les muqueuses sont décolorées. Elle perd connaissance au moindre

HYPOTENSION ARTÉRIELLE 149

mouvement qu'elle imprime à sa tète posée sur l'oreiller. Les battements du cœur sont fréquents et très faibles, et ils ont pris le type embryocardique décrit pat- Henry Huchard. La situation s'aggrave depuis dix à douze heures. La tension artérielle mesure 5 centimètres de mercure. Le pouls est extrêmement petit. La malade ne peut plus parler. Dans sa physionomie, les yeux seuls semblent vivre.

Je m'empresse de pratiquer une transfusion hypodermique de 10 grammes de sérum et dans les quelques minutes qui suivent, la tension s'élève à 7 centimètres de mercure. Une demi-heure plus tard, je pratique une deuxième transfusion de 10 grammes de sérum que je renouvelle de 3o en 3o minutes, sept fois de suite. En tout, 70 grammes de sérum en 3 heures. A ce moment, la malade a recouvré la parole ; elle parvient à changer la tête de place sans aucune tendance à s'évanouir. Elle boit volontiers du grog au rhum. Elle se sent, dit-elle, toute réconfortée. La tension a atteint 10 centimètres de mercure. La perte a diminué notablement.

Sans faire aucun tamponnement, sans employer aucun autre moyen thérapeutique, nous abandonnons la malade jusqu'au lendemain.

Nous la retrouvonsassise sur son lit, affirmant qu'elle se sent très bien, qu'on peut la laisser se lever, qu'elle ne s'évanouira pas. La tension à la radiale mesure 1 1 centimètres de mercure. La perte est grandement diminuée, elle a pris, depuis la dernière transfusion de la veille, les proportions normales des règles.

Nous pratiquons simplement une transfusion de 10 gr. de sérum, que nous répétons tous les jours pendant huit jours consécutifs au bout desquels l'état est des plus satisfaisants.

L'analyse du sang démontre une pauvreté considérable en hémoglobine et une diminution notable du nombre des globules. Le retour à la santé et la disparition des ménorrhagies s'effectue en moins de trois mois. Il a été fait dans ce laps de temps 36 transfusions hypodermiques et on a employé 36o gr. de sérum. La tension artérielle, à la radiale en mai 1891 est de i5 cent, de mercure et coïncide avec une modification remarquable du sang. Hémoglobine : 0.8. Nombre des globules, 3,940,000.

J'appelle l'attention sur ce fait important que j'ai observé un bien grand nombre de fois, à savoir, que l'élévation progressive de la tension est corrélative de l'élévation du nombre des globules et du taux de l'hémoglobine.

J'ai pratiqué la transfusion hypodermique chez des malades destinés à être opérés et que leur tension artérielle très basse me semblait prédisposer au shock après opération. Chez d'autres frappés de shock, la transfusion hypodermique a donné, ainsi que l'a constaté plusieurs fois M. le docteur Paul Segond (1), des résultats si importants qu'il y a lieu de se demander s'il n'existe pas entre ces deux facteurs hypotension et transfusion hypodermique, une source d'indications d'une haute portée, chez les malades à opérer et chez les opérés.

(i) Voir chap. VII.

HYPOTENSION ARTÉRIELLE

De même que les hémorrhagies graves, le shock a pour effet de produire un abaissement considérable de la pression artérielle. Depuis la célèbre expérience de Goltz (i) de Strasbourg, reproduite avec succès par tous les physiologistes, on s'accorde à reconnaître que le shock consiste essentiellement en une paralysie réflexe du cœur et des vaisseaux abdominaux. Les veines de l'abdomen distendues au maximum ne laissent plus arriver au coeur une quantité de sang suffisante pour que celuici, quoiqu'il se contracte rapidement et énergiquement, puisse relever d'une façon utile la pression artérielle.

D'après Fischer (2) ce ne sont pas seulement les splanchniques qui sont paralysés et par suite la stagnation veineuse n'existe pas exclusivement au niveau de l'abdomen, mais tous les nerfs vaso-moteurs sont frappés de paralysie, en même temps, et tout le système veineux est dilaté et gorgé de sang, comme le montre l'état livide de la peau et des muqueuses qu'on observe chez tous les malades frappés de shock.

Aussi, a-t-on proposé de traiter ces cas par l'alcool, les injections d'éther, et surtout par

(1) Virchow's Archiv. t. XXVI et XXIX.

(2) Volkmann's Sammlung Klin, Vortage, n» 10,

l'administration de la digitale à laquelle Wilks a dû un remarquable succès (i).

Ce traitement est rationnel mais non moins rationnel est l'emploi de la transfusion hypodermique de sérum artificiel qui stimule si énergiquement le système nerveux central et qui relève si rapidement la pression sanguine, s'adressant ainsi, à la fois, et au cœur pour augmenter sa puissance, et aux centres vasomoteurs pour réveiller leur tonicité perdue.

C'est pour cela que j'ai demandé à M. Segond, qui a bientôt partagé ma manière de voir à ce sujet, de traiter par les transfusions hypodermiques les cas de shock qui pourraient se présenter chez ses grandes opérées. On trouvera résumée à la fin du chapitre VII de cet ouvrage la note qu'il m'a communiquée.

Il est d'autant plus judicieux de rapprocher la péritonite du shock que, dans Tune comme dans l'autre, l'affaiblissement très notable de la tension artérielle est dû à la congestion de tout le vaste territoire vasculaire de l'abdomen, et que, dans la péritonite, le danger réside avant tout dans la paralysie des splanchniques et dans la paralysie du cœur, absolument comme cela existe dans le shock sans péritonite.

(i) Med. Times and Galette, Janvier 1864.

Ne sait-on pas, en effet, que beaucoup de malades meurent par le fait de l'intensité des accidents de prostration, d'algidité, de collapsus décrits par Gubler sous le nom de péritonisme, au moins autant que par le fait des lésions proprement dites du péritoine, la gravité des symptômes étant souvent hors de proportion avec l'étendue de ces lésions ?

Ici encore, rabaissement extrême de la tension artérielle domine le pronostic et devrait, semble-t-il, devenir la source d'une indication thérapeutique de premier ordre : réveiller l'action cardiaque, réveiller la tonicité des vasomoteurs dans le but de relever la pression sanguine et de combattre ainsi le péritonisme, dans le but, aussi, de faire cesser la stagnation du sang dans tout le système capillaire et veineux de l'abdomen et, par conséquent, de s'opposer, s'il en est temps encore, à l'extension du processus inflammatoire. Je ne doute pas que l'emploi des transfusions hypodermiques de sérum artificiel, dans les cas qui ne sont pas foudroyants, ne puisse remplir cette indication capitale, pourvu qu'on y ait recours dès le début des accidents de péritonite.

Le fait suivant démontre l'action de la transfusion hypodermique dans un cas de péritonite qui semblait absolument désespéré, alors que le pouls battait 180 pulsations à la minute avec

une hypotension telle qu'il était impossible de l'apprécier numériquement.

Observation II (Paul Segond).

Rétroflexion adhérente. — Ovaires scléro-kystiques. — Kyste vésical. — Castration et ablation du kyste. — Shock et péritonite. — Transfusions. — Guérison.

Madame Vve G., 3o ans, entrée le 6 décembre 1890, sortie le 6 janvier 1891 .

Réglée à i3 ans 1/2, toujours bien régulièrement.

Mariée à 24 ans 1/2. Pas de fausse couche. Eut une fille il y a 5 ans, accouchement facile, enfant très bien portant.

Avant son mariage, elle se fatiguait beaucoup, elle travaillait à la machine nuit et jour, et dès l'âge de 18 ans elle commença à souffrir dans le bas-ventre ; douleurs très vives au moment des règles, pertes blanches très abondantes, règles très abondantes.

Pendant sa grossesse, elle eut des pertes de sang constantes, après son accouchement elle perdit du san^ pendant quatorze mois consécutifs.

Depuis 4 ans, pertes très fréquentes durant plusieurs semaines, règles douloureuses et très abondantes. Dans l'intervalle, pertes blanches et douleurs dans la région des reins et dans les cuisses ; ces douleurs l'empêchent de travailler et la forcent à garder le lit.

Dernières règles, le 23 novembre.

Etat actuel : Etat général bon, moral affecté, tristesse extrême dûe à sa maladie, à ses souffrances et à son impotence (dernièrement elle dut refuser une place avantageuse ce qui l'impressionna beaucoup).

HYPOTENSION ARTÉRIELLE l55

Peu d'appétit. Dyspepsie, digestion lente et difficile. Pas de vomissements. Pas de constipation. Ne tousse pas, rien aux poumons. Palpitations fréquentes. Rien au cœur. Urine normale.

Toucher: Utérus en rétroflexion, col entr'ouvert, déchiré des deux côtés.

Les annexes sont à leur place, assez volumineuses surtout à droite ; ovaire droit douloureux.

Dans le cul-de-sac antérieur, on sent entre le doigt introduit dans le vagin et celui qui prend la paroi abdominale au-dessus du pubis une petite tumeur grosse comme une noix, régulière, dure, mobile, ayant repoussé la vessie un peu à droite. Probablement, tumeur fibreuse pédiculée ?

Toucher sous le chloroforme. Rétroflexion adhérente.

Annexes volumineuses surtout à droite.

Tumeur située au devant de l'utérus entre sa face antérieure et la vessie mobile.

Opération le i3 décembre. Après que le col eut été libéré sur tout le pourtour, incision du cul-de-sac antérieur, apparition dans celui-ci d'une tumeur kystique qui se vide pendant la dissection, donnant un liquide jaune citron, plein un verre à liqueur à peu près ; puis, dissection de la poche qui adhère à la paroi postérieure de la vessie.

Ablation de l'utérus et des annexes, les deux trompes et les deux ovaires sont enlevés; trompes normales, mais ovaires volumineux scléro-kystiques, les annexes ne sont pas adhérentes, l'utérus au contraire adhère fortement au rectum.

Le 1 3 au soir : 37,6. Pouls 84 ; vomissements très fréquents, douleurs dans le bas-ventre, faciès très fatigué.

Champagne, glace. Todd, 1/2 piqûre de morphine le soir (un centig.)

l56 LES TRANSFUSIONS HYPODERMIQUES

14, matin. — 38,4. Pouls 116, vomissements persistants, verts ; douleurs très vives dans le bas-ventre. Pas de ballonnement. Urines, 200 grammes environ depuis l'opération, elles sont extrêmement troubles. Traits tirés, la situation n'est pas encore inquiétante.

Soir. — 38,6. Pouls 1 28, les vomissements et les douleurs persistent ; traits tirés, nez effilé, yeux excavés. Ven tre pas ballonné. La malade ne rend aucun gaz par l'anus.

ï-5, matin. — 39,6. Pouls 140, état très inquiétant, les phénomènes de péritonite se sont accentués encore, pourtant pas de ballonnement du ventre, faciès péritonéal. Ablation des pinces sans incident. On fait à 1 1 h. uneinjection hypodermique de 10 gr. de sérum artificiel.

Soir. — 39.8. Pouls 180, état extrêmement grave.

Subdélirium, vomissements. Ni gaz, ni matières. Pasde ballonnement du ventre, narines pulvérulentes, yeux excavés. A 4 heures, nouvelle injection de dix gr. de sérum.

A 6 heures, état désespéré, nouvelle injection de 10 gr. de sérum.

Pendant la nuit subdélirium, vomissements. La malade rend quelques gaz.

16, matin. — 39. Pouls 140, les vomissements et les douleurs persistent, mais le subdélirium a disparu. Elle rend encore quelques gaz pendant la journée.

A 11 heures une injection hypodermique de 10 gr. de sérum.

A 4 heures, une nouvelle injection.

Soir. — 38,6. Pouls 140, les vomissements sont redevenus bilieux et sont moins fréquents. Pas de subdélirium, faciès meilleur.

A 6 heures, nouvelle injection de 10 gr. de sérum.

Un lavement ramène quelques matières fécales.

17, matin. — 38,8. Pouls 134, les vomissements ont cessé.

HYPOTENSION ARTÉRIELLE

La nuit a été assez bonne, la malade a pu se reposer quelques heures après une 1/2 piqûre de morphine.

Bouillon froid, lait glacé, pas de vomissement.

Soir. — 39. Pouls 140, trois piqûres de sérum sont faites également à 1 1 h., 4 h. et 6 h.

18, matin. — 38,6. Pouls 122, faciès bon. Pas de vomissement ni douleurs, elle urine seule, selle légère, très liquide.

Soir. — 38,4. Pouls 120, état général satisfaisant, trois piqûres de sérum également aux mêmes heures que les jours précédents.

Le 19. — 3 piqûres de sérum artificiel.

Matin. — 38,6. Pouls 160, état assez bon.

Soir. — 38. Pouls i3o.

20, matin. — 38. Pouls i3o, état très bon. Soir. — 37,8. Pouls 110.

3 piqûres de 10 gr. de sérum.

21, 22. — Plus de fièvre. La malade réclame de la nourriture, on lui fait encore 3 piqûres en 2 jours, état de santé bien meilleur. Les jours suivants, état excellent. La malade se lève le i5e jour après l'opération et quitte la maison le 3oe jour parfaitement guérie.

Le premier cas dans lequel j'ai employé les transfusions hypodermiques de sérum artificiel était un cas de pelvi-péritonite chronique et le résultat que j'obtins fut tellement satisfaisant que je n'ai cessé, depuis six ans, de recourir à ce moyen thérapeutique chez toutes les malades de mon service, de ma clinique et de ma clientèle chez lesquelles je constatais un

exsudât périmétriqtte aigu, subaigu ou chronique, séro-adhésif ou purulent, en un mot dans toutes les formes cliniques de la pelvi-péritonite. C'est dire que j'ai soumis aux transfusions de sérum artificiel un grand nombre de cas de périmétrite. Le plus souvent, j'ai pris soin de noter, au sphygnomanomètre l'état de la tension artérielle et voici ce que j'ai constaté :

Dans les pelvi-péritonites aiguës, tout à fait au début, alors que le tableau clinique est à peu de chose près celui de la péritonite généralisée, si bien que le pronostic doit être réservé et que le diagnostic est hésitant encore sur l'étendue des lésions, le pouls est très mou, très dépressible, d'une grande fréquence, et le sphygmomanomètre donne une pression artérielle minime : 8 à 10 centimètres de mercure. Dès que l'orage des premiers jours est calmé, dès que la péritonite se localise, 'en même temps que les symptômes de choc péritonéal, de péritonisme s'atténuent, le pouls devient moins fréquent et plus résistant et la tension artérielle monte à 12 ou 14 centimètres. Le pronostic devient dès ce moment beaucoup plus favorable. Si. dans ces conditions, on emploie les transfusions hypodermiques de sérum artificiel à petites doses (5 gr. à 20 gr. au maximum) souvent répétées, on ramène en quelques jours la tension artérielle à la normale, la malade

HYPOTENSION ARTÉRIELLE I 5g

éprouve, dès lors, une amélioration très notable et la résorption des exsudats se fait avec une rapidité surprenante, pour qui sait combien cette résorption est lente lorsque la maladie suit son cours régulier.

Dans les pelvi- péritonites chroniques d'une certaine étendue, c'est-à-dire formant un exsudât gros comme une orange, comme le poing ou même davantage, la tension artérielle, varie, suivant les cas, de 10 à 14 centimètres de mercure. Là encore, il y a une corrélation très nette entre l'état de la pression et la résorption, cette dernière ne commençant qu'à partir du moment où, soit spontanément, soit sous l'influence du traitement, la tension artérielle se rapproche de la normale. J'ai vu des malades, portant depuis des mois et même depuis plusieurs années, de volumineux exsudats périmétriques, commencer la résorption seulement le jour où on avait élevé brusquement la pression sanguine par les transfusions hypodermiques, et je puis ériger en loi ce fait que la résorption est d'autant plus rapide qu'on maintient la pression sanguine à un chiffre plus élevé. Il est même bon de dépasser la normale et d'atteindre 19 à 20 centimètres pour activer le travail résolutif.

Ainsi que je le démontrerai, clans un autre chapitre, on peut toujours obtenir ce relève-

ment de la tension artérielle, dans les cas de périmétrite chronique, au moyen des transfusions hypodermiques. Mais il faut savoir que pour cela on est souvent obligé de faire des transfusions à hautes doses : 20 gr. , 40 gr. et même jusqu'à 100 grammes en une seule transfusion. Dans les cas rebelles, la pression surélevée tend à s'abaisser dès le lendemain, il faut alors recommencer la médication. Le plus ordinairement, l'effet de chaque transfusion se maintient pendant 4 à 5 jours et la tension revient peu à peu au chiffre primitif, à moins qu'on n'intervienne de nouveau. Quand la tension se maintient d'elle-même à la hauteur physiologique, la guérison complète ne tarde pas à se produire. (Voir, sur ce sujet, le chapitre IX).

Les savantes recherches de M. Potain nous ont appris que, dans les fièvres graves, et notamment dans la fièvre typhoïde, la tension artérielle s'abaisse à 14 centimètres et même à 7 ou 8 centimètres de mercure. Dans ces affaiblissements extrêmes de la tension, ainsi que Ta établi M. Huchard (1), non seulement le cœur précipite ses battements (tachycardie), mais encore il prend le rythme fœtal

(t) La tension artérielle dans les maladies, Paris, Doin. iSSS.

HYPOTENSION ARTÉRIELLE 161

(embryocardie), c'est-à-dire que le grand et le petit silence du cœur deviennent égaux en durée, comme chez le fœtus, et quand ces deux symptômes sont réunis, le collapsus est proche, le pronostic est des plus graves.

La caféine et l'ergotine, en injections souscutanées, ont été préconisées dans ces dernières années, pour combattre les accidents adynamiqu.es provenant de la faiblesse du cœur et relever la tension artérielle. Il y a là, une nouvelle indication à l'emploi des transfusions hypodermiques de sérum artificiel. En voici la preuve :

Observation III

Fièvre typhoïde à forme adynamique. - Transfusions hypodermiques. — Guérison.

Henriette J., 19 ans, couchée au n° 9 de la salle Sainte-Marie (5), est atteinte de fièvre typhoïde depuis neuf jours (9 mars 1888), et déjà la forme adynamique se caractérise. L'abattement est extrême, la stupeur est profonde. L'haleine est fétide, le ventre est ballonné, la vessie est paralysée et la diarrhée est abondante! Avec cela, subdélirium et surdité. Le pouls est mou, large et dicrote. Il n'y a que huit centim. de mercure' au sphygmomanomètre. Je songe à relever les forces de cette malade par les transfusions hypodermiques de sérum artificiel, et je constate, auparavant, qu'il y a de l'embryocardie et que le nombre des pulsations est à i3o par minute.