CHAPITRE X

Les inflammations pelviennes, les suppurations pelviennes et les transfusions hypodermiques.

SALPINGO-OVARITES. — PELVI-PÉRITONITES. — PELVI-CELLULITE.

Sommaire. — Etendue et importance du sujet traité dans ce chapitre. — Nécessité de passer en revue le traitement de toutes les inflammations pelviennes: salpingo-ovarites, pelvi-péritonites, pelvi-cellulite, péritonites localisées autour des tumeurs utérines, ou autour des kystes ovariques.

Division du sujet -en deux parties principales.

Première partie: Inflammations pelviennes. — Salpingo-ovarites, pelvi-péritonites, pelvicellulite.

A. — Principes généraux du traitement des inflammations pelviennes : i° Raisons qui militent en faveur de la thérapeutique conservatrice : a) Le danger de l'expectation est peut-être moindre que celui de l'intervention radicale. — b) Dans un certain nombre de cas, les fonctions de reproduction ne sont pas abolies d'une façon irrémédiable. — c) La thérapeutique conservatrice permet, le plus souvent, une guérison complète et durable.

2° S'il y a lieu d'intervenir, commencer toujours par l'intervention la plus bénigne : Utilité des ponctions et des incisions dans le cas d'abcès pelviens. — -.'Utilité du traitement indirect : dilatation utérine et

• curettàge, la dilatation utérine visant l'évacuation des collections tubaires et le curettàge faisant la désinfection locale. — Importance de cette désinfection utérine. — Traitement médical, local et général.

3° Cas dans lesquels l'ablation des organes s'impose. — Supériorité de l'hystérectomie par morcellement sur l'ablation des annexes par la laparotomie.

B. — Utilité des transfusions hypodermiques de sérum artificiel dans le traitement des inflammations pelviennes,

i° Action des transfusions hypodermiques sur la douleur locale, dans les cas aigus comme dans les cas chroniques.

20 Action des transfusions hypodermiques sur la résorption des exsudatspelviens. — L'hypotension artérielle est corrélative d'absence de résolution. — Relèvement de la tension artérielle et résorption consécutive, sous l'influence des transfusions. — L'action sur la tension artérielle comme critérium de la quantité de sérum à transfuser, et comme critérium de la fréquence variable des transfusions.

3° Amélioration des fonctions digestives sous l'influence des transfusions hypodermiques : disparition des nausées, augmentation de l'appétit, facilité plus grande des digestions, assimilation plus complète d'où relèvement rapide des forces et retour de l'embonpoint.

40 L'anémie consécutive aux pelvi-péritonites disparaît sous l'influence des transfusions.

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Observations cliniques.

Ier groupe. — Pelvi-iiérttouitos aiguës.

2° groupe. — l'clvi péritonites chroniques séro-arihçsives et cellulites pelviennes chroniques non suppu rces.

3" groupe. — Suppuration» pelviennes, (salpingo-ovarites suppiirécs, pelvi-péritonitcs suppurces et cellulites pelvicuucs terminées par suppuration).

Deuxième partie. : Péritonites localisées autour des tumeurs pelviennes.

i° Importance de la péritonite péri-fibromateuse, sa guérison rapide par les transfusions hypodermiques. — Observations.

20 Utilité des transfusions hypodermiques dans les cancers utérins inopérables accompagnés de péritonite localisée. — Observations.

3° Les transfusions hypodermiques considérées comme moyen de préparation à l'ablation des kystes de l'ovaire accompagnés de péritonite. — Observation.

Conclusions générales.

« Je n'exagère pas lorsquej'a ffirme, dit Emmet (1), que la cellulite pelvienne est de beaucoup la maladie la plus importante dont une femme puisse être affectée. Elle est la plus commune et elle devient la plus importante, tout en étant rarement reconnue lorsqu'elle est

(■) Emmet. La pratique des maladies des femmes, trad. franc Pans, Baillière, 1887, p. 217 et 218.

limitée. La plupart des déceptions et des mauvais résultats dont on se plaint si souvent dans le traitement des maladies des femmes, dans la pratique générale, peuvent être attribués à l'existence d'une cellulite non reconnue. Quand on ne la découvre pas, elle peut, à la fin, entraver tout traitement ou compliquer gravement la situation en se développant tout à coup à un degré très sérieux. Les praticiens traiteront mieux les maladies des femmes lorsqu'ils seront imprégnés de l'importance de la cellulite au point de craindre son existence dans chaque cas.»

Les paroles que je viens de citer restent vraies, à la condition toutefois de donner au mot « cellulite pelvienne » le sens vague que les gynécologistes français donnaient, il y a une dizaine d'années, au mot « phlegmasie péri-utérine » et qu'on donne aujourd'hui au mot « inflammation pelvienne ». Avec les connaissances actuelles, il est possible, il est même nécessaire d'analyser chaque cas soumis à notre examen, de façon à préciser le diagnostic.

Tantôt en effet l'inflammation est presque exclusivement limitée aux annexes (salpingoovarite), tantôt elle atteint à la fois les annexes et une portion plus ou moins étendue du péritoine pelvien (pelvi-péritonite), enfin elle est parfois localisée dans le tissu cellulaire du

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bassin et surtout du ligament large (cellulite pelvienne proprement dite ou pelvi- cellulite). Bien plus, pour être complet, on doit classer ici les péritonites localisées autour des tumeurs utérines (fibromes, épithélioma), aussi bien que les péritonites localisées autour des kystes de l'ovaire ou des kystes des trompes de Fallope.

Il ne peut entrer dans mon esprit de vouloir justifier ici cette classification non plus que de décrire les signes différentiels de ces diverses affections. Il me faudrait, pour cela, reproduire un long travail (i) que j'ai déjà publié sur cette question capitale de gynécologie.

Je ne dois pas davantage, à cette place, discuter à fond toutes les méthodes de traitement des phlegmasies pelviennes, cela m'entraînerait beaucoup trop loin. Mais ce qui est indispensable, c'est d'indiquer brièvement les principes généraux du traitement à mettre en oeuvre, suivant les cas, de manière à bien préciser les indications des transfusions hypodermiques de sérum artificiel, dans le groupe d'affections que nous allons passer en revue. Les transfusions hypodermiques constituent, en effet, une ressource thérapeutique nouvelle, active et fidèle, qui apporte au traitement classique un appoint

(i) Jules Chéron : Les salpingo-ovarites, les pelvi-péritonites, la cellulite pelvienne. Revue médico-chirurgicale des maladies des femmes, 1889, 1890.

considérable,' apprécie déjà par un grand nombre de praticiens dont quelques-uns nous ont donné une partie des observations qu'on trouvera plus loin.

Afin d'exposer clairement les indications et l'action thérapeutique des transfusions hypodermiques de sérum artificiel, je diviserai mon sujet en deux parties principales :

Dans la première, nous étudierons le traitement des inflammations pelviennes proprement dites: salpingo-ovarites, pelvi-péritonites, pelvicellulite qui forment un groupe naturel. Dans la seconde partie, nous verrons les indications des transfusions dans les péritonites localisées autour de tumeurs utérines ou ovariques, qui constituent un ordre de faits bien distincts des précédents.

Première partie. — Inflammations pelviennes: salpingo-ovarites, pelvi-péritonites, pelvicellulite.

Le nombre des gynécologistes qui pensent que toute salpingo-ovarite, toute atteinte de pelvi-péritonite ou de pelvi-cellulite doit être traitée uniquement par l'ablation des annexes,

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considérant comme illusoire tout autre mode de traitement, diminue chaque jour, maintenant que l'enthousiasme pour l'opération de Lawson Tait fait place à l'observation plus réfléchie des résultats éloignés de la laparotomie, maintenant que les esprits sérieux apprécient dîme façon plus saine et plus calme l'évolution naturelle des inflammations pelviennes.

Les raisons qui militent en faveur de la thérapeutique conservatrice, dans ce groupe d'affections, peuvent être rangées sous trois chefs principaux ; nous allons les passer rapidement en revue.

a) Tout d'abord, on ne saurait trop insister sur ce point: les salpingo-ovarites, les pelvi-péritonites, les pelvi-cellulites, en dehors des cas puerpéraux les plus intenses, en dehors de ces cas que Bernutz dénommait des fièvres puerpérales malœ morts, et qu'on n'observe pour ainsi dire jamais de nos jours, présentent très rarement un caractère vraiment inquiétant.

La très grande majorité des inflammations pelviennes évolue d'une façon spontanée vers la guérison; l'infection s'éteint peu à peu sur place, les phénomènes plus ou moins graves du début s'atténuent à mesure que la maladie devient plus ancienne ; la santé reste, il est vrai, plus ou moins longtemps compromise, si

des soins appropriés ne viennent pas faire disparaître les reliquats de l'infection primitive, mais la question de vie ou de mort ne se pose que très exceptionnellement. Dans ma longue carrière de gynécologiste, je n'ai vu mourir de péritonite que quatre femmes, en tout, sur le nombre considérable de cas que j'ai eu l'occasion d'observer. En somme, le taux de la mortalité est très minime, si on laisse les inflammations pelviennes évoluer spontanément, comme l'ont signalé ceux qui nous ont précédés, et comme nous l'avons observé nous-mêmes, dans une longue pratique.

Or, si l'on prend en bloc les statistiques de laparotomie pour salpingites graves ou bénignes, on constate que la mortalité opératoire oscille, même avec les derniers perfectionnements opératoires, entre 5 et 10 0/0, si bien que le danger de l'intervention radicale égale au moins, s'il ne le dépasse, le danger de l'expectation pure et simple.

b) Lawson-Tait a prétendu que la stérilité était la conséquence, pour ainsi dire forcée, de toute salpingite de quelque durée, et on s'est appuyé sur cette assertion pour légitimer les nombreuses castrations qui ont été pratiquées, dans ces dernières années, même dans les cas

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de simples salpingites catarrhales et d'ovarites scléro-kystiques.

On ne saurait trop protester contre la facilité avec laquelle on déclare la stérilité , irrémédiable dès qu'on constate une lésion plus ou moins grave des annexes. Pour ma part, j'ai déjà observé un certain nombre de grossesses chez des malades auxquelles des chirurgiens distingués avaient proposé, plus ou moins longtemps auparavant, (deux mois avant la conception, dans un cas) la salpingectomie, en affirmant qu'elles étaient stériles à tout jamais. Quant aux malades que j'ai soumises moi-même à la thérapeutique conservatrice, alors que j'étais consulté pour des lésions des annexes et du péritoine pelvien, en restreignant ma statistique à ces six dernières années, j'en trouve onze qui ont accouché à terme, et deux qui sont actuellement grosses, l'une de quatre, l'autre de sept mois.

Il est donc bon d'attirer sur ce point l'attention des médecins, ainsi du reste que le faisait récemment M. Doléris (i), franchement rallié à la cause que je défends depuis cinq ans, dans mon journal et à ma clinique": « On s'est habitué, dit-il, à oublier la vieille pelvi-péritonite

(1) Doléris : De la thérapeutique conservatrice dans les salpingo-ovarites, Nouv. Arch. d'Obst. et de Gynéc, déc. 1891, janvier, février, mars 1892.

,. pour laquelle on n'eut rien accepté d'autre que le vésicatoire, le repos et les bains avec le sulfate de quinine... et on accorde, sans longue discussion, le sacrifice des trompes et des ovaires à la seule invocation de dangers le plus souvent imaginaires... Sur ce terrain où les pathologistes, c'est-à-dire dans l'espèce le médecin, l'accoucheur, eussent dû rester les maîtres, ils ont tout cédé à la chirurgie. Heureusement que parfois, mais trop rarement, les scrupules se réveillent. Il faut bien que cela soit puisqu'on a entendu à la Société de chirurgie, M. Bazy dire qu'il avait eu à s'opposer à une proposition de laparotomie faite à une personne de sa famille qui devint enceinte peu après. Je tiens du Dr Gauchas, mon camarade d'internat, un fait identique. . . » et il ajoute : « On propose trop facilement et l'on accorde avec trop de laisseraller, le sacrifice chirurgical des annexes malades, que l'on juge sans preuves, très compromises dans leur structure, et absolument perdues pour la fonction de reproduction. »

. c) Quels que soient les inconvénients de l'intervention radicale, on comprendrait encore qu'elle eût de nombreux partisans si la guérison complète ne pouvait être obtenue qu'au prix du sacrifice des organes malades, et en

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particulier au prix de l'ablation des annexes de l'utérus.

Est-il donc vrai, comme on l'a prétendu, que toute femme atteinte de salpingo-ovarite, de pelvi-péritonite ou de pelvi-cellulite est condamnée à rester plus ou moins infirme, plus ou moins invalide « confirmed invalid » comme disent les auteurs anglais, jusqu'à la fin de ses jours, si on ne procède pas à la castration tuboovarienne ?

Je n'hésite pas à affirmer que, dans la grande majorité des cas, la thérapeutique conservatrice permet d'assurer une guérison complète et durable, à la seule condition que la malade sera soustraite aux causes de réinfection locale et soumise à un traitement suffisamment complet, c'est-à-dire visant à la fois l'état des organes pelviens et l'état général, à un traitement suffisamment prolongé et surtout dirigé d'une façon judicieuse.

Nos ressources thérapeutiques se sont notablement augmentées depuis quelques années, il faut savoir en profiter et ne pas se contenter du repos et des révulsifs, qui constituaient presque tout le traitement de la génération qui nous a précédés."

Ici même, j'apporte une contribution nouvelle au traitement médical des inflammations pelviennes, et je suis persuadé que ceux qui

voudront bien employer, concurremment avec les autres modes de traitement, les transfusions hypodermiques de sérum artificiel, verront encore diminuer le nombre déjà restreint des cas de pelvi-péritonites et de salpingo-ovarites assez rebelles pour nécessiter l'ablation de l'utérus et des annexes.

Il ne faudrait pas croire du reste qu'il n'existe pas de moyen terme entre le traitement purement médical, et les grandes interventions chirurgicales représentées par l'ablation des annexes (Lawson Tait) ou par l'ablation de l'utérus par le vagin (Péan). Dans certaines circonstances bien déterminées, il y a lieu d'intervenir localement, alors que l'expectation présenterait tout au moins l'inconvénient de faire perdre un temps précieux, pendant lequel les forces de la malade s'épuisent et pendant lequel les lésions locales ne font que s'aggraver, tandis qu'une intervention bénigne hâterait la guérison.

Dans certains cas d'abcès pelvien, par exemple, qu'il s'agisse d'abcès tubo-ovariens, d'abcès intra-péritonéaux ou de phlegmon suppuré du ligament large, il n'est pas rationnel, avec la sécurité que donnent les procédés antiseptiques, d'attendre, comme le conseillaient Bernutz et Courty, que le pus s'évacue spontanément à

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l'extérieur, en créant des fistules toujours longues à se tarir.

Actuellement il y a mieux à faire ; quelquefois la ponction aspiratrice peut être suffisante, plus souvent encore on aura recours d'emblée à l'incision large et au drainage de la collection purulente soit par l'abdomen, soit par le vagin, suivant que l'abcès viendra bomber sous la peau ou viendra déprimer les culs-de-sac du vagin.

Pour tous les abcès facilement accessibles, cette manière de procéder, recommandée par M. Laroyenne (de Lyon) et acceptée par MM. Le Dentu, Bouilly, Nitot, Aubeau,Vulliet, Landau, etc. , représente l'intervention de choix, puisqu'elle assure une prompte guérison avec un minimum de gravité opératoire.

Dans la plupart des salpingo-ovarites avec ou sans pelvi-péritonite séro-adhésive, alors qu'il n'existe pas de collection purulente susceptible d'être incisée directement, dans les collections tubaires de diverse nature, qu'il s'agisse d'hydro-salpinx, d'hémato-salpinx ou même de pyo-salpinx, on peut obtenir des résultats excellents et rapides par le traitement indirect préconisé d'abord par MM. Walton (de Bruxelles) et Poullet (de Lyon) et accepté depuis par nombre de gynécologistes.

Par la dilatation de l'utérus on peut obtenir, dans bien des cas, l'évacuation, par l'utérus, des liquides retenus dans les trompes de Fallope,car l'oblitération complète de l'orifice utérin des trompes est l'exception, quoiqu'on en ait dit. Nombre d'observations cliniques ont établi ce fait de la façon la plus indiscutable, et pour ma part, j'ai vu quelques cas tellement nets qu'ils ne pouvaient laisser subsister aucun doute dans mon esprit.

Mais, quelque importante que soit la dilatation, elle ne remplit, à mon avis, qu'une des indications du traitement des salpingites et il convient de lui associer le curettage de la cavité utérine dont l'utilité n'est pas moins grande que celle de la dilatation. Sans parler en effet de l'action révulsive, très favorable à la guérison de la salpingite et à la résorption de la périmétrite, qui est produite par un curettage soigneux de toute la cavité utérine, il est évident que nous ne possédons pas de meilleur moyen de faire une asepsie complète de l'utérus.

Or, ainsi que le démontrent les recherches bactériologiques aussi bien que les faits cliniques, l'infection s'éteint plus ou moins rapidement au niveau des trompes, de l'ovaire et du péritoine, quand de nouvelles colonies microbiennes, parties de l'utérus, ne viennent pas

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réveiller l'inflammation et raviver l'infection qui s'était atténuée spontanément.

C'est pourquoi je considère qu'il y a Heu de conserver la méthode de M. Walton (de Bruxelles) dans son intégralité et d'associer, dans tous les cas, le curettage à la dilatation.

Le seul point sur lequel j'insisterai, à ce sujet, sans craindre de répéter ce que j'ai dit ailleurs, c'est que dilatation et curettage doivent être pratiqués, dans les circonstances dont nous parlons, sans abaisser l'utérus à la vulve, Contrairement à la pratique habituellement suivie.

Mais pour assurer et compléter les bons résultats que donnent la dilatation forcée et le curettage, à ces deux excellents moyens thérapeutiques il convient d'en associer un troisième que je considère comme ayant une valeur au moins égale, je veux parler du drainage de la cavité utérine par les voies naturelles. Dans le travail que je viens de publier (i) j'ai longuement insisté sur l'importance du drainage après l'opération du curettage. Le col de l'utérus revient promptement sur lui-même après la dilatation forcée ou non et il tend, en se refermant, à emprisonner à nouveau, plus ou moins complètement dans la cavité utérine, les produits de sécrétion de la muqueuse ou ceux qui des-

(i) Le drainage de la cavité utérine par les voies naturelles, Société d'éditions scientifiques, Paris 1892.

cendent des trompes. Le drain en crin de Florence que l'on peut faire aussi volumineux qu'il est besoin et laisser en place, sans dommage et sans souffrance pendant des semaines et des mois, maintient le col largement ouvert et favorise ainsi, par la réaction que ce dilatateur permanent amène du côté des annexes, l'évacuation du contenu des trompes par les voies naturelles.

Je ne dirai que quelques mots du traitement médical qui consiste essentiellement en :

i° Un repos relatif (repos de la malade, repos du système génital) surtout au moment des époques menstruelles ; une alimentation réparatrice en rapport avec l'état des voies digestives ; l'emploi des moyens hygiéniques et médicamenteux commandés par l'état général ;

2° L'emploi des antiphlogistiques, des résolutifs et des décongestifs locaux parmi lesquels il faut citer surtout les irrigations vaginales chaudes prolongées, les scarifications et les pansements du col (pansements glycéro-ichthyolés en particulier), les frictions mercurielles, lesvésicatoires volants, les badigeonnages de teinture d'iode au-dessus des aines et dans les culs-de-sac du vagin, les applications de pointes de feu sur la paroi abdominale, les pommades résolutives ;

3° L'emploi des transfusions hypodermiques

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de sérum artificiel dont nous allons nous occuper tout spécialement.

Mais, avant cela je dois dire, dans quel cas j'admets la nécessité de l'intervention radicale, et quel est le procédé opératoire que je considère comme donnant les plus grandes garanties de guérison.

L ablation des organes s'impose dans une seule circonstance, c'est lorsque la malade, soumise à des réinfections continuelles, court de rechute sérieuse en rechute grave, retenue chaque fois aulit pendant plusieurs semaines, parfois même pendant plusieurs mois. Dans les cas de ce genre, heureusement très rares et qu'on ne rencontre guère que dans le milieu hospitalier, l'hystérectomie vaginale par morcellement, suivant la méthode imaginée par M. Péan, est l'intervention de choix.

Après l'hystérectomie, si l'opération est complète, il n'y a pas de récidive possible ; si, au contraire, on se borne à pratiquer l'ablation des annexes par la laparotomie, on voit bientôt revenir la malade aussi souffrante qu'avant l'intervention ; l'utérus s'est infecté de nouveau et il y a eu récidive de la pelvi-péritonite, tout aussi bien que si les annexes étaient restées en place.

Il ne faut pas perdre de vue, en effet, cette notion capitale que c'est la pelvi-péritonite qui constitue le véritable danger de la salpingite-

si la pelvi-péritonite récidive, l'état des malades est aussi grave qu'avant la laparotomie.

J'ai vu, à ma clinique, plusieurs cas très démonstratifs de la chose.

On connaît du reste actuellement, par les travaux de MM. Péan et Segond, un certain nombre d'observations typiques, établissant bien ce fait que des malades auxquelles on avait fait l'ablation bi-latérale des annexes n'ont trouvé la guérison que dans l'hystérectomie vaginale.

L'explication que je donnais tout à l'heure nous rend bien compte de la nécessité d'une intervention radicale, d'une ablation totale de l'utérus seule capable de rendre impossibles ces réinfections secondaires successives que l'on observe, exceptionnellement d'ailleurs, chez un petit nombre de malades.

Toutes les autres considérations qui ont été mises en avant pour justifier la supériorité de l'hystérectomie sur la salpingectomie doivent, à mon avis, céder le pas à celle que je viens d'exposer. Je ne m'attarderai donc pas plus longtemps sur ce point.

Mais je tiens à répéter encore une fois que les cas qui nécessitent l'ablation de l'utérus et des annexes constituent une minorité infime par rapport à ceux, très nombreux, qui guérissent complètement par une thérapeutique conservatrice bien dirigée.

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Les transfusions hypodermiques de sér"um artificiel suffisent, à elles seules, à remplir la plupart des indications les plus importantes du traitement médical des inflammations pelviennes.

Ces indications thérapeutiques, les auteurs des traités de gynécologie médicale qu'on ne lit plus aujourd'hui, bien à tort, les classaient de la façon suivante : i° combattre la douleur; 20 favoriser la résorption des exsudats pelviens ; 3° améliorer l'état des fonctions digestives de manière à permettre une alimentation réparatrice et à relever le plus rapidement possible les forces de la malade ; 40 combattre l'anémie consécutive, dont la persistance entraîne des convalescences plus ou moins longues, alors même que l'affection locale est guérie. C'est dans ce même ordre que nous allons étudier l'action des transfusions hypodermiques de sérum artificiel.

i° Combattre la douleur.

Dans les pelvi-péritonites aiguës, la douleur est toujours très vive, si bien qu'il est de bonne pratique de recourir aux injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine pour calmer l'agitation et favoriser le sommeil. Depuis que

j'emploie les transfusions de sérum artificiel, je n'ai plus que très rarement l'occasion de recourir à la morphine ; la douleur est tellement atténuée dès la première transfusion que la journée est relativement calme et que la malade ne tarde pas à goûter un sommeil réparateur. Je conseille, du reste, dans les cas aigus, sans proscrire la morphine, bien entendu, de pratiquer des transfusions à faible dose souvent répétées, jusqu'à ce que la fièvre tombe et que la douleur s'atténue par suite de la limitation du travail inflammatoire.

Les accès de colique salpingienne s'éloignent et même disparaissent sous l'influence des transfusions ; on voit de même cesser les crises douloureuses pré-menstruelles qui existent dans le cas de lésion chronique des annexes, si on pratique régulièrement des transfusions hypodermiques pendant la période intercalaire.

Quant aux douleurs continues qui accompagnent les pelvi-péritonites chroniques elles prennent rarement une acuité suffisante pour justifier l'emploi de la morphine en injections souscutanées; on les combat plus judicieusement à l'aide de préparations calmantes qui n'exposent pas les malades à devenir morphinomanes. Mais ce n'est là qu'un pis-aller, car tous les médicaments qui dépriment le système nerveux finissent par affaiblir les malades. La sédation des

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douleurs obtenue par les transfusions de sérum artificiel est toujours suffisante, pour qu'on puisse supprimer l'usage de tous ces calmants, dont on laisse trop facilement prendre l'habitude.

20 Résorption des exsudais.

La première fois que j'ai constaté la résorption rapide d'un exsudât pelvien, ancien, organisé au point de donner la sensation d'une tumeur fibreuse, et cela, alors que j'employais les transfusions hypodermiques dans le but de combattre l'état profondément anémique d'une malade épuisée par des hémorrhagies profuses, je me suis demandé s'il ne s'agissait pas d'une simple coïncidence.

C'était en 1 885, et depuis lors, j'ai soumis aux transfusions hypodermiques de sérum artificiel tous les cas, très nombreux, de pelvi-péritonite aiguë ou chronique, de pelvi-cellulite, de péri-ovarite que j'ai eu l'occasion de traiter.

Dans tous les cas, la résorption a été obtenue avec une rapidité que je n'avais que bien rarement notée dans mes observations antérieures. Dès mes premières recherches, j'ai appelé l'attention des confrères qui me font l'honneur de suivre ma clinique sur les heureux résultats que j'avais obtenus ; ceux d'entre eux

qui ont bien voulu expérimenter, à leur tour, cette nouvelle méthode de traitement, n'ont pas tardé à m'apporter des observations hautement confirmatives de celles que je recueillais moimême au jour le jour.

Le fait, que l'emploi des transfusions hypodermiques de sérum artificiel accélère notablement la résolution de tous les exsudats inflammatoires du bassin, est donc aujourd'hui hors de contestation.

C'est à interpréter le mode suivant lequel se fait cette résorption que nous devons nous arrêter un moment.

Dans tous les cas d'inflammation pelvienne que j'ai examinés à ce point de vue, j'ai constaté un abaissement permanent de la tension artérielle, oscillant par exemple entre 9 et 12 centimètres de mercure au sphygmomanomètre, alors que la tension physiologique varie de 16 à 18 centimètres.

J'ai maintenu en observation, pendant un temps variable, un certain nombre de cas anciens, dans lesquels il n'y avait aucune tendance à la résolution, je constatais alors que la pression sanguine restait constamment à un niveau très inférieur à la normale.

Quelques cas de cellulite récente, survenue chez des femmes jeunes et vigoureuses, d'une forte constitution, se sont résorbés spontané-

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ment; dans ces cas, j'ai toujours vu que la tension artérielle, plus ou moins abaissée dans les premiers jours, remontait au chiffre physiologique au moment où la résorption allait s'effectuer.

Dans la grande majorité des cas, au contraire, les malades étant de faible constitution ou l'affection pelvienne ayant fortement déprimé leurs forces, il était nécessaire de recourir aux transfusions hypodermiques pour relever la pression sanguine et ce n'était qu'à partir du jour où cette pression était devenue normale que la résorption commençait à se produire ; cessaiton les transfusions et l'hypotension reparaissait-elle, il y avait aussitôt un arrêt très net du travail de résolution corrélatif de l'hypotension.

De cette série de faits toujours concordants, j'étais en droit de formuler cette double conclusion :

i° L'absence de résorption des exsudais pelviens est corrélative de l'hypotension artérielle ;

2° C'est en ramenant la tension artérielle au chiffre normal ou au-dessus de la normale que les transfusions hypodermiques de sérum artificiel activent les phénomènes de résolution des exsudats pelviens.

Il en résulte que c'est l'étude de la tension artérielle qui doit servir de critérium pour

résoudre ce double problème : quelle est la quantité de sérum qu'on doit transfuser chaque fois, dans un cas donné? Quelle doit être, dans ce cas également, la fréquence des transfusions? En agissant ainsi, on ne laisse rien au hasard et on fait de la thérapeutique vraiment physiologique.

Les doses moyennes de 5 gr. à 10 gr. produisent souvent, dans les cas depelvi-péritonite aiguë comme dans les cas de pelvi-péritonite chronique, une élévation de 2 ou 3 centimètres de mercure, et cette élévation persiste un jour et quelquefois davantage. C'est pourquoi je conseille de commencer le traitement par des transfusions de 5 à 10 gr. répétées, suivant l'état des malades, plusieurs fois par jour, dans les cas aigus, tous les jours ou tous les 2 ou 3 jours, dans les cas chroniques.

Mais si une transfusion de 5 gr. à 10 gr. ayant été pratiquée, on ne constate qu'une modification légère de la pression sanguine, on ne doit pas s'attarder à répéter les petites doses, il faut faire aussitôt des transfusions de 20 gr., 40 gr., 60 gr. même, de façon à relever nettement la pression sanguine et à la relever d'une façon durable.

Dans les cas anciens, chez des malades épuisées, très déprimées, ce sont aussi les transfusions de 20 gr. à 40 gr. qui seules ont une ac-

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tion durable ; les petites transfusions donnent bien une surélévation momentanée, mais au bout de 5 à 6 heures, l'hypotension reparaît ; dans ces conditions également, les hautes doses doivent être préférées à la répétition des petites transfusions, même employées 4 à 5 fois par jour.

La règle à suivre est donc la suivante : pratiquer des transfusions assez abondantes pour obtenir une élévation nette de la tension artérielle ; répéter les transfusions assez souvent pour que la tension se rapproche de la normale. Il y a même avantage à créer pendant quelque temps une hypertension légère ([9 à 21 centimètres de mercure), lorsque l'exsudat est ancien, organisé et que la résolution est lente à se produire;

Toutes les fois que j'ai pu maintenir, pendant une à deux semaines, une hypertension légère, la résorption s'est effectuée avec une rapidité qui m'a étonné, alors que l'ancienneté des lésions ne permettait pas d'espérer de modification immédiate.

3° Amélioration des fonctions digestives.

L'amélioration des fonctions digestives est un des phénomènes les plus frappants qui se produisent chez les malades soumises, pendant un

certain temps, aux transfusions hypodermiques de sérum artificiel.

L'état nauséeux des malades atteintes de pelvi-péritonite disparaît dès les premiers jours, l'appétit revient et bientôt l'anorexie si tenace, contre laquelle on luttait péniblement par les autres moyens thérapeutiques, fait place à une véritable boulimie. Nous avons vu des malades qui, avant les transfusions, prenaient péniblement quelques aliments liquides, du lait, des bouillons, des œufs, demander au bout de la première semaine des aliments solides, les bien digérer et après une quinzaine ou une trentaine de jours, faire 3 à 4 repas copieux dans la journée, disant qu'elles parvenaient avec peine à satisfaire ainsi leur appétit. Les digestions sont faciles, l'assimilation est complète, aussi voit-on les forces se relever rapidement et l'embonpoint antérieur revenir, au bout d'un temps relativement très court.

40 Combattre V anémie.

L'anémie qui accompagne les pelvi-péritonites chroniques bénéficie de l'amélioration des fonctions digestives, et sans qu'on ait recours aux ferrugineux, on voit peu à peu le nombre des globules augmenter, en même temps que la valeur individuelle des globules s'élève jusqu'à

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

atteindre la normale. Ayant consacré un chapitre spécial à l'action des transfusions hypodermiques sur les altérations du sang, je crois inutile d'insister davantage sur ce point. (Voir chap. VI.)

J'ai hâte d'en arriver aux observations cliniques dont les pages qui précèdent ne sont que les conclusions. Des observations qu'on va lire, un grand nombre me sont personnelles ; quelques-unes et non des moins démonstratives m'ont été communiquées par des confrères qui, sur mes conseils, et d'après les résultats qu'ils m'ont vu obtenir, ont bien voulu expérimenter les transfusions hypodermiques de sérum artificiel et consigner le fruit de leurs recherches. Je tiens à remercier notamment MM. Aubeau, Henri Hamon, Culan et Fauquez, médecin de Saint-Lazare, dont les observations très intéressantes viennent hautement confirmer mes recherches personnelles, et leur donner l'autorité de faits contrôlés par plusieurs médecins instruits et expérimentés.

Observations cliniques.

I" Groupe . — Pclvi -péritonites aiguës.

Dans un premier groupe nous réunirons les cas de pelvi-péritonite aiguë. Voici 4 observa-

tions, dont deux me sont personnelles et deux sont dues à MM. Hamon et Aubeau.

Observation XIX.

Pelvi-péritonite aiguë. — Mort imminente. — Transfusions de sérum artificiel. — Guérison. (Dr Henw Hamon.)

Mme Pens..., 40 ans. Un enfant, ily a 12 ans. Bonne santé antérieurement. Depuis l'accouchement, douleurs de reins, flueurs blanches, ectropion cervical soigné à plusieurs reprises, comme ulcération, avec le nitrate d'argent.

Vue pour la ire fois le 26 avril 1886, à propos d'une métrorrhagie.

ier mai, symptômes de péritonite aiguë, avec prédominance des douleurs dans le flanc droit qui présente une induration considérable. Malgré le traitement clas sique, l'état va en s'aggravant jusqu'au 3 juin.

3 juin, matin, mort imminente, le pouls n'est plus perceptible. Syncope. Transfusion de 5 grammes pendant la syncope.

Après-midi, nouvelle syncope, nouvelle transfusion ; le pouls devient meilleur, les vomissements cessent.

4 juin, trois transfusions de 5 grammes. Amélioration. Cessation des douleurs ; pouls plus fort ; pas de vomissements.

Les 5, 6, 7, 8 juin, deux transfusions par jour. L'amélioration continue. Retour de l'appétit.

Les 9, 10, 11, 12 juin, une transfusion par jour.

Du i3 juin au 8 juillet, une transfusion tous les deux jours.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

8 juillet. Retour des forces, assez net pour que. la malade puisse se lever. Induration localisée très nettement au-dessus de l'aine droite.

Juillet et août. Résolution graduelle.

Septembre, Il est impossible, même par l'examen bi-manuel,de retrouver le moindre empâtement autour de l'utérus qui est mobile. La guérison est complète et la malade reprend sa vie habituelle.

Remarques. — Cette observation justifie ce que nous avons déjà dit de l'importance du shock nerveux et de l'épuisement se traduisant par les syncopes et par la petitesse du pouls, comme cause de mort dans les péritonites localisées. Le Dr Henri Hamon, voyant la mort imminente, n1a pas hésité, en pleine syncope, à faire une première transfusion de 5 grammes et à recommencer le même traitement pendant la seconde syncope. Résultat : le pouls devient meilleur, les vomissements cessent. Il a judicieusement espacé les transfusions à mesure que la malade reprenait des forces et que la situation devenait moins critique. Telle est la règle que j'ai bien des fois répétée à ma clinique : Tétat du pouls doit servir de guide pour les transfusions hypodermiques ; dès que la tension artérielle baisse, il faut agir, répétant et augmentant les doses jusqu'à ce que les pulsations deviennent fortes et régulières. C'est en suivant ce précepte que notre confrère a sauvé

la vie de sa malade dont l'état lui semblait désespéré.

Observation XX.

Pelvi-péritoniie aiguë. — Transfusions. — Guérison. — Rechute. — Même traitement. — Guérison durable.

(Dr Aube au.)

Mme C..., 20 ans, consulte pour la première fois M. le Dr Aubeau, le 9 janvier 1887, pour une métropéritonite aiguë avec fièvre intense, douleurs atroces dans tout l'abdomen et le bas-ventre surtout ; faciès péritonéal, anorexie absolue, nausées continuelles, vomituritions fréquentes, faiblesse extrême, voix cassée, constipation absolue. Palpation très difficile, douleurs atroces à la pression la plus légère ; ventre dur comme du bois. Au toucher, élévation de la température locale, battements artériels au fond du vagin, sensibilité extrême de l'utérus et des culs-de-sac qui sont comblés par une masse solide, demi-dure, empêchant toute mobilité de la matrice.

Pansements glycérinés, suppositoires morphinés, belladonés, vésicatoires sur le ventre n'amènent qu'un soulagement temporaire du symptôme douleur ; la fièvre, le faciès abdominal, les vomituritions, l'état local ne sont en rien modifiés,,

A partir du 2 février 1 887, tous les deux jours, transfusions de 10 grammes, tout en continuant, les pansements-vaginaux, les suppositoires et les frictions, sur le ventre, d'onguent mercuriel belladoné. Dans les premiers jours du mois, règles peu abondantes qui aggravent les douleurs préexistantes.

Au bout de quelques jours de transfusions, la dou-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 3 99

leur diminue, puis cesse complètement, la température s'abaisse et devient normale dès la 3e transfusion ; dès ce moment l'appétit renaît et les nausées, aussi bien que les vomissements, disparaissent.

Même traitement pendant le mois de mars. Règles non douloureuses et plus abondantes. La malade a repris ses forces et selève vers le milieu du mois.

Au mois de mai, il ne reste plus qu'un point induré dans le cul-de-sac postérieur, mais sans douleurs, sans élévation de la température locale.

La guérison se maintient jusqu'au 8 novembre 1887.

A cette époque, les règles ayant été arrêtées à la suite d'un refroidissement, la malade est reprise des mêmes accidents, mais moins aigus.

Du 8 au 10 novembre, transfusion de 10 grammes tous les jours. Tout état aigu cesse au bout de la semaine : battements artériels, chaleur locale, sensibilité de l'utérus et des culs-de-sac.

Une transfusion tous les deux jours, par mesure de précaution, jusqu'à la fin de décembre. Guérison complète.

La malade, dont le D1' Aubeau est le médecin habituel, est venue consulter notre confrère pendant l'année 1888 et il a pu constater, à plusieurs reprises, l'intégrité absolue des organes pelviens.

Remarques. — Dans ce cas, qui n'a pas présenté la même gravité que celui de l'observation XIX, mais qui cependant n'a pas laissé d'être sérieux, le traitement classique n'avait amené aucun résultat. Dès la troisième transfusion, au contraire, la fièvre, les vomissements

et la douleur disparaissaient et bientôt les exsudats pelviens se résorbaient.

Un autre point à retenir, c'est la nécessité de continuer patiemment les transfusions jusqu'à résolution complète, le moindre noyau inflammatoire pouvant être, à l'occasion d'une fatigue, d'un refroidissement, le point de départ d'une nouvelle poussée de péritonite. On voit qu'après la rechute, les transfusions ayant été continuées un mois après la disparition des accidents subaigus, la guérison a été cette fois définitive.

Observation XXL

Pelvi-péritonite aiguë simulant une péritonite généralisée. — Transfusions bi-quotidiennes . — Guérison complète en trois semaines. .

Dans les premiers jours de mai 1 885, je fus appelé en consultation par notre confrère, M. Je Dr Moity (de Paris), pour voir une de ses malades que je trouvai dans l'état suivant :

Faciès grippé, voix éteinte, vomituritions continuelles, amaigrissement extrême ; fièvre intense ; pouls petit et fréquent ; insomnie, douleurs atroces. Ventre développé comme celui d'une femme enceinte de 8 mois, dur, sensible à la moindre pression, depuis le pubis jusqu'au creux épigastrique. Au toucher, culsde-sac comblés par une masse mollasse, très sensible, immobilisant complètement l'utérus. Je conseillai une transfusion de 5 gr. matin et soir.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 40 1

Dès les premières transfusions, la douleur diminue, les vomissements cessent; à la 4e, la fièvre tombe, le pouls devient plus fort et d'une fréquence normale. Bon sommeil.

A la 6e transfusion, le ventre commence à diminuer de volume, la douleur disparaît complètement.

Huit jours après le début du traitement, la tuméfaction ne remonte plus qu'à l'ombilic ; les culs-de-sac vaginaux commencent à se dégager. Amélioration rapide.

Au bout de trois semaines, le Dr Moity m'amène la malade dans mon cabinet de consultation. Malgré l'examen le plus complet je ne puis pas retrouver la moindre trace de l'affection antérieure. La malade déclare se porter mieux qu'elle ne s'est portée depuis bien longtemps. J'avoue que je ne l'aurais pas reconnue, si elle n'avait pas été accompagnée du Dr Moity et j'avais peine à croire à une guérison aussi complète et aussi rapide.

Cette observation se passe de commentaires.

Observation XXII.

Pelvi-péritonite aiguë. — Transfusions à haute dose. — Guérison en 2 1 jours.

X..., 18 ans, entre dans mon service, salle Sainte- Marie, n° i5, le 27 novembre 1890, avec le diagnostic de métrite.

Il y a 2 mois, elle avait passé quelque temps dans mon service pour vaginite et endométrite cervico-utérine.

Le jour de l'entrée, douleurs aiguës dans le ventre. Utérus peu mobile, douloureux à la pression ; annexes

du côte gauche sensibles et volumineuses ; rien d'anormal dans le cul-de-sac droit, ni dans le cul-de-sac postérieur.

Diagnostic : Endométrite avec poussée de salpingoovarite aiguë.

Repos au lit, cataplasmes laudanisés, morphine à l'intérieur.

Malgré ce traitement, la douleur augmente, le ventre se ballonne, vomissements bilieux. Empâtement mollasse du cul-de-sac de Douglas ; il existe une masse plus grosse que le poing au-dessus de l'arcade de Fallope du côté gauche.

3o Novembre. Pelvi-péritonite évidente. Pouls = 140. Température = 3g°S. Tension artérielle (T. A.) 2= 1 3 cent.

Continuation du même traitement. Pas d'amélioration.

2 Décembre. P. = 140 ; T. = 39°6 ; T. A. — 12 cent. 1/2. Utérus complètement immobile. Cul-de-sac de Douglas rempli par un exsudât mollasse. Annexes gauches englobées dans la masse inflammatoire qui dépasse l'arcade de Fallope de 4 travers de doigt et qui déprime légèrement le cul-de-sac gauche.

En présence de M. le Prof. Padilla (de Guatemala), du Dr Riboul (de Port-au-Prince), du Dr Batuaud, ancien interne de Saint-Lazare et. de M. Raoul Fauquez, interne du service, transfusion de 60 gr. de sérum artificiel. Dix minutes après P. = 120; T. 3ç.°6 ; T. A. = i5 cent. 1/2.

2 Décembre. Soir P. = 140 ; T. ss 400 ; T. A. = 1 5 cent. 1/2.

3 Décembre. Matin P. = 100 ; T. = 3q°; T. A. = i5 cent. Pas de vomissement dans la soirée. Le ballon-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES ^o3

nement du ventre diminue. La douleur cesse.— Le soir P. = ioo ; T. = 39° ; T. A. = 14 cent.

4 Décembre. Matin P. = 1 12 ; T. = 38°5 ; T. A. = )3. Deuxième transfusion de 60 grammes. Dix minutes après, T. A. = 16 cent. Plus de douleur. Pas de vomissement. Le ballonnement du ventre a disparu. On sent toujours la masse qui proémine au-dessus de l'arcade de Fallope. La malade se sent beaucoup mieux et prend un peu de lait dans la journée. — Le soir P. = 112; T. = 38°5 ; T. A. = 16 cent.

5 Décembre. Matin P. = 100; T. — 38°; T. A. = 16 cent. Amélioration très nette. La malade prend un litre de lait sans vomissements. Le soir P.= r 1 2 ; T.= 3ç)0 ; T. A. = i5 cent. 1/2.

6 Décembre. Matin P.= 100 ; T.=a 3g° ; T. A. = 14 cent. Nouvelle transfusion de 60 grammes. Dix minutes après, T. A. = 17 cent. Deux litres de lait dans la journée.. Le soir P. = 90 ; T. = 38°; T. A. = 17 cent.

7 Décembre. L'amélioration continue ; P. = 90 ; T. = 37o8; T. A. = 17 cent. Le soir, P. = 100; T. =38°i; T. A. = 16 cent.

8 Décembre. P. = 90 ; T. =r 37°8 ; T. A. = i5. Le soir P. = 90 ; T. = 38° ; T. A. = 14 cent. Deux litres de lait. Bon état général.

9 Décembre. P. = 80 ; T. ^ 37°7; T. A. = 14 cent. Le toucher montre que la résorption des exsudats a nettement commencé dans le cul-de-sac postérieur et dans Je cul-de-sac latéral gauche ; l'utérus peut être légèrement mobilisé ; la tuméfaction du flanc gauche proémine de 3 travers de doigt seulement au-de ssus de l'arcade de Fallope. Quatrième transfusion de 60 gr, Un quart d'heure. après T. A. = 17 1/2 cent. Le soif P. =80 ; T. = 3706 ; T. A. = 17 T/2 eent.

10 Décembre. P. =80 ; T. = 37°5 ; T. A. = 18 cent. La malade demande des aliments solides ; on lui permet seulement 3 litres de lait et un bouillon. Le soir P.= 80; T. = Ïf5 ; T. A. = 18 cent.

1 1 Décembre. Etat général très bon. Sensation d'appétit.T. A. = 1 7 cent. 1 /2. Le soir T. A. = 17 cent. 1 /2,

12 Décembre. T. A. = 17 cent, le matin et 16 cent, le soir. Absence de fièvre.

1 3 Décembre. Matin T. A. = 1 5 cent. 1/2. Encore un peu d'empâtement des culs-de-sac, surtout du culde-sac gauche, au niveau des annexes qu'on commence à sentir. Le palper seul ne permet plus de reconnaître la masse qui proéminait au-dessus de l'arcade de Fallope. M. Padilla la recherche inutilement. Cinquième transfusion de 60 grammes. Un quart d'heure après T. A. = 19 cent. Le soir T. A. = 19 cent.

14 Décembre. Matin T. A. = 19 cent. — Soir T. A. = 19 cent. La malade demande à se lever.

1 5 Décembre. Matin T. A. = 18 cent. 1/2. — Soir

T. A. = 18 cent.

Pelvi-péritonite aiguë (Obs. XXII) Elévation de la tension artérielle, diminution du nombre de pulsations.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 4o5

16 Décembre. Matin T. A. = 18 cent. L'utérus est mobile d'avant en arrière, peu mobile latéralement. On sent nettement les annexes gauches volumineuses et douloureuses. Le cul-de-sac postérieur est libre. Sixième transfusion de 60 grammes. Le soir T. A. 19 cent. 1/2.

Du 17 décembre au 23 décembre, l'amélioration continue. Le 23 décembre, l'utérus est complètement mobile et c'est à peine si les annexes ont conservé un volume supérieur à la normale ; l'ovaire seul est encore peu mobile et sensible au toucher.

La malade se lève et reprend le régime habituel.

Retour rapide des forces.

Exeat le 1 7 janvier 1891.

Remarques. — Cette observation est intéressante en ce que nous, avons assisté à la formation rapide d'un exsudât séro-fibrineux développé autour des annexes gauches reconnues malades le jour de l'entrée, et dans le cul-desac de Douglas. Quelques transfusions hypodermiques à haute dose ont suffi à élever la tension artérielle successivement à 17 cent., 1 8 cent. , 1 9 cent. , et même 20 cent. , et dès que la tension artérielle s'est relevée, la résorption de la pelvi-péritonite a eu lieu avec une rapidité qui faisait l'étonnement du prof. Padilla et de tous les confrères qui, à ce moment-là, suivaient le service.

Observations Cliniques.

9°gi'OHi>e : Pcli i p« i if oui te* chronique* iséro a<liié»ii es et uaramctritcis ckrouiqiicg.

Le second groupe comprend les faits de pelvipéritonite chronique séro-adhésive et de cellulite pelvienne chronique n'ayant pas abouti à la suppuration.

Les cas de ce genre sont très nombreux; en réunissant tous ceux que j'ai traités jusqu'à ce jour par les transfusions hypodermiques de sérum artificiel, le plus ordinairement à la dose de 5 à 10 grammes tous les deux à quatre jours, j'arrive à un total de 182 cas, tous jusqu'ici suivis de guérison définitive quand les malades n'ont pas cessé trop rapidement le traitement, se trouvant tellement soulagées qu'elles se croyaient guéries.

Ceci n'est arrivé qu'à des malades qui, venant chercher des soins à ma clinique gynécologique, abandonnent le traitement aussitôt qu'elles sont améliorées. Ces malades ne reviennent que lorsque des accidents subaigus imputables à leur incurie seule, les contraignent à revenir.

Même dans de mauvaises conditions hygiéniques, chez des femmes exerçant des professions pénibles, et ne pouvant prendre qu'un repos relatif, la guérison complète peut être obtenue.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 4O7

J'ai pu revoir quelques-uns de ces cas dans lesquels l'intégrité absolue des organes pelviens, du tissu cellulaire et du péritoine du petit bassin, était constatée plus de 2 ans après la cessation du traitement.

Il est bon de rappeler ici, comment j'en vins à employer de hautes doses de sérum dans un premier cas où j'aurais eu certainement un insuccès, si je m'en fusse tenu à la formule quotidienne (5 à 10 gr.),

Il s'agissait d'une malade profondément débilitée, ne mangeant presque rien, extrêmement amaigrie, ayant un pouls toujours très faible qui donnait. à peine iocentim. de pression au sphygmomanomètre et portant une grosse tuméfaction pelvienne et abdominale bi-latérale. On verra par l'observation soigneusement recueillie par M. Batuaud, alors interne du service, que les petites transfusions ne produisaient presque aucun effet tandis que la tumeur se résorba rapidement, et que les forces et la santé se rétablirent à partir du moment où nous eûmes recours à des transfusions de i5, 25, 40 et 5o grammes en une seule fois ; en moins d'un mois de ces transfusions abondantes, la guérison put être obtenue.

Ce serait donc une erreur de croire que les closes massives ne réussiront pas là où les petites doses ont échoué, et je ne saurais trop le redi-

re : les transfusions doivent toujours être répétées comme nombre et augmentées comme dose jusqu'à ce que la tension de la radiale se maintienne au niveau normal et même légèrement au-dessus de celui-ci. Je n'ai donc à enregistrer, avec les réserves faites précédemment : traitement incomplet ou réinfections consécutives à la cessation du traitement, aucun insuccès dans le groupe de faits que nous étudions.

L'opinion des confrères qui m'ont fait l'honneur d'expérimenter les transfusions hypodermiques de sérum artificiel est, sur ce point, absolument confirmative de ce que j'ai moi-même observé.

C'est ainsi que le Dr Henri Hamon m'écrivait, il y a 2 ans déjà : « Le nombre de mes malades, qui présentaient de l'empâtement des culs-de-sac ou un degré moyen d'inflammation du péritoine pelvien, s'élève à 55 environ et presque toutes ont été complètement guéries dans un intervalle de un à 3 mois. »

Le D'Aubeau dit avoir constamment obtenu d'excellents résultats des transfusions dans les vieilles, pelvi-péritonites séro-adhésives chroniques ; l'amélioration est notable et rapide.

Le Dr Culan a employé, avec un succès constant, les transfusions de sérum artificiel dans un certain nombre de cas de pelvi-péritonite chronique.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 409

Le D' Fauquez, médecin-adjoint de Saint- Lazare, dont on lira plus loin quelques observations très démonstratives, a traité lui-même un grand nombre de pelvi-péritonites et de paramétrées anciennes, aussi bien à ma clinique qu'à Saint-Lazare et dans sa clientèle privée. Il n'a eu que des guérisons toutes les fois que les malades ont suivi régulièrement le traitement et il n'a vu survenir aucune récidive quand celui-ci était suffisamment prolongé.

Le Dr Batuaud n'a eu que des succès, sauf dans un cas dans lequel des réinfections continuelles ont obligé à recourir à l'hystérectomie vaginale qui a assuré la guérison, après échec de l'ablation des annexes.

Voici quelques-unes des observations de ce groupe de faits : pelvi-péritonites séro-adhésives et paramétrées chroniques.

Je reproduis l'observation suivante in extenso parce qu'elle présente un grand intérêt au point de vue de l'historique des transfusions hypodermiques de sérum artificiel appliquées au traitement des pelvi-péritonites. C'est en effet le premier cas dans lequel j'ai employé ce mode de traitement, dans les circonstances que Ton va lire :

Observation XXIII.

Pelvi-péritonite chronique prise pour une tumeur fibreuse. — Transfusions hypodermiques de sérum artificiel. — Guérison.

S... (Maria), 37 ans, entre le 26 novembre 1884, à Saint-Lazare, dans mon service, salle Saint-Vincent-de- Paul, pour une métrorrhagie grave. Réglée à 1 7 ans, toujours très régulièrement, pendant 5 à 6 jours par mois, abondamment, sans douleurs, elle a eu deux enfants, le premier à 1 âge de 22 ans, et le second à l'âge de 28 ans.

Pendant la première grossesse, la malade a continué à perdre du sang, tous les mois, pendant 5 à 6 jours, comme avant d'être enceinte, mais moins abondamment ; elle avait constamment des nausées et des vomissements sans douleurs abdominales. L'accouchement a eu lieu avant terme, à huit mois environ, sans cause déterminante connue ; il a été naturel et facile, l'enfant n'a pas vécu et la mère est restée un mois sans pouvoir se lever, à cause de son état de faiblesse extrême, due, pense-t-elle, aux vomissements continuels qu'elle avait eus pendant sa grossesse. A partir de cette époque, ménorrhagies durant une quinzaine de jours chaque mois.

La seconde grossesse (1875) a été traversée parles mêmes accidents dyspeptiques : nausées et vomissements, mais il n'y a pas eu, cette fois, d'hémorrhagies. L'accouchement a eu lieu à terme, il a été naturel et facile, l'enfant n'a pas vécu. Repos au lit de i5 jours.

Retour de couches au bout de six semaines, et à partir de ce moment, les ménorrhagies et les métrorrha-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 41 l

gies sont revenues pour ne plus la quitter. De temps en temps, des nausées.

En 1878, elle constate que son ventre est devenu beaucoup plus gros, surtout du côté gauche et qu'il est sensible à la pression. Court séjour à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Maurice Raynaud, qui constate, avec un embarras de matières, l'existence d'une grosse tumeur fibreuse et ordonne des purgatifs répétés.

Revenue chez elle après quelques jours, elle ne fait aucun traitement autre que le repos au lit pendant les pertes. Souvent, au moment de ses hémorrhagies, elle avait de la fièvre, le ventre ne devenait pas cependant beaucoup plus sensible que le reste du temps ; nausées et vomissements pendant les périodes fébriles.

En 1880, séjour de i5 jours à l'hôpital Tenon, dans le service de M. Tenneson où on fait le diagnostic de tumeur fibreuse et où on traite ses hémorrhagies par des injections sous-cutanées d'ergotine.

Les métrorrhagies continuent jusqu'à l'entrée à Saint- Lazare, le 26 novembre 1884, dans l'état suivant :

Amaigrissement extrême, pâleur cadavérique, nausées et vomissements continuels, marche absolument impossible à moins d'avoir l'assistance de deux personnes, hémorrhagies abondantes.

Du mois de décembre au mois de février 1 885 , la malade est mise au régime lacté, le lait étant le seul aliment qu'elle pût supporter. Repos au lit. Injections sous-cutanées d'ergotine pour arrêter les pertes de sang.

Examen local. — L'abdomen est notablement augmenté de volume, comme si la malade était enceinte de 8 mois, et le ventre est complètement rempli par une tumeur d'une dureté fibreuse, lisse et régulière, non

sensible à la palpation, impossible à mobiliser en raison de son volume, et semblant faire corps avec l'utérus.

Au toucher, le col de l'utérus est gros, le corps déborde le col dans tous les sens, surtout en arrière où on sent une tumeur dure, fibroïde, semblant appartenir au corps de l'utérus.

Le diagnostic de tumeur fibreuse, déjà porté par MM. Maurice Raynaud et Tenneson s'imposait, me semblait-il, et je n'hésitai pas à le porter à mon tour.

L'état général de la malade étant précaire, je me décidai, le 8 février 1 885, à lui faire une première injection de 5 grammes de sérum artificiel (sulfate et phosphate de soude). Je voulais surtout lutter contre la perte des forces, les nausées et les vomissements et étudier l'action du traitement sur la composition du sang. Cette première injection est très bien supportée. A ce moment, la composition du sang est la suivante :

Nombre des globules 2.263.000

Richesse globulaire 1.729.800

Deuxième transfusion de 5 grammes, le 20 février, à la demande de la malade qui se sent un peu plus forte et qui a moins de nausées.

Troisième transfusion, le 25 février. Depuis la deuxième transfusion, la malade éprouve un bien-être qu'elle ne connaissait pas depuis longtemps « il lui semble qu'on lui a ôté un poids de dessus l'estomac. » A ma grande surprise, je constate une diminution réelle de la tumeur abdominale, qui abaissé de deux travers de doigt et ne dépasse p>lus l'ombilic que de deux doigts. Il semble aussi que la masse est moins dure, et l'on commence à pouvoir mobiliser la peau.

LES INFLAMMATIONS PF.LVIENNES 4l3

sur la tumeur, dans les flancs. Pour éviter toute erreur, je trace, avec le crayon de nitrate d'argent, une ligne limitant le contour supérieur de la tumeur. Je me demande pour la première fois si nous n'avons pas affaire à une pelvi-péritonite et, reprenant l'interrogatoire avec plus de détails, je trouve dans les accès de fièvre, les nausées, les vomissements, une forte présomption en faveur de cette deuxième hypothèse qui deviendrait la seule acceptable, si la diminution de volume continuait à se faire rapidement.

Le 3o février, 4e transfusion de 10 grammes.

La malade n'a plus ni douleurs, ni nausées, ni hémorrhagies. Elle accuse elle-même une notable diminution du volume du ventre ; elle commence à pouvoir marcher seule. La limite supérieure de la tumeur atteint à peine l'ombilic, il n'y a plus de doute à avoir maintenant et la résolution est indéniable. Ce n'est donc pas un fibrome.

Nous trouvons par l'hématimétrie :

Nombre des globules. . .... 3.750.600

Valeur des globules 3.450.600

Valeur de chaque globule . . 0.95

Cinquième transfusion le 5 mars. La station debout est devenue facile, la marche est encore un peu fatigante, mais l'appétit est excellent et les aliments solides sont bien digérés. La tumeur a diminué de 4 travers de doigt.

Au toucher vaginal, on sent un sillon très net entre l'utérus et la tumeur qui remplissait le cul-de-sac postérieur; celle-ci est moins dure et moins régulière qu'à l'entrée de la malade dans le service.

Sixième transfusion de 20 grammes, le 12 mars;

cette transfusion est bien supportée, peu douloureuse du reste. La malade a une confiance telle, en raison de la transformation rapide de son état, qu'elle est prête à se laisser faire des transfusions massives si je crois que la résolution sera plus rapide. A la palpation, le ventre est souple dans toute la région sus-ombilicale, îes flancs sont à peu près complètement dégagés et on peut sentir le détroit supérieur du bassin. La tumeur est réduite au volume du poing et existe sur la ligne médiane. La marche est devenue facile depuis la dernière transfusion ; la figure est colorée, l'appétit est excellent et les digestions sont très bonnes.

A Phématimétrie :

Nombre des globules 4.898.000

Richesse globulaire 3. 045.155

Valeur de chaque globule. . 0.70

Septième transfusion de 20 grammes, le 25 mars.

La tumeur n'est plus perceptible à la palpation par l'abdomen. Par l'examen bi-manuel on retrouve encore une masse péri-utérine, prédominant dansle cul-de-sac postérieur avec empâtement des deux ligaments larges.

Huitième transfusion de 5 gr., le 7 avril. La malade a demandé à être nommée fille de salle ; en arrivant dans le service, je la trouve en train de balayer. Elle est méconnaissable ; son teint est coloré; elle a repris de l'embonpoint et les forces sont complètement revenues.

Neuvième transfusion de 5 gr. le i5 avril. Dixième transfusion le 20 avril.

Onzième transfusion le 28 avril.

A cette date, il n'existe plus aucune trace de la tumeur qui remplissait l'abdomen et les culs-de-sac du

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 41 5

vagin. L'utérus est mobile. L'état général est très satisfaisant.

La malade est restée comme fille de salle dans mon service et jusqu'à aujourd'hui (février 1893), la guérison ne s'est pas démentie un seul instant.

Remarques. — Cette observation est vraiment digne d'intérêt. Elle prouve que le diagnostic de tumeur fibreuse ne doit pas être uniquement porté d'après les caractères physiques reconnaissables par le palper abdominal. L'erreur avait été faite avant moi par MM. Raynaud et Tenneson, et elle était inévitable en s'en tenant seulement à l'examen physique. Le développement plus ou moins progressif de la tumeur, dans le cas de fibrome, plus ou moins rapide au contraire et par saccades dans le cas de pelvi-péritonite, ne pouvait pas nous être d'un grand secours ici à cause de l'ancienneté de la lésion et des souvenirs un peu confus de la malade. Les hémorrhagies et les métrorrhagies peuvent exister dans les deux affections et ne pouvaient servir à trancher le débat. Mais il est quelques symptômes qui auraient dû attirer davantage l'attention, je veux parler des fréquents accès de fièvre, avec nausées et vomissements, et de la faiblesse générale qui était hors de proportion avec l'abondance des hémorrhagies. Du reste, dans les cas douteux,

nous possédons désormais un moyen de diagnostic d'une haute valeur; l'emploi des transfusions hypodermiques de sérum artificiel combiné avec les injections vaginales chaudes prolongées permettra en peu de temps de savoir si la tumeur est une pelvi-péritonite, car alors sa disparition sera rapide.

Nous retrouverons du reste cette question du rapport des fibromes avec la péritonite dans la seconde partie de ce chapitre.

Observation XXIV.

Paramétrite annulaire. Transfusions hypodermiques de sérum artificiel. — Guérison.

Mme P..., 3g ans, demeurant boulevard Bessières, à Paris, vient me consulter à ma clinique, le 20 juillet i885.

Antécédents : Réglée à 14 ans, régulièrement et abondamment. Neuf enfants, le dernier, il y a 5 ans. Accouchements naturels mais longs et douloureux, et à la suite de chacun d'eux, grand état de faiblesse qui l'obligeait à garder le lit pendant cinq à six semaines. Depuis le dernier accouchement, douleurs dans la région lombaire, dans le bas-ventre et au-dessous du sein gauche (névralgie sous-mammaire réflexe), pesanteurs dans le bas-ventre, pertes blanches habituelles, envies fréquentes d'uriner, maux de tête fréquents. Appétit assez bon, digestions lentes et difficiles, constipation. Nausées quand les douleurs abdominales sont plus aiguës.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 417

Examen local: Douleur à la palpation de la région sus-pubienne et au-dessus des aines, sans tumeur appréciable. Au toucher, ectropion double du col qui est œdémateux ; utérus immobile; culs-de-sac latéraux et postérieur comblés par une masse dure, lisse, très sensible à la pression. Les annexes sont englobées dans le tissu inflammatoire et impossibles à reconnaître.

Diagnostic : Paramétrée annulaire consécutive à une endométrite. Salpingo-ovarite double?

Dans un but d'expérimentation, le seul traitement appliqué consistera à faire des transfusions hypodermiques de sérum artificiel.

ire transfusion de 5 grammes, le 25 juillet.

2e transfusion de 5 grammes, le io août.

3e transfusion, le 27 août. La malade dit qu'elle n'a pas eu de nausées depuis la ire transfusion ; elle a un bon appétit et digère facilement. La marche est facile; les douleurs abdominales sont bien moindres.

4e transfusion, le 4 septembre. Les sensations de pesanteur, les envies fréquentes d'uriner, la migraine, la névralgie sous-mammaire ont disparu. Le col se dégage presque complètement de l'exsudat qui l'entourait, ce qui montre une résolution très nette.

5e transfusion, le 10 septembre. Les . culs-de-sac ont repris leur profondeur normale ; brides vaginales fortes et courtes, limitant la mobilité partielle de l'utérus. On arrive pour la irc fois à sentir les deux ovaires qui sont en position normale, reposant sur Je ventre du muscle psoas ; ils sont un peu sensibles à la pression et un peu plus volumineux qu'à l'état normal.

La malade se croit complètement guérie et ne revient à la clinique que le 24 octobre. On trouve l'utérus à peu près complètement mobile ; les annexes sont faciles

à sentir, l'empâtement des ligaments larges ayant complètement disparu. 6° transfusion.

7e transfusion, le 24 novembre.

8<* transfusion, le 24 décembre. Utérus tout à fait mobile. Aucune trace d'exsudat péri-utérin. Etat général excellent. On soigne l'endométrite pour éviter une récidive.

Remarques . — L'existence de la paramétrée h'étaitpas douteuse dans le cas précédent, en raison de l'oblitération des culs-de-sac du vagin ; la salpingite et la pelvi-péritonite n'existaient que d'une façon accessoire. L'amélioration a été rapide, aussi bien au point de vue de l'état général qu'au point de vue de l'état local, et cette amélioration est d'autant plus démonstrative qu'on n'a fait aucun autre traitement que les transfusions hypodermiques de sérum artificiel.

Observation XXV.

Paramêtrite annulaire traitée par les transfusions hypodermiques. (Obs. résumée).

R..., 3o ans, vient à ma clinique le i3. août 1 885. Nullipare.

Paramêtrite annulaire remplissant les culs-de-sac latéraux et le cul-de-sac postérieur. Utérus complètement immobile ; col effacé et entouré par l'exsudat paramétrique.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 41g

re transfusion, le i3 août. — 10 grammes. 2' transfusion, le 21 août.

3e transfusion, le 28 août.

4e transfusion, le 5 septembre. Col dégagé à peu près complètement, les culs-de-sac ayant repris leur profondeur normale.

5« transfusion, le 24 septembre. L'utérus commence à devenir mobile. On reconnaît les ovaires par la palpation bi-manuelle.

6e transfusion, le 5 octobre. Utérus complètement mobile. On constate de l'antéflexion et de l'endométrite cervicale pour laquelle on soigne la malade pendant le mois d'octobre. Guérison complète.

Remarques. — Cette observation, dont je n'ai reproduit que le résumé succinct donnerait lieu aux mêmes remarques que l'observation précédente.

Observation XXVI.

Paramétrite annulaire et métrorrhagies. -— Transfusions hypodermiques.

^ Mme M..., 25 ans, habitant Paris, rue du faubourg Saint-Denis, vient à ma clinique le 20 juillet i885.

Réglée à i3 ans 1/2. Avant le mariage, règles régulières, peu abondantes, durant 2 à 3 jours. Depuis six mois, les pertes sont devenues plus abondantes- et ont une' durée de 6 à 8 jours; puis il est survenu de petites hcmorrhagies au milieu de la période intercalaire (règles doublées). Actuellement la malade ne sait plus quand elle est réglée, car elle reste rarement plus de huit jours

sans perdre de sang; c'est ainsi qu'en six semaines, elle vient d'avoir quatre pertes abondantes qui, malgré le repos au lit, ont duré 4 à 5 jours chaque fois.

Deux grossesses terminées, la première par un accouchement à terme, il y a 2 ans, la seconde par un accouchement gémellaire à 7 mois environ, le 3 novembre dernier.

C'est depuis ce dernier accouchement que la santé s'est altérée et que les métrorrhagies ont débuté.

Douleurs prédominant dans le côté gauche du ventre, sensations de pesanteur et envies fréquentes d'uriner. Marche difficile.

Examen : Paramétrée occupant les deux culs-de-sac latéraux et surtout développée à gauche. Utérus enclavé et immobilisé.

ire transfusion, le 20 juillet. Dix grammes.

2e transfusion, le 27 juillet.

3°. transfusion, le 5 août. Marche plus facile. Sensation de force. Appétit.

4e transfusion, le 16 août.

5e transfusion, le 24 août. L'utérus commence à se mobiliser ; les culs-de-sac latéraux ont repris leur profondeur normale ; on parvient à sentir les ovaires qui étaient englobées dans l'exsudat et méconnaissables, lors du dernier examen.

Règles, le 26 août,. 29 jours après là dernière perte de sang ; elles ne durent que 3 jours.

6e transfusion, le 3i août. Utérus à peu près complètement mobile. On ne perçoit plus que deux noyaux de paramétriteà droite et trois noyaux à gauche ; la résolution est donc très nette.

7e transfusion, le 5 septembre.

8e transfusion, le 14 septembre.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

Règles, le 25 septembre ; elles durent trois jours et sont plus abondantes. Etat général excellent. Marche facile. Peu de douceurs, même pendant la marche. Utérus tout à fait mobile. Culs-de-sac dépressibles. On ne perçoit plus aucune trace de la paramétrite.

On examine la cavité utérine avec la curette d'exploration. Pas d'altération appréciable de la muqueuse, ainsi du reste qu'on pouvait le penser, étant donné la disparition des métrorrhagies, sous la seule influence des transfusions hypodermiques de sérum artificiel.

Observation XXVII.

Pelvi-péritonite ancienne consécutive à une paramétrite puerpérale suppurée. — Transfusions hypodermiques de sérum artificiel, — Grossesse.

Mme G..., 28 ans, décoratrice sur albâtre, vient à ma clinique le 8 juin 1 885 .

Réglée à i5 ans, régulièrement, sans douleurs, 4 à 5 jours par mois, assez abondamment.

Un accouchement à terme, il y a 10 ans. Accouchement naturel, facile ; le 90 jour, la malade s'étant levée, a été prise de fièvre, de frissons, de courbature et d'élancements dans le côté droit de l'abdomen ; elle a été obligée de garder le lit, la jambe droite fléchie sur la cuisse et celle-ci fléchie sur. le bassin, seule position qui lui procurait un peu de soulagement. Malgré l'application de vésicatoires sur le ventre, de frictions à la pommade mercurielle, l'état est resté grave jusqu'au 25e jour après l'accouchement; il se fit, à cette date, une grande évacuation de pus par le rectum. La malade, bien constituée et vigoureuse, put reprendre son travail au bout de quel-

ques mois. D'après ce récit, il n'est pas douteux qu'elle ait eu un abcès du ligament large droit ouvert dans le rectum.

A partir de cette époque, la santé fut compromise et, il y a trois ans, à la suite d'un refroidissement au moment des règles, celles-ci se supprimèrent et il y eut une poussée de péritonite qui mit sa vie en péril pendant un mois. Le traitement consista surtout en applications de vésicatoires volants au niveau de la fosse iliaque droite.

Actuellement la malade se plaint de douleurs, surtout dans le côté droit du petit bassin, de pesanteur dans le bas-ventre et d'envies fréquentes d'uriner. L'appétit est faible, digestions lentes et difficiles, ballonnement du ventre après les repas, nausées habituelles mais suivies de vomissements seulement pendant les règles. Constipation opiniâtre. Névralgie sous-mammaire gauche. Marche et station debout pénibles. Perte de forces et amaigrissement.

Examen: Le ventre est tendu, très sonore à la percussion (tympanisme abdominal). Par une compression lente et soutenue, effectuée avec les deux mains posées à plat sur l'abdomen, on finit par l'affaisser suffisamment pour pouvoir continuer l'examen. Résistance mal délimitée au palper, dans la fosse iliaque droite. On ne sent pas le fond de l'utérus derrière le pubis. Rien dans la fosse iliaque gauche. Au toucher, col dans l'axe du vagin ; cul-de-sac antérieur libre ; dans le cul-de-sac postérieur, on sent le corps de l'utérus qui est placé presque horizontalement et adhère au rectum en arrière et sur le côté droit; la mobilisation dans le sens antéropostérieur est douloureuse. Rien d'anormal dans le culde-sac latéral gauche. Le cul-de-sac latéral droit a la profondeur normale, mais, par l'examen bi-manuel, on

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 4'23

trouve un empâtement en forme de plaque épaississant le ligament large et se prolongeant urt peu en arrière de l'utérus. Le spéculum ne donne aucun renseignement à noter.

Diagnostic : Vestiges de phlegmon du ligament large droit, avec pelvi-péritonite bénigne. Rétroversion avec adhérences.

Pendant un mois, repos, applications de teinture d'iode sur le ventre, injections chaudes. Peu de modifications.

ire transfusion hypodermique de 5 gr., le 20 juillet

2° transfusion, le 27 juillet. Un peu plus de force et d'appétit; pas de nausées; la névralgie sous-mammaire a disparu ; la marche et la défécation sont un peu moins douloureuses. .

3e transfusion, le 5 août.

4e transfusion, le 8 août.

27 août. La malade a vu reparaître le tympanisme abdominal et la névralgie sous-mammaire, le tout ramené par ses règles qui ont duré 4 jours et pendant lesquelles elle n'a pas gardé le repos conseillé ; cependant il n'y a pas eu de vomissements. 5e transfusion de 10 grammes. L'utérus commence à se mobiliser sans douleur; l'empâtement du ligament large droit a diminué d'une façon appréciable et n'est pas douloureux. On recommande à la malade de faire, tous les soirs, une séance de quelques minutes en position génu-pectorale, la vulve entr'ouverte avec deux doigts, de façon à allonger les adhérences postérieures.

Règles non douloureuses, sans vomissements, du 8 au 12 septembre.

14 septembre, 6e transfusion.

24 septembre, j« transfusion.

4H LES TRANSFUSIONS H YPODKRMIQU1Î S

Etat général excellent. 11 n'existe plus aucun exsudât pelvien et l'utérus, bien mobile, est réduit facilement en position normale. Application d'un pessaire de Hodge, qui est bien supporte.

Quatre mois plus tard, la malade revient pour savoir si elle n'est pas enceinte, car, bien que son état général soit excellent, elle n'a pas eu ses règles depuis trois mois. La grossesse est probable, mais on laisse encore le pessaire en place un mois, de peur que la rétroversion ne se reproduise. L'anneau est enlevé au 6° mois de la grossesse. La malade n'a pas été revue depuis.

Observation XXVIII.

Salpingo-ovarite et pelvi-péritonite étendue. — Effets comparatifs des transfusions à petite dose et à dose massive, des transfusions de sérum complet et de solution phéniquée. — Résolution complète. (J. Batoaud, interne du service.)

S... (Victorine), entre dans le servicede M. le docteur Chéron, salle Saint-Vincent-de-Paul, le 27 février 1888.

La malade, âgée actuellement de 24 ans, est une petite femme chétive, maigre et pâle, les traits tirés, les muqueuses décolorées, souffreteuse et sans force. Elle marche courbée en deux, très lentement, et, dès le premier jour, demande à garder le lit. Elle n'a aucun appétit et rien ne lui fait envie, ses digestions sont lentes et difficiles, elle a souvent des nausées et quelquefois des vomissements alimentaires ou bilieux survenant sans régularité ; alternatives de constipation et de diarrhée. Sommeil irrégulier. La marche est difficile et pénible ; lorsque la malade est couchée, elle fléchit les membres inférieurs sur le bassin. Douleurs dans

LKS INFLAMMATIONS PULVIISNNES 425

le ventre et dans les reins, sensation de pesanteur dans le bas-ventre ; irradiations douloureuses le long du sciatique droit.

Les antécédents sont les suivants :

Gourmes, maux d'yeux, engorgements ganglionnaires et rougeole dans l'enfance. Réglée à 14 ans, régulièrement dès le début, quatre àcinq jours chaque mois, sans douleurs. Accouchement à terme, il y a deux ans, et demi; accouchement naturel, facile. Il y a deux ans, a fait un séjour à Saint-Lazare pour endométrite purulente, probablement blennorrhagique. A cette époque, il n'y avait aucune trace d'inflammation péri-utérine et la santé était bien meilleure qu'actuellement.

C'est surtout depuis six mois qu'elle souffre et qu'elle a perdu ses forces ; elle attribue son mal actuel à une injection d'eau froide prise le second jour de ses règles qui se supprimèrent sur le coup.

Il est impossible de savoir si elle eut de la fièvre à ce moment ; elle raconte que ses forces et son appétit ont diminué progressivement et qu'elle ne fit que de rares interruptions dans l'exercice de sa profession, sauf pendant les époques qui devinrent très douloureuses et plus abondantes qu'autrefois. Entre les époques, elle a des pertes blanches à peu près continues, augmentant à certains jours, diminuant à d'autres, mais on ne peut arriver à déterminer s'il existe parfois un écoulement abondant précédé de coliques (coliques salpingiennes), la malade répondant «oui, non, je n'ai pas bien remarqué », suivant les jours.

icr examen, le 29 février : Les parois abdominales sont tendues, douloureuses à la pression, même légère, dans toute la région sous-ombilicale ;à droite, on sent un empâtement dur, une tuméfaction mal délimitée,

mais dépassant le pli de l'aine d'au moins cinq travers de doigt ; la tumeur remonte un peu moins haut sur la ligne médiane ; elle est beaucoup moins étendue dans la fosse iliaque gauche.

Au toucher vaginal, utérus complètement immobilisé et entouré d'une masse dure, séparée du col par un sillon très net, obturant complètement les culs-desac. Le col est légèrement porté à gauche ; il est volumineux ; ses lèvres sont renversées en dehors et il y a un double ectropion peu étendu. Impossibilité absolue de mobiliser l'utérus ou de le soulever ; la pression des culs-de-sac est très douloureuse.

Par l'examen bi-manuel, on voit que la tumeur sentie par le palper abdominal et celle qui existe dans les culs-de-sac forment une seule .et même masse, dans laquelle sont englobées les annexes à droite comme à gauche ; le corps de l'utérus est derrière le pubis. La tuméfaction droite est grosse comme une tête de fœtus à terme et celle du côté gauche, grosse comme une orange environ. A la suite du palper, qui est très douloureux, il ne se fait aucun écoulement par l'utérus.

Au spéculum, col gros, congestionné, ectropion double ; l'hystérométrie n'est pas pratiquée.

Du 2 au 12 mars, règles très douloureuses et assez abondantes. Pendant ce temps, repos au lit, cataplasmes laudanisés en permanence sur le ventre. Trois cachets d'antipyrine par jour (i gram. l'un).

2e examen, le i3 mars. Pas de modification à l'examen bi-manuel. Hystérométrie : isthme béant, cavité utérine agrandie dans tous les sens, douleur vive à la pression du fond de l'organe, surtout au voisinage des orifices tubaires, corps de l'utérus en avant ; longueur totale, 8 cent.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 427

Diagnostic : Endométrite cervico-utérine, salpingo^ uvarite double, pelvi-péritonite consécutive.

Pendant la fin du mois de mars, la malade est soumise au repos absolu, aux injections vaginales chaudes phéniquées, matin et soir ; pansements glycérinés deux fois par semaine -, cataplasmes laudanisés sur le ventre. Aucune modification de l'état local ni de l'état général, les douleurs seules ont légèrement diminué.

Diarrhée du 27 mars au 3 avril; il n'y a pas de pus dans les selles.

Du i" au 8 avril, les règles reviennent un peu moins abondantes, mais aussi douloureuses que le mois précédent. Transfusion de 5 gr. de sérum complet deux fois par semaine. A la 3e transfusion, les douleurs s'atténuent notablement, mais il n'y a pas de modification de la tumeur. La malade est toujours sans appétit et sans force. Etat stationnaire jusqu'à la fin du mois d'avril.

Du 28 avril au 4 mai, règles beaucoup moins douloureuses et moins abondantes. On continue les transfusions de 5 grammes, deux fois par semaine; la malade n'a plus de douleurs, elle digère mieux, mais a encore peu d'appétit. Localement pas de modifications appréciables à l'examen bi-manuel.

15 mai 1888. La malade est un peu plus forte. La pression artérielle, prise au niveau de la radiale, avec le sphygmomanomètre de M . Potain est de 1 3 cent. 3/4. Elle est donc très inférieure à la pression normale. M. Chéron fait une transfusion hypodermique de i5 grammes de sérum complet. Un quart d'heure après cette transfusion, la pression monte à i5 cent. 1/2.

16 mai. Sensation de force et de bien-être, un peu d'appétit.

18 mai. La malade se trouve très bien, et pour la

428 LKS TRANSFUSIONS HYPODERMIQUES

première fois, demande à ne plus rester au lit. Elle demande un supplément de nourriture; on lui accorde, en plus de la portion habituelle, une côtelette et un litre de lait par jour. Au toucher, le sillon qui existe entre l'utérus et la masse qui obstrue les culs-de-sac se creuse beaucoup plus .qu'il ne l'avait fait jusque-là ; à l'examen bi-manuel, l'exsudat a certainement diminué depuis la dernière transfusion. On a supprimé les injections vaginales d'eau chaude pour apprécier uniquement les effets de la transfusion. La tuméfaction est moins volumineuse et moins sensible à la pression. On permet à la malade de se lever pendant l'après-midi. Tension artérielle = 16 c. 1/2. Transfusion de 25 grammes de sérum complet. Dans la soirée, la tension est de 18 cent. P. — 96. T. = 3j\^.

A partir du 4 mai, l'appétit est formidable, au point que la malade ne peut se contenter de ce qu'on lui donne et achète du pain à ses camarades de salle. Les digestions sont excellentes.

22 mai. Même état général. Localement, les culs-desac arrivent à être à peu près dégagés ; la limite supérieure de la masse abdominale a diminué de deux travers de doigt depuis la dernière transfusion, ce qu'on note facilement, grâce au tracé fait sur le ventre avec un crayon dermographique, le 18. Tension artérielle = 17 cent. P. = 76. Transfusion de 25 grammes. Une heure après, tension artérielle = 18 cent. ; P. = 84 ; à 6 heures du soir, tension artérielle = 18 cent. 1/2.

23 mai. La malade sort dans les cours pour la première fois ; elle se croit guérie, tellement elle est exempte de tout malaise. Tension artérielle = 18 cent. ; P. = 84.'

24 mai. Faciès coloré comme celui d'une personne

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

bien portante. La malade vient de faire une course dans l'infirmerie et cependant la tension artérielle est de 18 cent. Transfusion de 40 grammes. Une heure après la tension atteint 19 cent. 1/2 ; P. = 84. Aucun malaise. Au toucher, on trouve le col tout à fait dégagé, les culs-de-sac ont repris leur profondeur normale.

25 mai. Tension artérielle = 17 cent, le matin et 16 cent. 1/2 le soir.

26 mai. Tension artérielle = 16 cent. 1/2 ; P. = 80.

27 mai. Id.

28 mai. L'utérus commence à être mobilisable, sans douleur ; par l'examen bi-manuel on estime que la masse latérale droite n'a plus guère que le volume d'une orange et que la masse gauche a presque complètement disparu ; l'ovaire gauche se distingue nettement et il est à peine plus gros qu'à l'état physiologique. Etat général excellent, reprise complète des forces, commencement d'embonpoint.

29 mai. Tension = 16 cènt. 1/2 P. = 88. Transfusion de 5o grammes de la solution phéniquée à 2 %. Un gramme d'acide phénique est ainsi introduit sous la peau en 1/4 d'heure, l'injection étant poussée très lentement pour éviter toute douleur. Le soir, la tension est à 19 cent., P. = 84 ;• mais contrairement à ce qui arrive avec le sérum complet, dès le lendemain la pression tombe à 16 cent. L'effet hypertenseur est donc inférieur, malgré l'augmentation de la masse du liquide injecté, et surtout moins soutenu que dans les transfusions précédentes. L'injection est du reste bien supportée. L'appétit se maintient excellent, plus qu'ordinaire,

. le sommeil est parfait, les forces sont complètement revenues et la malade reste debout toute la journée, descendant dans la cour pendant les promenades réglementaires, en un mot, vivant comme toutes ses compagnes.

3i mai. Les règles sont venues dans la nuit, sans aucun malaise. Tension = 18 cent.; P. =84.

1" juin. Les règles continuent sans douleur. Tension == 19 cent. P. = 84.

2 juin. Tension = 16 cent. 1/2 le matin et 16 cent, le soir. P. = 76.

3 juin. Tension = 16 cent. P. = 76.

4 juin. Les règles sont terminées. On trouve l'utérus tout à fait mobile, comme à l'état physiologique ; l'ovaire gauche semble absolument normal ; à droite, on sent encore une masse grosse comme une petite mandarine, mobile et complètement indépendante de l'utérus : nous pensons que c'est l'ovaire droit encore englobé par des exsudats et peut-être aussi confondu avec le pavillon de la trompe.

5 juin. Tension = 1 6 cent. P. = 76. Deuxième transfusion hypodermique de 5o grammes de la solution phéniquée.

Le soir, la tension monte à 18 cent, et le nombre des pulsations à 104, mais il n'y a eu ni fièvre ni aucun malaise.

6 juin. Tension artérielle = 16 cent. P. = 84. L'ovaire droit (ou la masse mobile que nous avons prise pour lui) a le volume d'une grosse noix, tout le reste est normal. Scarification du col. Résorcine. Pansement glycériné. Etat général aussi parfait que possible ; la malade réclame son exeat.

9 juin. Tension artérielle = 17 cent. P. = 84. Il ne reste plus qu'un léger degré de péri-ovarite droite à peine appréciable à l'examen bi-manuel. Scarification du col. Résorcine. Pansement glycériné.

12 juin. La malade peu,t être considérée comme tout à fait guérie et son exeat est signé par M. Chéron.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 43 I

Cette malade est revenue, dans le service, au mois de décembre 1890 ; la guérison de la pelvi-péritonite et des lésions des annexes ne s'était pas démentie un seul instant.

Remarques. — Le fait le plus saillant de cette observation, c'est, d'une part, l'absence de résorption bien nette du volumineux exsudât péritonéal, constaté lors de l'entrée de la malade à l'hôpital, tant que la tension artérielle est restée inférieure à la normale, malgré l'emploi des transfusions hypodermiques à petite dose. Dès que nous avons eu recours, au contraire, à des transfusions abondantes qui ont surélevé la tension artérielle, nous avons vu la résorption commencer, et s'effectuer avec une grande rapidité. En même temps il y avait un réveil notable de l'appétit qui devint même de la véritable boulimie après quelques grandes transfusions, et les digestions devenaient excellentes, les forces revenaient et l'embonpoint commençait bientôt. Nous n'insisterons pas ici sur les différences observées, dans l'élévation de la tension artérielle et surtout dans la durée de l'hypertension, suivant qu'on avait recours aux transfusions de sérum complet ou aux transfusions de solution phéniquée ; le fait a été noté dans le cours de l'observation, et nous l'avons signalé plusieurs fois dans le cours de ce travail.

Observation XXIX.

Endométrite traitée par V électrolyse intra-utérine. — Pelvi-péritonite chronique remontant jusqu'à r ombilic. — Transfusions hypodermiques. — Guérison en six mois. (Dr Fauquez.)

Mme B..., 27 ans, m'appelle en consultation le 17 juin 1886. Réglée à i5 ans et demi. Règles irrégulières et peu abondantes. Leucorrhée intense.

Ni enfants ni fausses couches.

La malade a souffert, dès les premiers jours du mariage, dans les rapports sexuels très fréquents malgré la douleur qu'ils lui causaient.

A la suite de fatigues exagérées, voyages, parties de plaisir, danse, etc., elle est obligée de consulter un médecin. Reconnue atteinte d'endométrite totale, elle subit l'application intra-utérine de hautes intensités électriques. Après quelques applications péniblement supportées, elle est prise tout à coup de frissons, de douleurs violentes dans le bas- ventre, avec accélération du pouls et élévation de la température, et une pelvi-péritonite aiguë se déclare.

Depuis cette époque, la malade a toujours souffert du ventre.

Soignée sans persévérance, reprenant sa vie de fatigues et de plaisirs dès qu'elle se sentait mieux, elle en est arrivée à ne plus pouvoir marcher et à passer presque tout son temps au lit.

La palpation abdominale est douloureuse. En déprimant les parois de l'abdomen, on sent une tumeur dure et volumineuse qui remonte jusqu'au niveau de l'ombilic et s'étend dans la fosse iliaque droite.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 433

Au toucher, on sont, en arrière de l'utérus, immobile et repoussé en avant, une masse dure et ronde qui occupe le cul-de-sac latéral droit.

Ces symptômes permettent de porter le diagnostic de pelvi-péritonite plus ou moins enkystée.

Je soumets la malade aux pansements glycérinés et aux injections hypodermiques de sérum artificiel deux fois par semaine, à la dose de 5 grammes par injection.

Après chaque transfusion, le pouls, qui d'ordinaire, est très dépressible, devient plus plein et plus fort.

Diminution progressive de la tumeur et des douleurs. La marche devient possible au bout d'un mois et demi.

Au bout de six mois de traitement, toute trace de pelvi-péritonite a disparu.

Un éminent professeur de la Faculté appelé en consultation pour un trouble des voies digestives, déclare ne trouver aucune trace de l'ancienne affection.

Depuis cette époque « décembre 1886 » , la guérison s'est maintenue.

Remarques. — Ce qui est intéressant, dans cette observation, au point de vue étiologique, c'est la relation qui semble exister, dans ce cas, entre les applications intra-utérines de hautes intensités électriques et l'énorme pelvi-péritonite qu'a eu à soigner le Dr Fauquez.

Il est difficile de ne pas voir ici un rapport de cause à effet entre le mode de traitement primitivement employé et le développement de la pelvi-péritonite qui l'a suivi.

Remarquons également que l'amélioration a été rapide, puisqu'au bout de six semaines, la

malade, condamnée à garder presque constamment le lit, pouvait se lever et marcher sans douleur. Enfin, s'il a fallu six mois de soins persévérants et réguliers avant que la guérison fût parfaite, on ne saurait s'en étonner en raison de l'ancienneté de la pelvi-péritonite, de son enkystement, et de son étendue considérable.

Observation XXX.

Pelvi-péritonite chronique consécutive à une fausse couche. (Dr Fauquez.)

Mme P.... 37 ans, vient me consulter le 27 septembre 1887.

Depuis une fausse couche, faite il y a 4 ans, elle souffre de violentes douleurs dans le bas-ventre, douleurs revenant par crises, à la suite de fatigues ou de refroidissements, s'accompagnant de fièvre, avec nausées et vomissements, l'obligeant à garder le lit pendant dix à douze et même quinze jours.

Les rapports sexuels sont très douloureux.

Appelé pendant une de ces crises, l'examen me permet de constater, à la palpation abdominale, l'existence d'une tumeur dure et sensible qui remplit presque toute la fosse iliaque gauche et s'avance sur la ligne médiane de l'abdomen.

Au toucher, il existe un empâtement très manifeste du cul-de-sac latéral gauche et de la partie gauche des culs-de-sac antérieur et postérieur. Cette masse d'empâtement entoure la partie gauche de l'utérus qui est refoulé à droite.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 435

Injections hypodermiques de sérum artificiel, à la dose de 5 grammes tous les cinq jours. Pansements glycéro-boriqués. Injections vaginales chaudes de 40 minutes environ tous les jours.

L'amélioration est rapide, et pendant les trois premiers mois du traitement, les douleurs sont insignifiantes et de peu de durée ; enfin, les crises douloureuses disparaissent complètement. Pendant ce temps, la résorption se fait avec rapidité, ce qu'on constate par la diminution de la masse latérale gauche et par le retour progressif de l'utérus à sa position normale, et la possibilité d'imprimer à l'organe tous ses mouvements physiologiques.

Depuis le mois de mai 1888, la guérison est complète et ne s'est pas démentie.

Observation XXXI.

Paramétrée chronique consécutive à une fausse couche. — Guérison au bout de trois mois. (D- Fauchez.)

Mme A.. .,27 ans, vient me consulter le 26 mai 1888. Réglée à 12 ans et demi, régulièrement, pertes normales comme abondance et comme durée, douloureuses au début.

Deux enfants, le dernier il y a 4 ans.

Une fausse couche de trois mois et demi, il y a 6 mois .

Repos presque nul. Aussitôt levée, elle s'expose au froid. Elle éprouve des frissons, a une forte fièvre et de violentes douleurs dans le bas-ventre, mais elle ne s'alite pas pour cela.

Au bout de quelque temps, douleurs de plus en

plus vives dans le petit bassin, perte de l'appétit, nausées, vomissements.

Plusieurs mois se passent au milieu de crises fréquentes et sans amélioration.

Lorsque la malade vint me consulter, je constatai : Par le toucher vaginal, en arrière et à droite, une masse remplissant les culs-de-sac postérieur et latéral droit et repoussant l'utérus à gauche.

Traitement par les transfusions hypodermiques de sérum artificiel, 10 grammes tous les trois jours.

Amélioration rapide.

Guérison en trois mois.

Remarques. — Cette observation ressemble beaucoup à la précédente par l'étiologie, les symptômes et l'étendue des lésions, aussi me suis-je permis de la donner seulement en résumé.

Ce sont, dans les deux cas, des empâtements englobant la moitié latérale de l'utérus, s"étendant plus ou moins haut dans une des fosses iliaques. On dénommait cette lésion, il y a quelques années encore, phlegmon du ligament large ; on l'appelle maintenant salpingoovarite unilatérale. Le nom importe peu pour le praticien ; ce qui est important pour lui, c'est de savoir que cette affection est susceptible de guérir complètement par des moyens autres que la laparotomie et l'ablation des annexes.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

Les mêmes remarques s'appliquent aux deux cas suivants :

Observation XXXII (résumée).

Paramétrite chronique infectieuse. (Dr Fauquez.)

Mme R..., 29 ans, réglée à 14 ans, très régulièrement, sans douleurs ; pertes peu abondantes.

Jamais d'enfants, ni de fausses couches.

Pertes leucorrhéiques abondantes. Le mari a une blennorrhée ancienne. re consultation le 17 juillet 1888.

A la suite d'une suppression brusque de la menstruation, il y a deux ans, les règles sont devenues très irrégulières.

La malade est sujette à de fréquentes crises de douleurs, dans le petit bassin, qui rendent la marche très difficile et parfois même impossible.

Au moment où je suis appelé, elle souffre de violentes douleurs dans le bas-ventre. Les règles sont en retard de 18 jours. Elle attribue à un refroidissement, au sortir du bain, les douleurs qu'elle éprouve.

Je constate, au toucher, que les culs-de-sac sont absolument remplis par un anneau d'empâtement dur et résistant qui fixe, d'une façon absolue, l'utérus auquel il est impossible d'imprimer le moindre mouvement.

Le toucher, ainsi que le palper abdominal, sont très douloureux.

Traitement : Repos absolu au lit. Pansements glycérinés. Irrigations vaginales. Transfusions hypodermiques trois fois par semaine.

Au bout de six semaines de traitement, réapparition du flux menstruel qui, depuis, est redevenu régulier.

Disparition complète de l'exsudat et retour de la mobilitéde l'utérus en trois mois environ.

Observation XXXIII (résumée).

Paramétrite chronique consécutive à une fausse couche. — Transfusions hypodermiques de sérum artificiel. *~ Guéri-son. (Dr Fauquez.)

Mme A..., 28 ans. Réglée à 17 ans, irrégulièrement, tantôt avec des avances, tantôt avec des retards.

Peu sujette aux pertes blanches.

Me consulte au mois d'août 1888.

Une fausse couche il y a cinq ans.

Depuis, elle est toujours souffrante; crises fréquentes de douleurs, à la suite de fatigues, d'excès, qui se présentent fréquemment, avec élévation de la température, nausées, vomissements.

Peu d'appétit, constipation, marche impossible, sous peine de réveiller des douleurs dans le bas-ventre.

Au palper abdominal : sensibilité très accusée à droite.

Au toucher, masse dure et très sensible, occupant tout le cul-de-sac latéral droit et le postérieur. Col immobile et rejeté à gauche.

Traitement : Pansements glycérinés. Irrigations vaginales.

Transfusions hypodermiques de sérum artificiel, trois fois par semaine, de cinq grammes chaque. Amélioration très rapide.

Voyage de i5 jours à la fin de septembre, excursions, marche facile.

Au retour, reprise du traitement.

Le 20 octobre, à la suite d'un refroidissement, après

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 43 g

une marche un peu prolongée, crise douloureuse très légère et très courte, sans vomissements et presque sans fièvre.

Aujourd'hui, l'utérus est mobile, la masse qui obstruait les culs-de-sac est réduite à un petit noyau très limité, presque indolore.

Remarques. — Dans ce cas, le traitement a été interrompu à plusieurs reprises, par suite de l'indocilité de la malade. Une première récidive, du reste facilement réprimée, a été la conséquence de cette faute thérapeutique, qui n'est imputable, ni au médecin ni à la méthode.

D'autres récidives pourraient également survenir comme cela a eu lieu dans une de nos précédentes observations, dans des conditions identiques. Aussi ne saurais-je trop insister pour que le médecin use de toute son influence auprès de ses malades pour continuer les injections hypodermiques, jusqu'à retour complet des tissus péri-utérins à leur état normal.

Observation XXXIV (résumée).

Pelvi-péritonite chronique. (Dr Henri Hamon.)

Mme EU..., 34 ans, réglée à 14 ans, a eu 7 enfants, le dernier, il y a 9 ans. Elle a fait une fausse couche depuis. Le 6 janvier 1887, à la suite de ses règles, cette dame est prise de pelvi-péritonite très caractérisée.

Cette maladie évolue et va empirant jusqu'au 22 janvier, puis le mieux survient. Je lui fais appliquer du collodion, pendant cette période dont les symptômes furent peamenaçants.

Quand le météorisme abdominal disparut, dans le courant de février, on sentit facilement une tumeur débordant au-dessus des pubis, de la grosseur du poing.

Je fis alors les transfusions hypodermiques dans Tordre suivant, par seringue de cinq grammes :

Mars : 1, 3, 5, 8, 12, i5, 25, 3o.

Avril : 5, 10, 1 5, 20.

En tout, 12 piqûres.

Le ier mai, la disparition de la tumeur était complète et l'état général très satisfaisant.

Observation XXXV (résumée).

Phlegmon rétro-utérin consécutif à un accouchement [enfant mort-né). — Guérison parles transfusions. (D1" Henri Hamon. )

Mme Co..., 33 ans, réglée à 18 ans, mariée à 19 ans. A eu 4enfants, le dernier, il y a 8 mois, était mort-né. L'accouchement fut très laborieux. Depuis lors, élancements dans le côté gauche, marche pénible.

On sent, en arrière de l'utérus, une grosse masse phlegmoneuse très sensible.

Du 23 juillet au 5 août 1887, je lui fis 4 piqûres.

A la troisième, elle put se remettre à ses occupations de ménage.

Après la cinquième piqûre, « 10 août», la douleur ne paraissaitTplus que le soir.

Après la sixième, i3 août, elle avait ["complètement disparu et les couleurs revenaient à la malade.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

Je fis encore 5 piqûres jusqu'au 22 août (en tout 1 1) et à ce moment, on ne sentait plus en arrière de l'utérus, qu'un noyau dur, indolore, au lieu de la masse volumineuse et dolore qui y était un mois auparavant.

Observation XXXVI.

Pelvi-péritonite chronique consécutive à un accouchement. (Dr Hamon.)

Mme Ver,., 27 ans, réglée à i5 ans, mariée à 20 ans, a 2 enfants âgés de 7 ans et de 6 mois.

Depuis le premier accouchement, elle est restée nerveuse, chlorotique, et, 8 jours après le second, elle a eu une péritonite qui l'a fait rester trois mois au lit.

Je la vois poûr lapremière fois, le ^novembre 1886.

Elle présente, à ce moment, une masse énorme résistante, sensible, occupant le flanc droit jusqu'à l'ombilic.

Premièretransfusionde 5 piqûres le ^novembre 1886.

Deuxième transfusion le 8 décembre.

Troisième transfusion le 10 décembre.

Quatrième, le i3 décembre.

Cinquième, le 1 5.

Sixième, le 1 7.

Septième, le 20.

La malade se trouve beaucoup mieux, marche très facilement.

Huitième, le 24, la tumeur diminue.

Dixième, le 29.

Le 3i décembre, les règles reviennent, la tumeur devient plus sensible.

Les piqûres sont reprises dans l'ordre suivant : Onzième, le 7 janvier ; la 12e le 10 ; la 1 3e le 1 2 ; la 14e le 1 5 ; la 1 5° le 18. La douleur diminue et la tu-

meur s'affaisse un peu. La 1 6e, le 21 ; la 170, le 24 ; la 18% le 26. Les règles sont normales et sans douleurs. La 190, le 28, la 200 le 11 février. La malade marche très longtemps sans fatigue. La 21e, le 1 3 ; la 22e, le 1 5 ; la 23e, le 18 ; la 24e, le 21 ; la 25e, le 25 ; la 26e, le 2 mars, la 27e, le 7 ; la 29e, le 9. Règles peu abondantes mais avec un peu de retard, la 3o°, le 14; la 3ie, le 17 ; le 32e, le ai; la 33e le 25.

A ce moment, la tumeur a diminué de moitié environ ; la malade, se trouvant dans un état de santé très satisfaisant, cesse le traitement.

Remarques. — Dans un cas de ce genre, étant donné la diminution relativement lente de la pelvi-péritonite, il y aurait intérêt à employer les doses massives de 20 à 60 grammes, ainsi que je l'ai fait, pour la malade qui fait le sujet de l'observation XXVIII.

Il est très probable qu'en agissant ainsi, on aurait pu, en un mois, obtenir une guérison complète et se mettre sûrement à l'abri d'une récidive.

Observations cliniques.

3e groupe : Suppurations pelviennes.

Dans le troisième groupe, je rangerai les observations de suppurations pelviennes, quelle qu'en soit l'origine: pyo-salpingites, abcès ovariens et tubo:ovariens, pelvi-péritonites suppu-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 443

rées, cellulites pelviennes terminées par suppuration.

Le traitement des suppurations pelviennes a été dernièrement l'objet de discussions passionnées à la Société de chirurgie; laparotomistes et hystérectomistes ont préconisé, tour à tour, l'ablation des annexes après ouverture du ventre et l'ablation de l'utérus par la voie vaginale, mais tous ont accepté comme démontrée la nécessité d'une opération qui n'est pas sans une certaine gravité, dans les cas de ce genre.

Les observations qui vont suivre présentent donc une réelle importance, puisqu'elles établissent la possibilité d'une guérison complète par un mode de traitement exempt de tout danger, dans des cas pour lesquels l'existence de la suppuration pelvienne était prouvée soit par la ponction aspiratrice, soit par l'évacuation spontanée de la collection purulente.

Observation XXXVII.

Suppuration pelvienne droite a" origine puerpérale. — Evacuation par F aspirateur de deux litres de pus (novembre 1886). — Transfusions à petites doses. — Reformation du pus ; aspiration d'un litre de pus en mars 1887. — Reprise des transfusions. — Guérison définitive. (Dr H. Hamon.)

Mme Berb.., 33 ans, réglée à 1 5 ans, mariée à 23. Un enfant à 24 ans; accouchement très difficile, présenta-

tion de la face. Séjour de deux mois au lit après l'accouchement. Depuis lors, douleurs dans les reins et dans le ventre, surtout à droite. Difficulté pour se relever.

Etat en novembre 1886 : Masse énorme dans le flanc droit, fluctuante, remontant jusqu'à une ligne qui unirait l'épine iliaque antérieure et supérieure et l'ombilic. Pas de saillie dans le vagin. L'utérus est bien à sa place, mais immobilisé. Le 20 novembre, je fais une ponction avec un trocart fin de l'appareil aspirateur de Dieulafoy et je retire deux litres de pus inodore, bien lié.

Les transfusions hypodermiques de sérum artificiel furent commencées dès le lendemain.

21 novembre, première transfusion de 5 grammes.

25 novembre, deuxième transfusion de 5 grammes.

27 novembre, troisième transfusion.

3o novembre, quatrième transfusion.

4 décembre, cinquième transfusion.

8 décembre, sixième transfusion. Les points douloureux lombaires persistent.

14 déc, 17 déc. et 25 déc, 7e, 8e et 9e transfusions.

3o décembre, 10e transfusion. A partir de ce jour, je fais les piqûres dans les masses musculaires lombaires et les névralgies s'en trouvent très atténuées. Mais le traitement est abandonné trop tôt et au mois de mars, on perçoit de la fluctuation dans la fosse iliaque droite.

Le 5 mai, deuxième ponction capillaire du phlegmon qui fournit un litre de pus analogue au premier, puis je recommence les transfusions qui sont facilement supportées.

Ces injections sous -cutanées sont faites dans l'ordre suivant :

g, 1 1, 14, 17, 23, 25, 27 et 3o mai 1887. 4, 7, 1 1, i5, 20, 2 5 juin 1887.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

A cette date, les douleurs lombaires ont absolument disparu, ainsi que tous les symptômes pénibles. La malade, qui avait un teint cachectique, a très bonne mine, et aujourd'hui, janvier 1889, son état est toujours excellent ; il n'y a pas eu récidive de suppuration. Aucune trace de l'ancien phlegmon.

Remarques. — S'agissait-il, dans ce cas, d'un vrai phlegmon du ligament large ou d'une pyo-salpingite ? On ne peut que poser la question, avec une préférence pour l'idée de pyosalpingite d'après les travaux les plus récents.

L'abcès pelvien semble avoir été d'origine puerpérale, d'après le mode de début des accidents.

La suppuration était prouvée non seulement par l'état cachectique, la fièvre et la fluctuation, mais encore par la ponction opératoire ; on a retiré, deux litres de pus en novembre 1886 et un litre en mars 1887. Malgré la suppuration, la guérison a été complète et semble bien définitive, puisque, depuis un an et demi, il n'y a pas eu la moindre récidive.

Encore faut-il remarquer que M. Hamonn'a fait que des transfusions de 5 grammes répétées tous les 4 à 5 jours ; le résultat eût été plus rapide s'il avait eu à sa disposition le sérum phéniqué que je n'employais pas encore d'une façon systématique en 1886, et s'il avait fait des transfusions plus abondantes. Sous l'in-

fluence de ces transfusions massives, '20 gr., 40 gr., 60 gr.) il est probable que le pus ne se serait pas collecté de nouveau, qu'une seconde ponction se serait dès lors trouvée inutile et que la guérison aurait été plus rapide. L'adjonction de l'acide phénique aux sels de soude est en effet tout particulièrement indiquée dans les cas où la suppuration existe ; elle permet d'effectuer une antisepsie générale de l'économie ; elle rend possible, par l'action analgésique de l'acide phénique, l'emploi de doses massives, proportionnées à l'épuisement de la malade.

Quoiqu'il en soit, on voit que, même employées d'une façon restreinte, les transfusions sous-cutanées peuvent rendre de grands services dans le traitement des abcès pelviens, et que la guérison peut être obtenue complètement sans grosse intervention chirurgicale.

Observation XXXVIII.

Suppuration pelvienne gauche. — Evacuation spontanée du pus dans le rectum et dans le vagin. — Transfusions. — Guérison définitive. (Dr Hamon.)

Mme Br.., 3i ans, réglée à 14 ans, mariée à 18 ans. A eu 5 enfants à des dates très rapprochées. Le dernier accouchement remonte à dix mois. Deux mois

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

après, elle fut atteinte de péritonite qui la tint au lit pendant deux mois et demi.

Depuis six mois (avril 1887), elle se traîne, souffrant toujours et étant mal réglée. Au moment de la péritonite, elle eut une évacuation subite de pus par l'intestin et le vagin. Il y a six semaines, c'est-à-dire le premier mars, elle a encore perdu un flot de pus par le vagin. Tous les 2 ou 3 jours elle en perd encore.

On sent actuellement la tumeur inflammatoire qui fournit ce pus dans le cul-de-sac gauche. Le col présente de l'œdème seulement.

Je lui fais en avril et en mai 1887, i3 piqûres qui relèvent complètement l'état général. et font disparaître la tuméfaction constatée dans le cul-de-sac gauche.

En janvier 1892, il n'y a pas eu de récidive du phlegmon, il n'y a plus eu de suppuration.

Remarques. — Dans ce second cas, qui prêterait au point de vue de l'étiologie et du siège de la suppuration aux mêmes considérations que le précédent, l'affection moins ancienne et moins étendue a guéri rapidement. Là encore, notre confrère a pu éviter à sa malade une intervention chirurgicale grave, et il y a tout lieu de croire que la guérison est définitive, puisqu'elle s'est maintenue depuis plusieurs années.

Les deux mois de traitement qui ont été nécessaires sont bien peu de chose en comparaison du danger que font courir la laparotomie ou Thystérectomie ; du reste, les fistules rectale et vaginale spontanées, se sont fermées dans ce cas, plus vite que beaucoup de ces fistules abdo-

minales qui s'établissent à la suite de l'intervention chirurgicale et qui persistent pendant 5 et 6 mois et souvent pendant un temps beaucoup plus long.

Observation XXXIX.

Abcès pelvien ouvert dans le rectum, consécutivement à une pelvi-péritonite aiguë. — Transfusions hypodermiques. — Guérison. (Dr Fauquez.)

Mme D.., 35 ans,vientme consulter le \6 mai 1887. Réglée très régulièrement, sans douleurs, pertes normales ; pertes blanches abondantes. Deux enfants, le dernier il y a 3 ans.

A la suite de ce dernier accouchement, repos insuffisant, fatigues prématurées. Trois mois après, à. la suite d'un excès de fatigue, pelvi-péritonite aiguë qui se termine par suppuration. Ouverture de l'abcès dans le rectum.

Depuis ce moment, après chaque période des règles, il se fait une évacuation de pus par le rectum. La malade marche difficilement, éprouve de vives douleurs dans le bas-ventre, et se trouve très affaiblie.

Au toucher, on sent les culs-de-sac empâtés ; l'utérus est très peu mobile. Dans le cul-de-sac postérieur, une masse volumineuse dure qui remonte en arrière de l'utérus et qu'on sent par la palpation abdominale,

Cette malade a été traitée sans résultat par les pointes de feu sur le ventre, l'application de révulsifs en pommades ou en suppositoires, par les irrigations rectales antiseptiques.

Je pratique les transfusions de sérum artificiel, d'à-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 449

bord trois fois par semaine, puis deux fois, à la dose de 5 grammes, chaque fois.

Dès le premier mois de ce traitement, la suppuration est sensiblement diminuée ; avant la fin du second mois, elle est complètement tarie.

La malade a reçu 14 transfusions de 5 grammes.

Remarques. — Cette observation ressemble beaucoup à la précédente et donnerait lieu aux mêmes considérations au point de vue thérapeutique. Je crois donc inutile d'insister davantage, de même que sur le cas suivant :

. Observation. XL.

Suppuration pelvienne consécutive à un accouchement. Ouverture spontanée par le rectum. Transfusions hypodermiques. — Guérison. (Dr Fauquez).

Mme G..., 42 ans, réglée à 12 ans, toujours très régulièrement. Cinq enfants, le dernier le 29 mai 1886.

Après cet accouchement long et douloureux, la sagefemme appelée ne fait pratiquer ni injection, ni lavage vaginal, ne s'occupe en aucune façon d'une absence complète de lochies et au cinquième jour de l'accouchement, la malade est prise de frissons, de fièvre intense ; élévation de la température (40°2), douleurs aiguës dans le petit bassin ; nausées, vomissements. •

Appelé le 21 juin, je constate , à la palpation , une douleur très vive dans la portion inférieure de l'abdomen.

Température du vagin 40°,6; au toucher, sensibilité

extrême des culs-de-sac dans lesquels on perçoit des battements artériels. Les culs-de-sac sont remplis par une masse dure, qui proémine surtout en arrière de l'utérus et le refoule en avant. Le col est immobilisé.

Traitement : Potion de Rivière, sulfate de quinine, cataplasmes sur l'abdomen. Transfusions hypodermiques de sérum artificiel ; 5 grammes tous les deux jours. Ouverture de l'abcès dans le rectum. La suppuration se tarit en 5 jours. On continue les transfusions.

La masse décroit sensiblement. La malade peut se lever le 27 juillet. Au mois d'octobre, toute trace de pelvi-péritonite a disparu.

Observation XLI.

Suppuration pelvienne. Ouverture de l'abcès dans le rectum. (Dr Fauquez).

Mme B.., 24 ans, réglée à i3 ans et demi très régulièrement, normalement et sans douleur, n'ayant jamais eu ni enfant ni fausse couche, me consulte le i5 novembre 1888.

Mariée il y a 18 mois, elle a commencé à souffrir, dès les premiers jours du mariage, du bas ventre et de la région des reins. Elle a eu d'abondantes pertes blanches.

Les douleurs se sont aggravées et, cinq mois après, elle a consulté un médecin qui l'a traitée par des cautérisations au nitrate d'argent.

A la suite d'une de ces cautérisations, plus énergique que d'habitude, elle a dû garder le lit» pendant plusieurs jours, avec de vives douleurs dans le ventre» de la fièvre, une grande sensibilité de l'abdomen.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

Depuis, elle a toujours souffert et n'en a pas moins continué à marcher et à s'occuper des soins du ménage.

Après une vive fatigue causée par son déménagement et très probablement à la suite d'un refroidissement pris à ce moment, elle a été obligée de s'aliter.

Lorsque je la vois, pour la première fois, elle a une forte fièvre, une température de 3Q°et souffre d'élancements dans le ventre et dans la région des reins. Le ventre est légèrement ballonné. Constipation opiniâtre, que ne peuvent vaincre les lavements répétés. Douleurs atroces pour uriner qui arrachent des cris à la malade. Perte complète de l'appétit, nausées et vomissements. Douleurs des plus vives à la palpation abdominale.

Au toucher, le col est presque effacé et le doigt perçoit deux masses volumineuses et dures, l'une dans le cul-de-sac antérieur, l'autre dans le cul-de-sac postérieur, proéminant dans le vagin et reliées entre elles par une masse moins dure, moins volumineuse qui occupe le cul-de-sac latéral droit.

Le toucher est extrêmement douloureux et doit être pratiqué avec la plus grande douceur.

Traitement: Potion codéine, sulfate de quinine, cataplasmes laudanisés sur l'abdomen. Transfusions hypodermiques de sérum artificiel, une injection de 5 grammes tous les deux jours.

Ouverture de l'abcès par le rectum, le 26 novembre»

Suppuration rapidement tarie.

Diminution notable de l'exsudat inflammatoire.

Aujourd'hui, la masse qui occupait le cul-de-sac antérieur a disparu, celle du cul-de-sac postérieur est très réduite.

Plus de fièvre, plus de constipation, plus de douleurs en urinant.

Continuation du traitement. Guérison complète un mois plus tard.

Remarques. • — Ce qu'il y a de spécial dans cette observation, c'est le mode de début de la pelvi-péritonite, survenue à la suite d'une cautérisation du col par le crayon de nitrate d'argent. Les accidents péri-utérins, à la suite de ce mode de traitement, étaient autrefois assez fréquents. C'est que la desquamation produite, ouvrait la porte à l'infection.

Remarquons aussi que les transfusions hypodermiques de sels de soude n'ont pas empêché l'ouverture de l'abcès dans le rectum mais, il faut tenir compte de ce fait, que les injections n'ont été employées que 1 3 jours avant cet accident, alors que, vraisemblablement, la rupture de la poche était sur le point de s'effectuer. L'abcès de la région utéro-vésicale, qui était moins ancien, s'est résorbé complètement sans s'ouvrir dans la vessie. Pourquoi n'en auraitil pas été ainsi pour l'abcès utéro-rectal, si le traitement avait été commencé plus tôt ?

Je suis persuadé, pour ma part, que dans une vingtaine de cas environ, j'ai eu affaire à des collections purulentes enkystées, soit dans les trompes de Fallope, soit dans- les culsde-sac de Douglas, soit dans les ligaments larges et que l'ouverture de l'abcès n'a été évi-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

tée -que grâce aux injections hypodermiques de sérum artificiel. Mais, je le répète, je n'ai voulu donner, dans ce troisième groupe d'observations, que les cas où la suppuration était indéniable. L'efficacité des transfusions hypodermiques n'en est que mieux démontrée.

Observation XLII.

Abcès pelvien ouvert dans le rectum. — Coque dure et

volumineuse.

Au mois d'avril 1886, je fus appelé auprès d'une actrice âgée de 28 ans, qui était au lit depuis 1 1 mois, et que son médecin craignait de laisser lever parce qu'il trouvait, au toucher, une masse qui refoulait l'utérus en avant et qui enfermait celui-ci sur les côtes en l'immobilisant. Des signes non équivoques de suppuration justifiaient les appréhensions du confrère. En effet, peu de jours avant ma venue, la rupture de l'abcès pelvien s'était faite dans le rectum, et la malade rendait du pus tous les jours, avec coliques et ténesme, la valeur d'un verre à Bordeaux.

L'examen ne nous apprit pas autre chose que l'existence d'une pelvi-péritonite suppurée occupant tout le petit bassin, avec abcès ouvert dans le rectum.

La malade, à la suite de grandes fatigues, attribuées à l'exercice de sa profession (elle venait de faire une tournée en province), avait été prise de fièvre, avec douleurs dans le ventre, ballonnements, vomissements, etc. Tous les moyens classiques avaient été mis en œuvre depuis 1 1 mois; on avait obtenu quelques rémis-

sions dans les douleurs, au point que la malade avait cru pouvoir se lever, à plusieurs reprises, et de rechute en rechute, elle en était arrivée à la suppuration de sa pelvi- péritonite. La malade me fut confiée, et je commençai le traitement parles transfusions de sérum artificiel.

Le traitement fut commencé le 1 1 avril ; je débutai par des doses de 10 grammes.

La transfusion hypodermique fut pratiquée, à la dose de 10 grammes, tous les trois jours, sauf pendant les règles, et le toucher ne fut pratiqué que 26 jours après, alors que l'époque menstruelle était terminée.

Sous l'influence des six premières injections, la malade accusa un bien-être remarquable ; elle disait sentir revenir ses forces, elle demandait à se lever et son appétit était notablement augmenté.

L'analyse du sang, faite le jour où fut pratiquée la première transfusion, avait donné 2. 3oo. 000 globules rouges, une valeur vraie de 1.640.000 et 5 globules blancs par champ, c'est-à-dire un globule ^ blanc pour 21 globules rouges.

Après 25 jours de traitement, c'est-à-dire 6 transfusions de 10 grammes, le nombre des globules rouges avait augmenté de 5oo.ooo, la valeur vraie était montée de 200.000 et on ne trouvait plus que 4 globules blancs par champ. La quantité de pus rendu par le rectum était sensiblement la même, mais la malade n'éprouvait plus que des coliques et des épreintes peu douloureuses. Au toucher, on trouvait la masse moins immobile, l'utérus moins serré dans sa cuirasse inflammatoire, et celle-ci légèrement diminuée de hauteur.

Encouragé par ces débuts, nous continuâmes le traitement en portant la dose de sérum artificiel à i5 gram-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

mes, .en pratiquant la transfusion, tous les trois jours comme précédemment.

Douze injections furent pratiquées de la sorte, d'une époque à l'autre, attendu qu'il y eut un retard de 1 2 jours.

C'est après cette période menstruelle qu'il nous fut possible de constater à nouveau les bons résultats obtenus. La malade demandait instamment qu'on continuât les transfusions, malgré le malaise local qu'elle en éprouvait (à cette époque nous n'avions pas introduit, dans le sérum artificiel, l'acide phénique qui joue un rôle analgésique non douteux).

Le sang s'était encore modifié d'une façon favorable, et nous pûmes constater que les globules rouges n'étaient plus tous égaux et tous petits, mais qu'il y en avait au contraire de moyens et de gros, indice certain de la régénération périodique du sang ; quant aux globules blancs, ils étaient encore en même quantité.

La matrice commençait à se libérer un peu, la coque moins dure était devenue moins épaisse, et la masse postérieure était plus difficile à atteindre, par le toucher.

La malade rendait, par le rectum, à peu près la même quantité de pus, mais celui-ci était devenu beaucoup plus séreux, beaucoup plus clair.

Le traitement, à partir de ce moment, (juin 1886), fut réduit à une transfusion hypodermique tous les cinq jours, à la dose de 10 grammes. Il fut permis à la malade de se lever et de s'étendre, au soleil, sur une chaise longue, une partie de la journée.

Les forces de la malade continuèrent à s'améliorer et l'analyse du sang, faite à la fin du mois de juillet, fit reconnaître le retour de celui-ci à une composition sensiblement normale, sauf encore quelques globules blancs en excès. A ce moment, le liquide rendu par le

rectum était devenu complètement séreux et sa quantité s'était réduite au contenu. d'un verre à liqueur. Quant à l'exploration directe, elle faisait reconnaître que l'utérus était redevenu très libre, du côté gauche et que, du côté droit, il n'existait plus qu'une lame mince, fragmentée en deux parties. Quant à la masse postérieure, elle était tellement réduite, qu'il devenait difficile de l'atteindre avec le doigt. Depuis une semaine à peu près, à ce moment, la malade commençait à sortir en voiture et à pied, l'appétit était beaucoup augmenté et une notable réparation s'était faite dans l'amaigrissement,

Le traitement est continué, avec des transfusions hypodermiques de 5 grammes toutes les semaines, pendant les mois d'août et de septembre. A la fin de ce dernier mois, l'utérus n'était plus retenu que par une petite bride latérale droite, qui semblait s'insérer à la base du col, en arrière de l'insertion vaginale; l'utérus était mobile, la malade ne rendait plus de liquide depuis 45 jours.

Elle partit vers le milieu d'octobre pour les bords de la Méditerranée.

Lorsqu'elle revint, au mois de mars 1887, son état de santé était des meilleurs, quant à l'état local, c'est à peine si on retrouvait trace de la bride droite dont la présence s'accusait aujourd'hui par un simple tractus fibreux.

J'ai revu la malade depuis lors, à plusieurs reprises. Aucune modification fâcheuse n'est survenue dans son état.

Remarques. — Voilà une malade qui n'a pris absolument aucun médicament pendant

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 45 7

toute la durée du traitement, où elle absorbait, par la voie hypodermique, du sulfate de soude et du phosphate de soude. Elle n'a pris aucune préparation ferrugineuse et cependant le sang s'est reconstitué et l'hémoglobine est arrivée sensiblement à la normale. Elle a pris de l'embonpoint, l'appétit s'est accru, les forces sont revenues, sans autre secours, en dehors de la transfusion hypodermique de sérum artificiel, que celui d'une bonne alimentation.

Une masse énorme de pelv.i-péritonite a subi la délitescence aussi bien que la coque de l'abcès pelvien, en même temps que, progressivement la sécrétion purulente de cet abcès se transformait pour arriver à se tarir. Il est permis de supposer, que si nous avions ajouté l'acide phénique à notre sérum artificiel, ainsi que nous l'avons fait depuis, nous serions venu plus rapidement à bout de la suppuration.

Il n'est pas douteux, enfin, que si dans ce cas là, le traitement n'eût pas été réduit au minimum, c'est-à-dire aux transfusions hypodermiques, on ne fût arrivé à un résultat plus rapide ; mais, dans ce cas, comme dans un grand nombre d'autres, il y avait intérêt à démontrer la puissance de ce moyen thérapeutique, en dehors de tout autre concours.

Deuxième partie. — Péritonites développées autour de tumeurs pelviennes.

Certaines tumeurs pelviennes s'accompagnent souvent de péritonite, à une période plus ou moins ' avancée de leur développement, je veux parler des tumeurs fibreuses de l'utérus, du cancer utérin et des kystes de l'ovaire. Elles sont alors justiciables des transfusions hypodermiques de sérum artificiel, qui améliorent notablement l'état des malades, en faisant disparaître une complication dont l'importance mérite d'être mise en relief.

Si tous les traités spéciaux insistent sur le diagnostic différentiel de la pelvi-péritonite chronique et des fibromes utérins, c'est sans doute que le diagnostic entre ces deux affections n'est pas toujours aussi facile qu'on le croirait à priori: témoin notre observation XXIII, témoins les cas rapportés par Emmet (observation XXV de son ouvrage), témoins les cas plus récents de Price(i), et bien d'autres qu'il serait facile de recueillir en feuilletant les journaux spéciaux. Mais il faut bien savoir aussi que les fibromes

(i) Revue méd. chir. des mal. des femmes, 1888.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 45 9

utérins s'accompagnent souvent de péritonite, et pour ma part, ce que j'ai observé confirme les recherches statistiques d'Emmet (i) qui trouve que les fibromes et la péritonite coïncident dans 1 1 °/0 des cas environ .

Les tumeurs fibreuses sans complication restent très souvent latentes, ainsi que le démontre le contraste éloquent qui existe entre le nombre considérable de ces tumeurs trouvées dans les autopsies, et le nombre relativement beaucoup plus faible des fibromes reconnus pendant la vie. Or, parmi ces complications des fibromes, la péritonite occupe une place importante par les troubles fonctionnels qu'elle entraîne à sa suite.

C'est la formation de la péritonite autour des tumeurs fibreuses qui détermine les troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, qu'on observe dans un certain nombre de cas. C'est la péritonite qui, en immobilisant les fibromes sous-péritonéaux, occasionne la difficulté de la marche, les tiraillements douloureux dans le ventre, etc. On a même constaté, dans ces derniers temps, que la complication la plus sérieuse des fibro-myomes utérins, c'est-à-dire l'obstruction intestinale, est liée bien plus rarement au volume de la tumeur, qu'à la formation de brides péritonéales autour de l'intestin.

(1) Emmet, loc. cit., p. 225.

En faisant disparaître rapidement la péritonite péri-fibromateuse, les transfusions hypodermiques de sérum artificiel^ peuvent donc rendre des services considérables aux malades atteintes de fibrome utérin. L'amélioration est telle, dans bien des cas, que ces malades se croient guéries et ne peuvent pas admettre qu'il n'y ait eu aucune modification dans le volume de leur tumeur, tellement la marche est devenue plus facile, tellement les digestions se sont améliorées, et tellement les douleurs se sont atténuées...

Il convient également de rappeler ici que l'anémie consécutive aux hémorrhagies symptomatiques des tumeurs fibreuses est, elle-même, promptement améliorée par l'usage des transfusions hypodermiques de sérum artificiel.

Nous allons d'abord rapporter quelques observations de péritonite péri-fibromateuse, nous donnerons ensuite une observation, la seule que nous ayons par devers nous, de pelvi-péritonite compliquant le cancer utérin. Enfin, nous aurons à présenter quelques considérations sur l'utilité qu'il peut y avoir à préparer l'ablation des kystes de l'ovaire, par une série de transfusions hypodermiques , lorsqu'on a constaté l'existence d'une péritonite développée au voisinage de la tumeur ovarienne.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

Observation XLIII.

Inflammation pelvienne développée à la périphérie d'une tumeur fibreuse de V utérus. — Transfusions hypodermiques de sérum artificiel. — Disparition de la pelvi-péritonite. — Expulsion de deux polypes fibreux. (D'Henri Hamon).

Mme Mie, 42 ans, mariée à 23 ans. A eu 9 enfants dont 5 sont mort-nés. Plusieurs accouchements ont dû être faits au forceps.

Au mois de septembre 1886, les règles ont commencé à être très abondantes, puis ont augmenté tous les mois jusqu'à rendre la malade absolument exsangue. Les envies d'uriner sont continuelles, les selles très difficiles, les douleurs du ventre intolérables.

A l'examen, on trouve une tumeur occupant le petit bassin, semblant lobulée, très dure, faisant corps avec l'utérus dont le col, très abaissé, est blanc et dur. L'hystéromètre ne peut être introduit à cause des irrégularités du canal cervical.

L'ensemble des symptômes et l'examen indiquent clairement que plusieurs corps fibreux sont inclus dans une masse de pelvi-péritonite.

Les transfusions sont faites dans l'ordre suivant :

Le 27 septembre i836, ire transfusion.

Le 29, 2e transfusion. — Accès de fièvre le soir.

Le 2 octobre, 3e transfusion. — Soulagement.

Le 1 1, 4e transfusion. — Règles moins abondantes pendant 4 jours.

Le i5, 5e transfusion. — Envies d'uriner moins fréquentes.

Le 1 8, 6e transfusion.

Le 20, 7e transfusion. — Petite perte de sang. Le 24, 8e transfusion.

Le 8 novembre, 9e transfusion. — Règles d'abondance moyenne pendant deux jours.

Le i5, 10e transfusion. — La miction se fait sans souffrances, les selles sont faciles.

Le ier décembre, 11e transfusion. — Suintement sanguinolent presque continuel depuis les règles.

Le 3, 1 2e transfusion.

Le 6, 1 3e transfusion.

Le 8, 14e transfusion. — Le suintement sanguin est arrêté. Grand soulagement général.

Le 10, 1 5e transfusion. — Ventre beaucoup moins dur.

Le i3, \6e transfusion. — La malade rend une masse rougeâtre,avec sensation d'accouchement, c'est un corps fibreux intra-utérin.

Le 17, 1 7e transfusion.

Le 11 janvier 1887, 18e transfusion. — Hémorrhagie légère.

Le3i, 19e transfusion. — Expulsion d'un nouveau polype plus volumineux que le précédent.

Le 8 février, 20e transfusion. — Depuis lors, il est fait encore 10 piqûres jusqu'à la fin de mars. En résumé, 3o piqûres en 7 mois. L'état général est bon malgré la persistance d'une tumeur siégeant au-dessus du pubis, mais bien diminuée de ce qu'elle était au début.

Remarques. — Il est inutile de faire remarquer que la diminution de volume de la tumeur, sous l'influence des transfusions hypodermi-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

ques de sérum artificiel, ne doit pas être considérée, à notre avis, comme ayant porté sur les fibromes inclus dans les parois utérines; nous sommes persuadés que cette diminution de volume est due à la disparition d'exsudats péritonéaux chroniques développés à la périphérie de la tumeur fibreuse. De là le relèvement des forces et l'amélioration de l'état général noté par M. le Dr Hamon.

Ce qui est encore digne d'attirer l'attention, c'est V expulsion de deux polypes fibreux à la suite $ un certain nombre de transfusions. Il ne s'agit pas vraisemblablement d'une simple coïncidence, car j'ai moi-même observé deux fois le même phénomène. Je me contente pour le moment, de signaler le fait, n'ayant en vue, dans ce travail, que le traitement des inflammations pelviennes.

Observation XLIV.

Cellulite -pelvienne développée autour d'un corps fibreux de l'utérus. — Injections hypodermiques de sérum artificiel. — Grande amélioration. (Dr H. Hamon).

Mme Weil, 41 ans, réglée à 18 ans, mariée à 20 ans. Pas d'enfant ni de fausse couche. Dans son enfance, anémie et fièvre typhoïde à 14 ans. Elle a toujours été bien réglée et n'est pas sujette aux flueurs blanches.

En novembre 1 885, elle fut prise brusquement de douleurs dans le ventre avec élancements dans le bas ventre, l'obligeant à marcher courbée en deux. Pas de douleurs de reins, pas de gêne de la miction ni de la défécation. Je la vois pour la première fois en octobre

Elle présente un fibrome très volumineux, remplissant le petit bassin, le cul-de-sac droit est comblé par une masse moins dure (cellulite pelvienne).

Les transfusions sont faites dans l'ordre suivant, à la dose de 5 grammes chaque fois.

Le 14 novembre 1886, ir- transfusion. — Un peu de fièvre le soir.

Le 16, 2e transfusion. — Règles normales.

Le 19,3e transfusion.

Le 23, 4e transfusion. — La malade se trouve très soulagée et marche plus facilement.

Le 26, 5e transfusion.

Le ier décembre, 6e transfusion.

Le 3, 7e transfusion.

Le 8, 8e transfusion. — Elle peut faire une grande course sans fatigue.

Le 10, 9e transfusion.

Le i3, 10e transfusion.

Le 17, 1 ie transfusion.

Le 10 janvier, 12e transfusion. — Elle ne sent pas la plus petite douleur.

Le 14, 1 3e transfusion.

Le 19, 14e transfusion.

Ainsi les 22, 24 et 3 1 janvier.

Les 7, 11, 14, 1 8 et 2 1 février.

Les 5 et 14 mars.

Les 1,4, 10 et 14 avril. A ce moment la malade se trouve très bien ; elle peut mettre son corset, ce qu'elle

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 46 5

n'avait pu faire depuis un an. La tumeur est un peu moins volumineuse; elle est devenue mobile et plus ronde. Celle du cul-de-sac droit a disparu.

Remarqués. — Les douleurs vives signalées dans l'observation précédente, douleurs avec élancements, obligeant la malade à marcher courbée en deux, en l'absence de tout autre phénomène de compression sur la vessie et le rectum, et la disparition de la masse latérale droite, prouvent l'existence d'une complication inflammatoire péri-utérine. C'est ce qui explique la disparition rapide des douleurs et le retour des forces, la possibilité de la marche au bout de quelques transfusions bien que le volume de la tumeur n'ait pas subi de notables modifications.

Observation XLV.

Fibrome utérin et vestiges de pelvi-péritonite ancienne. — Transfusions hypodermiques. — Grande amélioration. (Dr H. Hamon).

Mme Bar..., 35 ans. Mariée à 25 ans, n'a jamais eu d'enfant, mais a fait une fausse couche à l'âge de 27 ans ; après quoi, elle fut malade pendant 5 mois. Mal réglée. Depuis un an, elle a des pertes abondantes, pendant 10 à i5 jours par mois. Chaleurs dans. le bas-ventre, pesanteurs ; fréquents besoins d'uriner ; troubles digestifs, constipation ; palpitations, essoufflement.

Les transfusions hypodermiques furent commencées

le 25 juin 1886. Il en fut fait 3 en juin, après lesquelles il y avait eu un accès de fièvre assez marqué. En juillet, on en fit 10.

Elle s'absente pendant le mois d'août, et il ne lui est pas fait de piqûre.

En septembre, 9 transfusions. Les règles sont moins abondantes.

En octobre, 7 transfusions. La malade accuse une bien plus grande facilité à la marche. En novembre, 4 transfusions.

En décembre, ^transfusions. Les douleurs ont complètement disparu ; règles normales.

En janvier 1887, 6 transfusions.

En février, 5 transfusions.

En mars, 6 transfusions.

En avril, 10 transfusions.

Jusqu'en novembre, 1 6 transfusions. En tout go transfusions. La tumeur est toujours là ; elle semble diminuée ; la malade ne s'aperçoit plus de sa présence.

Remarques. — C'est assurément, comme dans ce cas, en agissant sur des complications inflammatoires péri-fibromateuses, que l'on a pu croire à la diminution du volume des fibromes sous l'influence du galvanisme.

Observation XLVI.

Pelvi-péritonîte développée autour d'un fibrome utérin. — Transfusions hypodermiques de sérum artificiel. Guérison de la pelvi-péritonite secondaire. (Dr Atjbbaû).

Mme D..., 38 ans, se sait atteinte depuis 20 ans, (elle a consulté un grand nombre de médecins), d'un fibrome

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 467

utérin qui s'est développé graduellement, et remplit à peu près l'abdomen.

Je la vois en juin 1 888, parce que, en six semaines, la tumeur s'est augmentée brusquement d'un cinquième. En même temps, il y a eu de la fièvre, des nausées, des vomissements.

J'admets que cette augmentation brusque est due soit à une poussée inflammatoire d'un lobe du fibrome, qui a provoqué la congestion et l'infiltration œdémateuse d'une partie de la tumeur, soit à une péritonite développée par contiguïté au niveau des points de la tumeur enflammés, sous l'influence d'une cause que je n'ai pu élucider.

Dans les deux hypothèses, je crois que les transfusions hypodermiques de sérum artificiel peuvent rendre des services, ne serait-ce que comme tonique, comme moyen de faire cesser les vomissements, etc.

La malade les accepte volontiers.

Une injection hypodermique de 10 grammes est pratiquée tous les jours pendant deux semaines.

Les douleurs, le mouvement fébrile, les vomissements cessent au bout de quelques jours, les nausées disparaissent aussi, les forces se relèvent bientôt.

Au bout de i5 jours, la tumeur a repris son volume ordinaire, celui qu'elle a depuis bien des années, et la malade cesse tout traitement.

Remarques. — L'existence de la fièvre, des nausées, des vomissements, coïncidant avec une augmentation brusque de volume de la tumeur semble bien se rapporter, dans cette observation, à une poussée de péritonite péri-fibromateuse. En tout cas, la disparition rapide des

symptômes et le retour de la tumeur à son volume primitif, le relèvement des forces, se sont produits, sous l'influence des transfusions hypodermiques comme nous l'observons habituellement, dans les pelvi-péritonites sub-aiguës. Aussi est-ce cette hypothèse que nous devons considérer comme la plus vraisemblable, dans le cas qui précède. Nous pouvons encore répéter la remarque que nous avons faite à la fin de l'observation XLV ,

Observation XLVII.

Pelvi-péritonite développée autour d'un cancer utérin. — Injections hypodermiques de sérum artificiel. — Disparition de la pelvi-péritonite. (D< Aubemj.)

Mme B..., âgée de 3g ans, encore bien réglée, vient me consulter pour la première fois le 19 août 1887.

Depuis deux ans, elle porte une tumeur pelvienne qui a augmenté progressivement de volume, mais qui , depuis deux mois, a pris des proportions énormes. En même temps se sont éveillées de vives douleurs dans la région lombo-sacrée et dans le ventre, avec irradiations a la partie interne des cuisses. Elle a été obligée dès lors de garder le lit. Depuis cette époque, ménorrhagies abon^ dantes et répétées, la malade, épuisée par ses pertes a été prise de nausées, de vomissements, elle ne peut plus garder aucun aliment solide et elle est désespérée. Amat-

grissement notable.

A l'examen, je trouve une tumeur dure, solide, bos-

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

selée, irrégulière, occupant tout le bassin, remplissant les deux fosses iliaques, remontant jusqu'à l'ombilic et envoyant des prolongements lobés dans la région épigastrique et la région hépatique. Aucun point n'est fluctuant. On pourrait croire à une énorme tumeur solide utérine, fibrome ou sarcome. L'examen vaginal démontre l'existence d'un épithélioma ulcéré du col, ayant détruit presque toute la lèvre postérieure et une partie seulement de la lèvre antérieure. La tumeur intra-abdominale a refoulé les culs de-sac et la portion vaginale du col qui a disparu.

Pas de sommeil, anémie profonde, teinte jaune paille, cachexie.

Un régime tonique et reconstituant, des préparations eupeptiques, des pansements glycéro-cocaïnés ne produisent aucune amélioration, pas même de diminution de la douleur.

Le 2 septembre 1887, en désespoir de cause, je dois le dire, et en considération de ce fait, que toute opération radicale était impossible d'une part, et que d'autre part, la tumeur abdominale ne semblait pas devoir être de nature cancéreuse « autrement la malade serait déjà morte, selon toute probabilité », je pratique une injection sous-cutanée de 10 grammes de sérum artificiel.

Ces injections hypodermiques sont renouvelées tous les 2 jours, à la même dose.

Au bout de quelques jours, diminution des douleurs, période de calme complet, les douleurs lancinantes du côté du col sont bien moins fortes, les vomissements cessent, l'appétit se réveille. Les limites de la tumeur sont marquées avec le crayon de nitrate d'argent, sur la paroi abdominale.

A la fin de septembre 1887, les prolongements les

plus élevés de cette tumeur n'arrivent plus qu'à l'ombilic.

Pendant le mois d'octobre, il existe une amélioration notable dans l'état général. Les métrorrhagies sont devenues très rares, l'odeur fétide des écoulements a disparu, la malade mange un peu sans vomir et le faciès se recolore.

A la fin du mois d'octobre, la tumeur a disparu dans les fosses iliaques et on arrive à toucher facilement le détroit supérieur du bassin. Les injections sous-cutanées sont continuées.

Le cancer marche très lentement. A la fin de décembre 1887, la tumeur péri-utérine a disparu, on sent l'utérus, gros comme une tête de -fœtus à terme, de forme bosselée, adhérent aux organes du bassin.

En janvier 1888, les injections hypodermiques sont supprimées, en raison de cet état qui semble ne plus pouvoir être amélioré.

Depuis cette époque, l'épithélioma continue à se développer très lentement. Il n'y a plus à songer à une opération même maintenant qu'il n'y a plus que l'élément cancer en cause, car il y a tout lieu de croire à l'existence de prolongements cancéreux dans les ligaments larges et les ganglions pelviens.

Remarques. — La tumeur existant dans les fosses iliaques était de nature inflammatoire certainement, et non de nature cancéreuse puisqu'elle a disparu à la suite de deux mois de traitement. L'état général a bénéficié, autant que cela était possible, en raison de la persistance d'un cancer très étendu et inopérable.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

L'extirpation des kystes de l'ovaire, lorsque Tétât général de la. malade est satisfaisant et lorsque le kyste est bien mobile ou n'a contracté que de faibles adhérences avec les organes voh sins, est une opération facile, de courte durée et dont le pronostic est essentiellement bénin. Il n'en est plus de même si l'épuisement de la malade la prédispose au shock opératoire, si l'existence d'adhérences étendues et solides rend l'intervention longue et laborieuse. Le développement de la péritonite à la périphérie d'un kyste de l'ovaire est donc toujours une complication sérieuse, qui aggrave le pronostic et qui augmente beaucoup le taux de la mortalité.

L'extirpation totale du kyste ovarique est même rendue impossible, dans certains cas d'adhérences trop résistantes et trop étendues ; on est alors obligé de faire la marsupialisation, c'est-à-dire de fixer aux lèvres de la plaie abdominale les bords de la poche kystique dont le fond est resté en place, et de drainer cette poche, en laissant à la nature le soin de l'oblitérer ou de l'éliminer. « Cette conduite, préconisée dans ses grandes lignes par Clay, Spencer Wells, Péan, dit M. Pôzzi (1), et adoptée ensuite par tous les autres opérateurs, n'est évidemment

(1) Pozzi. Traité de gynécologie. Paris, 1890, p. 773.

qu'un pis-aller. Elle peut donner d'excellents résultats avec les kystes uniloculaires à parois minces, comme les kystes hyalins parovariens, quand ils ont été rendus adhérents par l'inflammation ; mais on a rarement l'occasion de l'appliquer en pareil cas. C'est presque toujours pour les kystes prolifères qu'on est dans l'obligation d'y recourir. Alors, surtout quand les parois kystiques présentent des végétations papillaires, les résultats sont très médiocres. La tumeur tend incessamment à récidiver, la fistule abdominale persiste indéfiniment, et la suppuration interminable expose à la septicémie chronique et à l'épuisement. On a vu une dégénérescence maligne se montrer au niveau de la plaie... »

Sauf le cas d'urgence absolue, il sera donc fort utile au chirurgien de préparer sa malade à l'ablation du kyste ovarique, en poursuivant ce double but : i° relever le taux de la vitalité de l'opérée autant que cela sera possible, pour la mettre à l'abri du shock opératoire ; 2° faire disparaître autant qu'il sera en son pouvoir la péritonite péri-ovarique, de façon à permettre une extirpation complète, facile et rapide de la poche kystique.

Nous avons vu, dans un des chapitres précédents, que les transfusions hypodermiques de sérum artificiel, en relevant la tension artérielle,

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

en ramenant l'appétit et les forces, représentent le nïoyen le plus actif que nous ayons à notre disposition pour remplir la première indication. (Voir chapitre V : Hypotension et transfusion). D'après les observations qui précèdent, on comprend que ces mêmes transfusions puissent agir efficacement contre la péritonite péri-ovarique, comme elles agissent sur toutes les autres variétés de péritonite.

Le fait suivant établit nettement, à mon avis, que ces conclusions sont bien réelles et légitimes.

Observation XLVIII.

Péritonite développée autour d'un kyste de f ovaire. — Transfusions hypodermiques. — Ablation facile du kyste.

Mme X..., âgée de 25 ans, mère de deux enfants nés à terme, le premier, il y a 3 ans, le second, il y a 17 mois, est venue me consulter, le 20 décembre 1891. Santé excellente jusqulau dernier accouchement. Depuis lors, elle a eu, à plusieurs reprises, des crises de douleurs dans le ventre, avec une fièvre légère et quelques nausées. C'est depuis deux ou trois mois qu'elle s'est aperçue qu'elle avait une tumeur au-dessus des pubis. Un médecin consulté a diagnostiqué une tumeur fibreuse. Ces derniers temps, la santé de la malade s'est altérée : affaiblissement, manque d'appétit, digestions lentes et difficiles, tympanisme abdominal, douleurs lancinantes dans le ventre.

A l'examen, je trouve une tumeur dure, immobile ,

dépassant les pubis d'un travers de main. Le toucher permet de reconnaître que toute la partie supérieure du vagin est remplie par la même masse qu'on retrouve à la palpation abdominale, mais cette masse descend bas dans le cul-de-sac de Douglas en bombant dans le vagin, et la partie vaginale de la tumeur est diffuse, dure, très sensible à la pression. Le corps de l'utérus ne peut pas être reconnu.

Je pensai d'abord qu'il s'agissait d'une tumeur fibreuse enclavée dans le petit bassin, refoulant en haut l'utérus, mais s'accompagnant d'adhérences de péritonite chronique avec exsudât manifestement de nature inflammatoire, dans Je cul-de-sac de Douglas.

La tension artérielle était de 6 centimètres de mercure seulement, l'état général était mauvais, c'est pourquoi je proposai à la malade, tout en réservant pour plus tard le diagnostic de la tumeur proprement dite, de pratiquer une série de transfusions hypodermiques, de façon à relever l'appétit et les forces et à faire résorber la péritonite, après quoi, pensais-je, la nature de la tumeur serait facile à reconnaître.

Pendant tout le mois de janvier 1892, nous avons fait, chaque jour, une transfusion de 5 grammes de sérum artificiel. Résultat: la tension s'est élevée à 17 centimètres, le météorisme abdominal a disparu, l'appétit est revenu et les digestions sont devenues faciles. En même temps la masse qui occupait la partie supérieure du vagin se résorbait, si bien qu'au bout de 25 transfusions il n'en restait plus trace. A la fin du mois de janvier, on put commencer à sentir l'utérus refoulé contre le pubis par une tumeur arrondie, bien délimitée, encore un peu adhérente, présentant une sensation de résistance qu'on n'avait pu reconnaître au premier examen.

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES

M. Léon Labbé consulté dans les premiers jours de février, porta le diagnostic de tumeur fibro-kystique de la paroi postérieure de l'utérus.

La fluctuation de la masse devint de plus en plus évidente, elle proémina davantage au-dessus du pubis, le corps de l'utérus devenu de plus en plus perceptible, si bien que deux autres chirurgiens consultés, à i5 jours d'intervalle, dans le cours du mois de février, firent le diagnostic de kyste ovarique, le premier avec quelques réserves, le second d'une façon ferme.

M. Labbé revit la malade dans les premiers jours de mars et n'hésita pas, non plus, à réformer son diagnostic, et à affirmer qu'il s'agissait d'un kyste de l'ovaire.

En raison de l'amélioration de l'état général et de la résorption delà plus grande partie des adhérences sous l'influence de la première série de transfusions, la malade désira avoir encore quinze transfusions, de 10 gr. cette fois, avant l'opération. L'état général devint excellent, la tension artérielle s'éleva à 19 centimètres de mercure et, le 21 mars, M. Labbé procéda à l'extirpation du kyste.

D'après les résultats desexamens antérieurs, M. Labbé craignait d'être forcéde faire la marsupialisation du kyste, les adhérences avec le petit bassin et le rectum devant rendre l'extirpation complète trop dangereuse, pensaitil. Il n'en fut rien cependant et la tumeur qui était bien un kyste uniloculaire de l'ovaire, à contenu hématique, put être facilement énucléée, sans adhérences pour ainsi dire, comme s'il n'y avait pas eu de péritonite auparavant. L'opération fut donc des plus simples et la malade se rétablit complètement.

Remarques. — Je crois inutile d'insister longuement sur l'intérêt de l'observation qui pré-

cède. La péritonite pçri-ovarique fut ici manifeste ; c'est elle qui fit faire une erreur de diagnostic lors des premiers examens. Lorsque les exsudats eurent disparu et lorsque les rapports de la tumeur avec l'utérus devinrent reconnaissables, on constata nettement que cette tumeur était indépendante de l'utérus ; en même temps, le kyste ayant grossi, et la fluctuation étant apparue, le diagnostic de kyste ovarique s'imposait.

Je tiens seulement à faire remarquer que la disparition des adhérences, due à l'emploi des transfusions hypodermiques, a eu pour résultat de transformer une intervention longue, laborieuse, incomplète même, (puisque l'opérateur craignait d'être obligé de laisser en place le fond du kyste et de le drainer, après l'avoir suturé à la partie inférieure de la plaie abdominale), en une opération courte et facile, dont les résultats immédiats et éloignés ont été aussi parfaits que possible.

Conclusion

D'après les faits qui précèdent, je crois être en droit de conclure que, les transfusions hypodermiques de sérum artificiel représentent un moyen thérapeutique d'une haute importance

LES INFLAMMATIONS PELVIENNES 477

dans le traitement médical des inflammations pelviennes, chez la femme. Elles améliorent rapidement l'état général et possèdent un pouvoir résolutif très remarquable, dans tous les -exsudât s pelviens.

C'est une ressource nouvelle à ajouter à celles que nous possédons déjà : injections vaginales chaudes, pansements glycéro-ichthyolés, révulsions sur les parois abdominales, badigeonnage des culs-de-sac du vagin avec la teinture d'iode, etc., et enfin traitement indirect par la dilatation de l'utérus, le curettage et le drainage de la cavité utérine, moyens thérapeutiques dont aucun ne doit être négligé et qui, lorsqu'ils sont judicieusement employés, permettent dans la très grande majorité des cas, d'arriver à la guérison complète sans sortir du cadre de la gynécologie conservatrice .

Les transfusions hypodermiques de sérum artificiel constituent une ressource précieuse dans le traitement des diverses variétés d'exsudats pelviens, soit primitifs, soit développés à la -périphérie des tumeurs de l'utérus ou des annexes (fibro-myomes, cancer utérin, kystes

de l'ovaire).

Nous insisterons encore une fois sur les nombreux arguments cliniques établissant la relation qui existe entre l'absence de résorption des péritonites et l'hypotension artérielle.

C'est, croyons-nous, en relevant la tension sanguine, en améliorant l'état des fonctions digestives, en faisant disparaître l'anémie symptomatique, en un mot en réveillant la vitalité des malades que les transfusions hypodermiques de sérum artificiel font disparaître, si rapidement, les péritonites localisées les plus anciennes et les plus rebelles.

Les résultats brillants que nous avons obtenus par l'emploi de ces transfusions, dans toutes les variétés de péritonite que nous avons passées en revue dans ce chapitre, nous permettent de penser que c'est là une des applications les plus importantes, du moyen thérapeutique dont nous avons entrepris l'étude, dans cet ouvrage.