I. — Epithéliomes du feuillet externe, de la peau

Ils siègent soit dans l'épiderme, soit dans les glandes de la peau.

Epithéliomas de l'épiderme. Ils revêtent le plus souvent la forme des tumeurs décrites en clinique sous le nom de cancroïdes.

Ils consistent, comme nous l'avons déjà dit, en un développement exagéré des cônes épidermiques interpapillaires, qui s'accroissent en profondeur par le mécanisme des introrsions épithéliales. Les globes épidermiques cornés ou non, s'observent surtout au centre des lobules, car, dans le phénomène d'introrsion, ce centre correspond aux cellules les plus anciennes qui seraient devenues cornées si, au lieu de former une tumeur, l'épiderme avait suivi son évolution régulière Vers la surface tégumentaire. Ces tumeurs présentent surtout un développement en surface ; cette marche tient à l'atrophie du système sanguin des papilles, chez les vieillards ; sur les jeunes sujets, au contraire, les involutions se développent indéfiniment en profondeur parce qu'elles

rencontrent toujours au-dessous d'elles des régions suffisamment irriguées. Les involutions prennent alors surtout la forme de répithélioma pavimenteux tubulé ; il est fréquent de rencontrer, sur le col utérin, des tumeurs constituées par des parties lobulées et des parties tubulées ;ces dernières correspondent aux introrsions profondes dans lesquelles on n'observe plusdeglobesépidermique?, circonstance qui pourrait faire localiser, à tort, l'origine dans lesglandes et non dans la muqueuse de revêtement. Pour le dire en passant, il ne convient pas de distinguer deux formes, lobulée et tubulée, dans l'épithélioma pavimenteux; la seconde forme provient d'une simple transformation de la première.

Epithéliomas des glandes sébacées. — Ils se développent, avons-nous dit, par des introrsions. A un moment donné, dans les culs-de-sac épithéliaux néoformés, — qui jusqu'alors avaient gardé une certaine parenté morphologique avec la glande où ils avaientpris naissance, — se produisent des fentes, des ruptures d'où sortent du pus et de la graisse. Si on trouve des cellules épithéliales dans ce pus, on peut être sûr qu'on a affaire à un épithélioma glandulaire dont elles sont la marque originelle, à un épithélioma ayant subi la transformation athéromateuse.

L'acné varioliforme} bien décrite par M. le professeur Renaut est encore le résultat d'une introrsion qui s'opère dans les glandes sébacées. « La tumeur tout entière est formée par des bourgeons

ectodermiques affectant chacun la forme d'une larme dont la base est profonde et la pointe superficielle ». (i) A mesure qu'elles se produisent dans la glande, les cellules deviennent globuleuses, s'infiltrent d'éléidine, se fusionnent et constituent un petit globe corné qui ne peut s'éliminer. « Par son mode de production, d'extension, d'évolution, le molluscum de Bateman (acné varioliforme), se rapproche plus des tumeurs proprement dites et des épithéliomes en particulier, que des productions acnéiques. Certains molluscums lobulés et compliqués ont une apparence si semblable à celle du cancroïde que l'on peut discuter leur définition. »

Les loupes se transforment assez souvent en épithéliomes. C'est là une nouvelle espèce d'épithéliome des glandes sébacées développé par involution. Nous avons pu en observer un cas (2). Primitivement, latumeur avait été un kyste, qui s'était ouvert et avait donné issue à une matière purulente. Cet état correspondait à une période d'inflammation et de dilatation de la paroi. Plus tard, le kyste s'était transformé en une masse solide. Cette transformation se fait, dans les cas semblables, de la manière suivante : la surface interne est recouverte de cellules cylindriques correspondant à la partie la plus profonde du corps muqueux de Malpighi ; peu à peu ces cellules prolifèrent vers le centre de la cavité, et celle-ci se comble par bourgeonnement de la paroi.

(1) M. Renaut. Anatomie pathologique de l'acné varioliforme. Lyon médical, 1880.

(2) Service de M. D. Mollière. Salle Saint-Louis, 3i déc. 1880.

Ce contenu nouveau, au lieu de subir une dégénérescence graisseuse complète et de s'éliminer, ne dégénère que partiellement ; il garde une certaine vitalité qui fait de lui un tissu. En outre, certaines cellules deviennent kératoïdes, des globes épidermiques se forment et un épithéliome est dès lors constitué. Il est encore à remarquer que la paroi de ces tumeurs est formée de tissu conjonctif dont les alvéoles peuvent être envahis, et qu'une infection ganglionnaire est ainsi possible.

H. — Epithéliomes du feuillet interne, des muqueuses.

Sur les muqueuses de revêtement, c'est-à-dire à épithélium pavimenteux stratifié, les choses ne diffèrent pas de ce qu'on observe sur la peau, nous n'y reviendrons pas et nous ne nous occuperons que des muqueuses dont les cellules sont cylindriques ou dont les glandes sont garnies d'un épithélium cylindrique : sur ces dernières, les tumeurs épithéliales se développent d'après les mêmes lois d'involution qui président au développement de l'épithélioma dérivant du feuillet externe ; les culs-de-sacs sont seulement revêtus par un épithélium cylindrique. De même que, dans le feuillet externe, se produisent des introrsionslobuléesou tubulées remplies d'épithélium pavimenteux, cubique ou cylindrique, ainsi, dans le feuillet interne, se produisent des introrsions revêtues d'un épithélium de même nature.

On peut prendre pour type les épithéliomas de l'estomac. Dans ces tumeurs, la muqueuse et la cou-

che musculaire sont hypertrophiées, sur des coupes pratiquées perpendiculairement à la surface, on aperçoit des stries, plus ou moins rayonnées, allant de la couche musculeuse à la superficie. Au microscope, on trouve les glandes élargies, au début, avec des culs-de-sacs plus nombreux.

Bientôt on constate l'existence de culs-de-sac additionnels ayant des caractères à peu près normaux, mais dont les cellules sont plus ou moins métatypiques. A la périphérie, il existe une zone d'irritation dans laquelle le processus se poursuit de la même façon, c'est-à-dire d'introrsions en introrsions qui aboutissent à la formation de nouveaux culs-de-sac. Puis la muqueuse est franchie ; dans la couche sous-muqueuse se développe une lymphangite proliférante dont les éléments ont, en apparence, le caractère des cellules indifférentes, mais sont en réalité des cellules épithélioïdes un peu plus petites qu'à l'ordinaire. Ces cellules arrivent, par les lymphatiques, dans les organes voisins, le foie par exemple, où elles reproduisent de nouvelles tumeurs.

Si nous passons à des tumeurs d'autres organes et que nous recherchions les faits qui président à leur développement, nous les voyons toujours apparaître par des introrsions.

Depuis les recherches de M. Malassez (i) il est établi qu'un bon nombre des cas décrits sous le nom de maladie kystique du testicule, sont des épithéliomes kystiques ou myxoïdes. Il en est de même pour un

(i) MALassez., Arch. de phys., 1875.

grand nombre des kystes de l'ovaire (i). Ces épithéliomes débutent, comme partout, par des involutions développées aux dépens des tubes de Pfliïger ou des follicules de Graaf. « Nous trouvons, disent MM. Malassezet de Sinéty, à la place des formations épithéliales physiologiques qui aboutissent au follicule de Graaf, des formations épithéliales complètement différentes, se développant suivant le type des épithéliums de revêtement et constituant des cavités kystiques. Celles-ci peuvent avoir parfois le siège, le volume, la forme des follicules normaux et des tubes de Pfluger, mais elles n'en ont jamais la structure. Ces néoformations qu'on peut observer dans d'autres organes, dans le testicule en particulier, rentrent dans cette catégorie de tumeurs appelées adénomes par quelques auteurs, mais que l'un de nous a proposé de désigner sous le nom d épithéliomes mucoïdes, afin de rappeler les ressemblances qui existent entre leur épithéliumet le revêtement épithélial des muqueuses normales. »

Ainsi, l'involution qui a donné naissance aux follicules de Graaf, au lieu de s'arrêter, peut se continuer et produire des tumeurs. Il en résulte de petits appareils glandulif ormes, bilobés ou multilobés ; si leur orifice s'oblitère, ils se transforment en un petit kyste C'est là un premier degré du processus dévolution (2). Souvent les choses ne s'arrêtent pas à ce

(1) Malassez et de Sinéty, Arch. de phys., 1879 et 1880.

(2) Nous verrons comment le volume des cavités kystiques ainsi formées peuvent acquérir leur dimension colossale par évolution muqueuse des cellules qui en revêtent les parois.

point : de nouvelles introrsions se produisent dans la paroi de ce kyste, ou bien des végétations de la substance conjonctive voisine s'opèrent vers la cavité et cloisonnent le kyste primitif. Quoiqu'il en soit, et ce qu'il importe de retenir, les kystes de l'ovaire naissent tous par des involutions : s'ils se développent directement dans les follicules de Graaf, par hydropisie de ceux-ci, le processus initial a été une involution normale ; dans le cas contraire l'involution a été pathologique.

M. Malassez a décrit un cas d'épithélioma du poumon qu'il appelle un épithélioma mucoïde primitif. La tumeur était composée de prolongements en doigts de gant, les uns remplis d'épithélium, les autres formant des cavités tapissées de cellules épithéliales métatypiques et contenant un liquide colloïde dans lequel des cristaux de cholesterine étaient en suspension.

Quelles sont maintenant les tumeurs qui, sous d'autres noms, peuvent être considérées comme des épithéliomes ? MM. Robin, Broca, Verneuil ont appelé tumeurs hétéradéniques, hétér adénomes, des néoplasmes qui ne sont, au fond, que des épithéliomes. Nos figures 10 et i5 reproduisent des exemples de ces tumeurs. Ce sont, d'après la description de ces auteurs, des tumeurs d'apparence glandulaire où on trouve des cellules épithéliales ; quoique présentant des prolongements tubulés, elles n'ont pas de véritables cavités, comme les glandes, et les faux culs-de-sac sont limités par une paroi de

tissu conjonctif. Tant qu'elles n'ont pas rompu leurs limites, elles ont des apparences vermiculaires dans leur profondeur qui sont dues à des introrsions ; mais la barrière conjonctive finit par se rompre et l'évolution s'opère alors sans se circonscrire par une paroi propre. On a pu croire, un certain temps, que ces tumeurs constituaient une classe spéciale parce qu'on les observe quelquefois dans des régions dépourvues de glandes, dans les tissus osseux et nerveux, par exemple. Mais Virchow a démontré qu'il ne s'agit pas là de tumeurs primitives de ces tissus; qu'en cherchant bien à l'autopsie, on découvre toujours une tumeur épithéliale dont les manifestations nerveuses et osseuses ne sont que des nodules de généralisation. En somme, les hétéradénomes de M. Robin sont de simples épithéliomes tubulés.

Nous ferons la même observation à propos des adénomes vrais. Ce sont des tumeurs très rares, qu'on observe sur les glandes et qui sont constituées par une multiplication des culs-de-sac glandulaires, très analogue à ce qui se passe dans la mamelle lorsque la fonction lactée s'y prépare. Sur les adénomes, comme sur la mamelle en lactation, les culs-de-sac normaux donnent naissance à des bourgeons épithéliaux nombreux qui ne sont que de simples introrsions épithéliales. En quoi ce processus diffère-t-il de celui qui donne naissance à un épithéliome développé dans un organe secrétoire? On dit bien que le néoplasme est un épithéliome lorsque ses cellules n'ont pas tout-à-fait les caractères des cellules normales, lorsqu'elles sont métatypiques. On dit encore

que les épithéliomes ne p3uvent produire une sécrétion normale ; mais cette distinction est délicate et très difficile à constater, car ils sécrètent souvent des liquides conservant de loin des caractères physiologiques, comme celaarrive, par exemple, pour les épithéliomes qui aboutissent à la formation des kystes athéromateux. Dans la définition des adénomes on dit bien que ce sont des glandes dont l'épithélium est seulement hypertrophié, mais nous ferons observer que les atlas sont remplis de figures que l'on donne comme représentant des adénomes, et dont beaucoup pourraient représenter des épithéliomes. En un mot, il n'existe pas de distinction bien tranchée entre ces deux tumeurs (i) : elles se développent de la même façon, dans les mêmes régions ; on ne peut guère établir, entre elles, de différences bien tranchées. Dans l'adénome pourtant, les cellules restent normales, tandis qu'elles deviennent métatypiques clans l'épithéliome. Ajoutons quelesadénomespeuventfonctionner comme une glande normale, fait qui se traduit par la présence de nombreux kystes dans les tumeurs de ce genre. Le principal caractère propre à l'épithéliome est d'ordre clinique : en pénétrant dans le feuillet moyen, c'est-à-dire dans le tissu conjonctif, il peut se généraliser en envoyant au loin des éléments qui végètent et reproduisent des tumeurs semblables à la tumeurmère ; tandis que les adénomes sont des néoplasmes bénins qui ne représentent, en somme, qu'une hypertrophie locale de la glande.

(i) Nous ne parlons que de Yadénomei vrai.

Nous venons de montrer par tous ces exemples que les tumeurs d'origine épithéliale débutent par des introrsions. Passons à la seconde partie de notre démonstration ; voyons comment un épithéliome peut devenir un carcinome, et, pour poser la question d'une manière plus précise, demandons-nous si le carcinome et l'épithéliome forment deux tumeurs différentes, ou s'ils ne sont qu'un seul et même néoplasme, aussi bien au point de vue de leur origine qu'au point de vue de leur morphologie.

Mais auparavant faisons le résumé des différentes manières dont les anatomo-pathologistes envisagent les rapports qu'ont entre elles ces deux tumeurs. Ici les opinions sont nombreuses et très divisées.

Première Opinion. — L'épithéliome et le carcinome sont complètement différents par leur origine et leur structure.

Ce sont là les idées généralement admises en France : elles ont pour principaux défenseurs MM. Cornil et Ranvier. Pour eux et pour Virchow, l'épithéliome a toujours son origine dans un organe épithélial ; le carcinome, au contraire, naît par une prolifération des cellules conjonctives et il est construit sur le type du tissu conjonctif, puisqu'il est constitué par des faisceaux plus ou moins fibreux dont les mailles contiennent les cellules. La présence d'un stroma fibreux est, comme on le sait, le caractère fondamental du carcinome, pour ces auteurs. Ils s'appuient surtout sur ce qu'ils ont observe dans le

développement du carcinome des os ; ils ont vu les vésicules adipeuses de la moëlle redevenir embryonnaires, puis ce tissu embryonnaire se transformer en tissu fibreux (ce qu'ils nomment la phase fibreuse). C'est alors seulement qu'apparaît l'aspect franchement carcinomateux par le fait de la transformation épithélioïde des cellules contenues dans les alvéoles fibreuses.

M. Despine (de Genève) a apporté à cette doctrine l'appui de ses propres observations (i). Sur un carcinome du sein, il a constaté dans le tissu conjonctif les phases suivantes. En partant des régions les plus éloignées du néoplasme, c'est-à-dire de dehors en dedans : d'abord, une région présentant les modifications qu'on rencontre dans l'œdème simple; la première phase du processus carcinomateux consiste donc dans un œdème. Plus en dedans, il a trouvé une zone de prolifération, où les fibrilles du tissu conjonctif sont plus nombreuses et plus fines et renferment des nids cellulaires formés par l'accumulation de deux ou trois cellules renfermant plusieurs noyaux. De cette région, on arrivait directement au tissu alvéolaire carcinomateux. M. Despine ne voit dans tout cela qu'un processus de nature purement conjonctive.

La doctrine que nous venons d'exposer est passible de plusieurs objections : elle ne tient aucun compte de l'aspect épithélioïde des cellules. En outre, en faisant consister la principale caractéristique dans la

(i) Arch. phys, norm. et path., 1874.

présence du stroma, elle tombe sous le coup d'un grave reproche.

Comme le fait observer M. Robin (i), le stroma est justement l'élément qui n'a rien à voir avec la néoplasie, sa présence est antérieure à l'apparition de celle-ci ; le stroma constitue le fond du tissu normal dans lequel se développe le carcinome. Ce que Virchow, MM. Cornil et Ranvier considèrent comme essentiel est justement ce qu'il y a d'accessoire dans le carcinome, « c'est-à-dire la disposition que présente le tissu cellulaire interposé aux cylindres et aux culs-de-sac épithéliaux quand, après avoir durci le tissu morbide, on retire de ses coupes les parties envahissantes en voie de multiplication et d'accroissement. » Enfin nous verrons plus loin les objections que Waldeyer oppose aux descriptions que MM. Cornil et Ranvier ont données sur le carcinome des os.

Seconde Opinion. — Le carcinome et l'épithéliome peuvent se ressembler et se confondre morphologiquement, mais ils ont une origine différente : le premier, dans le tissu conjonctif, le second, dans un tissu épithélial.

Cette opinion est très bien formulée dans les lignes suivantes que nous empruntons à Wagner (2) :

« Le cancer épithélial (l'épithéliome) procède des formations des feuillets germinatifs supérieur et infé-

(1) Robin, Anat. et phys. cell., p. 602.

(2) Wagner, Loc. cit., p. 493.

rieur, et par conséquent il se rapproche des néoplasmes de l'épithélium vrai, des tumeurs glandulaires vraies et de certains kystes. Le cancer du tissu conjonctif (le carcinome), au contraire, dérive des formations du feuillet moyen , spécialement du tissu conjonctif ordinaire, et se range en conséquence à côté de l'hypertrophie du tissu cytogène, de la néoplasie lymphatique et du sarcome. Comme, à l'exception de la nature, de la disposition et du développement des cellules, les propriétés anatomiques et cliniques de ces deux espèces principales de cancer sont essentiellement les mêmes et que la séparation, du reste, ne peut pas encore en être nettement effectuée, nous étudierons en même temps les propriétés générales, anatomo-histologiques et cliniques de ces deux néoplasmes. » Wagner va même plus loin: « Le cancer du tissu conjonctif, dit-il, ne constitue encore qu'une entité clinique et non anatomique (i). » Parmi les auteurs dont les vues sont les mêmes que celles de Wagner, nous pouvons citer Thiersch, Billroth, Klebs, Weber.

Tous ces auteurs admettent que, dans beaucoup de cas, il est très difficile de dire si tel néoplasme est un carcinome ou un épithéliome. lien est ainsi lorsqu'on est en présence d'un tissu alvéolaire à contenu épithélioïde, dont les alvéoles sont trop grands pour appartenir au carcinome, trop petits pour être regardés comme des culs-de-sac d'épithélioma glandulaire. Notre figure 9, b, représente ces cas sur la

'i) Wagner, /oc. cit.) p. 5i2,

limite ; nous nous en sommes déjà servi comme exemples de transition insensible entre ces deux genres de tumeurs. Aussi, tous les auteurs que nous venons de citer évitent-ils d'employer les expressions carcinome et épithéliome ; ils englobent ces deux néoplasmes sous le terme générique de cancer et, lorsque la nature d'une tumeur ne leur paraît pas douteuse, ils se servent des dénominations de cancer épithélial ou glandulaire pour désigner une formation née dans un tissu épithélial ; de cancer du tissu conjonctif s'il s'agit de la forme à laquelle nous donnerions, en France, le nom de carcinome. D'autres, au lieu du mot cancer, disent carcinome épithélial et carcinome du tissu conjonctif. Le premier comprend lui-même deux formes : aie carcinome épithélial proprement dit naît aux dépens des muqueuses de revêtement ; il correspond à nos cancroïdes, à notre épithéliomalobulé pavimenteux ; ble carcinome glandulaire, né dans les glandes, se rapporte à V épithélioma tubulé des auteurs français.

Ces deux noms, sous la plume des Allemands, rappellent leur manière de voir au sujet de l'origine différente de ces deux néoplasmes. Pour eux, le cancer épithélial a son origine dans un des tissus produits par l'ectoderme ou l'entoderme, c'est-à-dire, dans un tissu épithélial ; le cancer de tissu conjonctif prend naissance dans les productions du mésoderme. C'est Fùhrer(i) qui a le premier établi cette distinction à propos d'un cancer épithélial né dans les follicules

(i) Fuhrer, Deutsche Klinik, i85i, et Virch. Arch., t.IV.

pileux, mais Tiersch surtout l'a développée. Il sappuie sur les faits suivants : lorsqu'un épithélium normal se renouvelle, à la surface d'une plaie par exemple, il ne le fait que dans le voisinage des cellules épithéliales préexistantes (bords de la plaie, greffes épidermiques) ; si des formations épithéliales apparaissent dans des organes dépourvus normalement d'épithélium, comme les ganglions lymphatiques, les os, c'est ou bien qu'il existait, dans ces organes, des inclusions de germes épithéliaux remontant à la vie intra-utérine, ou bien que ces productions ne sont que des cancers épithéliaux secondaires déterminés par l1émigration de quelques cellules d'un cancer épithélial primitif ; ou bien encore, les tumeurs résultent d'une propagation directe de tumeurs de la peau, qui ont marché en profondeur, et ont atteint les os et les ganglions. Nous avons, dans notre Introduction, montré ce qu'a de trop exclusif la doctrine de la rénovation des épithéliums au moyen seulement de cellules épithéliales préexistantes.

Pour ce qui concerne le cancer de tissu conjonctif, Thiersch, Billroth, Wagner, etc., placent son origine dans une prolifération des cellules de revêtement du tissu conjonctif.

Troisième Opinion. — Le cancer épithélial et le cancer ordinaire, ou cancer de tissu conjonctif, ne sont qu'une seule tumeur qui prend naissance dans un tissu épithélial.

Nous avons déjà vu plus haut que telle est

l'opinion de Forster. Le principal représentant de cette doctrine est Waldeyer (i) ; après lui viennent Klebs et Rindfleisch, MM. Malassez, Deffaux, Lancereaux. C'est à cette manière de voir que M. le professeur Pierret se rattache aussi le plus volontiers. A propos du carcinome de la peau , Klebs s'exprime ainsi (2) : « Il est secondaire ordinairement au cancer des glandes ; on peut retrouver, dans la tumeur, le premier aspect, tandis que les parties nouvelles présentent la forme alvéolaire du carcinome. » M. Deffaux , élève de M. Mallassez, dit également : « Suivant nous , il est impossible actuellement de ne pas admettre l'origine épithéliale, sinon de tous, au moins de beaucoup de carcinomes. » (3)

La plupart des auteurs qui professent les mêmes idées se servent surtout du mot cancer. Les noms de carcinome et épithéliome sont inutiles puisqu'ils ne représentent ici qu'un seul néoplasme ; ils ont, en outre, l'inconvénient de prêter à l'équivoque. Toutefois, sans doute, pour rappeler l'origine épithéliale qu'il assigne au cancer entendu ainsi , M. Lancereaux préfère employer la dénomination générale & épithéliome.

Tout en accordant une certaine valeur à la présence du stroma, au point de vue du diagnostic grossier, les auteurs que nous venons de citer, sur-

(1) Waldeyer, Ziir Entwickelung der Carcin. Arch. fur path Anat. uni Phys., t. XLI et LV.

(2) Klebs, Handb. der path. Anat., p. 86.

(3) Delfaux. Tumeurs du sein d'origine épithéliale. Th. Paris 1877.

tout Wald'eyer, assoient le caractère pathognomonîque du cancer sur l'aspect épithélioïde des cellules ; ils sont en cela plus logiques que ceux qui se basent sur la structure alvéolaire. Tout tissu néoplasique qui présentera dans son ensemble les caractères du tissu épithélial sera un cancer : quels sont donc les caractères du tissu épithélial ? C'est d'être formé de cellules accolées quoiqu'indépendantes , placées à côté l'une de l'autre : non reliées par des prolongements protoplasmiques, non séparées par une substance intercellrlaire proprement dite (qu'il ne faut pas confondre avec le stroma), telles que les substances fondamentales muqueuse, cartilagineuse ou fibreuse, caractère important, car il sert à distinguer nettement les sarcomes des cancers ; enfin de former des amas dans lesquels les vaisseaux ne pénètrent pas.

Les cancers (dans le sens de Waldeyer) débutent toujours dans un tissu épithélial. Ils commencent par des involutions, des introrsions qui ont de la tendance à se reproduire en n'importe quel point de celle-ci.

Notre figure 14 (1), représente des cellules épithélioïdes déprimées en doigt de gant, dans un endroit éloigné de la surface de la tumeur; sous cet aspect, ce cancer mériterait le nom d'épithéliome proprement dit. Tout le temps que durent les phénomènes d'introrsion correspond à une phase de prolifération épithéliale qui ne reproduit géné-

(1) M. le professeur Delore, Polyye du co/, et de l'utérus 1880,

ralement pas des cellules normales, mais plutôt des éléments seulement épithélioïdes (atypiques de Waldeyer, métatypiques de M. Malassez). Bientôt les cônes épithéliaux interpapillaires de nouvelle formation, s'il s'agit d'un épithélium de revêtement, les culs-de-sac pseudo-glandulaires si le processus a débuté dans une glande, sont gorgés de cellules métatypiques.

Fie. 14. — lntrorsion cpithéliale en voie de formation, constituée par de grosses cellules épithélioïdes. Dans le voisinage, cellules jeunes qui semblent se transformer en cellules épithéloïdes, substance fondamentale indiquée par des traits noirs.

Alors intervient un phénomène qui marque une phase nouvelle et sur lequel Waldeyer et d'autres ont beaucoup insisté. La végétation épithéliale était maintenue par une barrière conjonctive ; il y avait lutte entre la poussée déterminée par une prolifération incessante et la digue conjonctive ; un mo-

ment vient où celle-ci est impuissante, où la barrière est rompue, comme disent les auteurs allemands. Les cellules épithélioïdes pénètrent alors dans les espaces conjonctifs et on se trouve en face d'un tissu ayant tous les caractères assignés (au carcinome proprement dit, c'est-à-dire un tissu composé d'un stroma alvéolaire dont les mailles contiennent des

nids de cellules épithélioïdes, provenant aussi bien d'éléments métatypiques émigrés que des cellules conjonctives influencées, par les nouvelles venues, qui prolifèrent bientôt et se multiplient. Si, dans

(i) Collection du laboratoire d'Anatomie pathologique

sa marche, à travers les espaces conjonctifs, la végétation carcinomateuse vient à rencontrer plus loin des culs-de-sac glandulaires normaux, ceux-ci réagissent, leur épithélium prolifère et, dans le point glandulaire envahi, le néoplasme reprend les caractères du cancer épithélial, de l'épithéliome. La figure i5 représente les différentes phases de ce proc;ssus. La partie i est la reproduction des culs-de-sac dont Tépithélium est en voie démultiplication; les cellules qui les remplissent affectent des formes diverses dans lesquelles on peut reconnaître une tendance à la forme cylindrique normale; c'est la première phase du néoplasma. En 2 nous assistons à la seconde période : les cellules épithélioïdes qui sont disposées en amas arrondis ou allongés simulant des tubes glandulaires, franchissent la barrière musculo-conjonctive que leur opposait la muscularismucosœ; elles s'insinuent entre les fibres musculaires, placées sur des plans différents que notre dessin n'a pu représenter et vont, de l'autre côté de cette couche musculaire lisse, former un autre amas possédant encore la disposition générale d'un lobule glandulaire. Enfin , la partie 3 représente la phase ultime : les cellules y sont assemblées sans ordre; ce sont encore des cellules épithélioïdes reconnaissables à leur noyau volumineux, mais elles semblent avoir perdu la mémoire de leur origine dans une glande, ainsi que la tendance héréditaire, pour ainsi dire, qui les poussait encore, en 2, à se réunir en groupes de forme pseudo-glandulaire. Elles sont, au contraire, dans cette troisième région, disposées sans ordre.

La rupture de la barrière joue un grand rôle dans la théorie de Waldeyer. En fait, elle est plus souvent idéale que réelle ; on ne doit pas s'attendre à rencontrer souvent sur les préparations, des points où Ton voit nettement la paroi conjonctive des tubes ou boyaux épithéliaux, d'ailleurs très mince, déchirée et rompue. Par cette expression, on veut dire seulement que les cellules épithélioïdes de nouvelle formation s'insinuent entre les faisceaux conjonctifs, plus ou moins anhystes, il est vrai, mais le plus souvent entrecroisés de manière à laisser entre eux des mailles aplaties que les cellules peuvent envahir à un moment donné. Cette disposition a été vérifiée expérimentalement par Waldeyer; il a réussi, dans des cas de cancer de la mamelle, à injecter des liquides colorés dans les noyaux carcinomateux du tissu conjonctif, en poussant ses injections par les canaux galactophores.

il ne faudrait pas croire, en tout cas, que la description de cette rupture de la barrière soit récente. On n'a fait, en cela, que reproduire les idées des élèves de Lebert, tel que Folin , qui décrit ce processus tout entier : « Une forme assez commune de l'épithéliome est celle où la lésion débute par les glandes de la peau. Les éléments anatomiques du pseudoplasme remplissent les glandes et les distendent; leurs culs-de-sacs devenus globuleux finissent par se perforer, et les produits morbides s'infiltrent alors dans leurs parties voisines. La lésion (dans les glandes sudoripares) commence par une ou plusieurs petites bosselures rapprochées les unes des autres, et si l'on

vient à faire une coupe en cet endroit, on trouve une certaine quantité de petits corps vermiformes situés dans l'épaisseur de la peau ou au-dessous des téguments. Suivant le degré d'altération, la matière de ces petits corps est contenue dans le tube de la glande sudoripare, ou sortie en dehors de ce tube dans les tissus voisins. Pour les glandes sébacées comme pour les glandes sudoripares, les cellules peuvent remplir la glande, la distendre outre mesure, la rompre et s'infiltrer au dehors (i). »

En somme, d'après la conception de Waldeyer, certainement la plus conforme aux faits, il n'existe pas d'épithéliome ni de carcinome mais seulement un cancer qui a toujours une origine épi thé Haie, et pour notre part, nous avons observé bien des cas où il était impossible de se prononcer entre un épithélioma tubulé et un carcinome.

Koster (2) a admis, de son côté, l'identité de répithéliome et du carcinome, mais il professe, sur le développement de ces tumeurs, des idées autres que celles que nous avons exposées jusqu'ici. D'zprès lui, l'origine serait bien dans une prolifération épithéliale mais, l'endothélium des vaisseaux lymphatiques participerait de très bonne heure à la nouvelle formation. Cet endothélium serait le siège d'altérations qui débutant par une tuméfaction et une multiplication de ses cellules, irait bientôt jusqu'à distendre

(1) Follin. Traité élémentaire de path. en tas. T. I. p. 253 et 254.

(2) Kœster. Entwickelung der Carcinome und Sarcome à Wurtq bourg, 1869.

les canaux lymphatiques. Les boyaux cTépithélioma tubulé, les cônes cancroïdaux que Ton voit s'enfoncer dans le derme seraient de simples lymphatiques remplis de cellules épithélioïdes; de sortes que, pour Kcester, l'aspect que Ton regarde généralement comme caractéristique de l'épithéliome, serait dû non pas à des cellules épithéliales mais à des cellules endothéliales prohférées.

Fcerster (i 865) est peut-être le premier qui ait nettement formulé l'identité des cellules du carcinome avec celles de l'épithéliome. Il reconnaît que l'épithéliome est une tumeur formée d'un stroma de tissu conjonctif dont les mailles sont remplies de cellules épithéliales. « Dans quelques cancroïdes, dit-il, on observe que les cellules qui remplissent les mailles sont assez grandes et assez égales. Les externes sont le plus souvent serrées mais ne forment pas de séries proprement dites, les internes sont arrangées en couches concentriques mais non cornées et se multiplient au contraire par scission. Les cellules sont pavimenteuses, mais très multiformes et présentent peu l'aspect de l'épithélium. Ainsi, tant pour la/orme que pour l'arrangement des cellules, les cancroïdes serpent de transition entre V épithéliome et le carcinome vulgaire, et l'on ne sait dans quelle classe les ranger. » Pour arriver à distinguer ces deux tumeurs l'une de l'autre, Fcerster est contraint de se baser sur la disposition des cellules dans les alvéoles du stroma : l'épithéliome a ses cellules arrangées d'une façon qui rappelle la disposition normale, d'une manière typique;

dans le carcinome, elles sont au contraire disposées sans ordre déterminé.

D'un autre côté, c'est dans la présence ou l'absence de susbtance intermédiaire que MM. Cornil et Ranvier placent la caractéristique du carcinome et de l'épithéliome, tumeurs qu'ils considèrent comme très différentes l'une de l'autre. Un élève de leur école, M. Demouchy, a très bien exprimé cette opinion (i), il rappelle que la cellule n'a rien de caractéristique en elle-même ; que, dans les tissus épithéliaux la caractéristique est fournie par l'absence de substance fondamentale et l'union intime des cellules par un ciment. « On ne peut considérer les cellules comme formant un tissu épithélial par cela seul qu'elles ont une forme polygonale. C'est cependant ce qu'ont fait les auteurs lorsqu'ils ont réuni l'épithéliome proprement dit et le carcinome. N'ayant en vue que la forme polygonale des éléments, ils ont considéré ces tumeurs comme des espèces très voisines et dont le passage de l'une à l'autre est établi par des degrés intermédiaires. En outre, ils sont méconnu la nature épithéliale de ces tumeurs à petites cellules (2) qu'ils ont été amenés à ranger dans le carcinome, ne trouvant pas dans les cellules le volume et la forme typique de l'épithélium complètement développé.

« Pour résumer, le carcinome est une tumeur

(1) Demouchy. Définition et classification de l'e'pithéliome pavi~ menteux. Th. Paris, 1867.

(2) L'épithélioma tubulé, dont nous avons fait remarquer l'analogie avec le carcinome.

formée d'un stroma fibreux dans les alvéoles duquel sont contenues des cellules non soudées entre elles (Cornil et Ranvier). — L'épithéliome pavimenteux, ou le cancroïde, est constitué par du tissu épithélial soutenu ou non par un stroma fibreux. » C'est à dessein que nous soulignons la dernière partie de cette proposition. Il est donc des épithéliomes à stroma fibreux ; comment M. Demonchy les distinguera-t-il du carcinome? Ce sera bien évidemment par le caractère épithélial des cellules auquel cependant il refuse toute valeur, quelque lignes plus haut. Nous verrons, dans notre troisième chapitre, que le stroma lui-même ne peut servir à différencier ces deux sortes de tumeurs ; que certains carcinomes à grands alvéoles ne peuvent se distinguer d'un épithéliome, et réciproquement.

Tous les faits pourtant ne sont pas propres à entraîner cette conviction ; on pourra rester dans le doute quand on sera en présence de tumeurs dont les coupes, pratiquées en plusieurs endroits, ne fourniront d'autres caractères que ceux du cancer du tissu conjonctif, autrement dit du carcinome tel que le décrivent MM. Cornil et Ranvier. Dans ce cas bien des auteurs refuseront à admettre que la tumeur ait débuté par un épithélioma ; mais il se trouveront eu présence d'une nouvelle discussion qui est celle-ci : quelle différence convient-il de faire entre le carcinome et le sarcome alvéolaire ; comment distinguer ces deux néoplasmes l'un de l'autre ?

Cette distinction est très-délicate ; nous emprun-

tons à Neumann les excellentes réflexions (i) qui suivent et lui sont suggérées par l'observation de tumeurs des méninges où, à côté d'une structure alvéolaire très nette, se montraient des cellules endothéliales et des globes endothéliaux.

« L'intérêt que ces tumeurs présentent me semble résider en deux points principaux : i° elles fournissent un exemple très frappant d'une production conjonctive pathologique qui rappelle, quant à la forme des cellules comprimées, la description que les nouveaux travaux sur le tissu conjonctif,de Ranvier, Schweiger- Seidel et d'autres ont donnée sur les cellules de certaines parties du tissu conjonctif normal, et semblent, sous certains rapports, servir de confirmation à ce détail. D'autre part, nous avons, dans un des cas décrits, une nouvelle démonstration de ceci : que les productions pathologiques du tissu cellulaire peuvent présenter une structure très semblable à celle des carcinomes.

« Il est inutile de redire combien est grande la ressemblance de nos tumeurs avec des 'carcinomes. Nous y trouvons, en effet, un stroma alvéolaire in optima forma, et, dans ses mailles, des groupes de cellules entassées correspondant aux masses cellulaires qui remplissent les alvéoles des cancers. J'avoue qu'à première vue j'interprétai ces cas comme des carcinomes. Je crois que ce sont des cas semblables qui auront égaré Robin qui parle d'un épithé-

(i) Loc. cit. Nous devons cette traduction à notre excellent ami Laguaite, interne des hôpitaux.

Home de l'arachnoïde (i). Beaucoup de cas de prétendus cancers du cerveau et de la dure-mère doivent appartenir à ce groupe de tumeurs.

« Ici se pose donc la question de prendre pour caractéristique de la tumeur ou bien son origine conjonctive, ou bien la nature des cellules endothéliales très semblables aux cellules endothéliales du tissu conjonctif, mais non à de l'épithélium vrai ; d'en faire un sarcome ou un carcinome, eu égard à la structure, alvéolaire. Si je me décide pour la première alternative et que j'ajoute la tumeur aux sarcomes de Billroth, je le fais en m'autorisant complètement de la citation de Billroth « qu'il faut cesser de considérer la structure alvéolaire et reticulaire d'une masse de tissu conjonctif comme spécifique, propre au carcinome. » A cette négation se lie maintenant la tâche d'établir solidement une autre caractéristique positive du carcinome ou, en d'autres termes, d'établir la démarcation entre les tumeurs alvéolaires cancéreuses ou non. Billroth, et Waldeyer qui, dans un mémoire récent, a paru se rallier à l'enseignement de Billroth sur les sarcomes alvéolaires, font constituer, comme on le sait, la distinction dans le mode de développement de la tumeur. Ils font de toutes les tumeurs alvéolaires naissant dans le tissu conjonctif des sarcomes alvéolaires et les opposent aux cancers véritables, tumeurs d'origine épithéliale.

(i) Neumann est trop sévère. Nous avons vu que l'endothéliome peut être regardé comme un épithéliome des méninges, et nous avons même rapporté un cas d'épithéliome véritable de la dure-mère.

« J'ai déjà autrefois (Archiv. de Heilkunde, t. XII p. 66) déclaré queje tiens la mise en pratique de ceprincipecommedifficilecliniquement. Cela suppose, cerne semble, que Ton peut, dans chaque cas, remonter aux premiers éléments originaires de la tumeur, ou bien que les derniers éléments formés portent en eux les caractères distinctifs de leur origine et de leur développement complet. La première considération est très difficile comme le témoigne le débat, si longtemps entretenu et non encore résolu, surl'histogénèse de certaines tumeurs cancéreuses tout-à-fait typiques, comme le cancroïde et le cancer du sein. Quant à ce qui concerne les caractères différentiels des éléments nés du tissu conjonctif et du tissu épithélial, les histologistes en question disent que, dans le tissu conjonctif, il peut exister des cellules « très épithéliales », et que la différence entre ces productions néoplasiques épithéliales et les tumeurs nées des épithéliums véritables repose sur des signes dont la connaissance, si les circonstance s'y prêtent, dépend « d'une étude plus longueetplus détaillée » (Billroth) et « d'une attention minutieuse» (Waldeyer). Billroth donne comme différence que, dans les tumeurs alvéolaires d'origine conjonctive, « les cellules des alvéoles ont un contenu protoplasmique plus considérable et qu'elles sont entremêlées d'un grand nombre de fibrilles » ; que « la plupart du temps, une ou deux cellules seulement sont englobées dans une maille de tissu fibreux » ; que les cellules « ont une adhérence très intime avec les faisceaux conjonctifs et y sont fixées en beaucoup de points par leurs prolongements ». Waldeyer dit que

« les cellules de l'intérieur des amas alvéolaires ne sont pas seulement enlacées entre elles par leurs prolongements, mais encore qu'elles envoient de longs prolongements qui n'ont aucun rapport avec les travées fibreuses. »

«Je ne doute pas que ces caractères n'appartiennent aux cellules d'un tiès grand nombre de tumeurs issues du tissu conjonctif, mais je ne puis les considérer comme constants et peut-être que bien des savants sont de mon avis. J'ai eu l'occasion d'observer un cas de la clinique chirurgicale de mon collègue Schonborn, dans lequel V origine conjonctive de la tumeur s'observait avec la plus grande certitude et dans lequel la forme épithéliale des cellules ne laissait rien à désirer. Dans le suc, un peu lactescent et trouble, obtenu par le raclage, on trouvait de grosses cellules de forme arrondie pour la plupart, ou polygonales, rarement en forme de massue ou de larges fuseaux. Elles étaient formées d'un protoplasma très-granuleux, contenant ça et là quelques gouttes de graisse au milieu desquelles apparaissaient un ou plusieurs gros noyaux, clairs, ronds ou ovoïdes, munis de nucléoles très-gros et très réfringents. On ne leur constatait aucun prolongement. A l'examen de fines coupes, la masse qui tenait à la peau donnait des figures instructives. Ici, on retrouvait les cellules que je viens de décrire, incluses dans de grands alvéoles d'un stroma formé de petits éléments fusiformes ; là, ces grands alvéoles paraissaient subdivisés, par de fins tractus fibreux, en mailles plus petites dont chacune contenait un petit nombre de cel-

Iules; ailleurs enfin, on constatait le développement de petits éléments fusiformes avec de grosses cellules néoplasiques caractéristiques qui étaient englobées, une, deux, trois, quatre et plus, dans une maille, si bien que le rapport génétique entre les petites cellules du stroma et les grosses cellules des alvéoles était indubitable.

« Ainsi, abstraction faite de la difficulté de remonter à l'origine histologique, pour distinguer les carcinomes des sarcomes, je crois que nous sommes dans l'erreur toutes les fois que avec Billroth et Waldeyer, nous séparons, des carcinomes, les cas semblables au précédent pour les ranger dans les sarcomes alvéolaires. »

On ne s'entendra jamais sur la signification du mot carcinome et sur la place à donner à ce néoplasme, dans les classifications, tant qu'on voudra tenir compte de sa morphologie. Les uns, Virchow, MM. Cornil, Ranvier et leurs élèves le décrivent comme une tumeur à cellules épithélioïdes contenues dans les alvéoles, d'un stroma conjonctif et en font une tumeur d'origine exclusivement conjonctive ; à cela, Waldeyer et d'autres répondent que cet aspect s'observe également dans les tumeurs qui, nées de cellules épithéliales, ont rompu leur barrière et se sont répandues dans le tissu connectif; ces derniers auteurs ont donc raison de considérer, à leur point de vue, le carcinome comme une tumeur épithéliale, en quoi ils se montrent aussi exclusifs que l'école précédente. Il en résulte la plus grande confusion :

on est obligé de décrire des carcinomes primitifs de la peau, des ganglions lymphatiques, des os, etc., alors qu'il est avéré que, dans un grand nombre de cas, le carcinome a son origine dans les tissus épithéliaux et dans une transformation desépithéliomes. On livre bataille pour l'origine conjonctive ou épithéliale du carcinome. A notre sens, ces discussions n'ont pas de raison d'être, l'on suit une marche contraire à ce qu'enseignent les faits, en se basant sur l'aspect morphologique pour décider la question d'origine. C'est au contraire, croyons-nous, sur l'histogénèse qu'il faut s'appuyer, toutes les fois que ce sera possible pour savoir si une tumeur est ou n'est pas un carcinome, tout en reconnaissant, avec Neumann, les difficultés que l'application de ce critérium peut présenter dans la pratique.

On pourra bien, àl'exemplede MM.Cornil etRanvier, donner le nom de carcinome à toutes les tumeurs composées d'un stroma fibreux contenant des cellules épithélioïdes, lorsque ces tumeurs existeront dans un tissu normalement dépourvu de cellules épithéliales , mais il faudra le refuser rigoureusement aux néopolasmes de même structure qui auront pris naissance dans un tissu épithélial ; ces derniers néoplasmes devront être appelés avec M. Lancereaux, des épithéliomes. De cette façon le carcinome sera distingué de l'épithéliome ; mais il restera une difficulté : il ne sera pas, pour cela, différencié des sarcomes alvéolaires et de toutes les tumeurs conjonctives à réticulum ; il y a là encore une confusion et un sujet de discussion.

Aussi serait-il peut-être préférable de renoncer

complètement à la dénomination de carcinome, cause de tant de querelles, et de regarder comme des sarcomes tous les néoplasmes qui, malgré leur disposition alvéolaire, prennent naissance dans les éléments cellulaires du tissu conjonctif. Que les cellules de ces néoplasmes se produisent directement par une altération, par un changement de forme des cellules conjonctives, qu'elles en naissent après un retour des cellules conjonctives à l'état embryonnaire, qu'elles proviennent des endothéliums lymphatiques, comme le veut Kœster, peu importe : les éléments cellulaires des néoplasmesalvéolaires primitifs du feuillet moyen, n'en sont pas moins uneémanation des cellules connectives étoilées ou de revêtement; toutes ces formations n'en ont pas moins une origineendothéliale, une origine conjonctive, qui en fait des sarcomes. D'après cette conception on comprendrait, sous le terme générique de sarcome endothélial ou même endothéliome , toutes les tumeurs désignées sous le noms de sarcome alvéolaire (Billroth, sarcome lymphadénoïde, sarcome carcinomateux (Virchow), cancer endothélial (Birsch- Hirschfeld), sarcome alvéolaire épithélial (Zahn) lymphadénome giganto-cellulaire , carcinome réticulé (Chambard) , cancer du tissu conjonctif, endothéliome proprement dit.

Il resterait acquis que la forme alvéolaire existant aussi dans l'épithéliome proprement dit, est sur la limite des tumeurs conjonctives et des tumeurs épithéliales et qu'elle sert de transition, de passage des unes aux autres.

Quoi qu'il en soit, le fait le plus saillant qui ressort

de toutes ces discussions, c'est qu'il est souvent difficile de faire une distinction entre certaines formes des néoplasmes appelés sarcome alvéolaire (Billroth), carcinome (Gornil et Ranvier), épithéliome, et qu'il est même inutile d'en vouloir faire des espèces bien tranchées.