Sclérose en plaques

2. Service de M. le prof, agrégé R. Tripier. — Marguerite B... Autopsie le 23 oct. 1880. Tumeur d'aspect colloïde siégeant sur le lobule de l'insula et le noyau lenticulaire.

3. Service de M. le professeur Lépine. Salle Ste-Elisabeth, 24. Mort le 16 juin 1879, d'une pleuro-pneumonie suppurée. Autopsie: plusieurs nodules indurés du volume d'un pois, disséminés. Avait été traité et guéri, quelques mois auparavant, dans la même salle, pour des vertiges épileptiques avec tendance à tomber à gauche.

4. Malade qui fait l'objet du mémoire de M. Pierret sur un cas de myélite à rechutes.

5. Service de M. le professeur Teissier. Salle St-Marlin, 24. Mort le 3 mai 1880. Sclérose cérébro-médullaire.

sclérose en plaques, dans un cas qui nous a été fourni par M. le professeur Teissier. Le dessin 3 représente des cellules de sclérose cérébrale qu'on retrouve souvent dans les gliômes, et qui sont un degré plus avancé de la forme étoilée. Enfin, à un état très avancé, les cellules sont hérissées de prolongements très résistants (4) ; ce sont les véritables cellules étoilées. La substance intercellulaire, molle et assez abondante dans les deux premières formes, devient à peu près nulle dans les deux dernières, où les cellules ne sont guère séparées les unes des autres que par les prolongements, plissés dans tous les sens, qu'elles s'envoient.

Comme on le voit par ces différents exemples, il est difficile de trouver une différence entre le gliôme, d'une part, l'inflammation de la névroglie, le myxome et le sarcome, d'autre part, si l'on ne considère que l'élément cellulaire. Ces quatre états pathologiques se relient par des transitions insensibles. Virchow, d'ailleurs, est très affirmatif à cet égard. « Les gliômes mous se rapprochent beaucoup des myxomes et ils se combinent quelquefois sous forme de tumeurs mixtes. La substance intercellulaire se trouve alors en quantité médiocre et renferme, outre un liquide homogène, plus ou moins de parties fibrillaires. Celles-ci sont disposées, dans les gliômes plus muqueux, en réseaux très réguliers, dont les points noduleux contiennent les cellules et les noyaux. Si la largeur des mailles augmente et que la substance muqueuse abonde, cette variété passe immédiatement à l'état de myxome;

sont-ce au contraire les cellules qui augmentent considérablement, alors les trabécules deviennent plus étroits et il en résulte un véritable gliôme médullaire, qui peut se transformer en sarcome médullaire lorsque les cellules continuent à grandir et à se multiplier. De semblables transitions entre le gliôme, le myxome et le sarcome peuvent se rencontrer dans la même tumeur, et les plus grandes productions de cette espèce appartiennent justement à cette forme mixte (i). »

Le gliôme est, en somme, une tumeur dont les cellules ont leur type dans celles du tissu conjonctif, de même que celles du sarcome et du myxome. Mais nous devons le rapprocher du sarcome, à cause du rôle prépondérant qu'y joue l'élément cellulaire en accouplant une certaine individualité au myxome où le rôle principal est rempli par la substance fondamentale.

Le myxome, le fibrome, le gliôme ne sont pas les seules productions néoplasiques où puisse se rencontrer la cellule étoilée ; le champ pathologique de celle-ci est autrement vaste. Un des tissus où on la trouve le plus souvent est le cartilage, aussi bien à l'état physiologique qu'à l'état pathologique. Normalement, cette forme cellulaire se rencontre dans le cartilage céphalique des céphalopodes, étudié par Kolliker, Hensen et surtout M. Ranvier. Dans la substance fondamentale intercellulaire on

(i) Virchow, Path. des tum., T. II, p. 129.

trouve disposés des groupes de capsules cartilagineuses ; chaque groupe est comme hérissé de prolongements ramifiés qui vont s'anastomoser avec ceux venus des groupes voisins, et qui partent de la face externe des capsules situées à la périphérie du groupe. Comme on le voit, il y a, dans cette disposition, quelque chose d'analogue au réseau des cellules étoilées, tel qu'on l'observe dans les tissus muqueux et conjontif lâche ou réticulé.

Dans l'enchondrome, les cellules étoilées sont souvent en assez grand nombre. A la vérité, il n'est pas fréquent de les trouver plongées dans une substance fondamentale hyaline ; mais les cellules cartilagineuses vraies sont elles-mêmes placées dans des substances intercellulaires tellement variables (hyaline, fibrillaire, élastique, muqueuse), suivant les différentes régions d'un même néoplasme qu'on a sous les yeux, qu'il est permis d'y considérer les deux formes étoilée et encapsulée, comme des formes à peu près équivalentes. Ces deux formes jouent, dans l'enchondrome, le même rôle et se remplacent avec la plus grande facilité. D'ailleurs, elles sont loin d'être les seules qu'on rencontre dans cette tumeur; on peut y observer toutes celles que nous avons étudiées jusqu'ici, à savoir : la cellule embryonnaire indifférente, la cellule étoilée, le corps fibro-plastique, d'une part ; et aussi, d'autre part, toute la série des cellules cartilagineuses, et cela dans une seule et même production enchondromateuse. Il n'y a rien là d'ailleurs qui doive nous étonner, car ces formes correspondent simplement au tissu cartilagineux

normal. Celui-ci, depuis les travaux de Reichert, est rangé, avec raison, parmi les tissus de la substance conjonctive, et la place de Tenchondrome était dès lors marquée parmi les tumeurs de la série connective.

Voyons donc les différentes formes qui entrent dans la constitution soit du tissu cartilagineux normal, soit de Tenchondrome ; nous trouverons, dans cette étude, un nouvel exemple des transitions insensibles qui conduisent, de la cellule embryonnaire, à une cellule caractérisée telle que l'est la cellule cartilagineuse encapsulée. Il ne faudrait toutefois pas croire, comme on est assez généralement disposé à le faire, que la cellule encapsulée soit un élément hautement différencié, caractéristique du cartilage au même point que la fibre musculaire ou bien la cellule épithéliale cylindrique caractérisent la substance contractile ou un organe secrétoire : « La cellule cartilagineuse, dit M. Ranvier, ne possède aucun caractère distinctif ni dans sa forme ni dans sa constitution chimique. Elle est toujours contenue dans une cavité quelle remplit complètement, et sa forme et ses dimensions sont en rapport avec celles de cette cavité, (i) »

Lors de son apparition vers la sixième semaine de la vie intra-utérine, le cartilage se montre tout d'abord, dans la colonne vertébrale, sous la forme embryonnaire, comme tous les tissus. Tel est le cartilage embryonnaire. Plus tard, une substance

(jj Technique.

intercellulaire molle, ou dure et hyaline, se secrète entre les cellules; celles-ci augmentent de volume, prennent des formes diverses, anguleuses, discoïdes, par suite de la pression exercée par cette substance fondamentale nouvelle; c'est là le cartilage fœtal. Ce n'est qu'à l'état adulte du cartilage que la substance fondamentale se condense de manière à former une sorte de paroi à double contour, ou capsule, à la logette qui contient la cellule cartilagineuse vraie ; c'est alors seulement que celle-ci est constituée, avec son noyau nucléolé, son protoplasma et sa capsule qui, de l'avis du plus grand nombre, est une dépendance moins de la cellule que de la substance intermédiaire. Mais des formes moins précises que la forme encapsulée peuvent s'observer dans les cartilages fibreux et élastiques. On a étudié (M. Ranvier) ces dernières formes principalement sur les tendons et ligaments au voisinage de leur insertion, sur les tendons cartilagineux des oiseaux, les tendons de la queue des taupes, le nodule sésamoïde du tendon d'Achille de la grenouille. En ces différentes régions, les cellules cartilagineuses apparaissent comme des formes de transition possédant les caractères, à la fois, des cellules conjonctives et des cellules cartilagineuses. Ce sont des corps cellulaires arrondis ou plutôt cylindriques, rangés en série entre les faisceaux tendineux parallèles, qui peuvent et doivent être considérés comme la substance intercellulaire de ces cartilages bâtards.

Tous ces aspects sous lesquels on observe la cellule du cartilage normal, peuvent se rencontrer dans

l'élément cellulaire des tumeurs enchondromateuses. L'enchondrome est généralement divisé en lobules que séparent des tractus conjonctifs. A la limite des lobules et du tissu conjonctif, on observe souvent des éléments embryonnaires aux dépens desquels, d'ailleurs, s'opère la formation cartilagineuse. En considérant les cellules placées plus près des faisceaux connectifs, on peut en trouver un certain nombre qui sont fusiformes et tout à fait semblables à des corps fibro-plastiques. Plus en dedans, en s'avançant vers le centre des lobules, elles commencent à s'entourer d'une capsule rudimentaire, très mince ; elles sont claires, arrondies, plus petites que les capsules de cartilage adulte, plongées dans une substance fibrillaire ou molle ; cette forme peut se comparer aux cellules des disques intervertébraux ou aux cellules qui, dans les tissus tendineux, subissent la transformation vésiculeuse que M. Renaut a décrite. Enfin la forme étoilée est très fréquente ; mais il ne faut pas confondre les cellules cartilagineuses avec les cellules de points myxomateux, qui sont encore bien plus fréquentes. « On peut, d'après MM. Cornil et Ranvier assister au développement des cellules étoilées. Les capsules qui, primitivement, enveloppent les cellules, se laissent perforer par les prolongements anastomatiques qu'elles envoient aux cellules voisines (i). » A l'inverse de ces deux observateurs, il nous a semblé que la forme étoilée précédait la formation de la capsule. D'autres fois,

(i) Manuel d'Histologie pathologique, 2e édit., p. 252.

enfin, les cellules cartilagineuses ramifiées, dont les formes très irrégulières, ont été représentées (fig. 7), sont plongées dans une substance gélatineuse.

Toutes ces formes ne sont que des transitions ou des équivalents les unes des autres ; elles constituent une série dans laquelle la capsule cartilagineuse vraie est le type le plus élevé.

Fig. 7. — Myxo-chondrome de la parotide accessoire (i). Cellules cartilagineuses vésiculeuses et ramifiées, dans une substance fondamentale muqueuse et fibrillaire. — Ocul. i, Obj. 7.

Pour terminer l'étude des tumeurs qui ont leur origine et leur type dans les tissus de la substance conjonctive, il nous reste à parler de l'ostéome. Nous appelons ainsi, avec Virchow, des tumeurs « dont le développement conduit régulièrement à la production d'os » ; des tumeurs dans lesquelles « l'ossification représente le véritable point culminant de leur développement, et ne survient pas comme un simple incident, dont par conséquent tout le dévelop-

(1) Service de M. D. Mollière. Nov. 1880.

pement, dès le principe, a pour but la production de substance osseuse (i). » Ces données éliminent de la classe des ostéomes, les tumeurs ossifiantes ; celles dans lesquelles une ossification accidentelle s 2 produit.

Nous n'avons pas à nous appesantir longuement s.;r l'ostéome ; son importance et son principal intérêt sont dans son histoire clinique. Nous rappellerons seulement que ce néoplasme consiste dans un simple travail d'ossification qui peut s'opérer, comme l'os normal, dans les tissus osseux, cartilagineux et périostique. L'observe-t-on dans le tissu osseux? La tumeur alors est située à l'intérieur des os et constitue une enostose. Elle est marquée,, dans ce cas, par un retour de la moelle osseuse à l'état embryonnaire en même temps que les trabécules osseuses, qui circonscrivent la moelle, se détruisent. Cette végétation embryonnaire est pénétrée par des anses vasculaires venues de canalicules de Havers voisins, et une incrustation calcaire, s'effectuant dans le sens de ces nouveaux vaisseaux, circonscrit les cellules embryonnaires qui prennent peu à peu les formes des cellules et des corpuscules osseux. — S'agit-il d'un ostéome développé aux dépens du périoste? La nouvelle production osseuse prend le nom ÏÏexostose, et s'observe souvent sur les os longs et ceux du crâne. La couche profonde du périoste végète et forme une masse embryonnaire ; celle-ci est pénétrée par des capillaires, émis par les vaisseaux

(i) Virchow, Pathologie des tumeurs, t. II, p. 2

de l'os,, dans une direction perpendiculaire à ces vaisseaux, c'est-à-dire à la surface de l'os. Ce tissu nouveau est alors très analogue à celui des bourgeons charnus. Le dépôt de sels calcaires, qui s'opère ensuite, suit la direction des vaisseaux sous forme d'aiguilles osseuses venues de l'os et perpendiculaires à celui-ci. Le reste se passe comme dans le cas précédent. — Enfin, les ostéomes nés du cartilage constituent ces osthéophytes fréquents dans les articulations. Les choses se passent comme pour [l'ossification dans l'os cartilagineux.

Il est intéressant, pour nous qui étudions les formes de transitions et les relations qu'ont entre elles les tumeurs, de constater que les tissus fibreux, cartilagineux et osseux sont des équivalents les uns des autres, et qu'un même travail pathologique peut aboutir à une production dans laquelle tous les trois sont réunis, ainsi qu'on l'observe si souvent dans l'enchondrome. Non seulement les tissus fibreux et cartilagineux peuvent produire de l'os ; bien plus, il a été démontré par Weber, et cela a été vu plusieurs fois depuis, que l'ostéome peut se transformer directement en cartilage, par une sorte de fonte de la substance calcaire, en même temps que les corpuscules osseux perdent leurs prolongements canaliculés, s'arrondissent et revêtent l'aspect des cellules cartilagineuses. Virchow, le premier, a cherché à établir que la cellule osseusse, la cellule cartilagineuse, celle du tissu conjonctif et celle ramifiée du tissu muqueux sont des équivalents. Les mêmes relations qui existent entre ces quatre termes, à l'état

normal, se retrouvent dans leurs productions pathologiques : l'ostéome se rattache donc directement aux néoplasmes des tissus de la substance conjonctive. D'ailleurs la cellule osseuse peut être regardée comme très analogue à celle qui revêt les faisceaux connectifs; sa disposition, son rôle par rapport à la substance osseuse, sont identiques à ceux de la cellule plasmatique par rapport aux faisceaux lamineux.

Nous en avons fini avec l'étude des diverses formes que les cellules peuvent affecter dans la série des tumeurs d'origine conjonctive ; des tumeurs qui se développent dans le feuillet moyen, vasculo-connectif, du blastoderme. Nous avons vu d'abord la cellule embryonnaire constituer le premier âge des différentes espèces de sarcome, et nous l'avons étudiée dans le sarcome proprement dit et dans le gliôme gïobo-cellulaire, à grandes et à petites cellules (fig. i). Puis la cellule indifférentes'est modifiée par l'adjonction de prolongements ; la forme en fuseau nous a fourni le premier exemple des modifications morphologiques qu'elle peut revêtir ; l'aspect fusiforme, d'ailleurs, peut se présenter à divers degrés, suivant quela cellule est plus ou moins allongée, avant d'arriver à la cellule du véritable sarcome fibro-plastique. L'existence de prolongements du protoplasma, plus nombreux, plus allongés, a été reconnue dans les éléments cellulaires de sarcomes qu'on peut encore appeler fibro-plastiques et dans les gliômes qui ont éprouvé un commencement d'organisation. De là à

la forme véritablement étoilée, il n1y avait qu'un pas ; après l'avoir franchi , nous sommes arrivés au myxome, au fibrome, au gliôme à cellule-araignée, à l'enchondrome à cellules ramifiées. Nous avons terminé enfin, par la capsule cartilagineuse et la cellule osseuse , elle-même ramifiée . Toute cette étude n'a eu, en somme, pour objet, que la démonstration des transitions insensibles qui existent aussi bien entre les tissus normaux de la substance conjonctive, qu'entre les tissus pathologiques qui y correspondent.

Nous allons maintenant passer aux tumeurs d'origine épithéliale, en nous proposant de démontrer que la ligne de démarcation bien nette qu'on établit entre elles et les tumeurs conjonctives, n'est pas si tranchée qu'on l'a cru jusqu'à présent.

Nous espérons montrer que des transitions ménagées s'observent encore entre l'élément cellulaire des tumeurs d'origine connective, et celui des tumeurs qui prennent naissance soit dans les épithéliums de recouvrement (peau, muqueuse), soit dans les épithéliums glandulaires.

En France, nous appliquons la dénomination d'épithéliome à peu près exclusivement à cette dernière catégorie de tumeurs ; mais pour le carcinome, tandis que certains auteurs en font une entité caractéristique, beaucoup d'histologistes français et la presque totalité des auteurs allemands le considèrent comme une tumeur épithéliale. Ce n'est donc pas seulement pour l'épithéliome proprement dit, mais

aussi pour le carcinome que nous avons à trouver des ressemblances, des transitions avec les tumeurs conjonctives , si nous voulons entraîner la conviction.

Nous allons d'abord exposer nos faits, et nous énoncerons, chemin faisant, les conclusions qui nous paraissent en découler. Il nous semble, avant tout, nécessaire de bien connaître l'élément cellulaire, tel qu'on a l'habitude de le décrire dans l'épithéliome et le carcinomerafin qu'on puisse mieux juger la valeur de nos faits.

Les cellules cancéreuses, en général, qui comprennent à la fois celles de l'épithéliome et du carcinome, sont remarquables à plusieurs points de vue. Leur grande dimension est un de leurs premiers caractères à noter; elles peuvent avoir de 0,0 10 à 0.040 millièmes de millimètre, et plus. A cet égard c'est leur noyau qui attire le plus l'attention ; son volume est tel qu'on est souvent tenté de le prendre pour la cellule elle-même. Ce que les cellules cancéreuses ont de plus frappant, c'est la multiplicité et la bizarrerie de leurs formes ; leur polymorphie est telle qu'on a proposé d'en faire la principale caractéristique de la cellule cancéreuse, à l'époque où l'on croyait à la spécificité de celle-ci. Mais on n'a pas tardé à reconnaître que la même polymorphie s'observait sur les cellules épithéliales de divers organes creux, et Morel a fait remarquer que par le raclage de la vessie ou l'examen des sédiments urinaires de la cystite catarrhale, on peut recueillir des éléments

ëpîtliéliaux où Ton retrouve tous les types constatés dans les cellules cancéreuses.

Voici les principales variétés de forme que peuvent offrir ces dernières :

Très fréquemment dans l'épithélioma d'origine glandulaire ou encore, mais moins souvent, dans les alvéoles du carcinome proprement dit, les noyaux sont plongés clans une substance protoplasmique granuleuse dans laquelle il est impossible de reconnaître les contours des cellules. Pour tout dire, les plans de clivage, qui forment les limites des cellules, ne se sont pas encore effectués : c'est là ce qu'on décrit comme un état embryonnaire de cellules cancéreuses; les cellules, quand elles sont définies, affectent le plus souvent des formes polygonales, par pression réciproque ; ou bien une des faces est arrondie tandis que les autres sont planes ; les angles des cellules polygonales sont plus ou moins allongés et peuvent présenter des prolongements plus ou moins longs ou comme cassés. Ces prolongements comblent les angles laissés vides entre les cellules voisines; les éléments cellulaires forment alors une sorte de pavé assez régulier; la forme des cellules cancéreuses qu'on cite le plus souvent est celle en raquette; les cellules les plus externes, celles qui sont appliquées contre les cloisons, qu'il s'agisse du lobule de l'épithélioma ou de l'alvéole carcinomateux, offrent fréquemment une forme cubique ou cylindrique assez régulière; dans les tumeurs épithéliales del'épiderme cutané ou des muqueuses, les cellules possèdent encore à une assez grande profondeur des crénelures,

conservant ainsi le cachet du tissu (corps muqueux de Malpighi) dans lequel elles ont pris naissance.

Les cellules cancéreuses présentent dans leur intérieur de fréquentes particularités. Elles peuvent manquer de noyaux ; ceux-ci au contraire sont souvent au nombre de deux ou trois dans une seule cellule. D'autres fois, on observe des dilatations du noyau ou du nucléole, de sorte que la cellule est comme perforée ; ou bien le noyau s'est, pour ainsi dire, décollé du protoplasma dont il est séparé par un espace circulaire vide. De telles cellules ont été appelées physaliphores par Virchow; on ignore leur signification. Toutes ces cellules sont contiguës, n'ont pas de membrane d'enveloppe; les amas qu'elles forment ne sont pas pénétrés par les vaisseaux et elles ne se nourrissent que par imbibition. Elles sont plus ou moins régulièrement polygonales et aplaties. « Ce sont des abberrations de forme et de volume qui leur laissent pourtant la forme générale des épithéliums sans qu'elles tendent à prendre aucun des caractères de quelque autre espèce d'élément anatomique. » (i)

Les cellules cancéreuses, en un mot, ressemblent ou sont identiques, suivant les cas, aux cellules épithéliales , et cette circonstance leur a valu la qualification d'épithélioïdes par laquelle elles sont ordinairement désignées.

Comme l'a fait remarquer M. Malassez (2), ce sont

(1) Dict. de Nysten — Art. Epithélioma.

(2) Kystes de l'ovaire. Arch. dephysiol. 1880-81. Cancer encéphaloïde du poumon. Arch. physiol. 1876, Deffaux. — Tumeurs du sein d'origine épiihéliale. Th- 1877-

là des cellules épithéliales proliférées mais qui n'ont pas, en elles le pouvoir de parvenir à leur forme normale ; on peut donc avec lui, leur donner le nom de Cellules métaty piques. Waldeyer les appelle, dans le même ordre d'idée, des cellules atypiques. Loin de nous la pensée de restaurer la spécificité de la cellule cancéreuse, mais il faut convenir que, si les cellules épithélioïdes considérées individuellement n'ont rien de caractéristique, leur réunion dans un néoplasme acquiert une très grande importance pour la détermination de celui-ci, et permet de distinguer les tumeurs cancéreuses des tumeurs conjonctives, si tant est que la distinction soit possible ou même raisonnable.

Nous demandons la permission de placer ici une description succincte des tumeurs cancéreuses (épithéliome et carcinome), telle qu'elle est généralement donnée dans les auteurs classiques de notre pays.

Les carcinomes présentent, dans leur mode de développement et dans leur structure, le type du tissu conjonctif.

Le carcinome est une tumeur composée d'un stroma fibreux, limitant des alvéoles qui forment par leurs communications un système caverneux ; les alvéoles sont remplis de cellules libres les unes par rapport aux autres dans un liquide plus ou moins abondant. » (i)

Les faisceaux conjonctifs du stroma sont recouverts

(i) Çornil, et Ranvier, re édit. p. 167.