C. Golgi, Sulla structura e sullo sviloppo degli psammomi

Bouchard, Lacrousili.e, Bull, de la Soc. anat. 1874. Charcot, Arch. de phys. normale et path. 1869.

celles qui recouvrent les cavités séreuses. Cette définition ne s'applique pas au sarcome, car, dans celui-ci, la substance intercellulaire joue un grand rôle ; ce rôle est, au contraire, à peu près nul dans l'endothéliome.

Son siège de prédilection est dans toutes les régions de la dure-mère. Quelques auteurs placent son point de départ dans la couche endothéliale qui revêt la face interne de la dure-mère et représente ce qu'on appelle le feuillet pariétal de l'arachnoïde ; nous pouvons rejeter cette opinion en faisant remarquer que les tumeurs du feuillet viscéral de l'arachnoïde évoluent surtout dans le sens du sarcome globo-cellulaire et qu'il n'y a pas de raison pour qu'il en soit autrement pour le feuillet pariétal de celle-ci.

Un exemple de cette tumeur nous a été fourni par M. le professeur Gayet ; il s'agissait d'une tumeur du volume d'une mandarine, siégeant au niveau de la selle turcique, chez une femme 'atteinte de cet ensemble de déformations céphaliques connu sous le nom de léontiasis. La tête, conservée, fait partie de la collection d'anatomie pathologique de la Faculté.

Par le raclage, on a obtenu des cellules, ayant, pour la plupart, un aspect fusiforme tout à fait semblable à celui des corps fibro-plastiques du sarcome fasciculé. Mais bien peu de ces cellules ont réellement cette forme. M. Robin a fait remarquer que si on les fait rouler sur la lamelle couvre-objet en appuyant un peu sur celle-ci ou en faisant passer un courant d'eau dans la préparation, on étale ces cellules sous forme de plaques lamelleuses très minces ; la figure 1 1

représente un groupe de ces cellules telles que nous les avons obtenues. En outre, un bon nombre d'entre elles présentent des crêtes d'empreinte, telle que celle dessinée sur la figure qui possède également des prolongements protoplasmiques. La tumeur présentait un très grand nombre de corps arrondis, formés de cellules imbriquées en couches concen-

Fig. il. — Endothéliome. — Cellule plate, ramifiée, présentant une crête d'empreinte (cellule endothéliale). — Plusieurs de ces cellules réunies et vues de face. — Ailleurs d'autres cellules vues de profil et simulant des cellules fuso-cellulaires. — En haut, deux globes endothéliaux. — Ocul. i, Obj. 7.

triques, aplaties les unes contre les autres comme les écailles d'un bulbe d'oignon (fig. 1 1) ; on ne peut méconnaître là des figures analogues aux globes épithéliaux de l'épithélioma pavimenteux lobulé ; on peut les appeler globes endothéliaux. Ils sont composés d'une masse centrale de protoplasma finement granuleux, munie d'un ou deux noyaux et dans laquelle l'on peut assez souvent reconnaître une véritable cellule arrondie.

Sur des coupes minces, on constate que la tumeur est lobulée ; chaque lobule est entouré d'une zone assez fine de tissu fibreux. Ainsi sont formées de larges mailles occupées par les cellules et les globes que nous venons de décrire.

La vascularisation de l'endothéliome est ordinairement peu développée. Robin et Thiersch y ont pratiqué des injections : ils ont constaté l'existence d'un réseau plus ou moins riche de vaisseaux qui se ramifient dans ce tissu conjonctif interlobulaire. et ne pénètrent pas entre les cellules dans l'intérieur des lobules.

L'endothéliome contient souvent des points calcifiés très nombreux, ce qui leur a fait donner par Virchow le nom de psammomes. La calcification porte surtout sur le centre des globes cellulaires qui deviennent ainsi de petits grains très réfringents, arrondis ou ovoïdes, composés de zones cristallines concentriques (i).

(i) Pour MM. Corail et Ranvier les concrétions calcaires des globes endothe'liaux et ceux-ci même, sont toujours une dépendance des vaisseaux. Les vaisseaux circulent entre les cedules endothéliales qui n'opposent qu'une faible résistance à la pression sanguine. Ainsi se forment de petites dilatations sacciformes, des bourgeons creux, suivant ces auteurs, dont la paroi est formée de cellules endothéliales refoulées. La cavité de ces bourgeons s'incruste de sels calcaires et l'on observe dès lors des grains calcifiés, entourés de cellules plates disposées en lignes arrondies, concentriques. MM. Cornil et Ranvier refusent d'admettre que ce soient là de véritables globes analogues à ceux de l'épithéliome pavimenteux. C'est à cause de ces rapports, généralement niés, des vaisseaux avec les cellules, qu'ils classent cette tumeur parmi les sarcomes. Cette description a été combattue par la plupart des observateurs et notamment par Neumann.

D'après cette description nous pouvons établir les nombreux points de ressemblance que l'endothéliome, tumeur d'origine conjonctive, présente avec les tumeurs épithéliales. Ses analogies, au contraire, avec les sarcomes sont très minimes : les cellules ne sont pas figurées d'après le type des cellules sarcomateuses ; la structure de l'endothéliome n'est pas la même que celle des sarcomes.

L'analogie avec l'épithélioma pavimenteux lobulé est au contraire très grande. Dans sa structure générale, l'endothéliome est composé de lobules, ou masses cellulaires, isolés les uns des autres par des travées conjonctives, peu régulières, comme on l'observe dans l'épithélioma. Le système vasculaire de ces deux types de néoplasmes est construit sur le même modèle. Les éléments cellulaires ont aussi beaucoup de ressemblance; ils revêtent, dans l'endothéliome, la forme aplatie et polygonale qu'on retrouve dans les couches moyennes du corps muqueux de Malpighi à l'état normal et dans les cancroïdes qui y prennent naissance ; on y a observé aussi, à côté des cellules à crêtes d'empreintes, des cellules crénelées comme celles de la peau.

En appelant épithélioma des séreuses la tumeur que Golgi nommait plus tard l'endothéliome, M. Robin se plaçait donc à un point de vue plus élevé que la théorie d'ailleurs postérieure en date, qui veut qu'une tumeur d'aspect épithélial naisse d'un épithélium, et qui refuse le nom d'épithéliome à une tumeur née dans le tissu conjonctif. Cette dernière voie est celle où sont entrés MM. Cor-

nil et Ranvier, Golgï, Neumann; voyant l'origine indiscutable de l'endothéliome (nom qui ne préjuge rien) dans une dépendance du tissu conjonctif, îa dure-mère, ils en ont fait, les premiers, un sarcome, et le dernier de ces auteurs , un carcinome. Les analogies avec le carcinome sont certainement plus réelles que celles avec le sarcome. Telle est également l'opinion exprimée par M. Chambard (i), à propos de la relation d'un cas d'endothéliome. Voici la description qu'il en donne :

« L'aspect de la préparation rappelle à la fois les caractères du carcinome et ceux de l'épithéliome. Un stroma conjonctif limite les alvéoles remplies de cellules dont le mode d'arrangement et l'évolution sont tout spéciaux.

« Le stroma relativement peu abondant est formé de tissu conjonctif, ici lâche et celluleux, ailleurs plus serré et condensé. Il est parcouru par un riche réseau vasculaire consistant en artérioles à parois épaisses et musculeuses, en capillaires et en veinules larges, à parois très minces et peu distinctes du tissu ambiant.

« Ce stroma limite des alvéoles arrondis que subdivisent encore de minces cloisons conjonctives parcourues par des capillaires d'une grande finesse ; ils sont bourrés de cellules dont la disposition très compliquée en apparence, peut être ramenée à la conception schématique que voici : au centre de l'alvéole se trouve un globe épidermique et tout l'espace com-

(i) L'Encéphale, n° i, mars 1 88 1 .

pris entre ce globe central et les parois alvéolaires, est rempli par des cellules plates qui libres, non cimentées, mais fortement serrées les unes contre les autres, sont ordonnées par rapport au globe épidermique de manière à former une sorte de tourbillon dont il occupe le centre. Tout le contenu alvéolaire en un mot représente un gros globe épidermique.

A ne considérer que le stroma et la configuration alvéolaire de notre tumeur, nous devrions l'attribuer au genre carcinome qui, d'après la définition de MM. Cornil et Ranvier, que nous regardons comme la meilleure de toutes, est caractérisée par un stroma conjonctif limitant des alvéoles qui forment, par leur communication, un système caverneux et communiquant avec les vaisseaux lymphatiques. Ces alvéoles sont remplis de cellules libres les unes par rapport aux autres dans un stroma plus abondant. « Elle échappe cependant à la dernière condition de cette définition, et se rapproche donc du genre épithéliome par l'uniformité de type de ses cellules, la soudure de celles d'entre elles qui occupent le centre des alvéoles et leur ordination sous forme de globes, nous ne dirons pas épidermiques, car on n'y observe aucune trace de kératisation, mais bien épidermoïdes.

« Ainsi placée entre le genre carcinome et le genre épithéliome, la tumeur qui fait l'objet de ce travail nous semble se rapprocher plutôt du premier que du second. La structure alvéolaire nous semble être un caractère générique bien plus important que son évolution épithéliale. « Comme le carcinome, elle paraît prendre naissance au sein des espaces conjonc-

tifs et des canaux lymphatiques de la pie^-mère où nous avons vu qu'elle revêtait un type purement carcinomateux : la dénomination de carcinome épithélioïde nous paraît donc être celle qui lui convient le mieux. »

M. Chambard appelle cette tumeur un carcinome épithélioïde, mais il déclare, non sans embarras, quelques lignes plus bas, qu'il tient toujours, pour la meilleure, la définition du carcinome donnée par MM. Gornil et Ranvier. Pour M. Chambard, comme pour ces derniers auteurs, le carcinome devrait donc être une tumeur conjonctive sans analogie avec les tumeurs épithéliales; d'autant que dans un autre travail (i) sur un cas de carcinome primitif de la peau, M. Chambard s'applique à démontrer que des cellules de carcinome, appliquées à la partie profonde des cônes épidermiques interpapillaires, sont bien différentes des cellules du corps muqueux de Malpighi.

Cependant M. Chambard est obligé de reconnaître qu'une tumeur, carcinome par son stroma alvéolaire, est un épithéliome par ses cellules et leur disposition. Il accole donc le qualificatif épithélioïde au nom de carcinome, deux mots qui ne sauraient aller ensemble, s'il est vrai que le carcinome est une tumeur conjonctive. Si nous considérons, au contraire, que l'épithéliome ne peut naître que d'un tissu épithélial, ce qui est d'ailleurs admis par tout le monde, il doit en coûter beaucoup à M. Chambard d'employer le

(i) Carcinome primitif de la peau. Arch. physiol. 1879.

mot épithélioïde à propos d'une tumeur née dans la pie-mère, c'est-à-dire dans une dépendance du tissu conjonctif.

En résumé, l'endothéliome, tumeur d'origine conjonctive, qu'on est obligé de rattacher, d'après sa structure, soit au sarcome, soit mieux encore à l'épithéliome ou au carcinome, est un excellent exemple des transitions que nous trouvons, pour notre part, entre les néoplasmes conjonctifs et les néoplasmes épithéliaux. Il nous fournit encore l'embarras où l'on peut être si l'on n'est pas familiarisé avec l'idée de ces transitions.

Nous citerons maintenant une tumeur de la duremère, bien faite pour jeter le trouble dans l'esprit des histologistes qui ne peuvent concevoir d'autre origine à l'épithélioma qu'un épithélium glandulaire ou de recouvrement ; il s'agit d'un épithélioma pavimenteux né dans la dure-mère. Il n'est plus question d'une simple analogie, d'une ressemblance avec l'épithélioma, telle que celle que nous offrait l'endothéliome ; c'est l'épithélioma lui-même, qui se produit dans un tissu conjonctif.

Nous l'avons dessinée à un fort grossissement pour montrer ses éléments cellulaires (fig. 12); mais si nous nous étions contenté de ce dessin on aurait pu nous objecter que, dans un autre point rapproché, la tumeur pouvait présenter un stroma alvéolaire qui en eût fait un carcinome et par conséquent une tumeur dont la présence, dans la dure-mère, n'eût eu rien d'extraordinaire pour les auteurs qui placent le carcinome dans les tumeurs conjonctives. Aussi

Tavons-nous encore représentée (fig. i3) à un très faible grossissement (40 diamètres), auquel on ne peut méconnaître la structure lobulée de la tumeur. Celleci est entourée d'une coque fibreuse (fig. 1 3. a) formée de faisceaux conjonctifs onduleux; cette coque envoie, dans la masse de nouvelle formation, des prolongements fibreux qui la cloisonnent et séparent des lobules (fig. i3. c) composés de cellules épithéliales.

Fig. 12. — Épithélioma primitif de la dure-mère (i). — Un lobule isolé. Ocul. 1, Obj. 7.

(1) Service de M. le prof. agr. R. Tripier. — Mort le ier février 188 1 . Tumeur de la dure-mère au niveau du pied de la troisième circonvolution frontale gauche et du tiers inférieur de la frontale ascendante. La tumeur paraît avoir eu pour point de départ la face interne de la dure-mère à laquelle la portion la plus volumineuse et la plus ancienne est tout à fait adhérente; tandis que la portion la plus récente paraît appartenir à la pie-mère. Ces deux portions sont complètement adhérentes entre elles sur quelques points seulement, de telle sorte qu'il existe sur d'autres points des vacuoles qui sont les vestiges de la cavité arachnoïdienne. On voit d'autre part que les circonvolutions en rapport avec la tumeur ont été peu envahies, mais qu'elles ont surtout été refoulées et ramollies.

Aucune autre tumeur dans les autres régions.

La fig. 12 représente ces dernières dans lesquelles on peut reconnaître tous les caractères épithélioïdes des cellules de l'épithélioma pavimenteux lobule. Elles sont polyédriques, très polymorphes, de dimensions inégales mais généralement grandes, leur noyau est très volumineux et muni d'un gros nucléole très réfringent. Quelques-unes des cellules

Fig. i3. — Êpithéliome primitif de la dure-mère (faible grossissement). Structure lobulée.

appliquées sur les faisceaux des travées interlobulaires ont subi une tuméfaction trouble et pris une forme épithélioïde rudimentaire, c'est là une sorte de signature que le tissu conjonctif a apposée au bas de son travail épithélial.

Pour compléter les ressemblances avec l'épithélioma développé aux dépens de l'épiderme, un très grand nombre de cellules dans la tumeur ont subi une altération représentée au haut de notre dessin ;

elles se sont creusées de vacuoles et leurs bords très amincis ont formé un reticulum élégant. Cette altération est semblable à celle de la pustule variolique et s'observe dans tous les cas d'irritation de l'épiderme. Nous n'avons pu déterminer au juste si c'était là, pour notre tumeur, l'altération vésiculaire du noyau, décrite par Ranvier, lorsque, le nucléole se dilatant, refoule le noyau sous forme d'un croissant, à la périphérie de l'espace clair ou bien de Yhydropisie des cellules décrite par Wagner, ou la lésion signalée par Leloir(i). Toujours est-il qu'elle esttrès fréquente dans les cellules cancéreuses où elle a été reconnue par Virchow.

Il n'existe pas, dans cette tumeur, de globes épithéliaux, à moins qu'on ne donne ce nom à des amas formés de une ou deux cellules épithélioïdes, rondes, autour desquelles les trois ou quatre cellules en contact semblent s'enrouler légèrement ; ce ne seraient là que des globes épithéliaux très rudimentaires. Mais cela importe peu pour la détermination de la tumeur, la présence des globes épithéliaux n'étant pas caractéristique de l'épithélioma pavimenteux. Pour compléter sa ressemblance avec celui-ci , notre tumeur possède un système vasculaire, assez bien développé, qui se distribue exclusivement aux travées conjonctives interlobulaires et ne s'observe pas entre les cellules elles-mêmes.

Ainsi, l'endotheliome et l'épithéliome de la duremère que nous venons de rapporter, sont des exem-

(i) Leloir, Arch de physiol. normale et path. 1880.

pies de transition qui nous permettent de remonter depuis les tumeurs conjonctives jusqu'à l'épithélioma pavimenteux lobule à cellules non crénelées. De là, en remontant dans la série des tumeurs épithéliales, il nous est facile de passer à une forme dont les éléments sont mieux différenciés, répithélioma à cellules crénelées ; on ne fait ordinairement pas, en effet, de distinction entre ces deux formes. Les cellules crénelées s'observent surtout dans les cancroïdes de répiderme, mais elles ne paraissent pas avoir de signification particulière car on peut les rencontrer ailleurs et Rindfleisch (i) notamment les a retrouvées dans l'adénome de la mamelle. D'après les dernières recherches de Ranvier (2), les cellules crénelées se rapprocheraient peut-être, au moins quant à la forme, davantage des cellules conjonctives que les autres cellules épithéliales. Leurs prolongements, en effet, ne sont pas soudés bout à bout et ne sont pas non plus engrenés ; ils se continuent directement d'une cellule à l'autre et sont parfois assez longs pour croiser la cellule voisine et aller s'insérer à une troisième située plus loin. Ils présentent, à leur partie moyenne, un renflement nodulaire élastique. Entre les cellules et leurs prolongements se trouvent des espaces libres. « Les cellules lymphatiques qui cheminent dans les espaces compris entre les cellules épithéliales et les filaments qui les unissent, agrandissent les espaces en allongeant les filaments

(1) Rindfleisch, Traité d'an, path, p. 55o.

(2) Ranvier, Comptes-rendus de l'Ac. des sciences, 1879.

nodulaires, dont les nodules s'effacent alors plus ou moins complètement sous l'influence de la distension qu'ils subissent. »

M. Ranvier conclut ainsi : « Les cellules du corps muqueux de Malpighi, formées de masse de protoptasma munies de noyaux, ne sont pas, comme on le croit, absolument individualisées ; elles sont unies par des prolongements protoplasmiques qui leur sont communs. Chacun de ces filaments ne résulte pas de la soudure de deux filaments placés bout à bout, et le nodule qui occupe leur milieu, n'est pas la trace d'une soudure, comme l'a dit Bizzozero, comme Lott l'a prétendu ; c'est un organe élastique qui permet l'élargissement facile des espaces destinés à la circulation des sucs nutritifs entre les cellules du corps muqueux de Malpighi. C'est parce que ces cellules ne sont pas complètement séparées, c'est parce qu'elles sont confondues et non soudées par leur filaments d'union, qu'il a toujours été impossible de déterminer leurs limites par l'imprégnation d'argent et qu'il est si difficile de les, isoler par la dissociation. »

On voit par les conclusions de Ranvier que les cellules dentées de l'épidémie ont de grandes analogies avec des cellules conjonctives étoilées ; il y a dans le corps muqueux ainsi décrit de nombreux points de ressemblance avec le tissu muqueux, au point de vue des éléments cellulaires et de la circulation lymphatique. Peut-être le corps muqueux de Malpighi est-il réellement construit sur le type des tissus conjonctifs en général.

Maintenant que nous en sommes aux épithéliomes, nous n'avons pas à disserter sur les analogies et les degrés intermédiaires qui existent entre la forme lobulée et la forme tubulée de l'épithélioma pavimenteux.

La forme lobulée se présente souvent sous l'aspect de tubes glanduliformes incomplètement remplis de cellules, parfois même tapissés seulement par des cellules cubiques métatypiques, rappelant d'assez près l'aspect des cellules cylindriques. L'épithélioma pavimenteux tubulé permet donc de passer à l'épithélioma cylindrique. Il constitue également une forme de transition vers le carcinome. Nous avons déjà traité ce dernier point quelques pages plus haut; nous ne pourrions y revenir qu'au moyen de redites inutiles. Nous ajouterons seulement que l'épithélioma tubulé, au point de vue de sa marche, présente avec le carcinome des analogies plus grandes que les autres variétés des tumeurs épithéliales proprement dites. Par le développement de ses moyens de nutrition, la prolifération s'y fait avec une grande rapidité, et, plus que dans tout autre épithélioma, la végétation épithélioïde tend à rompre sa barrière conjonctive et à s'étendre dans ces mailles lymphatiques du tissu cellulaire. Dès ce moment, comme nous le verrons plus loin, l'épithélioma tubulé est un carcinome. Dans les autres épithéliomes au contraire, la nouvelle formation cellulaire par son accroissement lent, par sa tendance notamment à subir, dans la peau, la métamorphose cornée, par sa nutrition insuffisante, présente une marche bien moins rapide; la tumeur

reste, dans l'espèce, bien plus longtemps, pour ne pas dire toujours, à l'état de cônes d'involution bien limités par une barrière conjonctive forte et résistante. Dès lors les caractères carcinomateux, que les tumeurs nées dans les épithéliomes ne possèdent réellement bien qu'au moment où elle ont pénétré dans les espaces conjonctifs, ces caractères sont bien plus tardifs et souvent même n'apparaissent jamais.

La démonstration de notre seconde proposition est maintenant achevée. Entre les tumeurs conjonctives et l'épithéliome, il existe des formes graduelles intermédiaires. Des transitions également permettent de passer de l'épithéliome au carcinome.

Dans ce chapitre, on aura vu que la cellule embryonnaire, par des modifications morphologiques de plus en plus complexes, permet de parcourir l'échelle ascendante des tumeurs de la série connective jusqu'à l'enchondrome et l'ostéome. Et, bien plus, que la cellule connective permet de passer sans transition brusque et par l'intermédiaire des cellules du cancer endothélial, des tumeurs conjonctives au carcinome et aux tumeurs épithéliales.

Si l'on a bien compris la marche que nous avons suivie, on a pu voir que nous avions deux voies, deux

moyens pour établir des transitions entre les néoplasmes conjonctifs et les néoplasmes épithéliaux. Nous donnons, dans le tableau suivant le schéma de la gradation que nous avons suivie :