PRÉFACE

Je l'ai divisé en deux fascicules et intitulé :

INTRODUCTION A L.i PRATIQUE DE LA GYNÉCOLOGIE Fascicule I. — pathologie générale

ET thérapeutique RAISO.N.NÉE DES INFLAMMATIOS GÉNITALES DE LA FEMME.

Fascicule II. — du diagnostic gvnécologioue

TECHNIQUE DES MOYENS d"eXPL0RATI02< ET DU TRAITEMENT

Ce deuxième fascicule a élé écrit eu collaboration avec mon ancien assistant et ami, le D' R. Pichevin. Il est actuellement sous presse.

Le premier fascicule, qui traite des maladies inllammatoires des^ organes génitaux de la femme en général, est tout entier dominé par la doctrine moderne de l'infection.

J'essaierai de souligner par avance les points que j'ai tenu h mettre en relief, en raison de leur importance.

Les inllammations naissent de Tinfeclion.

Les infections (inllammations microbiennes) sont des accidents.

Un organisme robuste et bien équilibré s'en débarrasse rapidement. Les organismes débiles, ou tarés, s'en défont diflicilement cl lentement; ils sont voués presque fatalement à la chronicité.

Qu'est-ce que la chronicité? ou plutôt quelles sont ses causes?

La réponse n'est pas aisée, mais il n'en est pas moins vrai que là est le desideratum actuel. C'est vers l'éclaircissement de cette question obscure que devraient tendre tous les efforts des patliologistes. En attendant la solution du problème, constatons que la pathologie

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généralo, dans les progrès qu'elle a accomplis à notre époque, nous fournit de précieuses indications.

On me pardonnera sans doute ce i-etour vers la docirine moderne des états dialhésiques et de leur iniluence trop réelle pour être seulement discutée.

J'ai abordé à diverses reprises les questions relatives à l'importance du terrain et des conditions de la résistance organique.

Dès que l'on sort, en efl'et, de la donnée simple et générale de l'infection, pour aborder les problèmes complexes de la virulence des microbes, de la résistance du terrain et de ses procédés de défense, du délai et du mode d'extension variable des lésions, du mécanisme de la maladie et de la mort, on se beurte à des difficultés nombreuses et souvent insolubles.

Et cependant, pour la tbcrapeutiqne, la notion d infection n'est pas tout; ce sont souvent les inconnues auxquelles je fais allusion qui devraient être les guides du médecin pour les indications utiles du traitement.

La tliérapeuliqne des infections à marcbe rapide a ceci de particulier qu elle ne saurait agir avec quelque cbance de succès ([u'à la condition de suspendre les accidents à leur début, dans le foyei' initial, on d'atleindre les organismes nocifs, dans tous les foyers secondaires, à la fois. Dans le foyer initial extérieur, comme on sait, l'infeclion ne possède pas toujours, dès la première lienre, la masse miciobienne et rcxlrènie virulence nécessaires à une pénétration violente et rapide des milieux inlérieuis. Il y a généralement un délai (|ui augmente avec la résistance des tissus, (leux-ei ne cèdent que peu à \)C\\ des élémenls aiialoniiques vivants aux organismes jusque là obligés de se multiplier dans les amas mortiliés du foyer initial.

Ajoutons que, quelle (jue soil la nalure des germes palbogènes, et bien que nous connaissions, poni' certains d entre eux, le pouvoir pénétiant qui leur pei inet de traverser les lissus en les nécrosant et par une sorte de lérébralion, leur translation rapide à l'intérieur se

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fyil de préférence par les voies ouvertes : les veines, les lymphatiques et la continuité des surfaces de revêtement des conduits.

En sorte que, pour l'appareil génital féminin, le procédé d'invasion étant triple, on peut émettre quelques principes généraux de pathogénie.

a. La propagation d'une infection de la muqueuse se fera d'autant plus rapidement que le germe infectieux affectionnera les tissus épithéliaux : le gonocoque gagnera rapidement le péritoine par les trompes, grâce à son aftinité pour l'élément épitliélial cylindrique.

b. L'infection, au niveau d un traumatisme profond tel qu'une déchirure de la couche musculaire qui aura mis des veinules ou des veines à découvert, pénétrera les vaisseaux veineux aussitôt qu'un caillot résistant ne lui fera plus obstacle.

c. La propagation à partir d'un Iraumatisme qui aura mis à découvert à la fois des oritices lymphatiques et veineux, sera mixte; plus rapide et plus aisée cependant par la voie lymphatique où n'existent pas des bouchons sanguins coagulés qui puissent la retarder.

La contre-partie thérapeutique de l'infection initiale se peut déjà déduire un peu de ces considéralions.

Ainsi, nous savons que l'invasion des microbes dans l'utérus sera d'autant plus aisée que le drainage en aval sera moins aisé.

L'importance des foyers secondaires, permanents, de l'infection, les cantonnements microbiens, autrement dit les infections localisées, transformées en lésions persistantes, dominent en grande partie l'histoire des récidives et des paroxysmes aigus. Cela est surtout vrai pour l'inflammation utéro-annexielle.

Le rôle de la métrite du col apparaît ici clairement. Tout ce que je sais corrobore l'opinion des anciens gynécologues.

Le col de la matrice est la soupape de sûreté de tout l'appareil génital. Tant qu'elle fonctionne librement, les accidents graves sont peu à redouter; quand cette soupape est immobilisée, c'est-à-dire quand le col est obstrué, il y a tout à craindre.

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Le rempart des opinions outrancières, en matière de grands sacrifices chirurgicaux, c'est la doctrine de la gravité de la suppuralion •dans les organes pelviens.

Or ceci est un grave préjugé que la science ne justifie point. Il faut réagir contre l'excès de ce préjugé de la suppuration.

Ce qui est grave, en effet, c'est, non pas la formation et rexistonce du pus, mais la rapidité d'invasion des microbes pathogènes et l'intensité de leur action destruclive; c'est les dangers de I cnipoisonnemenl par les toxines; ensuite, le cantonnement de ces microbes dans des foyers clos, limités et l'apparition des conditions de leui' rajeunissement : fluxions qui apportent de nouveaux matériaux de culture, — menstrues, — accidents capables de leur créer accidentellement des voies, des fissures de propagation et d'exiension.

Pourquoi a-t-on coutume de dire que le pyosalpinx ancien est plus sérieux que la salpingite aiguë, alors que chacun sait que celuilà est souvent stérile tandis que celle ci est toujours seplique?

,Ie ne me l'explique pas.

Pourquoi maintienl-on la notion erronée de la gravité extrême de la salpingite et des salpingo-ovarites, alors que les cas de mort sont tellement rares que beaucoup de médecins n'en ont jamais observé; alors surtout que la notion régnante était naguère que la péritonite sous-ombilicale, la salpingo-ovarite sont d'un pronostic bénin?

Je ne me l'explique pas davantage.

En réalité, la gravité est le fait de conditions très nombreuses et très diverses et non point seulement de la qualité plasti(|ue de l'exsudat.

Il y a, on le voit, beaucoup de questions à remettre au point.

Si donc l'infection aiguë est un accident passager de sa nature, si le microbe pathogène est souvent un élément d'essence essentiellement caduque, si l'organisme sain, un moment surpris et vaincu, ■est doué de conditions de résistance énergiques contre la plupart des infections, où est le nœud de la question?

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Il est à mon sens, en grande partie, dans les conditions mêmes qui font varier la résistance du sujet, dans les causes qui permettent la fixation du mal, l'établissement de la chronicité. Ce thème est inépuisable; maliieureuscment nous sonuncs peu documentés pour pouvoir l'envisager d'une façon bien précise.

J'ai fait tous mes efforts pour faire ressortir l'importance des notions qui s'y rattachent, chaque fois que, dans cet ouvrage, la queslion y prêtait directement.

Cette idée domine l'étude de la pathologie générale et de la thérapeutique des lésions persistantes des inflammations génitales de la femme.

J'ai abordé plus particulièrement la thérapeutique des inflammations pelviennes avec le sentiment profond de la nécessité d'une réforme des pratiques actuelles.

On trouvera, sans doute, que c'est un pastiche des idées médicales anciennes: je ne m'en défends pas absolument. A la suite de maîtres chez lesquels j'ai puisé le meilleur de ce que je puis savoir, je considî'te que les bases de l'art médical ne se peuvent dissocier. J'estime qu'en matière de gynécologie, la chirurgie desti'uctivc, encore qu'elle soit souvent d'un merveilleux secours et quelquefois une ressource héroïque, est encore le pire des remèdes ; qu'il n'y faut avoir recours qu'après l'épuisement de tous les moyens conservateurs, à condition que la temporisation ne soit pas nuisible aux malades.

Je ne saurais donc applaudir à cette boutade étrange qu'un chirurgien — parodiant un mot célèbre — écrivait il y a quelques années : « la gynécologie sera chirurgicale ou elle ne sera pas. » Ma doctrine est dilTérente. La gynécologie sera ce que les gynécologues seront eux-mêmes ; elle sera ce que doit être toute spécialité médicah; dans son sens le plus parfait, c'est-à-dire une science basée sur les éléments synthétiques que lui fournissent l'anatomie, la physiologie, la pathologie médicale, l'obstétrique et la chirurgie, tout ensemble.

Dans cet ordre d'idées, elle sera conservatrice, réparatrice, avant tout. Les organes reproducteurs de la femme ne se peuvent traiter

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avec indilToroncc et leur sacrifice ne doit être résolu (|ue si l'on a la certitude d'un danger réel, ou de l'incapacité fonctionnelle définitive. Dès 1889, au Congrès de Berlin, j'ai exjjrimé déjà ce sentiment qui détonnait d'ailleurs avec l'entraînement général trop facile vers les grandes mutilations.

Fidèle à ces principes j'ai la conscience d'avoir employé tous mes efforts à les faire prévaloir.

Dans l'étude détaillée de la pathogénie microbienne des infections, j'ai donné une large place à l'infection puerpérale. — Elle est, à n'en pas douter, la source de beaucoup de maladies spéciales à la femme.

La bien connaître et pousser à fond la thérapeutique radicale immédiate qu'elle com|)orte, c'est donc travailler à diminuer notablement les maladies qui sont du ressort de la gynécologie.

Cette préoccupation me fera pardonner l'extension que j'ai donnée sur ce point à la thérapeutique.

Si j'ai consacré de [longs chapitres à l'avortement, à la rétention placentaire, c'est qu'il y a là un combat décisif à livrer aux dernièi*cs hésitations de l'école obstétricale française. La victoire, sur ce point, garantit pour l'avenir un tort appoint à l'altiMUialion du nombre de bien des affections qui n'ont d'autre origine ([ue les accidents postabortifs qu'on s'obstine encore à traiter d'une façon aussi timide qu'irrationnelle.

l'aris, le l" jaiivior I80(i.

A. Pni.Kiîis.