BKSSEn. (■(■«/(■/(. 1888, p

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On retrouve ces parasites dans l'exsudat séreux et dans le sang des plaques érysipélateuses sans pus, dans les produits diphtéroïdes qui caractérisent certaines formes rares de la fièvre puerpérale (formes pseudo-membraneuses), — de même encore dans les formations fibrincuses qui accompagnent une des manifestations les plus courantes du puerpérisme infectieux, à savoir la péritonite fibrino-purulente, etc., etc. Parmi les nombreuses autopsies rapportées dans ma thèse, on en trouve plusieurs dans lesquelles la présence et l'action pathogène des streptocoques ont été mises en évidence. Enfin Netter' a trouvé le streptocoque dans la salive humaine, à l'état normal Autant vaut dire que cette forme microbienne, tantôt pyor/è»?, tantôt seulement phlogogéne, ainsi que nous le verrons plus tard, est absolument banale et répandue un peu partout.

Toutefois, remarquons que dans les milieux, très ditTérents, où on les recueille, les chaînettes présentent des variétés morphologiques peu accusées. Elles sont, suivant ces milieux, plus ou moins longues, plus ou moins incurvées et tortueuses, plus ou moins régulières, mais on ne peut pas affirmer que, pour chaque lésion donnée, il existe un type de streptocoques pathogènes, caractérisé par une forme et des dimensions à peu près constantes.

Les chaînettes de la suppuration commune appartiennent ordinairement à la plus petite espèce de ces variétés bactériennes. Elles sont courtes, très légèrement incurvées, et se composent de 2, 3, 4 éléments, quelquefois davantage; toutefois, les chapelets de 8, 9 et 10 grains sont rares. De plus, en les regardant de près, on s'aperçoit que, dans chaque chaînette, les grains sont en général disposés par paires, de sorte qu'en réalilé la chaînette est formée par une série de diplocoijues soudés bout à bout.

Si l'on joint à cela que les chaînettes composées uniquement de deux individus sont nombreuses et que nombreux sont aussi les grains isolés, ou monocoques, on comprendra sans peine que Pasteur ait pris les poinls doubles pour les véritables agents pyogènes, et que moi-même j'aie fait jouer aux diplocoques, ainsi qu'aux monocoques, un rôle pathogénique considérable \ L'erreur était due tout entière

1. Netter. Société de Biologie, 21 juillet 1888. Présence des streptocoques pyogènes dans la salive des sujets sains.

2. Néanmoins, j'avais reconnu que ces diverses formes appartenaient au même organisme. Je rapportais tout à l'anneau de la chaîne, c'est-à-dire au microcoque. « Un fait

50 rATHOGÉKIE.

aux défectuosités de l'ancienne technique. A l'iieurc actuelle, tout fait supposer que les points simples et doubles qu'on trouve dans le pus ordinaire font partie du type en chaînette, dont ils représentent l'clat le plus rudimentaire, tandis que le chapelet de grains répond au degré le plus avancé de l'évolution de ces microbes.

Les streptocoques pyogènes vulgaires se colorent très facilement; le meilleur procédé qui leur soit applicable est celui de Weigert, (violet de méthyle, fuchsine, etc.), c'est-à-dire couleur à base d'aniline, qui, teignant les tissus anatomiques en rose cl les microbes en violet, les met admirablement en évidence.

Ils cultivent facilement dans tous les milieux. Sur gélose, leurs colonies sont confluentes et présentent l'aspect d'une large traînée blanchâtre, à bords irisés et finement découpés. Cet aspect, d'après Uosenbach', rappellerait celui d'une feuille de fougère.

Dans les bouillons, les colonies se déposent au fond du tube en formant un amas de flocons blanchâtres, lesquels sont composés de longues chaînettes. Ces diverses cultures, tant solides que liquides, perdent rapidement leur virulence.

Quant à la physiologie des streptocoques de la suppuration commune, tout ce qu'on peut dire c'est que leur action pyogéiiique semble moins accusée que celle des staphylocoques, surtout celle du slaphylococcus aureus.

Pour créer expérimentalement des abcès, par inoculation directe de streplocoques isolés, il faut employer des cultures intensives, qui contiennent un grand nombre de microbes". .Même dans ces conditions, il arrive parfois que l'on obtienne une simple rougeur, un œdème passager au point inoculé: toutefois, l'animal meurt avec les svmptùmes d'une septicémie toudroyanle, sans qu'il se soit produit de suppuration. A l'autopsie, on trouve des streptocoques répandus à profusion dans les parenchymes et ayant provoqué des dégénérations diverses dans les principaux viscères. 11 semble, dans ces cas, que les cellules aient été directement traumatisées par les microbes envahisseurs ou empoisonnées par leurs plomaïnes. Ces faits sont intéressants en ce qu'ils mettent bien eu relief la propriété

qui pai ail corlaiii, c'est la connexion des formes (jui cunlinent toutes au point : point simple, douille, chapelets courts et lonj^s. » Thèse Doléris, p. 130, 1879.

1. RosENiiAcii. Mikro-orgaiiismen hei den Wiinilinfecliunskraiilihcitcn des Menschen,

2. SicxN. Bticli'i-iohfjie chirurgicale. Traduction liroca, page S3.

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capitale que possèdent les streptocoques, à savoir la diffusion à tr avers les tissus et la création de lésions à distance. Déposés à la surface d'une plaie expérimentale, au niveau d'une muqueuse traumatisée, ils traversent cette dernière pour gagner les couches profondes de l'organe et, de là, les organes voisins, alors que d'autres microbes, vivant également sur la plaie, sont retenus à la surface de la muqueuse comme par un filtre, et ne franchissent pas la barrière épithéliale.

Ces phénomènes de laboratoire ne se réalisent guère en dehors de l'expérimentation. Ainsi, dans la plupart des suppurations communes, les processus d'extension lointaine sont neutralisés, masqués par l'action pyogénique qui est le propre des staphylocoques, et la lésion reste localisée.

En résumé, le peu que l'on sait se résout à celle proposition : Le staphylocoque est plus pyogène et moins toxique que le streptocoque. Celui-ci se caractérise surtout par les toxémies rapides qu'il produit par le moyen des poisons qu'il sécrète.

Grâce aux notions qui précèdent, nous allons pouvoir compléter la définition de l'inflammation pyogénique déjà indiquée plus haut, dont la microbie nous fournit une exacte connaissance.

En tenant compte du rôle primordial et essentiel des micro-organismes pyogènes, nous dirons : le pus est le résultat de la diapédèse exagérée, et surtout de la fonte destructive, de la liquéfaction des éléments histologiques du tissu enflammé, mais cette liquéfaction est elle-même le résultai de l'action directe exercée par des microbes déterminés. Même, pour pénétrer plus avant dans l'intimité du phénomène, on peut ajouter qu'il s'agit là d'une action d'ordre chimique exercée par le microbe sur la cellule : celle-ci est comme digérée et subit une sorte de peptonisation qui la transforme en pus.

Comme on voit, la présence et l'action d'éléments bactériens dominent tout le mécanisme de la pyogénèse.

Cette notion capitale met fin aux discussions qui surgissaient autrefois, à propos des liquides pathologiques douteux, que les uns considéraient comme purulents et d'autres seulement comme purifurmes. La question est aujourd'hui bien simplifiée, puisqu'il suffit, pour le liquide en question, d'y retrouver les microbes pyogènes, sans s'occuper du nombre des globules blancs ou de la proportion de fibrine.

S8 PATIIOGÉNIE.

Cette conception nouvelle du pus élargit singulièrement les doctrines <ît ouvre la voie à d'impoi tantes considérations pratiques.

Nous voyons apparaître en regard du microbe le produit toxique qu'il sécrète : la ptomaïne.

Ainsi, la virulence du pus étant fonction tout à la fois du nombre et de Yespèce des microbes, le pus sera d'autant plus virulent qu'il contiendra un plus grand nomljre de microbes pyogènes d'une espèce déterminée, produisant d'autant plus de ptomaïnes qu'ils sont plus nombreux. Il sera d'autant plus virulent encore qu'il renfermera des organismes à fonction pfomaïnogène plus accentuée. Dans cette manière de voir, la virulence du pus équivaut à son action toxique, qu'il ne faut pas confondre avec la virulence, fonction du microbe.

La résorption des ptomaïnes par l'organisme est évidemment liée à l'étendue des surfaces absorbantes et à l'état des systèmes vasculaire et lymphatique, état lié lui-même au degré ainsi qu'à la forme de l'innervation (tonus, paralysie, contracture vasculaire); cett(> dernière condition est surtout réalisée quand il s'agit de vastes séreuses, telles que la plèvre et le péritoine.

Si les deux conditions, nombre et virulence, se trouvent réunies chez un même sujet, ce dernier court le maximum de danger, et l'indication d'intervenir chirurgicalement peut devenir dès lors formelle. Dans tous les cas, l'examen bactériologique du pus, recueilli au moyen d'une ponction exploratrice, peut doiuier de précieux renseignements pour le pronostic, et même dicfei", dans une certaine mesure, la conduite à tenir. Ceci parait être passé à l'état de principe (|uand il s'agit, pour le cbirurgieu, de la manière de ti'aiter la cavité pelvienne api'ès la laparotomie.

Autre remai'que: il est facile de voira priori que la tV'tidité et !a virulence du pus ne sont pas deux termes connexes, inséparables, comme le croyaient les anciens cbirui'giens. La fétidité du i)us est l'œuvre de microbes surajoutés', microbes de la putréfaction ou saprofiènes ; or ces derniers sont à peu près inoUénsifs, autrement dil indiflerents. Ils conslilneni donc une (inanlit('' à peu près négligeable, si on la comijare à la signification que prend, dans le même milieu, le nombre des éléments pyogènes. .Lai vcrilié le l'ait }»our cei laiiis

i. Hnt i/liis xitlili/i.'.-. II. iiiinilolxirtcr. Il/irirriiiiii tcinih, olc. 5S, Dllhief. Voir IT)."!, Skvn €l Cni)i)k-]iAM<. Miiiiiirl jirtili'/iif (le hiicirriii/iii/ir lr:i(liiil de l';Mij;lais [Kir Ucrgcoiul), p. 177.

abcès du bassin où le microbe virulent de la pieniière heure avait cédé la place à un saprophyte, le proteus vnlgaris. Le pus, absolument dépourvu de virulence, était d'une extrême fétidité'. — Même observation dans les cas de putridité placentaire de la fausse couche incomplète.

Vie épliémère des microbes pathogènes . — Une dei'nière considération de haute importance doit terminer ce paragraphe. C'est que le pus est souvent stérile; c'est que la vie des germes est éphémère et que l'inlensité même de leur septicité est pour quelques-uns la cause certaine de leur mort. Dans les foyers fermés les streptocoques périssent de leurs propres toxines.

La signification du pus est donc très incertaine. Dans les collections ovariques et tubaires, le pus est stérile dans la moitié ou le tiers des cas, encore y rencontre-t-on le plus souvent des gonocoques ou des bacilles intestinaux. Tous les gynécologues sont d'accord sur ce point : Clinton-Cushing, Stehmann, Boisleux, Freund, Wertheim, Witte, Hartmann et Morax. Il a été trouvé stérile dans les suppurations du foie et de la vésicule biliaire (Tuffier), dans des suppurations sous-périostiques (Quenu, Société de chirurgie, octobre ISQ^). Enfin Dor (de Lyon) a montré que certaines formes microbiennes atténuées engendrent des œdèmes, des exsudais séreux, albumineux, torpides (périoslite albumineuse) sans arriver à produire le pus.

Dans les suppurations 02(ve7'fes et communiquant avec Vextérieur, la présence constante des organismes est au contraire la règle.

Je compléterai l'histoire des streptocoques dans le chapitre suivant ayant trait à l'inflammation puerpérale.

Migrations et localisations des microbes dans l'inflammation banale de l'appareil génital.

Si je rapporte les données générales qui précèdent à l'inflammation banale de l'appareil génital de la femme, j'aurai tout dit, en ajoutant

1. Doi.ÉRis et BouRGRs. Société de Biologie, 18 novembre 1892.

GO INFLAMMATION lIANAI.i;.

qut! la \ulvc, le vagin, le col, etc., conduils ouverts à rexlérieur, sont susceptibles de receler, outre les organismes que je viens de passer en revue, bien d'autres germes indiUerents ou saprophytes.

Avant mes propres recherches sur les lochies normales des accouchées (1879, 1880), plusieurs auteurs avaient établi le fait précédent, entre autres Uottenier, Hiigh Miller. Les recherches de contrôle, de Lomer, celles plus récentes de Do'derlein^ ont corroboré mes propres travaux et élargi la question, au point de vue de la multi- ])licité des organismes dans les voies génitales de la femme accouchée, preuves évidentes que ces organismes y exislaienl préalablement à la conception, ou, tout au moins, pendant le cours do la gestation.

De Whitev, I)asant ses recherches sur la technique perfectionnée de la bactéi'iologie moderne et utilisant les découvertes de ses prédécesseurs, est arrivé à isoler, dans le vagin, en dehors de la gravidité, plus de 20 variétés de microbes saprophytes et autres.

Celte notion nous indi(jue clairement que, là comme ailleurs, les organismes pathogènes sont prêts à profder de toute soltilion de continuité, depuis l'éi'osion la plus légère jusqu'au Iraumatisme le plus grave, pour créer l'inilammalion.

Pour que celle-ci éclate, que faut-il encore? 11 faut, outre la porte ouverte, le nombre et la virulence des microbes.

Le nombre résulte de la nuillipliration facile, par coiisé(pi('iil de l'abondance des matériaux de culhire.

La virulence résulte à la fois du nombre d'abord, ensuite de la nature actuelle des microbes, mais surtout de la convenance du milieu, qui permet au microbe de conserver ou d'exaller ses propi'iélés pathogènes.

Un dernier mot encore. La solution de continuité ou, pour être plus vrai, la i)orte d'entrée n'a pas toujours besoin d'être créée par un tiaumalisme réel.

Que l'un suppose, en elfet, réunies toutes les conditions favorables, milieux appropriés, nialéi'iaux de culture abondants, hygiène locale dètèctueuse, et l'on jient être certain que l'élément nombre s(îra vite