CAUSES DE LA CHRONICITÉ

Comment prouver mieux l'influence constitutionnelle sur la permanence de ces troubles banaux de la sécrétion et de la vascularisation des muqueuses génitales, qu'en montrant l'effet des influences climatériques, de celles du régime, et le résultat du traitement?

Ainsi, je vois chaque année au printemps des vulvo-vaginiles banales réveillées par une simple poussée congestive vers la peau. C'est un érythème, si l'on veut, pendant quelques jours, quelques heures, et cela devient une véritable inflammation microbienne au bout de ce temps.

Les régimes excitants, l'abus des vins et des liqueurs amènent le même résultat.

La névropathie s'associe souvent à l'arthritisme. Bien mieux, j'ai pu, par un traitement énergique, faire disparaître, chez des sfrumeuses et des arthritiques, un catarrhe cervical...; et, une fois la cure obtenue de ce côté, j'ai assisté à des efflorescencea muqueuses à la vulve ou dans le vagin, véritable érythème confluent et persistant, s'accompagnant d'nn prurit tenace et très pénible, tandis que le col ne sécrétait plus ou presque plus, preuve évidente de la disposition spéciale de l'individu aux viciations sécrétoires.

Lsi tendance générale de l'organisme à faire du tissu fibreux sous l'influence de la syphilis, de V alcoolisme chronique ou d'un vice de nutrition quelconque se montre tout aussi évidente.

Elle se révèle par les infdtrations scléreuses rapides et diffuses, dans l'inflammation banale des différents organes, des tissus emflammés, aussi bien dans un col affecté de cervicile persistante que dans une salpingiu^ à récidives fréquentes ou dans les ovarites sclérokystiqœs. Elle est une cause indéniable de la cervicite- hypertrophique et de la salpingite dite hyperplasique (trompes à parois épaisses et fibreuses).

Je veux me contenter d'émettre ici des idées générales, quitte à les reprendre à propos de chaque affection étudiée en particulier.

En résumé, de même que nous voyons la constitution et les troubles de nutrition apparaître comme prédispositions capables de prépare!' l'infection, nous les voyons aussi intervenir pour exagérer les lésions les plus simples et les éterniser dans les tissus ; apparaître en un mot comme éléments capables d'engendrer la perma-

ncnce des lésions, la chronicité des infections banales les plus légères.

Revenons maintenant à ces lésions persistantes.

Nous trouvons, ai-je dit, la permanence i" du cafarriie cervical, 2" de la salpingite adhésive avec ou sans catarrhe tuba ire, 5" de Vovarite corticale, avec micro-kystes ; encore faut-il, pour les voir persister indéfiniment, que les conditions individuelles soient particulièrement défavorables à la disparilion de ces lésions ultimes, ou que l'hygiène soit aussi déraisonnable que possible. Car, on ne saurait trop le répéter : en règle générale, il est logi(ju(! de croire que toute infection étant un accident, une surprise de l'individu, d'une part la résistance des tissus lînit par l'emporter, et, d'autre part, l'aHaiblissement et la défaite du germe morbide suivis de sa disparilion, doivent dans tous les cas amener la restitutio ad inler/nnn, au bout d'un délai variable.

Lors donc que l'évolution de la maladie ne tend pas promplemenl vers la guérison des lésions môme localisées et vei s la disparilion des symptômes de ces lésions ; lorsque au contraire celles-ci persistent avec ces deux caractères de la chronicité : permanence et localisation, on pourra soupçonner l'une des trois raisons suivantes et parfois les trois associées: 1" constitution générale défectueuse; vices de la nutrition générale tendant à immobiliser les processus ou à les dévier; 2" récidives par le mécanisme du trouble névro-vasculaire ou des excrétions chimiquement altérées; 2" réinfectioiis fré- (jnenles dans la source primitive de l'infection, dans son foyer oiiginel, le col utérin, vu la permanence de l'infection dans ce iiièiiie foyer.

Cliniquement on peut même accepter que c'est l'infection permaiicnte du col de la matrice ou sa réinfeclion incessante (jui font la })ennaneiice ou les retours de la mélrile du coi'ps et de la salpingo-ovniiie. dans la voie ascendante; de la vulvite et de In vaginite dans la voie descendante.

Je laisse de cùlé les traitements inopportuns ou irrationnels (pji, dans la pratique, sont une cause fi é(|nenle de chronicité, puisque je n'envisage ici (|ue l'évolulion sponlauée et naturelle des processus.

CATARUIIE ENDO-CERVICAl,

1" Du catarrhe endo-ccrvical. — Son rôle bnmédiat utile. Ses effets secondaires fâcheux.

La muqueuse sécrétante du col utérin est, pour l'appareil génital, un véritable cran d'arrêt des infections.

Avant de se laisser pénétrer par les germes pathogènes, elle défend l'accès de la matrice par sa sécrétion abondante et visqueuse.

Certains considèrent le mucus cervical comme chirniquenieni bactéricide'. En tout cas, c'est une masse isolante, véritable barrière entre les microbes et les éléments fiagiles du revêtement muqueux.

Dès qu'elle est impressionnée par les germes banaux, elle se tuméfie, se renverse en ectropion, sécrète abondamment, et, par ce double mécanisme, obstrue la route ascensionnelle verslcs voies supé rieures, et aussi vers les orifices glandulaires qu'emplissent les produits sécrétés avec excès.

Cette action n'est réellement utile qu'autant que Vétape cervicale reste une station défmilive et que l'infection ne la franchit pas. Chez certaines femmes à tissus résistants, c'est le cas.

Chez d'autres, moins bien servies par leur constitution, et dépourvues des conditions ordinaires de défense des tissus, l'atrésie cervicale, toute mécanique au début, se complique de spasmes faciles et cette soupape exerce alors la contre-partie néfaste de son action défensive du début. Obstrué, sans possibilité d'issue à l'extérieur pour les exsudais adultér'és, le col renferme ces exsudais qui s'accumulent en amont, dans la cavité du corps.

Ce .que la seule turgidilé de la muqueuse n'avait pu faire, un spasme fortuit, l'éréthismo menstruel ou la flexion exagérée du cervix le font : l'infection se propage alors de bas en haut.

Yiennc une période menstruelle, et le sang, retardé dans sa sortie, se contamine à son tour; l'endomètrium s'infecte et la trompe peut, soit mécaniquement, soit par la progession ascendante de l'infection, devenir le siège d'une inllammation exsudative.

Tel est, en quelques mots, le mécanisme de l'ascension des infections banales de l'utérus vers les annexes.

i. WvRïz el LEiuioYiiz. Sûciélc de Biologie, 15 juillet 1893.

Le rôle du spasme y est certain, quelle que soit la nntiire de la cause qui l'a produit : fatigue, froid, coït, émotion, éréthisine périodique, etc.

C'est ce qui explique mieux que toute autre hypothèse la fréquence des retards menstruels dans ces sortes d'infections, retards hientôt suivis d'une héuiori'hagie abondante, quand la muqueuse du corps a (iu le temps de s'enllammer, et d'une répercussion sur les annexes.

La période des règles une fois passée, tout rentre dans l'ordre, en apparence; et nul doute que les annexes impressionnées, aussi bien que la muqueuse corporéale, ne fmissent par se débarrasser promptement des éléments d'infection, même des lésions qu'ils ont produites.

Cela arrive parfois; mais, le plus souvent, le même mécanisme, les mêmes imprudences, les mêmes écarts d'hygiène ramènent les mêmes accidents. — A moins cependant que la première atteinte n'ait été telle que la maladie infectieuse totale ayant évolué sous imc forme franchement aiguë, une thérapeutique sévère et rationnelle ne soit intervenue à temps et qu'ainsi les causes du retour des accidents n'aient été prévenues.

Toutefois c'est l'exception, la règle étant malheureusement, au contraii'e, que les accidents, après quelques jours de repos et quelques soins, sont entièrement abandomiés au hasard.

J'insiste à dessein sur le rôle de la cervicite, dans tous ces cas de diffusion des infections génitales, et je ne saurais trop montrer la part du catarriie cervical inlécticux, associé au spasme, à la congestion menstruelle active et à l'aliésie mécanique, dans la permanence et la répétition des complications amicxielles.

La thérapeutique grncralc devra toujours et surtout s'inspirer de ces faits.

Le traitement heureux de la ccrvicilc est la clef du li aitement de beaucoup (ralléclions génitales.

Le traitement de la cervicite ne va pas sans celui du corps do l'utérus.

Bien ([ue, plus liant, j'aie dil(jue la mucpieuse corporéale se débarrassait généralement mieux et plus facilement de l'infection, il faudra avoir recours à un procédé (|ui intéresse les deux segmeids de l'organe.

.SALI'LNGITK EXSUDATIVE. — ADIlÉIlEîvCES.

1" Salpingite exsudaiive. — Adhérences péritonéales.

L'explosion de la salpingite est la réponse immédiate à l'invasion îisccnsionnellc deFinteclion utérine, chaque fois que le col s'obstrue, chaque fois que les règles apparaissent, rendant la muqueuse particulièrement vulnérable.

Ce n'est pas à dire que la salpingite soit toujours septique, encore moins très septique.

11 y a à parier que souvent il ne s'agit que de catar rhe tubaire, parfois d'exsudat sanguinolent. Quand l'agglutination des franges aura amené l'occlusion du pavillon, c'est l'hydro-salpinx, voire le pyosalpinx qui pourront apparaître. Toutefois ici le simple catarrhe, ainsi que les exsudais peu virulents sont la grande généralité.

Or, le catarrhe est curable et se guérit.

L'exsudat enkysté se résorbe.

Les adhérences tubo-périlonéalcs et les déviations tubaires qui en sont la conséquence cèdent à l'eflort l'éparateur.

Dans la salpingite banale, les conditiotis favorables au retour rapide à l'état normal sont les suivantes :

1° La caducité naturelle des organismes microbiens à vie aérienne, lorsqu'ils sont entraînés dans un milieu profond, peu oxygéné et chargé de toxines stérilisantes. — J'ai mainte et mainte fois obtenu la preuve de la stérilisation spontanée rapide des foyers streplococciques les plus virulents an début, et des abcès les plus sepliques. La moyenne de stérilité des exsudais tubaires est de près de moitié.

2" L'équilibre des conditions circulatoires, tandis que dure la période septique.

5° La" résorption lente et régulière des exsudais sepliques et des germes pathogènes, douteuse par les surfaces sécrétantes, mais indubitable par la séreuse péritonéalc.

4° L'intégrité de la tunique musculaire des organes malades et des ligaments actifs qui servent à lenis mouvements ou à leur maintien.

Celle dernière condition esl de premier ordre. Grâce à elle 1"S contractions de la trompe peuvent vaincre une atrésie modérée du pavillon ou du conduit, redresser une déviation, rompre peu à peu les adhérences anormales. Si l'on joint à cela l'incessant mouvement des organes pelviens, les déplacements des viscères, vessie, utérus,

lecluni, intestin, les contractions du rcleveur anal..., on finit par so convaincre que, nulle part, les conditions mécaniques de la résolution des exsudats n'existentaussi nombreuses et aussi efficaces. Le massage et bien d'autres procédés analogues ont fait leurs preuves dans quelques cas. Quant au rôle résorbant du péritoine, j'estime qu'il est en jeu du commencement à la fin de l'évolulion de ces sortes de salpingites. Il est bien probable en elfel que, quand on assiste à la disparition lente ou brusque d'une tumeur tubaiie, ou bien quand on voit les alternai ives de turgescence et de déplétion de la trompi% en cas de catarrbc inuco-purulent de ce conduit, avec paroxysmes fébriles, état général défectueux à cbaque diminution de volume, c'est bien moins la preuve d'une phleginasie extensive locale, que l'indice de la résorption de matériaux septiques par la séreuse ; rcsoption chaque fois suivie de loxémie passagère avec hyperlhermie.

A chaque accès, le péritoine a reçu une vomique tubairc^ comme dans d'autres cas autrement rares la contraction salpingieime a provoqué une évacuation tubo-utérine.

La conclusion est donc jusqu'ici que la, lésion tubaire est causée par le jeu défectueux de la soupape cervicale; mais que si l'infection airésiante du col a disparu, la salpingite trouve des conditions favorables pour disparaître aussi de son côté, en même temps que la septicité de ses exsudais.

11 n'est pas jusqu'aux adhérences organisées qui ne puissent également subir une résorption à peu près parfaite, ainsi que je l'ai di'. lirécédemment.

En allant plus loin, je serai plus précis, et tout à l'heure je dirai volontiers : « Guérissez le col utérin, assurez sa perméabilité, supprimez toute nouvelle cause d'infection par le vagin, et vous aurez chance de voir guérir les annexes malades.

« Usez de moyens appropriés pour favoriser cette l ésolution, et vous pourrez faire disj)araitre souvent jusqu'aux dernières traces de l'infection banale dans la tronque et dans l'ovaire. »

Le nombre incalculable de guérisons spontanées de ces infections qui ont été observées, comme la rareté relative, malgré les abus, des cas ayant nécessité l'intervention chirurgicale, et, lorsque celle-ci a été pratiquée, la fréquence des cas où la lésion tubaire l'évélée a posteriori était vraiment minime, démontrent la vérité de ces diverses propositions.

OYARITE MICRO-KYSTIQUE.

5" Ovarilc corticale; — Micro-kystes ovariques.

L'importance de celte lésion a été singulièrement exagérée. Quand ou songe au nombre considérable de femmes qui ont été rendues stériles pour des ovaires dits niicro-kystiqucs, on ne peut s'empêcher de déplorer le peu de raisonnement scientifique et le défaut absolu de sens clinique qui ont dû présider à de telles décisions.

Il est dans la nature même de la glande ovarienne de répondre aux excès congestifs et à toute exaltation de lerétliisme génital, par une poussée congestive équivalente qui se traduit par la maturation rapide et simultanée de nombreux ovisacs. Le rut des animaux n'est pas autre chose.

Qu'une infection quelconque aborde l'ovaire et touche les ovisacs, ce qui est facile à concevoir étant donné leur structure lymphoïde, et un principe destructeur de l'ovule préside désormais à la mort lente ou rapide de celui-ci. L'évolution du follicule n'en est que partiellement troublée, ou plutôt il y a exagération de l'exsudut intrafoUiculaire. Si le génie microbien est virulent et pyogène, il y a suppuration d'un certain nombre de follicules; s'il est seulement septique et irritatif, il y a exsudation séreuse et micro-kystes. Le tissu périfoUiculaire irrité et enflammé est prédisposé à la sclérose; l'effort du follicule pour faire dèliiscence est retardé et le développement kystique augmenté d'autant. Cette dernière cause suffit d'ailleurs à produire des mycro-kystes dans les ovaires scléreux des arthritiques. On peut donc être assuré que c'est quasi une règle, qu'une inflammation ovarienne quelconque sera suivie, à bref ou long délai, de micro-kystes ovariques. Mais la glande n'en restera pas moins vivace et aple à fonctionner normalement, dès qu'elle aura liquidé les derniers vestiges de sa maladie.

Poui' être plus près de la vérité, disons que, hormis certaines exceptions où l'inflammation a été assez vive pour toucher à l'ensemble de l'appareil sécréteur de l'ovaire, la majorité des ovarites inicro-kystiques, qui d'ailleurs s'accompagnent de légères adhérences lubo-pelviennes et de catarrhe tubaire parfaitement curable, ne compromettent pas la fonction ovarienne. Donc, la thérapeutique radicale, l'ablation n'a rien à faire ici, même si elle paraît justifiée, à un jugement superficiel, par une tuméiaction douloureuse, ou par

des douleurs \ives comme en rcsscnlent les névropathes dans tout foyer pathologique quel qu'il soit.

Nous avons eu pleinement la preuve de nos assertions par la double constatation suivante : les micro-kystes les plus développés trouvés au cours de la laparotomie l'aile pour d'autres lésions et n'ayant jamais causé un trouble appréciable ou une douleur; des ovaires micro-kysliques douloureux respectés et traités par la chirurgie palliative et conservatrice, et ayant fonctionné ultérieurement, de façon à déterminer la grossesse.

Que faut-il de plus pour conclure à la thérapeutique modérée, prudente et ména^^ère des procédés destructeurs?

Deux mots seulement sur les indications générales du traitement. « Les moyens antiphlo^istiques ont peu à faire ici. La médication perturbatrice révulsive et excitante est indiquée en tout temps.

Comme médication générale, la Ihcrmo-balnéation, la douche et les bains salés.

Comme moyens locaux, le massage prudent contre les lésions adhésives; la révulsiou iodée sur le fond du vagin {vésicatoirc génital).

Comme liailement hygiénique : le grand air de la campagne; l'air des montagnes de préférence à l'air mai in; le repos au moment des règles.

Comme traitement interne enfin, chez les arthritiques surtout, l'iodure de potassium à dose réglée, par périodes de un mois à six semaines, en allant de la dose quolidieniie de un gramme à celle de trois grammes.

En présence d'un élément névropalhique accusé, le traitement habituel des troubles hysténformes; — sauf infection encore active du côté du pelvis : V hydrothérapie en première ligne.

En cas de l'épercussion sur l'utérus, ou même pour aider à la rupture et à la disparition des adhérences pclvi-annexielles, la dilatation méthodique et prolongée de la matrice avec l'éppnge préparée, véritable massage direct et continu.

Voyons maintenant ce qui se passe dans les formes moins simples de rinllammalion banale.

ETIOLOGIE SPECIALE. LYMPIIATISME. 77

Formes graves de l'infection banale. — Lésions pelviennes persistantes.

1" ÉTIOLOGIE SPÉCIALE. 2" INDICATIOMS ET DISCUSSION DU TnAlTEMENT

1° Éliolocjie spéciale des inflammations banales graines de l'appareil génital.

Dans quelques conditions très rares, l'évolution de l'infeclion banale accuse à la fois et l'intensilé du processus étiologique, et surtout le mauvais état de défense du terrain.

Les phénomènes morbides revêtent alors quelques-uns des principaux caractères des grandes septicémies génitales : fièvre intense, signes de suppuration, migration rapide des microbes et extension du processus : pyo-salpinx, péritonite, etc.

Cependant la mort, dans ces circonstances, est d'une rareté extrême; je n'en connais que deux ou trois cas, Sur plusieurs milliers d'observations.

11 faut donc accepter qu'elle puisse survenir; mais, loin de fnire de ces faits exceptionnels le guide d'une thérapeutique inutilement radicale, il est conforme à la vérité de retenir plutôt l'extrême rareté d'une terminaison fatale.

J'ai consigné quelques faits personnels dans lesquels l'appréciation attentive des antécédents et l'analyse des lésions au cours d'une opération m'ont autorisé à associer sûrement l'idée de terrain affaibli avec celle de virulence anormale du microbe pathogène. Mais il m'est resté surtout l'impression que ces malades, chez lesquelles l'indication opératoire était réellement forcée, présentaient au plus haut degré un stigmate morbiiie inhérent à leur constitution et dans lequel s'était incorporée, en quelque sorte, une infection accidentelle.

Cela m'amène à passer rapidement en revue quelques-unes des conditions étrangères à l'infection elle-même, qui paraissent aider

78 INFLAMMATION BANALE. l'ORMES GRAVES.

à la persistance des lésions sous la forme chronique grave. Je m'en tiendrai aux fuits que j'ai pu contrôler personnellement.

Comme on peut le supposer déjà, gravité étant synonyme d'extension des lésions, c'est uniquement des complications pelviennes de Vinfection qu'il peut être question.

Lymphalisme. — Dans un cas, j'ai rencontre une masse inflammatoire, peut-être en même temps néoplasique, ayant envahi les annexes des deux côtés et le tissu cellulaire sous-péritonéal tout entier. La malade succomba à l'opération. M. le D' Pichevin pratiqua l'autopsie et lit avec moi l'examen méticuleux des pièces. Au centre de la masse, on trouvait les ovaires avec de petites cavités à contenu purulent caséeux, et, autour de ces organes, des masses exsudatives infiltrées, développées au point d'avoir presque entièrement ell'acé l'excavation pelvienne. Cette cellulite massive périlonéale si étrange était d'un tissu épais, lardacé, blanchâtre, sans vaisseaux, ayant tout l'aspect du lymphadénome diffus. Le sujet était jeune, chlorotique, à teint blafard, à face bouffie et. fait remarquable, avait souffert relativement peu. Dans tous les cas, l'acuité de l'infection et sa virulence n'avaient jamais été en proportion de l'énorme réaction pseudo-dégénéralive des tissus avoisinant les foyers infectés. La maladie avait duré de longues années, et aucune cause, sinon la prédisposition constitutionnelle du sujet, ne pouvait expliquer de tels désordres.

Dans quelques autres cas, j'ai observé de même d'énormes masses pelviennes très anciennes, ayant évolué sans la moindre réaction générale, chez des femmes semblablemcnt constituées, et qui, à l'occasion d'un traumatisme utéiin insignifiant [dilatation mécanique, éleclroUjse) , se sont mises à suppurer abondamment.

Cachexie. — Dépérissement. — Fistxlcs. — Tuberculose secondaire.

Dans un cas spécial, une malade vierge, ayant eu de la métrite, fut affectée de plusieurs poussées successives de salpingo-ovaritc bilatérale. Après plusieurs années, elle s'anémia profondément et se mit à dépérir. Je trouvai les deux ovaires abcédés et contenant du pus vrai, mais il y avait, à côté, des tubercules crus et caséeux semés sur le péritoine pariélal du bassin, sur le péritoine intestinal et le mésentère. »

ÉTIOLOGIE SPÉCIALE. TRAUMATISMES SEPTIQUES, MYOMES SPHACÉLES. 79

Dans d'autres circonstances, l'hecticité était survenue dans un climat étranger, insalubre, à la suite de suppurations intarissables entretenues par la fistulation du foyer dans l'intestin.

Dans les faits ([ui précèdent, je n'ai pas trouvé une raison suffisante de croire aux grandes inflammations persistantes, après l'infection banale, sauf association de dispositions morbides particulières ou de tuberculose. J'y vois encore que la réaction générale de l'organisme souvent nulle ou à peu près n'est nullement en rapport avec l'importance des lésions.

Traiimatismes sepliqiics. — Hphacèle et putréfaction des polypes et des fibromes intra-utérins. — Des cas d'un autre ordre font exception à cette règle de la bénignité habituelle des infections banales.

Ils rentrent dans l'exception par ce fait que la bénignité même étant représentée par le cantonnement, la localisation des processus, ces cas trouvent leur explication dans les conditions spéciales qui favorisent la diffusion de l'infection, [)artant sa gravité. Ils sont aussi d'une extrême rarclé.

a) Les trauniatisines scptiques des voies génitales, les pointes de feu et les sections du col pratiquées sans précautions antiseptiques, en forment la catégorie principale, quoique restreinte.

b) J'ai observé un petit nombre de faits rapportés ailleurs, dans lesquels il s'agissait de polypes ou de fibro-myomes intra-utérins ayant subi un commencement de putréfaction et des sphacèles étendus de leur surface muqueuse. La propagation de l'infection qui fait ici la gravité en même temps que la résorption des toxines putrides, trouve son explication dans l'effraction profonde des tissus par voie de nécrobiose. A tout prendre, c'est encore là une sorte de traumatisme.

Dans ce dernier cas, comme dans le précédent, le transport de l'infection dans les voies veineuses ou lymphatiques, ou dans le péritoine,' est le fait de l'invasion des microbes dans des vaisseaux ouverts d'un calibre assez notable.

Les formes graves, exceptionnelles, dont je viens dépasser en revue quelques-unes des conditions étiologiques, peuvent évoluer dans le sens de la guérison, aussi bien que les formes légères et subaiguës.

Remarquons d'abord que ces formes graves se manifestent surtout

80 INFLAMMATION lîANALE. l'OHMES CRAVES.

par des métrites aiguës qui évoluent rapidement et par des lésions pelviennes (paramétriles ou pcrimétritcs) consécutives à ces métriles aiguës.

Mais elles peuvent être tout aussi liien la conséquence d'un état septique subaigu ou lalent des premières voies.

L'excès de virulence d'un microbe n'est pas une condition absolue de durée des lésions produiles par ce microbe. Les preuves de ce fait se trouvent dans la guérison spontanée de l'érysipèle, de la pneumonie, de l'anthrax, du furoncle, etc., aussi bien que df.ns celle des érylhèmes ou des suppurations les plus banales; ou encore dans la disparilion d'infeclions suppuratives à type aigu, agissant par prompte destruction des éléments analomiques et cheminant rapidement dans les tissus, comme le phlegmon et l'abcès chaud. Dans ces condilions diverses, les mêmes microbes streptocoques et staphylocoques sont doués de degrés différents de virulence absolue ou relative.

Ce qui revient à dire que la durée plus ou moins longue de l élément infectieux cl de sa lésion paraît dépendre d'autre chose; pai' exemple de son cantonnement dans un loyer ouvert ou fermé .

Mis à découvert par l'ouverture du foyer, l'élément infectieux est expulsé de ce milieu, grâce à la résistance nouvelle reconquise par les tissus périphériques.

En quoi les organes génitaux échapperaient-ils à ces lois générales? La vulve et le vaqin guérissent entièrement des infections les plus violentes.

Vutérus a contre lui la fluxion menstruelle qui ramène la congestion et, avec celle-ci, le milieu de culture et le débordement des microbes dans les tissus infiltrés. Mais cette même fluxion est un moyen de spoliation très sûr, quoique à échéance incertaine, qui le débarrassera de tout agent infectieux.

Le col, lui, ne peut bénéficier des spoliations sanguines, puisqu'il ne saigne pas, mais la congestion menstruelle ramène dans ses glandes profondément envahies une exagération du processus d'excrétion. Les utricules se vident du mucus infecté, évacuation salutaire, moyen de défense des épithéliums cylindrlcjucs, suivant l'opinion en cours. Il faut même accepter que les follicules s'ell'acent parfois entièrement, que les cellules sécrétantes s'atrophient et

ÉTIOLOGIE. — CERVICITE INFECTIEUSE CHRONIQUE. 81

que le tissu périglandulaire enflammé fait les frais de cette forme de guérison par la transformation fibreuse rapide.

La [rompe a son épitliélium de revêtement détruit par les infections graves, mais les cellules basales de remplacement, très actives, se défendent mieux contre le microbe nocif.

Cependant la trompe évacue son contenu infectieux dans le péritoine; \e péritoine le digère et le résorbe, en même temps qu'il produit un exsudât plastique d'où procèdent les fausses membranes adhésives.

Vienne l'occlusion du pavillon tubaire, l'évacuation de la trompe dans le péritoine se fait encore d'une façon intermittente par le procédé de la fissuration des premières adhérences, k chaque vomique tubo-péritonéale, l'état général s'altère; on observe frissons, fièvre, état saburral, signes d'intoxication, mais la règle est que ces irruptions du pus dans la séreuse se font assez lentement pour que la résorption s'opère sans danger. D'ailleurs, c'est au début que la virulence des produits pourrait être dangereuse pour le péritoine ; non pas du fait de la quantité des toxines sécrétées, mais du fait de l'aptitude des microbes à gagner de nouveaux terrains et à y dépenser une activité conservée ou exaltée. Mais plus tard, quand il y a abcès fermé ou à peu près, l'irruption du contenu est moins dangereuse à cause de la mort fi'équente des éléments pathogènes ou de leur atténuation marquée, s'ils sont restés encore vivants.

Soit dit ici une fois pour toutes, c'est mon sentiment très net, que chaque accès ou période fébrile non plus au début, mais au cours des infections pelviennes, révèle une évacuation infectieuse ou toxique dans le péritoine. C'est aussi un résultat de mes observalions, que les lésions progressives et envahissantes sont presque exclusivement spéciales au début des infections, les cavités kystiques, au bout d'un certain temps, devenant siériles, comme cela est amplement démontré.

Dès lors, où donc est le danger réel, l'élément de gravité pour les infections graves, sinon, comme pour les infections subaiguës déjà étudiées? Dans la réinfeclion d'origine utérine.

Et quel est, pour les formes diverses, le mécanisme de l'infection utérine récidivante, sinon la cervicite infectieuse, c'est-à-dire la permanence de l'infection du col ou sa réinfection?

Or, la métrite cervicale d'une part, tendant naturellement à

s'atlônuer, les foyers salpingiens ou ovariqucs tendant de leur côté à se stériliser, la marche naturelle vers la guérison spontanée est dans Tordre d'évolution des infections graves. Seulement cette évolution est particulièrement lente et la lenteur même de la marche est l'occasion de récidives plus nomhreuses. La conclusion découle seule.

Par la stérilisation du col et de ses abords, les lésions pelviennes, même d'ordre sévère, peuvent disparaître.

Il importe donc d'être prévenu contre certaines erreurs d'appréciation : c'est ainsi que, après la disparition de l'infection, à proprement parler, dans la cavité tubaire, et après la disparition de l'infection utérine, des tumeurs peuvent apparaître dans le bassin, qui n'ont rien de microbien. C'est qu'au lieu d'une réinfection des annexes, il peut se produire des processus pelviens non infectieux, très réels, dus uniquement à des exsudats séreux, sérosanguiuoleuts, sanguins, etc., «sc/>//^z/('s, dans un foyer d'adhérences ou autre, entièrement débarrassé de microbes. J'ai la certitude que des faits de cet ordre ont souvent fait illusion à des praticiens qui croyaient à la réapparition de pclvi-péritonites graves, quand il s'agissait de troubles bénius, bien que caractérisés par des tuméfactions douloureuses ou des collections enkystées. Je suis tout aussi convaincu de la guérison spontanée possible, de ces troubles secondaires éloignés dont la cause est, le plus souvent, un raplus congestif, un traumatisme quelconque, une rupture vasculairc, un exsudât tubaire parfaitement stérile faisant irruption dans la cavité pelvienne, encore parsemée d'un feutrage d'adhérences.

L'ovaire, lui, semble moins bien disposé pour la liijuidation rapide des infections lorsqu'il s'agit d'un foyer abcédé dans les profondeurs de son parenchyme. Mais il y jiarvient très réellement et je n'insisterai pas sur ce que j'ai dit en général. Ces abcès de l'ovaire ou ces kystes séro-puru lents, ces foyers d'infection fci-inés, en un mot, se stérilisent ou s'ouvrent dans la trompe, le péritoine, un organe quelconque; mais une fois stérilisés ils peuvent disparaître entièrement par divers procédés, notamment pai la sclérose rélractile des parois de l'abcès.

En résumé, dans les formes graves de l'infectioM banale, le grand obstacle à la guérison, c'est la permanence de l'infection dans le col utérin.

Cette conclusion ne diffère pas, comme on voit, de ce que j'ai dit à différentes reprises, en particulier pour les infections banales les plus légères.

Cette affirmation sera sans doute fort discutée; elle n'en exprime pas moins pour moi le fond même de la thérapeutique active dans la grande masse des inflammations génitales de la femme. Si j'y ai tant insisté, c'est que mon expérience est ici entièrement d'accord avec le raisonnement.

N'est-ce pas d'ailleurs une véritable consolation pour le médecin, que de pouvoir se dire qu'au prix d'un traitement bien dirigé, ce traitement dût-il être même une opération du reste fort simple, il tient la clé de la guérison dans la plupart des affections réputées les plus sérieuses et les plus rebelles de la femme?

Indications et discussion du traitement, dans les formes graves des infections banales.

Ce qui précède m'oblige à envisager deux éventualités.

La première répond aux cas dans lesquels les phénomènes aigus peuvent être enrayés par une hygiène rationnelle et par un traitement approprié, auxquels devront s'adjoindre plus tard, lorsque le processus aura produit des lésions matérielles durables, le choix des moyens capables de modifier les conditions nutritives générales. Car, sans une grande activité dans les échanges, sans une amélioration temporaire de la circulation et des phénomènes trophiques, l'effort curatit naturel languit et peut être indéfiniment ajourné.

Dans l'autre éventualité, la nécessité de supprimer sans retard un obstacle à la guérison, une cause de complications nouvelles, ou de parer à un danger innninent pour l'existence, fait apparaître l'intervention des moyens chirurgicaux comme la ressource indispensable.

Toutefois c'est une des saines lois de l'art de guérir, que le vrai progrès s'affirme par la réalisation des résultats les plus favorables avec le minimum de risques et de sacrifices. Par ceux-ci, j'entends aussi bien la destruction fonctionnelle des organes, que les dangers inhérents aux actes opératoires; en y comprenant même la naturelle répugnance que témoigneront toujours les femmes pour les

grandes mutilations, répugnance qui ne tarderait pas à amener une réaction exagérée à l'égard des actes chirurgicaux rationnels, bienfaisants et conservateurs.

Pour quelles lésions et à quel moment la chirurgie doit-elle intervenir dans les inflammations persistantes de 7iatnre banale ?

a) Les infections de la vulve cl du vaqin sont, hormis exception, de nature éphémère; elles ne tiennent pas sur ces muqueuses. Dans les cas exceptionnels auxquels j'ai fait une place légétinie, ces infections, dénaturées, transformées en de véritables dermatoses souvent rebelles, ne relèvent cependant jamais des traitements dits chirurgicaux.

Ces traitements ne sauraient être mis en œuvre que sur des points isolés et parfaitement déterminés. Ce sont : 1" le méat uréthral et les orifices glandulaires où se montrent parfois des saillies trachomaleuses, sortes de végétations très persistantes et qui réclament l'ablalion par des procédés destructeurs variés; "2° les glandes ellesmêmes qui peuvent se transformer d'abord en kystes muqueux, par le fait de l'atrésie des conduits, et plus tard en abcès. Ces tumeurs appartiennent à la chirurgie dès leur apparition, car on ne connaît guère et pour ma part je ne connais pas de cas de guérison spontanée de ces folliculites.

b) Les mélrites graves prêtent à des appréciations moins bien spècitiées. Toutefois on peut accepter qu'à la période initiale, généralement insidieuse et méconnue s'il s'agit des faits les plus habituels, le médecin a rarement lieu de poser la question de traitement.

S'il s'agit au contraire du début brusque, d'ordinaire assez alarmant et mouvementé, des infections tranmaliquesAc danger est dans l'extension du mal hors de l utérus. L'indication chiiurgicale ne; saurait viser que les foyers secondaires éloignés, dont je critiquerai tout à l'heure le traitement. Je puis dire cependant que tant qu'il niî sera question que de salpinqo-ovarile secondaire récente, il est raisonnable et nullement dangereux de ne point brusquer la décision. L'intervention chirurgicale hâtive ne se pourrait justifier que par un danger grave pour la malade, ce qui n'est pas, ou par le prétexte de conjurer de nouveaux désordres, ce à quoi on réussit par le trai-

lement habituel. Tout au contraire, l'intervention chirurgicale liàtive préjugeant l'issue du mal, encourt le reproche sérieux de compromettre par avance l'intégrité des organes génitaux internes.

S'il est question dephlcbife dans le tissu cellulaire, Icparainetrimn, les ligaments larges, — ou (ïangioleucite dans l'épaisseur des mêmes tissus, l'évolution intra-vasculaire rapide du poison septique, l'éloignement des foyers et leur multiplicité, l'état général grave imméiliatement, sont peu encourageants pour l'intervention chirurgicale. La rareté de tels faits ne permet pas de tracer de règles précises.

Je connais des cas déjà anciens d'intervention sur le col utérin, qui ont été suivis de phlébite aiguë et de mort rapide par septicémie sanguine et embolie septique (Tuftîer, Lefort). Quel moyen le chirurgien pourrait-il proposer, alors que l'autopsie ne révèle aucun foyer qui eût été utilement modifiable?

Dans les infections utérines, qui procèdent de myomes sphacélés et putrides, le danger peut être dans les infections du parenchyme utérin (abcès intra-muraux), dans la salpingite suppurée, dans des lymphangites ou des phlébites extensives ou dans ces diverses lésions à la fois. La question est, dans ce cas, entièrement déplacée, car il s'agit moins de la métri(e que de la tumeur. Toutefois ici l'adjoncliori de l'élément infectieux doit hâter, de la part du chirurgien, une décision qui pourrait parfois sembler discutable à certains médecins. L'ablation des néoplasmes génitaux étant adoptée en principe, d'une façon générale, la métrite septique survenant inopinément ôte tout prétexte à l'atermoiement.

Reste le choix des moyens qu'il n'est pas ici le lieu de décrire.

J'ai toujours vu des désastres survenir par le retard apporté à l'intervention, en pareil cas; et j'ai eu le bonheur de sauver des malades en grand danger, par l'ablation hâlive de la tumeur, dès les premiers symptômes de métrite putride et en n'attendant pas ia formation de foyers septiques secondaires éloignés.

L'inflammation de l'utérus, arrivée à la période d'état, (!t entretenue par de mauvaises conditions hygiéniques, une constitution défectueuse ou des accidents divers, veut être envisagée au col et au corps.

La métrite cervicale chronique, après être restée longtemps catarrhale, ce qui est une forme dont j'ai montré les dangers [alrésie]

86 INFLAMMATION BANALE. FORMES fxRAYES.

et, les caractères symptomatiques [leucorrhée, sécrétions muco-pvriilentes, douleurs spasmodiques, teiisivcs, pesanteurs, etc., etc.), tinit tôt ou tard par la sclérose oblitérante des glandes et leur transformation kystique. Sous cette dernière forme, elle comporte également des dangers et des symptômes analogues. La seule issue favorable serait la sclérose totale rapide, atropbiante, étouffant entièrement les éléments glandulaires; mais celle-ci est tout à fait exceptionnelle.

La règle qui s'impose pour le traitement est donc l'intervention d'un procédé de guérison efficace, dès les premières étapes du processus chronique. Il faut envisager l'utilité de bien mettre au clair les conditions constitutionnelles et autres, qui peuvent hâter le pro^ cessus scléreux et rendre insuffisante une méthode de traitement, qui eût réussi au début.

Il m'est interdit ici de discuter longuement ces méthodes, mais ii suffira de dire que, d'ores et déjà, celles dont l'effet est précisément de scléroser les tissus doivent être absolument condamnées.

D'après cette simple remarque, les topiques dits cicatrisants, caustiques ou autres, sont à rejeter, et cette règle ne souffre pas d'exception pour la métrite cervicale dont je m'occupe.

La seule justification des topiques de cet ordre serait dans la des Iriiction totale des éléments infectés, c'est-à-dire delà majeure partie du tissu endo cervical, y compris les follicules qui peuvent se trouver affectés dans la profondeur. Or ce résultat ne se peut atteindre; et môme fût-il possible à obtenir, qu'il faut le rejeter comme contraire aux indications rationnelles du traitement, et comme très inférieui' aux autres procédés.

L'action chirurgicale a une voie toute tracée et elle est toujours suivie d'effets satisfaisants, je ne crains pas de l'affirmer.

Elle est donc indiquée dès le début de la chronicité.

Seulement il importe de la graduer aux cas et au degré des lésions.

1" La (Ulata'.ion répétée, Yêcouvillonnage, le dra'nuuie prolongé, le hersage, le curettage suffisent aux cas de catari he invétéré sans kystes.

2" Aux vieux catarrhes cervicaux à forme kystique ou polypeuse. aux cols scléreux et kystiques, aux ectropious anciens mal cicatrisés par des cautérisations répétées, aux atrésies cicatricielles du col, aux

scléroses étendues du parenchyme musculaire, il faut de toute nécessité opposer le sacrifice des parties malades par des opérations plastiques variées.

J'en dirai autant des cas de la première catégorie, qui auraient résisté au traitement chirurgical relativement simple que j'ai indiqué d'abord.

Si l'expérience des résultats est une justification suffisante de la pratique, je ne crains pas d'affirmer que celle-ci est une des plus satisfaisantes de toute la thérapeutique génitale.

Les infections banales de l'endometrium du corps utérin méritent à peine le nom à'endoniétrite, et j'ai fait ressortir précédemment le rôle avantageux que joue ici le rajeunissement périodique de la muqueuse, grâce à la fluxion menstruelle. La grande majorité de ces cas ne réclame pas d'intervention chirurgicale.

Cependant j'ai montré aussi que l'occlusion fréquente du trajet cervical, le reflux de ses sécrétions altérées dans la cavité du corps, étaient une cause de réinfections répétées de l'endometrium corporéal.

C'est dans de telles conditions que cette membrane se boursoufle, s'hyperplasie et développe des formations kystiques ou polypoïdes. Ces altérations trahissent en outr-e un état constitutionnel mauvais et des dispositions spéciales de l'organisme.

Assez communes et d'ailleurs explicables après les infections graves du puerpérisme et de la blennorrhagie, elles sont exceptionnelles dans les formes banales de l'endométritc, toujours liées à une grosse métrite cervicale, et presque toujours à des troubles profonds de l'organe, tels que les périodes aménorrhéiques de la ménopause.

Ainsi altérée, la muqueuse du corps traduit sa lésion par un symptôme constant : la métrorrhagie ou la inénorrhagie. La fluxion sanguine est excessive, l'écoulement dépasse toute mesure.

Ce symptôme, Vhémorrhagie, est une indication qui, en l'espèce, justifie l'intervention chirurgicale.

Cela ne veut pas dire que toute métrorrhagie ou ménorrhagie appelle la dilatation et la curette, mais bien que toute métrite avérée caractérisée par ce symptôme, hémorrhagie, quand il est répété, révèle un état de la muqueuse qui nécessite absolument l'abrasion des éléments dégénérés de cette muqueuse.

Il est entendu que la cervicite ou les affections annexielles sont,

non nne indication, mais nne condition de plus pour attirer l'action chirurgicale sur la muqueuse utérine.

Je me contente de souligner cette tayon dont j'entends justifier l'intervention en pareil cas. une plus longue discussion ne pouvant trouver place ici. Mais je ne prétends pas dire que la dilatation, l'écouvillonnage, les lavages antiseptiques, le curettage, l'emploi de certains topiques doivent être préférés exclusivement les uns par rapport aux autres. Il me suffît d'établir le principe de l'intervention. Il me sera permis d'ajouter que les procédés qui seront à la fois efficaces, rapides et sans effet nuisible sur la régénération ultérieure de la muqueuse, resteront toujours préférables. Les convenances de la malade et du médecin détermineront le choix entre les divers procédés de cet ordre. Les autres passent au second plan ou sont à rejeter.

Cela dit, je pense que les moyens chirurgicaux agissant par destruction mécanique me paraissent certainement préférables à tous les autres et qu'il importe de les conserver au premier rang, en réagissant contre l'intrusion de moyens bâtards suggérés par le besoin de nouveautés et de singularité surtout.

c) La salpingo-nvarite kystique (polvi-péritonile), lésion toujours sérieuse, on ce que, je l'ai déjà dit, elle intéresse des organes de première importance, veut être envisagée avec détails quant à son traitement chirurgical.

Nous avons à nous poser une série de questions :

A quel moment la chirurgie doil-elle inlervenir dans, les inflammations pelviennes d'origine infectieuse banale?

Nous savons que la plupart des organismes déjà étudiés de l'inflammation banale sont voués à une prompte caducité.

En eiïet :

Libres dans les mailles des tissus, ils ne tardent pas à être vaincus et détruits par les nombreuses formes de la résistance vitale de ces tissus ;

2" Collectés, cantonnés dans un joycr fermé, ils doivent périr do leurs propres sécrétions toxiques, ou par la stérilisation du milieu devenu impropre à leur multiplication indéfinie (loi île Pasleur). En cela, ils se comportent comme les microbes enfermés dans un ballon

DISCUSSION DU TRAITEMENT. — SALPINGO-OVAHITE. 89

dont ils ont épuisé les éléments nutritifs indispensables à leur régénération. La condition de leur mort est que ces éléments nutrilifs ne se renouvellent point par l'apport du sang, de la lymphe ou des sécrétions muqueuses;

5° Renfermés dans des foyers ou poches à ruptures intermittentes, ils sont digérés par le péritoine, si la poche s'ouvre dans cette séreuse; — ils sont repris par la circulation, si la rupture a lieu dans les mailles d'un tissu libre avoisinant. Et cette reprise sera d'autant plus facile que les microbes seront plus atténués par un séjour plus prolongé dans le foyer fermé, par conséquent à une époque déjà éloignée du début.

Si le foyer septique salpingo-ovaiien est en communication, non plus avec des tissus pleins, ou avec le péritoine, mais bien avec une cavité naturelle, utérus, vessie, urèthre, intestin, que cette communication soit continue ou intermittente, la situation change.

Une communication, pour demeurer continue, doit être supposée large et facile. Dans ce cas, bien que l'infection reste permanente s'il s'agit d'un viscère ordinairement impur, et impossible à maintenir aseptique (vessie, intestin), — tant que durera la communication, la septicité n'aura pas de conséquences graves en raison de l'issue permanente et facile des sécrétions à l'extérieur.

Il peut arriver alors deux choses : a) ou que les organismes septiques du début soient remplacés par des germes différents moins septiques ; mais au bout d'un certain temps la sclérose des parois du foyer tubaire ou ovarien amène l'eflacement de celui-ci ; b) ou que le détroit se rapetisse et s'oblitère : la fistule étant d'effet nul, après un certain temps, le foyer devient intermittent d'abord, fermé ensuite et rentre dans le cas des foyers septiques fermés.

Qu'arrive-t-il si le foyer septique, au lieu de s'ouvrir dans la vessie ou l'intestin, cavités septiques, est en communication avec une cavité aseptique [péritoine) possible à désinfecter et à maintenir aseptique^ (L'utérus est dans ce cas, par rapport à un foyer tubaire; le vagin par rapport à une poche paramétritique ou à un foyer utérin.)

Il arrive que si, par un procédé quelconque, on peut amener l'évacuation du foyer tubaire dans le péritoine, celui-ci résorbera promptement les produits septiques. Si c'est dans les mailles de fausses membranes ou d'adhérences péritonéales que le foyer s'ouvre, cellesci s'en infiltreront d'abord pour les résorber plus ou moins rapide-

ment, après avoir présenté les signes matériels d'une tumeur exsudalive. massive, peu douloureuse et presque sans réaction sur l'état général, prélude de Tamélioralion temporaire.

Si c'est, enfin, par l'utérus quel'issuca lieu, la voie à la guérison définitive est sûrement trouvée. Il suffira, en etlet, de rendre et de maintenir aseptiques et largement perméables l'utérus et le vagin.

« La dilatation progressive et prolongée de f utérus suivie du drainage antiseptique n'a pas d'autre objet. »

Les évacuations par le vagin avec le trocart, le bistouri ou le galvano-cautère, suivies de la désinfection prolongée et du drainage, l'Iseut le même but.

La marsupialisation par l'abdomen est un procédé identique qui donne toujours des succès.

Donc, quand on évacue un foyer salpingo-ovarique, qu'on l'aseptise, qu'on le maintient béant et ouvert dans une cavité aseptique ellemême, il est avéré que la guérison s'opère par sclérose rétractile concentrique, si le traitement a été mené convenablement. 11 est avéré que, même en cas de fistules intestinales, la guérison peut s'obtenir. Le principe du traitement est doublement démontré par les faits directement et par la comparaison avec les cas analogues de la chirurgie générale.

Dans tout cet exposé rapide, qui semble une suite d'apliorismes, il n'est pas un point que je ne puisse prouver par des faits contrôlés par moi.

C'est l'observation à la main que j'ai écrit ce qui précède. Avant de conclure, liquidons cependant une question très souvent posée.

Le fait de la suppuration est-il une indication d'intervenir? — D'après ce qui a été exposé en détail précédemment, la réponse doit être nécessairement négative. Que prouve l'existence du pus? Que les éléments septiquesont une action destructive spéciale sur les cellules, qu'il s'y adjoint des phénomènes divers du côté des vaisseaux: diapédèse, exsudais; et c'est tout.

Elle prouve encore que le processus est déjà avancé, moins septique, moins actif qu'au début de l'inlection et, en un mot, plutôt en voie de rétrogradation.

Cette question a été remaniée tellement partout; il a été tellement

DISCUSSION DU TRAITEMENT. — SALPINGO-OVARITE. 91

dit que rares sont les cas où le pus ancien renferme des organismes vivants dangereux, qu'on se demande pourquoi, à chaque instant, cette condition de la purulence est encore mise en avant, pour justifier ou décider l'intervention de la chirurgie. Nous ne ferons que passer sur ce sujet.

Le siège (lu pus est-il motif cV intervention? — La distinction serait à faire entre les foyers tubaires, ovariques, tubo-ovariques ou paramétritiques; mais vraiment de ces aperçus différents, quant au siège du foyer suppuré, on ne peut déduire qu'un point : le choix de la région où l'opération devra être pratiquée.

Donc à celte première question : l'existence même du pus, qui est plutôt soupçonnée que diagnostiquée et qui, par contre, est souvent méconnue, quelle notion utile apporte-t-elle réellement au médecin et quelle signification ajoute-t-elle à l'idée de « foyer septique enkysté » qui est déjà acquise?... on peut répondre : Le fait de la suppuration est indifférent comme motif d'intervention ; les annexites suppurées, cela est largement établi, peuvent parfois guérir sans intervention.

A cette autre : quelle est l'importance du siège du pus collecté? voici la réponse : Elle est dans la détermination du point où devra être pratiquée l'évacuation, si les autres indications existent par ailleurs.

Quelles sont donc les indications incontestablement légitimes de V intervention chirurgicale radicale? — L altération brusque de l'état général, les phénomènes réactionnels intenses, la fièvre, etc., réalisent-ils line indication suffisante d'opération ?

Nous savons quelle signification il faut attribuer à ces phénomènes : dans la période de début c'est, avec les signes de la plilogose elle-même, la résorption des toxines par l'appareil vasculaire lymphatique des muqueuses infectées ; et plus tard, c'est l'invasion et l'empoisonnement du péritoine par les excréta septiques déversés. Faisons aussi la part des phénomènes d'irritation du sympathique abdominal.

Mais, en somme, il n'y a rien là qui doive mettre nécessairement le couteau à la main du chirurgien ; il n'y a parfois rien à évacuer.

m INFLAMMATION BANALE. FORMES GRAVES.

ni pus ni sérosité septique; et l'imminence d'un danger sérieux, encore moins d'une complication fatale, est contraire à l'observation de tous les jours.

Dans la période ultérieure de l'évolution de l'infection, soit au cours du traitement, soit au moment des paroxysmes aigus rappelés par les deux ou trois premières fluxions menstruelles, c'est la même interprétation et la même réserve qui s'imposent.

La douleur même excessive, intolérable si l'on veut, est-elle un motif d'action chirurgicale, en l'absence de tumeur collectée, ou même de tumeur?

Ces grands mots dont on a tant abusé, cette étiquette de (jrandes névralgies pelviennes, justitîent-ils l'ablation des organes doidoiireux, ou même une opération plus simple?

Poser la question, c'est la résoudre. Ce seul mot (^excessif appliqué à la douleur dans ce cas, implique l'anomalie du phénomène. Je ne veux pas soumettre de nouveau à la critique celte exagération des chirurgiens qui ont défendu de semblables idées.

Les protestations ont été si énergiques et si nombreuses que l'effet produit par de telles doctrines a été promptement elTacé. Il a suffi de démontrer que ce fait môme d'une sensation douloureuse, intense, continue, s'allie bien plus sûrement, ciiez les malades, aux troubles d'irritabilité spinale propres aux hystériques et aux névropathes, ou à des altérations profondes, psychiques ou autres, de l'appareil cérébral.

Je me contenterai donc ici de cette constatation pour reprendre la question plus complètement ailleurs.

Conclusions.

En dernière analyse, il ressort de cet exposé critique, basé sur des faits qu'il eût élé inopportun d'exposer ici en délai!, que les inflammations banales des organes du pelvis, dans leur fornio la plus grave, ont une tendance naturelle à la guérison; qu'après un cycle indélerminé marqué par des paroxysmes menstruels ou accidentels, la dispai ilion des accidents s'observe généralement.

DISCUSSION DU TRAITEMENT. — SALPINGO-OVARITE. 95

Le repos et les révulsifs y aident.

Considération de grande importance : parfois la gravité réelle dépend de Vobstruclion intestinale, une anse de l'intestin grèle étant intéressée dans le foyer. D'où l'indication des purgatifs précoces (t répétés.

Dans les cas les plus sérieux, pour nous, le seul mobile de l'intervention doit être : la permanence des lésions avec aggravation progressive.

L'indication simple, constante, c'est l'évacuation pure et simple, suivie de drainage des foyers enkystés, lorsque ces foyers sont accessibles, volumineux, j9ers<s/a/i<s. L'observation démontre amplement aujourd'hui que l'opération de Laroyenne, bien exécutée avec larges débridements, lavages antiseptiques et drainage suffisamment prolongé, est un bon traitement, et j'ajoute un traitement suffisant des collections septiques accessibles par le vagin.

Malheureusement tous les cas ne se prêtent pas à ce traitement si simple. Si le toucher ne révèle pas de foyer fluctuant par le vagin, la laparotomie va s'imposer,

L'existence d'une tumeur kystique persistante, volumineuse, à parois minces, n'olTrant aucune chance de disparition par voie de rétraction scléreuse, est fréquente dans la salpingo-ovarite banale. Elle offre une indication légitime à l'ablation par l'abdomen.

Les foyers à communications fistuleuses intarissables sont dans le même cas. Pour elles l'hystérectomie est préférable.

Mais ici réfléchissons que toute laparotomie impose en quelque sorte au chirurgien l'entière destruction des lésions, et celte obligation morale jointe à la nécessité de procéder avec hâte, pouiprocéder avec sécurité, est déplorable dans l'espèce. Le sentiment exagéré de la responsabilité pousse souvent l'opérateur à dépasser la limite exacte où il eût pu se renfermer dans les sacrifices à faire, si, au lieu d'opérer dans le ventre, il eût opéré dans toute autre région. De là est née la pratique de Vablation des organes malades, adhérents, déplacés, suppurés ou non. De là, la faute capitale de dépasser trop souvent le but. On peut limiter parfois, c'est vrai, l'acte chirurgical et s'en tenir à la rupture d'adhérences, à quelques résections partielles, ouvertures, lavages et drainages

de foyers, tout en conservant trompes et ovaires remis en leur situation normale.

Mais combien rares sont les cas qui se prêtent à ces opérations mesurées! Combien plus raies les chirurgiens qui s'en satisfont!

Par contre, combien plus fréquents, je pourrais dire jo?/?'»r//ù'rs, sont les cas où les mutilations sont poussées à l'excès, sans nécessité!

Quelle abdication de l'art chirurgical que ces sacrifices prématurés d'organes qui, humainement parlant, sont /o»^ pour la femme; et quel singulier progrès que l'usage courant de ces opérations, qui souvent à l'aveuglette, au hasard, tantôt par la voie abdominale, tantôt par la voie vaginale, sont pratiquées sans tentative préalable de sauver les fonctions les plus essentielles!

Je ne veux point ici rééditer d'anciens réquisitoires contre l'excès des mutilations des organes génitaux de la femme par la laparotomie ou par l'hystérectomie, et cependant il n'est pas temps de cesser toute récrimination, car l'abus domine encore. Qu'il nie suffise de dire que les considérations précédentes et les réflexions qu'elles ont motivées ont été pour moi le point de départ d'une pratique diamétralement opposée dans ses tendances.

En présence de l'éventualité d'un ventre à ouvrir, d'un utérus à enlever, il faut tout tenter avant d'en venir là. La chirurgie conservatrice n'a pas encore vu sa période d'abus, par la raison bien simple que ses pratiques sont simples, bien qu'exigeantes comme temps, comme soin, et dépourvues par cela même de l'intérêt qui s'attache aux opérations brillantes.

Et cependant c'est dans l'ordre, dans les lois de la raison immanente que ces pratiques opératoires simples doivent primer tout, dans la succession des actes chirurgicaux.

Donc, après les évacuations inconleslablenient justifiées des foyers pelviens juxta-vaginaux, se placent :

1° La dilatation large, progressive et renouvelée, par périodes, de la cavité utérine ;

2" Le maintien d'un drainage large et suffisant dans l'utérus;

3" L'ablation des muqueuses malades, celle du corps comme celle du col.

J'ai trouvé dans ces trois opérations simples et nullement dangereuses, quand elles sont judicieusement pratiquées, un tj'aitement

DISCUSSION DU TRAITEMENT. — SALPINGO-OVARITE. 95-

absolument efficace, dans un grand nombre de cas, et un moyen certain de faire diminuer et souvent disparaître les foyers pelviens.

11 faut y ajouter les stimulants généraux, les révulsifs, le séjour à la campagne, la balnéation, pour obtenir la guérison définitive.

Je dois abréger ces indications qui seront placées mieux et plus en détail dans des études spéciales. Mais je ne veux pas quitter ce sujet sans faire ressortir combien le médecin manque aux règles de la thérapeutique, lorsqu'il néglige la médication générale et les traitements conservateurs.

On oublie donc quel a été le succès de tant de méthodes purement charlatanesques qui ont été réputées merveilleuses et efficaces, et qui n'ont guère fait qu'ajouter à l'effort naturel une espèce de suggestion entretenue par des pratiques les unes puériles, les autres dangereuses?

Que de malades, auxquelles le chirurgien avait proposé l'ouverture du ventre ou l'hystérectomie, ont trouvé chez l'électricien, le masseur, l'inoculateur de sérum ou de cérébrine et tant d'autres empiriques plus ou moins de bonne foi, la guérison réputée impossible sans une grosse opération !

Chacun de ces démentis est la condamnation des exagérations d'une certaine chirurgie et l'encouragement dans la voie des méthodes conservatrices.

Après l'échec de celles-ci, \dichirurgie des sacrifices trouve rationnellement sa place.

Historique. — De tout temps, les accidents propres aux accouchées, caractérisés par des inflammations d'une nature maligne, ont été considérés comme une sorte de loxémie, d'empoisonnement véritable, dont la cause est restée indéterminée jusqu'à nos jours. A quelque époque de la tradition médicale que l'on se reporte, o\i se trouve en présence de deux courants d'opinion assez nets.

C'est, d'une part, ce que l'on a appelé la doctrine cssenlialistc, formule vague, continuellement transformée, pour aboutir enfin à la donnée positive de l'étiologie microbienne.

C'est, d'autre part, l'idée plus simple et plus concrèle, mais peu satisfaisante, qui tendait à assimiler à la maladie elle-même la lésion analomique découverte et précisée de plus en plus minutieusement. Les médecins rattachés à cette deuxième doctrine étaient les anatomistcs ou localisalevrs. Ce fut d'abord la constatation simple de la péritonite qui lixa leur attention (Delaroche (1785), Richat (180i), Baudelocque (18ô0); — puis le siège des désordres fut placé dans l'utérus (Dance (1824), deBaër (1827), Tonnelé (1850).

Enfin, avec les pi-ogrèsde l'anatomie, la distinction de lésions d'ini ordre plus délicat, non plus dans l'appareil, ni même dans l'organe, mais dans le système des vaisseaux lymplialiques ou des veines, parut satisfaire entièrement les derniers localisateurs dérivant de l'école anatomique. Lucas-Championnière a tenté, fort heureusement d'ailleurs, de n)etlre surtout en relief le rôle de la lymphangite et de relier à l'inflammation des lymphatiques les lésions des tissus appartenant au même système anatomi([ue, c'est-à-dire la péritonite, l'adénite, (jui seraient le point de départ, d'après lui, de la plupart des phlegmons du bassin.

Siredey, en 187.'), plaide en faveur de l'absolue similitude de l'in-

fection chirurgicale et de l'infection puerpérale, et affirme que a péritonite puerpérale est toujours consécutive à une lymphangite utérine.

Il n'est pas besoin de longues discussions pour montrer quelle erreur fut celle des adeptes de cette doctrine. La lésion anatomique, qu'elle s'appelle péritonite, métrile (de Baer), lymphangite (Tonnelé), phlébite (Dance), etc., ne constitue point l'essence même de l'inflammation spéciale et n'éclaire en rien la nature de la maladie. Elle est uniquement l'intermédiaire entre le principe pathogène et les tissus de l'économie, ou mieux, elle est la conséquence du conflit entre ces deux éléments.

Ainsi comprise, la doctrine anatomique devait rester nécessairement inféconde.

Bien différent a été le rôle de la doctrine essentialiste.

Caractérisée par la théorie hippocratique de la rétention des lochies qui règne jusqu'au milieu du xviii" siècle, elle se transforme en celle de la putridité, puis de la métastase laiteuse (Piizos, 1686). Enfin elle est définitivement spécifiée par Strother (1718) qui crée le mot de fièvre puerpérale et reconnaît que celle-ci dépend de l'influence étiologique des miasmes aériens ayant pour conséquence la putridité des lochies. Il faut avouer qu'il ne restait plus qu'à fournir les preuves d'une hypothèse formulée aussi nettement, et qui s'accordait si parfaitement avec l'observation clinique.

La plupart des grands maîtres de l'obstétrique ne se sont jamais départis de cette idée, quelque influentes qu'aient pu être les démonstrations précises de l'anatomie pathologique. Paul Dubois, Depaul, Tarnier, ont été des essentialistes à des points de vue différents, admettant toujours l'influence extérieure, mais en désaccord sur le point primitivement impressionné par l'infection; en désaccord aussi sur la réalité de la contagion et de l'épidémicilé. Seul Tarnier, élevé aux idées d'une science plus jeune, admettait le principe de la contagion et appliquant une réforme utile, conséquence d'une théorie encore vague malgré tout, établissait le premier en Erance la nécessité de l'aération et de l'isolement.

L'essenlialisme n'a pris toutefois un caractère de réelle précision qu'avec les découvertes des germes morbides.

Déjà, avant cette période de transformation de la médecine. Trousseau* avait eu le génie de trouver une comparaison qui équi-