ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — MIGRATIONS

Si, comme l'affirme Bumm, une métrile streptococcique de la paroi peut produire une infection foudroyante du péritoine, il parait rationnel d'admettre que ce mécanisme est le plus prompt; c'est la voie rapide. On peut trouver alors, avec une péritonite diffuse, les trompes, les ovaires peu altérés; enfin les pavillons de même que la surface des ovaires n'auront été infectés que par contact avec la grande séreuse et les exsudats septiques. En cas de processus tardifs et lents, l'infection a eu le temps de gagner de proche en proche par la muqueuse, nonobstant la propagation directe du tissu utérin au péritoine; lepyosalpinx ou la salpingite existeront dans toutes ces éventualités.

En définitive, cette considération remettrait en question le point de savoir si la péritonite aiguë généralisée précoce passe nécessairement par la trompe. En cas de négation la conception de la migration interne est une pure hypothèse; quant à la thérapeutique, à intervenir, on voit qu'en pareil cas, l'ablation de la trompe et de l'ovaire ne sauverait rien.

11 est probable cependant que, le plus souvent, ces organes sont pris de bonne heure, quelle que soit la voie suivie, en i-aison de ce qu'ils sont situés au confluent même des voies lymphatiques absorbantes. Par rapport au col utérin, lehile ovarique et le méso-salpinx, — par rapport au corps, les cornes utérines constituent des abou tissants lymphatiques, véritables ganglions plexifoi mes aussi remarquables par leur abondance que par leur développement,

Phk'hile. — Localisée au contraire aux troncs veineux, l'inflammation (phlébite tronculaire) se caractérise par la phlegniatia aiguë, la suppuration des caillots, l'extension de la phlébite et l'arrêt de la circulation dans le bassin et les membres inférieurs.

Dans une autre forme, c'est la septico-pyohémie à forme rémittente, les abcès métastatiques dans les viscères, foie, poumon, rein, articulations; en un mot, l'ensemble des conséquences bien connues de l'ancienne infection purulente d'origine phlébitique.

J'ai démontré, le premier, en 1880, la présence des organismes pathogènes dans le caillot phlébitique. Widal a mis hors de doute l'existence du streptocoque puerpéral dans les grosses veines du bassin, tout comme dans les foyers métastatiques éloignés, le réseau veineux sus-hépatique des lobules du foie, par exemple (Voy. pl. I). La question paraît donc jugée scientifiquement.

Cellulite. — Faut-il maintenant accorder que le troisième élément de la grande gaine génitale externe, le tissu cellulaire, peut subir d'une façon caractéristique et exclusive les effets de la migration profonde du streptocoque? Cela n'est pas probable.

Il contribue, par les lésions qui lui sont propres, à doubler la lymphangite et la phlébite de vastes zones enflammées qui deviennent de véritables phlegmons, et donnent au processus de la paramétrite ce caractère de diffusion propre aux cas les plus graves.

C'est surtout comme lésion annexe de la lymphangite suppurée, que la cellulite veut être envisagée, et il n'est pas douteux qu'à un moment donné, il n'y ait fusion entre les gros troncs lymphatiques et les réseaux s(ireux de ce tissu cellulaire pour constituer les grandes cavités abcédées. Anatomiquement, la preuve a été fai+e ailleurs (V. p. 55) de l'identité de nature et de fonctions du système lymphatique et du tissu connectif.

Toutefois, il faut accepter la possibilité d'une cellulite localisée autour du foyer traumatique initial, car. après tout, il peut arriver que ni troncs veineux, ni gros lymphatiques ne se trouvent à portée de ce foyer. Ce n'est là qu'une considération toute théorique. La cellulite alors serait en quelque sorte primitive, tandis que, dans l'immense majorité des cas, elle est consécutive à la lymphangite et se fond avec elle.

c). — Migration mixte. — Polymorphisme des lé.<iions.

Ce terme désigne les cas extrêmement nombreux dans lesquels l'envahissement des organes génitaux procède en suivant tout à la fois : l"la muqueuse jusqu'au péritoine; 2" les veines, tant les sinus qui s'abouchent à la muqueuse de la région placentaire, que les troncs veineux péri-utérins ouverts par un traumatisme du col; 3" le réseau des lymphatiques intra-musculaires et les troncs efférents extra-génitaux et 4" enfin les tissus cellulaires et leurs confluents lymphatiques minuscules.

1. Mascagni. Lymphatiques. — Cruiksh\xk. Traité des. lymphatiques. — Ricii vr. Anatomie générale, t. IV, p. 152-134. — Renaut. Archiv. physiolog., 1872. — Renact, Thèse 1874. — Ranvieh. Leçons, mom. médical, 1873, p. 09 et suiv.

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11 est rare que, dans leur marche ascensionnelle, les lésions initiales de la muqueuse, si passagères el si superficielles qu'elles soicn], ne laissent pas, échelonnes sur leur trajet, des foyers profonds où le processus inléctieux se cantonne. Les organismes s'y développent abondamment, et ce sont comme blutant de dépôts microbiens, placés à l'embouchure des sinus ou des gros lymphatiques, qui fmissent par engendrer des lésions pénétrantes, dans l'épaisseur de la couche musculaire et jusque dans le péritoine utérin, ou dans le tissu cellulaire qui engaine le conduit génital. L'infection est dès lors muqueuse et phlébitiquc, interne et externe tout à la fois.

Quand on fait des coupes sur les organes examinés à l'autopsie, on trouve, vers les cornes utérines le plus souvent, sur les bords de l'organe et en descendant sur les parois du vagin, de gros troncs lymphatiques ou des veines pleines de pus; quelquefois des petites cavités creusées en apparence dans le stroma musculaire, et qui ne sont que des ampoules lymphatiques dilatées. J'ai trouvé, dans des autopsies nombreuses, pratiquées pendant les épidémies qui ont sévi à l'ancienne clinique d'accouchement en 1874, de semblables ampoules, véritables abcès sous-séreux, du volume d'une noix à celui d'une petite pomme, qui avaient soulevé le péritoine recouvrant le corps de l'utérus, el formaiont un relief, analogue à celui d'une tumeur sessile, sur le fond de l'organe.

Il faut remarquer que ce mode d'extension au travers du parenchyme, enté sur la migration muqueuse, se caractérise par le pi'océdé de diffusion, qui reste exclusivement néanmoins la voie vasculaire. Seulement les lésions lymphangiliques s'étendent d'emblée loin du foyer primitif, tandis que la propagation par les veines reste cantonnée plus près de son origine à la muqueuse, sans préjudice toutefois des transports emboliques et de la toxémie. La phlébite progresse lentement, en raison des coagulations qui obstruent l'ensemble du réseau veineux de l'utérus après l'accouchement.

Le processus mixte, pour être aussi complet qu'on peut le supposer, c'est-à-dire pour affecter tous les systèmes, peut être lui-même dépendant de troubles complexes.

L'infection se combine avec des traumaîismes multiples et étendus, et cette combinaison seule peut expliquer la multiplicité des effets produits.

Est-il raisonnable, pour comprendre cette variété dans les lésions

produites, d'admctlre que l'infection dérive alors d'éléments patiiogônes différents?

Bien que cette hypothèse n'ait pas paru séduire les pathologistes qui se sont occupés en dernier lieu de la question, je comprendrais assez bien que le streptocoque, ou les streptocoques, en tenant compte des modalités d'action diverses de cet organisme, efl'ectueni les lésions à allures rapides, courant en surface le long des muqueuses, ou pénétiant rapidement les lymphatiques et les veines,

— tandis que les organismes à fonction pyogénique moins active lont les abcès locaux.

Je ne saurais insister sur des faits connus [infections mixtes), et sur lesquels les études qui précèdent ont fait suffisamment la hiinicre.

Cependant j'appuierai, en manière de conclusion, sur la double aptitude que tous les expérimentateurs s'accordent à reconnaître au streptocoque, sans toutefois l'expliquer : extension en surface, pénétration des tissus..

De l'extension en surface je n'ai plus rien à dire.

- De la pénétration, de cette action térébrante, en quelque sorte, il vaut la peine de dire quelques mots encore. Ainsi, il n'est pas douteux pour moi que la voie lymphatique et les grosses lacunes en particulier ne soient les conduits mômes de l'inflammation suppuralivc, au travers du slroma utérin.

De la sorte, on s'explique que le péritoine péri-utérin, que la séreuse pelvienne excrètent des exsudais virulents, se couvrent de fausses membranes en des points déterminés, et qu'en somme une pelvi-péiitonite, une métro-péritonite, suivant le sens rigoureux du mot, se développent parfois sans le concours de l'endosalpingite ou de l'ovarite. Cette action térébrante s'exerce néanmoins en apparence sur des tissus pleins.

A l'autopsie il est fréquent de voir, à In surface de la trompe, de l'ovaire, de l'utérus, des macules grisâtres, épaisses, qui témoignent de la nécrobiose profonde des tissus. Et lorsqu'on ces points il y a adhérence de deux organes, trompe et intestin, ovaire et trompe,^ par la surface séreuse, l'on constate aisément qu'un processus destructeur, sorte de diphtéritc interstitielle infilire ces parois, et prépare la communication listuleuse pai' voie de sphacèle. 11 est probable que c'est encore le transport par les réseaux lymphatiques et sousséreux qui fait les frais de celte lésion.

ANATOJIIE PATHOLOGIQUE. —