II. — Métrîte infectieuse puerpérale

Ce chapitre comprend : 1° l'infection utérine consécutive à V accouchement.

2" L'infection utérine consécutive à Vavortement.

Celle-ci comporte l'étude de la rétention placentaire.

Au mois de juin 1886, je lisais, devant la Société obstétricale et gynécologique de Paris, un mémoire sur « VEndométrite et son traitement », qui se termine par celte phrase :

« Je ne fais pas figurer à dessein, dans ce résumé, quelques cas de traitement local de la septicémie puerpérale franche post partum sans rétention bien évidente des membranes ou de débris appréciables de la caduque. J'ai souvent parlé de ce traitement direct et immédiat de l'endométrite puerpérale (curettage et écouvillonnage) et je le partique, contrairement au procédé aveugle et moins immédiat, réalisé par le lavage ou les irrigations. Ce sera l'objet d'un mémoire complémentaire de mon travail sur la fièvre puerpérale. »

Peu après ce premier travail, je publiais un mémoire appuyé sur douze observations, ayant trait au curettage de l'utérus après Vavortement, en cas d'hémorrhagie, — d'endométrite septique, — ou seulement à titre prophylactique de ces deux accidents.

« On peut, à la rigueur, dis-je, considérer l'expulsion de l'œuf abortif comme un phénomène analogue à l'élimination d'un produit organique, naguère vivant, mais désormais caduc et voué fatalement à l'élimination hors de la cavité utérine. »

Le mobile de l'intervention est donc :

1" L'incertitude de cette élimination spontanée;

1" Les risques d'Iiémorrhagies abondantes et répétées;

3° Les dangers de putréfaction et de septicémie consécutive.

Je fus amené à définir les cas qui réclament rinterventiou. « Tout avortemcnt, disais-je, ne se prête pas à cette thérapeutique. Bien plus, elle n'est de mise que par exception : il faut que le médecin se trouve en présence d'un avorlement raté, d'une rétention réelle de l'œuf ou de fragments de l'œuf. »

Il va de soi que l'immense majorité des avortements échappe donc aux indications que je défendais.

Dans ces cas, qui sont habituels et qu'on peut considérer comme la normale, dans la fausse couche, le travail est continu, sans interruption. « L'efl'acement et la dilatation du col, la progression de l'œuf entier, ou celle du placenta suivant celle du petit fœtus, l'achèvement de l'expulsion, tout cela marche concurremment, avec des contractions utérines soutenues et progressives, et ne subit point d'arrêt. Cela demande quelques heures, une demi-journée, une journée, quelquefois deux. Dans ces cas je m'en tiens à Vexpectation arinëe : tampon et antisepsie, suivant l'occurrence; rien, s'il n'y a pas nécessite. »

Reste l'exception.

« Il arrive parfois que les choses se passent autrement. L'œuf met très longtemps à se décoller; le placenta, s'il y en a un de formé, ne s'engage pas dans l'utérus. On s'aperçoit, une fois le liquide amniotique écoulé et le petit fœtus sorti, que le col se referme, emprisonnant l'œuf partiellement ou complètement décollé, avec le sang elles caillots qui l'accompagnent; que les contractions s'arrêtent; que le corps de l'utérus reste mou et flasque ; on prévoit avec raison que les choses vont en rester là pour le moment. Il s'agit ici de l'avortement raté, de la rétention avérée. »

C'est dans ces cas que les trois dangers signalés plus haut sont à redouter.

La proposition était donc nettement définie.

Les objections, faites à ma proposition de traitement préventif actif, sont plus ou moins plausibles.

a) On a dit que la méthode était inutile puisque, sur des statistiques de plusieurs centaines de cas observés sans accident, l'intervention n'a pas été nécessaire.

La distinction que j'ai établie sur 1 indication précise de l'intervention me permet de ne tenir aucun compte du chiffre des avortements réguliers qu'on a opposé à mes conclusions.

Quant à nier les accidents, en cas de rétention, même avec Vexpectation armée, cela est puéril. La septicémie a tué bien des ma-

1()0 INFLAMMATION PUERPÉRALE. — MÉTRITE.

lades; et l'hémorrhagie mortelle n'est pas une absolue rareté. J'y reviendrai dans mes conclusions.

b) Une objection plus précise est née de la nécessité d'attendre une indication qui justifie l'intervention. La règle prudente serait : « après la septicémie avérée, intervenir; en cas d'hémorrhagie grave et dangereuse, vider l'utérus » .

Sur ce raisonnement est venue se greffer la doctrine de l'adhérence du placenta, qui, dans certains cas, continuerait à vivre et ne pourrait se putrélier.

c) Une opinion plus radicale encore n'a point voulu admettre autre chose que l'expectation, en se bornant à combattre les accidents avérés, par les mêmes moyens : tamponnement, injections antiseptiques.

J'ai combattu de mon mieux ces objections et je me suis efforcé, au moyen de faits observés par de nombreux auteurs, de montrer que rinlervention élait souvent décidée trop tard pour cire utile. Et j'ai conclu qu'il ne fallait pas attendre le danger confirmé pour agir. J'ai contesté, en ouire, la théorie de V immunité en cas de prétendue adhérence placentaire, et je me suis attaché surtout à combattre la doctrine de cette pseudo-vie persistante dans l'œuf abortif ou dans les fragments de l'œuf adhérents et retenus dans l'utérus.

L'argument puissant qui complète et domine toute mon argumentation, c'est Vinnocuité et la simplicité du traitement cliirurgical. Une expérience de douze cas personnels, dont le plus ancien remontait au 10 juin 1884, n'était peut-être pas suffisante pour convaincre mes contradicteurs; mais il m'a été facile de prouver que j'étais d'accord avec de nombreux accoucheurs anciens et modernes.

Comme suite de ces premiers travaux, j'ai poursuivi l'étude de la question désormais double du traitement chirurgical de la septicémie post-puerpérale et du traitement post-abortif. La tlièse du D" Charlier (1889'), avec huit nouvelles observations d'accidents postabortifs et cinq de septicémie post partum — une communication de mon maitre Charpentier, à l'Académie de médecine (même année), sur le curettage dans l'endométrite seplique puerpéi'ale, ont confirmé et affermi mes premières idées. Sur cette série de 25 observations

1. A. CiiAnxiEn. Cui elliKjc iilrrin dans la scplicnitic piicrpéi-alv. — Paris, 1889.

HISTORIQUE DU TliAITEMENT. IGl

personnelles, je ne compte qu'un cas de mort chez une malade infectée gravement, traitée par injections utérines répétées et soumise au curettage utérin beaucoup trop tard (le S*" joui').

On peut voir, par ce fait malheureux, que j'ai eu le tort de vouloir tenter à nouveau la valeur des méthodes réputées plus simples et aussi sûres que le curettage.

La conclusion formelle de mes nouvelles expériences a été que. dans les cas de septicémie puerpérale, l'intervention chirurgicale doit être hâtive pour être salutaire.

Je m'abstiendi ai de parler de ma pratique conforme, à partir de 1889, n'ayant publié que peu de faits nouveaux et désireux de ne discuter qu'avec des documents écrits.

Mais je rappellerai ici, à titre de documents classés, quelques phrases ayant trait à mes premières tentatives de traitement chirurgical de V endométrie septique post partum.

On lit en etlet dans le tome 1 des Nouvelles archives (V obstétrique et de gynécologie, à la page 351, l'observation d'une malade du D'' Diverneresse (de Saint-Mandé) sous le titre suivant : Rétention de débris placentaires, endoméirite putride traitée par un seul écouvillonnage antiseptique. Elle est de février 1886.

A la page 355. « Les faits suivants pourraient servir à l'étude d'une thérapeutique nouvelle qui mérite d'attirer l'attention des accoucheurs. Il s'agirait de remplacer les méthodes médiates (irrigations vaginales temporaires, irrigations intra-utérines intermittentes, insuffisantes ou impraticables, irrigation continue), par une intervention locale qui irait droit au foyer infectieux et agirait sur lui d'une façon radicale, par destruction et avulsion des parties contaminées et par l'introduction d'agents antiseptiques pénétrants et d'une diffusion facile dans l'orifice des vaisseaux absorbants. »

Suit une observation de date antérieure (août 1885) sous ce titre : Endométrique septique. Extraction et écouvillonnage dès l'apparition des signes d'' infection. Guérison. Dans ce cas, le traitement intra-utérin fut fait après l'expulsion spontanée de l'œuf. « Pour plus de sécurité, dis-je, je pris la résolution immédiate de traiter ce cas comme j'eusse fait d'un catarrhe septique ordinaire. J'assimilai ainsi la thérapeutique de l'endométrite éclatant dans la période

1G2 INFLAMMATION PUERPÉRALE. — MÉTRITE.

franchement puerpérale, à celle que j'emploie depuis longtemps contre les lésions plus tai clives ayant débuté à la suite d'un accouchement de beaucoup antérieur, ou hors l'état de gravidité. Loin de me laisser arrêter par la douleur abdominale, le frisson, l'état général, la fièvre et la récente expulsion du fœtus, je vis là des conditions très favorables et une indication manifestement utile. Prise à temps et tout à fait à son début, l'infection devait céder à un traitement énergique, radical et immédiat, »

A la page 555, troisième observation, sous ce titre : Endotnétrite suite d\ivortement ; écouvillonnage antiseptique avec la créosote et riiuile de (jenévrier. L'opération fut faite le lendemain de l'expulsion du fœtus. — « Je me servis de la curette de Récamier et de l'écouvillon.

« Toutes ces malades ont guéri. »

Jusqu'ici il n'est question que d'accidents infectieux post-abortifs avec rétention de débris de cliorion, de parcelles membraneuses ou de caillots putrides. En réalité c'est souvent dans ces conditions que s'observe l'endométrite septique puerpérale.

A la page 559, on lit : « La question de l'écouvillonnage de l'utérus affecté d'endométrite septique post-puerpérale est une question à [l'étude que je me propose de faire mieux connaître dans un nouveau travail ».

Dans mon premier mémoire auquel je fais allusion, j'avais signalé l'intoxication mercurielle due aux injections intra-utérines répétées avec la solution de sublimé. (Obs. XI, p. 556.) Et j'avais exposé, au ' cours des observations, la technique détaillée pour chaque cas : dilatation lente, ou extemporanée avec les sacs de Barnes, emploi des pinces à traction, de la curette, de l'écouvillon, etc., et insufflation d'iodoforme, dans la cavité utérine, après l'opération.

Ai-je besoin d'expliquer que la question nettement posée était en quelque sorte résolue par le succès obtenu, dans tous les cas traités, suffisamment couiparabfes entre eux?

Le fait d'un avortemenl presque immédiatement antérieur, et, dans un cas, d'un accouchement à huit mois, pas plus que l'existence de fragments de caduque ou de placenta, ne changeait ni n'ajoutait rien à l'indication précise de l'infection de l'endomelrium Sait-on jamais, en cas d'infection puerpérale, si on ne rencontrera pas des

débris de membranes ou de chorioii? Et n'est-ce pas plutôt réventualité liabituelle?

Dans le monde obstétrical d'ailleurs, la question était envisagée dans cet esprit.

Ce qui précède a pour but simplement de rétablir la véritable chronologie des faits à l'encontre de certaines prétentions de priorité injustifiablis.

Quelle a été, en eilct, l'attitude de beaucoup d'accoucheurs m présence de la pratique résolue que je préconisais? — Le silence d'abord.

Quelques-uns des arguments qui m'ont été opposés sont assez singuliers.

On a Fait dire à certains des phrases comme celle-ci, à propos d'une de mes opérations : « C'est un malheur que l'intervention ait été suivie de succès, car elle entraînera la mort de femmes dans le même cas, (juc l'expectation sauverait ». Ce qui revient à dire : il est fort dommage de faire quelque chose et surtout de le dire, car les imitateurs ne manqueront pas.

Je ne veux pas m'étendre sur ce procédé du silence, ni insister sur cette espèce de fatalisme qui consiste à se croiser les bras et à laisser au hasard la responsabilité des résultats. A mon sens, ce n'est pas une timidité dangereuse qu'il faut recommander aux élèves et aux praticiens, en les forçant de s'en contenter; ce n'est pas non plus une témérité plus dangereuse encore qu'il s'agit de leur conseiller. Ce sont là des mots.

11 importe seulement de poser la question, d'en envisager les diverses faces et d'en circonscrire nettement les termes variables. Cela fait, la logique seule commandera. La hardiesse alors s'appellera raison, nécessité, prudence et légitimera l'intervention chirurgicale.

Un devoir s'impose au maître : enseigner les meilleures méthodes, les procédés les plus simples et les plus efficaces et indiquer les précautions rigoureuses à prendre pour réaliser les conditions du succès; exclure la crainte en montrant les moyens d'éviter les dangers et d'assurer les résultats.

Agir diiïéremment, c'est se vouer à la routine et à l'inaction.

On a fait en outre remarquer, dans des leçons publiées, que j'ai

iU INFLAMMATION PUERPÉRALE. — MÉTiilTE.

en quelque sorte importé l'opération d'Allemagne. Il y a du vrai dans cette appréciation, mais le fond est erroné. J'ai vu pratiquer en 1885 par Duvelius, alors assistant de Martin, l'extraction, par lambeaux, d'un fœtus abortif de quatre à cinq mois d'abord, et de son placenta immédiatement après. J'étais en compagnie du D"" Slawjanski de Saint-Pétersbourg. Le motif de l'opération était la mort avérée du produit. Il y avait une telle opposition entre celte manière de faire, dans l'avortement, et la nôtre, que je fus surpris.

D'autre part je vis là et ailleurs pratiquer le curettage dans l'en- (iométrile avec une allure plus décidée et plus franche que celle que j'avais adoptée, car déjà à cette époque je faisais l'éconvillonnage, la dilatation progressive, et j'avais curette plusieurs fois; mais, loin d'avoir été l'adoption immédiate et l'on pourrait dire irréfléchie d'une méthode, ma conduite était précisément l'inverse, car j'avais procédé par tentatives successives, et je puis dii e que j'étais prêt et mûr pour la thérapeutique intra-utérine aussi largement conçue que possible, lorsque je ils connaissance de la technique allemande. Mais en ce qui concerne spécialement la conduite à tenir dans l'avortement, je puis avancer que j'ai été conduit, uniquement par l'exigence des faits, à l'intervention réglée, voulue et précoce, comme le démontre le texte même de mon mémoire.

Dans V avortement raté, j'ai donc émis en principe l'ablation de l'œuf ou des débris abortifs retenus.

Dans V cndométrite puerpérale, j'ai aussi le premier, que je sache, préconisé en France le curettage précoce. Tout se tient, ai-je dit, dans cette thérapeutique, et la série est en quelque sorte nécessaire. Ce que peut la méthode, c'est guérir promptement l'endométritc: — ce qu'elle ne peut pas. c'est guérir la paramétrile, la périmétrite. Donc, ai-je dit, il la faut hàlive. Charpentier, Misrachi, Riffat, etc., ont adhéré à ces conclusions.

M. Pozzî a fait aussi cette opération par la suite : Un de ses internes, M. Charrier, a écrit un mémoire sur quelques cas dans lesquels le succès a été constant. C'est un appoint nouveau aux idées que j'ai cherché à faire prévaloir. Ce mémoire publié dans un joui'nal répandu {Archives de médecine) et d'ailleurs muet sur les travaux antéreurs, ai eu un certain succès à l'étranger. Les médecins américains et grecs surtout ont imité, avec les mômes résultats, la pratique de l'auteur qui sans doute finira par s'appeler mé-

thode de Charrier ou de Pozzi, d'après les médecins peu au courant de la succession historiographique des travaux français !

Opinion des anciens accoucheurs.

Pour Vavorlement, jo veux maintenant démontrer qu'il faut appeler l'intervenlion chirurgicale hâtive : méthode d'A. Paré, de Levret, de Petit; à ces noms il faut rattacher celui de Smellie.

Je montrerai, en même temps, par un rapide historique, comluen avancée était la pratique de ces chirurgiens, encore qu'ils n'eussent, pour justifier leur manière défaire, que le raisonnement, et que leur intervention se fit sans l'aide des précautions antiseptiques répandues aujourd'hui. J'aurai indiqué ainsi que, sans doute, cette même découverte de l'antisepsie a été la cause à la fois de l'extrême réserve des ahstentionnisles modernes, de mes contradicteurs des premiers jours, qui ayant fort à se louer de ses avantages, ont eu, tout d'abord, le tort d'attendre d'elle plus qu'elle ne peut donner ; — et, en même temps, qu'elle est la justification delà pratique radicale des interventionnistes, dont je suis.

Parlant de la rétention de l'arrière-faix « ce qui se fait volontiers aux femmes qui advortent ou n'accouchent à terme, ainsi qu'il advient des fruits lesquels ne sont encore en parfaite maturité... là où il ne se séparerait de soi-même et, demeurant dans la matrice, serait cause qu'il surviendrait plusieurs accidents à la mère, etc. ». A. Paré conseille de subvenir à tels périls... « et là où les moyens conseillés pour l'expulsion de l'enfant ne profiteraient pas, faudrait opérer et besongner de la main..., etc. » Suivent les conseils de décollement et d'extraction manuelle du délivre... « pour obvier et éviter les accidents prédicts ». Il s'agit siu'tout, dans l'esprit de Paré, des accidents sepliques. — Quelque vagues que soient ces indications d'intervenir, il est bien entendu qu'il s'agit d'extraire tout délivre retenu, sans distinction de l'âge de l'œul, et de prévenir les accidents de la rétention. — (Paré, « Des causes qui font demeurer l'arrièrefaix. P. 630. Ed. Malgaigne. 1840.)

Levret accepte deux conditions pour l'intervention (vol. IIl, p. 192) : la putridité et V hémorrhagie inquiétante. Il est donc interventionnisle conditionnel dans la première éventualité, absolu et immédiat dans la seconde. 11 donne une description parfaite du procédé

lOa lïNFLAMMATION PUERPÉRALE. — RÉTEKTION PLACE>TAIRE.

d'extraction manuelle du délivre : la main dans le vagin, un ou deux doigts recourbés dans l'utérus, les injections comme moyens complémentaires. Ce procédé ne change rien à la détermination raisonnée de Levret. Dans ce paragraphe qui a trait à l'avortement, le maître de l'obstétrique française est donc nettement partisan du traitement actif et radical.

Mais il faut lire son chapitre sur le « nouveau moyen de faire cesser les pertes de sang occasionnées par la présence d'un faux germe ou par la rétention du placenta des fœtus abortifs ».

Ici toute l'intervention est dirigée contre l'hémorrhngie.

(( L'hémorrhagie qui, de tous Ic^ accidents des malades, est le plus urgent, n'est jamais si redoutable que lorsqu'on est obligé d'abandonner entièrement à la nature le soin de se délivrer elle-même de la cause qui y a donné lieu et qui l'entretient : les mauvaises grossesses et les avortements nous en fournissent des preuves. Dans le premier cas, la présence de ce qu'on appelle improprement faux germes, et, dans le second cas, le séjour du placenta dans la matrice après la sortie de l'embryon, occasionne pour l'ordinaire des pertes de sang considérables, qui ne cessent que par l'expulsion spontanée des coi'ps devenus étrangers. »

Suit une obsei'valion de rétention ierminée par la mort.

Je regrette d'avoir lu ce passage de Levret, trop tard, pour m'appuyer sur lui, lorsque j'ai émis la môme idée qui n'est que la réédition paraphrasée de la sienne. J'ai commencé en elfet mon mémoire en montrant que le délivre, l'œuf aborlif, était un produit mort, un corps caduc parfaitement assimilable à un polype ou à tout autre corps étranger; qu'il était susceptible de produire des accidents et (|ue son avulsion était, par conséquent, le seul traitement rationnel. Leviet n'avait pas dit autre chose et je pourrais passer pour un plagiaire.

Suit p. 285 et suiv. la description de la pince de Levret. L'auteur l'a consiruite sur le modèle du forceps et en vante les avantages. J'y lis, entre autres détails opératoires, les suivants :

« 6" On peut sans danger, lorsque cela paraîtra nécessaire, dilater un pou l'orifice de la matrice en écartant les branches de la pince; ce mouvement facilitera la descente du corps étranger, par la contraction qu'il occasionnera à la matrice; on pourra ainsi saisir une plus grande partie du corps étranger et l'embrasser un peu plus avant. »

Yoilà la dilatation.

Voici la dilatation rapide nettement indiquée :

« 7" L'introduction de l'instrument doit se faire à l'aide de deux doigts ou de toute la main dans le vagin lorsque cela devient indispensable. »

Suivent des observations de guérison, grâce à rcxtraclion avec la pince.

Il faut noter que l'instrument de Levret avait été inventé par son auteur pour obvier aux inconvénients d'un autre instrument connu sous le nom de bec de (p'ue, insuftisant et nuisible.

« A cause de ses serres si grêles et si menues, qu'outre le danger de blesser le malade, ce moyen devenait insuffisant pour saisir comme il faut le corps étranger (p. 284 et 285). Or l' extraction des corps étrangers est une indication qui se présente tout naturellement, car les bons praticiens n emploient pas aujourd'hui de médicament dans ce cas, en ayant reconnu le danger et l'ineflicacité (note p. 284). »

J'estime, et beaucoup seront de mon avis, que l'idée d'employer des instruments dut venir à Levret dans le but d'obvier aux difficultés de l'extraction manuelle.

Avec Antoine Petit les idées de Levret ont fait des progrès.

Je lis, p. 262, édition de l'an VII :

« Quand donc absolument on no peut pas prévenir l'avortement, il faut accouclier promptement. »

Suit l'indication et le moyen de tirer le fœtus et le placenta successivement. Plus loin :

« Il y a deux cas à considérer :

« Ou la femme est en. danger ou elle n'y est pas : dans le premier cas, la perte est considérable, les faiblesses fréquentes; si les convulsions existent, les forces se perdent de plus en plus. Alors il ne faut pas balancer, il faut tirer le faux germe, qu'il soit engagé ou non dans l'orifice....);

Smellie conseille résolument V intervention contre l'hémorrhagie et publie quelques observations desquelles il ressort que le fait seul de la rétention prolongée était pour lui un motif suffisant d'intervention. Telle est aussi l'opinion de Mauriceau.

Smellie, traduction de de Préville. — m.dcc.lvi, t. II, page 220.

Observ. VIII, communiquée par M. Jordan, par une lettre datée de KolKstcne, le 20 avril 1751.

1NI LA5IMATI0N TUERPÉRALE. — RÉTENTION l'LACENTAIRE.

Lorsque le placenta est tout à fait délaché, de manière qu'il n'est plus retenu que par la contraction et le resserrement de l'orillce interne de la matrice, et qu'il ne survient plus aucune douleur propre à en favoriser l'expulsion, je tâche de dilater l'orifice interne autant qu'il le faut pour y insérer deuxdoigis, afin de l'amener avec le crochet mousse; mais cette méthode m'a quelquefois manqué, et j'ai vu couler les perles pendant plusieurs jours. ,I'ai ouvert l'orilire iiilernc de la matrice à pouvoir introduire ma main dans le vagin, puis j'insinuais deux doigts dans la matrice, alin de détacher les adhérences, et, lorsque je ne pouvais pas attirer le placenta avec mes doigts, j'introduisais le crochet en tournant la pointe iriousse au-detsus du placenta délaché; j'en fais-ais ainsi l'extraction sans aucune difliculté, observant toujours que la pointe du crochet fût tournée du côté du placenta, et qu'elle ne touchât la matrice par aucun endroit. Il m'est quelquefois arrivé d'essayer cette extraction avec le forceps à polypes, mais j'y ai larement niissi sans beaucoup de peine, parce que cet instrument demande plus de place et qu'il n'est pas bisé à conduire.

Il est très rare qu'on le trouve dans le cas de rendre de pareils services, qu'on ne doit d'ailleurs jamais entreprendre, à moins qu'on ne voie une femme en danger, à cause de la longue durée ou de la violence de ses pertes.

Odskrv. X. — En 1729, je fus appelé au secours d'une femme affligée d'une hémorrhagie assez considérable, et qui avait fait une faus>c couche au cinquième mois de sa grossesse. Les membranes et le cordon avaient suivi le lœlus, mais le placenta était resté, et, quoique les évacuations ne fussent plus aussi considérables, cependant la perle continuait toujours et l'affaiblit beaucoup, pendant le cours des trois premiers mois (]ui sui\irent son avortement. Ce fut alors qu'on m'appela. La malade avait le pouls faible, le visage pâle, et le corps tout décharné. Je touchai cette femme; je trouvai l'orifice de la matrice très tendu, mais assez ouvert pour recevoir deux doigts, .le la fis coucher tur le dos, en travers du lit, et je dilatai par degrés l orifice externe, aut.-'nt qu'il était nécessaire pour introduire ma main tout entière dans le vagin ; j'essavai ensuite de dilater l'orifice interne, mais je ne pus en venir à bout. Cependant, comme j'avais la main dins le vasin. je pi'ofitai de l'ouverture ([ue je trouvai, pour introduire mes deux doigis, alin de reconnaître du moins la situation du placenta, qui était foricnicnt comprimé dans la matrice, de manière qu'il y était réduit au volume d'un œuf de [ligeon, et qu'il avait acquis une consistance schirreuse.

Je le décollai tout autour avec mes doigts, et, ne pouvantpas l'amener, je fis qiiehjues tentatives, pour en faire l'extraction avec uu long foiccps dont la pointe était firoite, mais cet expédient ne me réussit pas mieux.

Enfin j'eus recours au crochet mous-e, avec lequel je l'.nnenai, séparé en trois morceaux. Aussitôt riiémorrhagie s'arrêta, la malade reprit des forces, et, depuis ce temiis-là, elle a mis plusieurs enfants au monde.

Dans ce cjs, le placenta, au lieu de s'accroître et de former le germe d'une môle, conformément à l'idée que nous en ont laissée les anciens é 'i-ivains, avait été réduit en une petite masse compacte et presque aussi solide qu'un cartilage.

Observ. 614. — D'une femme qui avait une excessive perte de sang, causée jitir la rétention de Varrièrc-faij: d'un enfant de trois mois, dont elle étiiil avortée.

Le 14 mars 1691, je délivrai une femme avortée d'un enfant de trois mois, mort en son ventre depuis huit ou dix jours. Comme il paraissait à sa corruption, la sagc-lcinme, faute de suffisante capacité en son ai t, ne l'ayant pas pu délivrer de l'arrière-laix, qui était retenu en la matrice, lui avait causé une si excessive perte de sang, qu'elle courait un grand risque de perdre la vie, si je ne l'eusse promptement délivrée de cet arrièrefaix, comme je le fis, après quoi celte perte de sang cessa, et cette femme se porta bien ensuite.

OosEiiv. 094. — D'une femme qui avorta d'un petit fœtus de deux mois, avec une grande perte de sang, causée par la rétention de l'arrière- faix.

Le 31 août 169.3, je délivrai une femme de l'arriôre-faix d'un petit fœtus de deux mois, dont elle était avortée il y avait trois heures, sans aucunecause manifeste, lequelarrièi efaix, étant retenu en la matrice, avait causé à cette femme une si grande perte de sang.

qu'elle en élait tombée par plusieurs fois en grande faiblesse, dont elle revint aussitôt que je l'eus délivrée de cet arrière-faix ; après quoi, la perte de sang qui en avait été excitée cessa, et cette femme se porta très bien. C'était le onzième enfant dont elle était avortée sans aucune blessure ni aucune cause évidente; elle prenait toutes les préciutions nécessaires pour se préserver de ce fâcheux accident. M. Monceau dit l'avoir secoiu'ue plusieurs fois dans cet état, etc.

Pour reconstituer les opinions successives du passé il faut, à côté des idées si claires formulées par les auteurs susnommés, mentionner l'opinion deVelpeau qui représente Vobstélriqite française à tendance chirurgicale.

Mais que l'on n'oublie pas qu'alors la réaction commençait contre la chirurgie, avec la notion mieux conçue tie l'infection purulente comme cause des trop nombreux désastres opératoires. C'est la seule explication que je puisse liouver de la réserve de Velpeau, dans son opinion nettement interventionniste.

Bien qu'il déclare que « si l'œuf reste trop longtemps à franchir le col, il peut être avantageux d'y porter le doigt et d'aider ainsi à son expulsion », il n'accepte, à cet elTet, l'usage des instruments, la pince à faux germe de Levret, l'extracteur ou l'espèce de litholabe imaginé par Biirton, le petit crochet de M. Dewees, ou l'anse flexible de Dugès, que s'il était instant d'en débarrasser la femme sur le champ.... Quand riiémorrhagie est menaçante il conseille le tampon.... Mais je ferai remarquer qu'il ne s'agit dans tous ces conseils, que de Vavortement, c'est-à-dire de l'acte continu et presque régulier auquel tout le monde est à peu près d'accord de ne lien faire. C'est donc du plus pur classiijue. Voyons plus loin maintenant : (p. 415)

« [1:111 somnie, l'avoi tenient une fois décidé exige les mêmes soins que l'hémorrhagie proprement dite ou que la parturition. »

« Mais si les membranes restent après le fœtus et l'embryon, comme elles forment la masse principale du produit, les accidents sont loin de cesser toujours. Alors on ne peut être tranquille qu'après leur expulsion complète, et ce serait à tort qu'on néglicjerait de les extraire dès qu'il est possible de les saisir dans le vagin. »

J'avoue que l'expression de « saisir dans le vagin » peut être ambiguë, mais l'indication est formelle et, si Velpeau vivait de nos jours, je doute qu'il refusât de préciser mieux et plus hardiment l'intervention.

D'ailleurs je vais, suivant son indication, au chapitre qui traite de

170 INFLAMMATION CUERPÉRALE. — RÉTENTION PLACENTAmE.

l'adhérence avec rétention dn placenta et des pertes qui l'accompagnent (t. II, p. 525). Ici l'auteur confond les cas, quel que soit l'âge de la grossesse; c'est ainsi que j'ai fait dans mon mémoire cité plus haut, où j'ai exposé, par les faits et le raisonnement, que la conduite doit être la même et que l'intervention est le seul traitement rationnel de la rétention du délivre, qu'il s'agisse de l'œuf de trois à quatre semaines, ou du délivre de quaire, cinq, six ou neuf mois.

Les quelques pages que Velpeau consacre à cet accident et à son traitement sont d'une éloquence telle que je ne puis résister au désir de les citer. D'ailleurs il semble que la discussion de 1886 soit le pendant exact des idées de 1850; le lecteur jugera. Alors comme aujourd'hui, les interventionnistes et les abstentionnistes soutiennent une thèse diflérente. Velpeau est pour l'intervention et multiplie les citations en faveur de cette pratique.

« Adhérent ou non, dit-il, le placenta ne doit être laissé, ni en totalité ni en partie dam iutérus, que s'il n'est pas possible de l'en extraire. »

C'est toujours la perte de sang ou la putridité qui tuent les femmes, et Velpeau cite, à ti'avers quelques rares exceptions, les hécatombes sacrifiées à rcxpeclation. Les chiffres fournis par divers auteurs sont décisifs.

« Sur 165 femmes délivrées arlificiellenient, Buck ne cite que 6 cas malheureux; tandis que, do o5 qui furent abandonnés à la nature, il eu mourut 50. M. Riecke dit, de son côté, qu'on eut 02 morts seuleiuont sur 508 extractions forcées, tandis qu'il en indique 29 sur 32 cas abandonnés à la nature. M. Ulsamer dit aussi que la mort a lieu 1 fois sur 13 quand on délivre, et 1 fois sur 2 dans le cas conlraire. Enfui M. Meisnei- prétend n'avoir perdu que 4 femmes déjà épuisées par des pertes, sur 11M qu'il a délivrées (p. 528). »

Je répète, pour ne pas être soupçonné de confusion volontaire» qu'il s'agit ici de toutes les formes de rétention, (piel que fut l àge de l'œuf expulsé. Beaucoup de ces })lacentas étaient à terme; un certain nombre étaient aborlifs, et, à tout prendre, on pourrait m'objecter cette chicane qu'il ne s'agit que d'un plaidoyer en faveur de la délivrance artificielle. El bien, je ne crains pas de dire que ce qui justifie la délivrance (n-lificielle classique justifie éga-

lement le curage dans ravortement. Entre les deux opérations, dont j'ai l'expérience comparative, c'est la première seule qui me parait redoutable.

Je n'ignore pns non plus que Pajot a une formule très différente dans ces deux cas. Dans l'accouclieinent à terme, d'\l-ï\, si vous laissezle placenla,la feinine est morte; dans Vavortement c'est le contraire; donc laissez faire la nature. Je reconnais bien que ce précepte a pour lui quelque apparence. L'apparence favorable, en cas d'avortemenl, léside dans ce fait que parfois la putridité n'apparaît pas ou qu'elle est devancée par l'expulsion naturelle bien que tardive; que même lorsqu'elle apparaît, la réaction morbide, la septicémie et les accidents locaux sont moins redoutables que lorsqu'il s'agit d'un accoucliement à terme ou simplement prématuré : G% T, 8'' mois. Cela je le sais et il n'y a rien à objecter aux lails d'observation. Mais il n'en est pas toujours ainsi et tous les cas malheureux sont là pour protester.

Je finirai par un précepte de Velpeau qui a liait toujours au cas particulier (chap. délivrance, pertes, p. 541) auquel il nous renvoie.

« Une fois déclarée, l'hémorrhagie exige les plus prompts secours. Pour peu qu'il reste du délivre dans les organes génitaux, on doit s'empresser de l'extraire.' »

J'ai résumé tout d'abord les discussions de 1886 qui ont marqué en France la première tentative d'introduction d'une thérapeutique dont la nouveauté consistait dans une technique opéraloire rationnelle et dans son emploi systématique à titre préventif contre les accidents de l'avorlement incomplet ou raté.

J'ai mon! ré ensuite que l'idée en élait fort ancienne, du moins en partie; j'ai tenu à en faire honneur à ses véritables auteurs.

A cette question se liait dii'ectement l'adoption d'une théiapeutique analogue, dans les cas d'infection septique à la suite de tout accouchement, qu'il y eut simple présomption, ou certitude de rétention de débris de placenta, de caduque ou de membranes, à la condition que l'infection fût pleinement avérée.

La conclusion peut donc se résumer de la sorte : '1° Chaque fois que, dans les snites de couches, il existe des phénomènes généraux et locaux attribuables à l'infection, il faut procéder

à la désinfection soigneuse ou totale du conduit génital. Le cuiettage, l'avulsion des tissus infectés, l'écouvillonnage, l'action consécutive des topiques désinfectants appropriés, sur la surface nettoyée, enfin une irrigation antiseptique prolongée, et, comme complément, le drainage antiseptique des cavités une fois désinfectées, tels sont les moyens à mettre méthodiquement en œuvre, sans exclusion d'aucun d'eux. — Plus l'intervention sera hâtive plus elle a chance d'être efficace.

2° Chaque fois que l'on est en présence de la rétention de débris abortifs, ou de rétention placentaire partielle, après l'accouchement, la simplicité du traitement ci-dessus, sa sécurité, et, d'autre part, l'imminence d'accidents toujours redoutables : septicémie, hémorrhagie font une règle de l'appliquer; — la conduite est la même.

L'indication existe, pour l'avortement, dès que la série des actes expulsifs est interiompue. — Pour V accouchement la situation diffère. 11 faut intervenir dès qu'il y a motif de suspecter la rétention : par conséquent dès qu'une hémorrhagie grave survient à une date généralement éloignée de l'expulsion, ou dès que les premiers phénomènes de septicité ont apparu.

Je vais liquider successivement la question de V avortement et celle de V accouchement, qu'il y a intérêt à envisager séparément.

Evolution de Vopinion en France, sur le traitement chirurgical de r avortement raté ou prolongé et des accidents qui en sont la conséquence.

Les protestations élevées contre celte pratique nouvelle, au sein de la Société obstétricale et gynécologique de Paris (1886), eurent un écho immédiat parmi les accoucheurs les plus autorisés.

Je cite de suite la thèse d'agrégation de M. Gerbaux (de Montpellier), 1886; la thèse inaugurale de M. Genesteix. Une communication de M. le D"" Budin à l'Académie de médecine (25 novembre 1886), un article de M. Auvard paru dans la Gazette hebdomadaire du 12 novembre 1886.

Je considère ces publications comme représentant l'expression la plus exacte de l'opinion française à cette époque. La thèse de M. Gerbaux, soumise à l'appréciation d'un jury composé de profes-

seurs parmi lesquels ligiiraient MM, Tarnier et Hergott père (de Nancy), reflétait apparemment les idées officielles. — Le travail de M. Genesteix élait inspiré par M. Budin et uniquement basé sur la statistique de la Charité, et je la tiens pour d'autant plus importante qu'elle exprimait l'appréciation d'un des élèves les plus autorisés du professeur Tarnier. — La communication de M. Budin à l'Académie et l'article de M. Auvard étaient conçus à peu près dans le môme esprit.

« Quand, après l'expulsion de l'embryon ou du fœtus, les annexes sont retenues dans la cavité utérine, s'il ne survient aucun accident, la méthode d'expectation est la meilleure.

« Expectation avec précautions antiseptiques rigoureuses.

« S'il surgit des accidents, hémorrhagie, septicémie, on se comportera différemment dans l'un et l'autre cas :

« Contre l'hémorrhagie, injections chaudes et au besoin tamponnement.

« Contre la septicémie : 1" dès que l'écoulement génital devient fétide, ou mieux avant l'apparition de la fétidité, comme mesure préventive, faire des injections vaginales fréquentes avec un liquide antiseptique (liqueur de Van Swieten pure ou dédoublée, toutes les deux heures) ; 2" si les injections vaginales ne suffisent pas, avoir recours aux injections inti a-utérines; 3" si enfin, malf^ré les moyens précédents, la fétidité persistait, et si surtout il y avait une élévation de la température, avoir recours comme dernière ressource au curage de la cavité utérine. » (Auvaud.)

En 1890 M. Audeberi publie sous ce titre « De l'intervention dans V infection puerpérale posl-abortive, » un mémoire qui défend les idées de l'école de la Charité.

Les conclusions de MM. Tarnier et Budin, dans leur traité d'accouchements, sont très énergiques et affirmatives en faveur de l'expectation, avec la seule antisepsie.

« En terminant, disent ces auteurs, nous répéterons encore que, dans l'avortement, malgré tous les conseils d'intervention qui ont été donnés, il faut savoir attendre patiemment.

« Dans les cas simples on se borne à faire de l'antisepsie. « Dans les cas graves, les injections antiseptiques réussissent contre l'infection; si l'antisepsie vaginale ou l'antiseptie utérine sont

bien faites, elles suffisent, sans que Ton soit obligé d'avoir recours aux interventions manuelles et instrumentales, qui ne sont pas inoft'ensives et sont loin d'être infaillibles. »

Et ils ajoutent cette piu-ase bien faite pour frapper le lecteur, les jeunes praticiens surtout :

« Avec l'expectalion et l'antisepsie rigoureusement faite, sans aucune tentative d'exti'action manuelle ou instrumentale, les cas de morl seront exlrêmoncnt rares; nous ne craignons pas de l'affirmer avec force, tant est grande notre expérience personnelle sur ce sujet, expérience de Vliôpital et de la pratique civile. Ajoutons que cetle métbode, expectation et antisepsie, peut être facilement mise en pratique par tous les médecins et toutes les sages-femmes, ce qui n'est pas un médiocre avantage. »

Ceci est écrit en 188(3.

A propos de cette conclusion, M. Varnier, dans un important mémoire, dit (en janvier 1895) : « On voit donc que le traitement, par les injections utérines intermittentes, était encore, en 1880, le traitement classique des cas graves d'infection dus à la rétention placentaire.

« Pourtant, nous l'avions, M. Pinard et moi, abandonné dès 1885 eu présence des résultats déplorables qu'il avait donnés. » En effet, dans les deux seuls cas de rétention placentaire grave observés, deu.v femmes l'une en 1883, l'autre en 1885 moururent de septicémie.

M. Varnier explique que la statistique de celte période était peu fournie, parce que les cas de suites d'avortement allaient aux services de médecine et de chirurgie, les maternités ne recevant que des femmes enceintes.

Toutefois, on le voit, le désaccord est évident entre les résultais et l'appréciation d'un traitement identique appliqué par des acconcheurs diflerenls. « Là un optimisme bien sur[)renant... ici scei)licisme raisoiuié; là, pronostic très réconfortant pour les praticiens... ici ■« résultats déplorables ».

Nous retrouverons plus loin les deux, ou plutôt les trois écoles eu présence.

Le !)'■ Vitfcrt, élève de Tarnier, h; D' Bourgogne, élève de Pinard (Paris, 189'2) maintiennent cette pratique de l'expectation ; et coutic

les accidents infectieux qui débutent, celle de rirrigation antiseptique de la cavité utérine, tout comme Genesteix et Audebert, aidés des statistiques qui enregistraient surtout des cas simples heureusement terminés, avaient conclu eux-mêmes, dans leurs thèses.

Cette pratique timorée qui, ainsi que j'ai pu le démontrer, a le turt de se laisser trop dominer par l'imprévu et de n'admettre le principe logique de l'évacuation antiseptique de l'utérus que quand un danger grave s'affirme, se résume en ces trois propDsitions :

1" Rétention sans septicémie : expectation antiseptique.

2° Rétention avec septicémie légère : injections intra-utérines et curage digital.

5° Rétention avec septicémie grave : curettage après dilatation. C'est le résultat forcé d'un enseignement longtemps incertain.

Néanmoins il faut reconnaître que le temps et l'expérience avaient accompli leur œuvre et qu'une certaine transformation s'était faite peu à peu dans les idées, puisque la dilatation et le curettage sont acceptés pour les cas graves.

On va voir s'accentuer cette évolution.

J'enregistre, en effet, une observation tirée d'une clinique de Tarnier en date du 21 avril 1891, dans laquelle ce professeur applique le curettage à un cas de septicémie pos^ «6or/«/»t (5 mois), causée par la rétention de débris déciduaux infectés. On opéra le sixième jour, lendemain des accidents (hémorrhagie, septicité).

Je consigne plus volontiers encore l'enseignement en forme de conclusion qui termine la leçon. « Il ne faut pas être absolu. Voici le principe à admettre : pas de septicémie, pas de curettage; s'il y a de la septicémie, commencez par faire des injections intra-utérines et si elles ne suffisent pas ayez recours à la curette ». { Journal des Sages-Femmes, i" octobre 1891.)

Dans son livre récemment paru, sur ïantisepsie obstétricale, M. Tarnier donne dans les cas de septicémie post abortum, les conseils suivants :

1° Dans la rétention du placenta abortif non compliquée d'accidents : expectation vigilante, c'est-à-dire combinée à une antisepsie méticuleuse de la vulve et du vagin (page 507), par les injections désinfectantes, le tamponnement à la gaze iodoformée. Il

justifie cette conduite par la fréquente occurrence de l'expulsion spontanée.

Toutefois, dil-il, comme on pourrait tirer argument de ce que, certaines fois, il se forme des polypes placentaires, il faut accepter que ce sont des faits absolument exceptionnels.

Enfin il accorde que : « Quand on se trouve en présence d'une rétention du placenta et que, pour un motif quelconque, on voudra y mettre fin, il y aura avantage à introduire dans la cavité utérine un ballon dilafatmr ; on sera autorisé à espérer que ce ballon déterminera l'expulsion du placenta en provoquant des contractions utérines, comme s'il s'agissait d'un avortement provoqué. »

En somme, c'est admettre l'utilité de la dilatation, qui est le premier temps rationnel de l'évacuation de l'utérus. — Voilà un point acquis, — et je poserai simplement cette question : qu'est-ce qui garantira que la dilatation réveillera les contractions utérines alors que la présence de l'œuf, corps étranger n'est pas parvenue à les réveiller au point de les faire triompher de l'obstacle apporté par le col — ou bien, si c'est le fait même de l'élargissement du col qui est l'acte thérapeutique important, quelle raison plausible y a-t-il, en cas d'échec ou de lenteur dans l'expulsion, à la hâter par les procédés ordinaires d'évacuation? Il me semble donc que la demimesure de l'intervention, limilée à la dilatation, n'est pas défendable.

2° En cas d'accidents, hémorrhagie ou septicémie, M. Tarnier se déclare partisan d'une thérapeutique active. Mais laquelle?

a) Contre V hémorrhagie, après avoir proscrit l'ergot de seigle d'une façon absolue, il reconnaît que les injections chaudes vaginales et utérines sont souvent inefficaces ; il conclut ou au tamponnement ou à V extraction du délivre.

Le tamponnement vaginal précoce et bien appliqué lui a donné de bons résultats. Le tamponnement utérin (méthode de Diihrssen) est dangereux, et Bar a observé un cas de mort, par reflux, dans le péritoine, du sang et de quantités assez notables d'iodoforme.

La curette doit inspirer de la méfiance : admissible dans les avortements des deux premiers mois, elle ne l'est pas dans ceux du troisième mois (p. 515). En somme sur ce point, Tarnier ne conclut pas autrement et ne formule pas avec une absolue précision la vraie

thérapeutique active, le procédé d'extraction de l'œuf, en cas d'iiémorrhagie, comme il va le faire en cas de septicémie.

b) Contre la septicémie, on pourra essayer des injections intra-utérines antiseptiques ijui d'ailleurs n'auront de chance d'être eltîcaces que tout à fait au début. Mais le vrai traitement est l'extraction de l'œuf. L'extraction sera pratiquée avec les doigts autant que faire se pourra; avec des instruments en cas d'impossibilité.

Voici sa formule : « La délivrance manuelle est l'opération de choix, la délivrance instrumentale est une opération de nécessité » (p. 514).

Pour la délivrance manuelle, Tarnier conseille (a) l'abaissement du fond de l'utérus; il autorise (b) l'introduction de la main dans le vagin, (c) la traction du col au moyen d'une pince, (d) Si le col est insuffisamment ouvert, il faut dilater artificiellement. Il recommande, pour ce faire, les bougies graduées de Hegar ou le ballon de Champetier, qui cependant demande parfois deux à trois heures pour la dilatation. — Il critique comme insuffisants, les sacs de Barnes et son propre ballon.

Quant à l'extraction, si les doigts sont insuffisants, recourir à des pinces appropriées; M. Tarnier reconnaît l'insuffisance de la pince à faux germe de Levret. Si les doigts et les pinces échouent, et cette dernière éventualité doit être rare, on se servira de la curette. Tarnier relève ici une ei'ieur et je dois m'associer à son opinion ; les observations que j'ai publiées il y a déjà huit ans, témoignent assez que ma conduite d'alors a été, ce qu'elle est d'ailleurs aujourd'hui, conforme à cette idée. « Nombre de médecins, dit-il, se sont figuré que le curetlage était l'intervention de choix, quand, en réalité, on n'a besoin d'y recourir que d'une façon exceptionnelle. »

Cela est tellement dans mon esprit, je le répèle, que je n'ai qu'à citer les propres paroles de Tarnier, quand il dit, à la page 520, que je me suis fait à la Société obstétricale de Paris le champion de l'intervention instrumentale. « Il conseillait, même, dit-il, en parlant de moi, dans tous les cas de rétention placentaire consécutive à l'avortement, de procéder sans retard à l'évacuation de l'utérus, qu'il y eût ou non des accidents, et de se servir, dans ce but, de la curette, de la pince, au besoin même des doigts et encore d'un instrument particulier, Vécouvillon, qui dans son esprit devait pou-

\oir être substitué à la curette dans le plus grand nombre des cas, pour décoller le placenta et les membranes. »

Plus loin, page 52 i, il ajoute : « à eux seuls, la pince et l'écouvillon peuvent, complètement et sans danger, vider un utérus dans lequel est retenu un placenta abortif et décollé, et ii suffit de lire attentivement les observations publiées sous le titre de « curetlage « utérin après l'avortement », pour se convaincre que, dans un grarnl nombre de cas. on n'a même pas employé la curette, ou du moins qiion ne ta employée que lorsqu'il ny avait plus de cotylédons placentaires dans T utérus et qu'il s'agissait alors bien plus de septicémie puerpérale que de rétention placentaire. »

Je n'ai rien à ajouter à cette appréciation fort juste.

Dans les détails de la technique, Tarnier rappelle la dilatation lente avec les tiges de laminaire et l'éponge. Tout ce qu'il dit du manuel opératoire est absolument sage, précis, et marqué au coin de l'expérience.

On peut affirmer aujourd'hui que le maître actuel de l'obstétrique française a, sur les points principaux, jugé la question avec une autorité et une compétence parfaites. Ce n'est pas moi qui songerai à lui faire un crime d'avoir mis le temps nécessaire à se faire une opinion si conforme à la logique; je ne puis qu'éprouver une grande joie à me dire que, désormais, cette question si importante de la thérapeutique de l'avortement encore qu'elle reste limitée, })0ur M. Tarnier, aux seules conditions déterminées de l'hémorrhagie et de la septicémie acquise, est bien près d'être, en France, mise à son vrai point.

Alors que quelques médecins plus jeimes semblent s'épuiser en restrictions et se complaire en des procédés de tradition, des variantes de ces procédés — rester, en un mot, rétifs à l'expérimentation d'une méthode qui, n'étant pas la méthode classique, est l éputée néanmoins pour être excellente, n'est-il pas remarquable que ce soit justement le vieux maître qui intervienne et dise : cela est bon. Et ce ne sera pas son moindre mérite.

Nous pouvons considérer que grâce à l'autorité de ce maître, la thérapeutique rationnelle des accidents de la rétention placentaire est entrée dans la période de vulgarisation officielle.

Cet hommage rendu à Tarnier, je dois réserver mon opinion sur

DISCUSSION DU TliAITEMENT. 179

la question du traitement actif et précoce de la rétention placentaire non compliquée dont la solution viendra ailleurs. C'est du reste le seul point en désaccord; car, pour la technique opératoire, si je ne suis pas partisan de l'extraction digitale quand même, je dois reconnaître que Tarnier ne fait aucune difficulté de la déconseiller lorsqu'elle paraît difficile.

Je persiste en effet à critiquer l'introduction de la main dans le vagin, qui est une manœuvre pénible et beaucoup moins simple que l'extraction instrumentale.

J'arrive à l'opinion d'un accoucheur qui fait actuellement école à la clinique Beaudelocque, le professeur Pinard. Ses idées nous sont connues grâce à un travail publié par son élève Varnier dans la Revue -pratique d'obstétrique et de pédiatrie {décembre 1892, janvier, février, avril 1893).

Le professeur Pinard semble avoir adopté aussi le principe des expériences successives.

Devant l'insuccès constaté des injections utérines intermittentes, contre la rétention placentaire, compliquée de septicémie, MM. Pinard et Varnier adoptèrent Y irrigation continue. C'est cette pratique qui a caractérisé réellement leur méthode.

De 1885 à 1888 (mémoire de Varnier 1893), trois femmes traitées de la sorte succombèrent. On note, il est vrai, que ces femmes étaient déjà infectées avant l'application du système de l'irrigation continue, et que, bien que l'irrigation ait favorisé l'expulsion des fragments septiques, elle n'a pas suffi à enrayer l'infection déjà profonde. D'ailleurs, ces observations malheureusement ne nous disent rien sur la température, les symptômes généraux, ni sur l'autopsie. Seulement on y voit que l'irrigation a été continuée pendant plusieurs jours de suite. Ce n'est pas le lieu de rechercher le mécanisme de la mort, chez ces malades, ni de faire en détail la critique d'une méthode que je ne crois pas appelée à un grand avenir, malgré les tentatives d'amélioration que ses promoteurs ont apportées dans son application.

Ils ont mis cependant quelque persévérance à dissiper toute espèce de doute sur sa valeur.

Après avoir accordé à l'irrigation continue une importance vraiment exagérée, dans leurs premiers écrits, ils arrivent, dans les

observations, à ne la considérer comme efficace qu'autant qu'elle est combinée avec l'ablation du délivre.

« Pendant que, dit Varnier, la méthode des injections antiseptiques intermittentes ou continues nous donnait les mauvais résultats que j'ai exposés, rinlervenlion manuelle, combinée à i irrigation continue, nous avait donné un succès. »

La conclusion s'imposait en effet, ainsi que l'écrit l'auteur, puisque sur six cas d'infection grave par rétention placentaire, cinq femmes étaient mortes, après avoir été traitées par les injections intermittentes ou continues. Une seule avait guéri, traitée par l'ablation du délivre et l'irrigation continue.

Ce simple exposé aussi bien que mon expérience propre me donnent le droit d'être sceptique sur la part d'efficacité qui revient à l'irrigation continue.

Mais il convient de pousser la critique à fond, et de voir, d'après les observations relatées à dater du commencement de 1888, quel a été le rôle de l'injection dans chaque cas.

Première observation. Janvier 1888. — Fausse couche de 5 mois et demi. Le fœtus est expulsé le 10 janvier; le placenta est retenu. La fièvre apparaît dans la nuit.

Le 11 au matin, 39", 4, ventre douloureux, nausées, péritonisme. A 2 h. du soir on commence l'irrigation continue. Après une accalmie, à 8 h. et demie; du soir, frisson et 40", 5, « il est évident que le foyer septique échappe en partie à l'action de l'antiseptique ».

On clilorolbrmise la malade et on pratique l'ablation digitale du délivre suivie d'un grand lavage utérin. Abaissement immédiat et définitif de la température.

« Les accidents, dit l'auteur, ont été supprimés comme avec la main. » Il pourrait dire « avec la main ». Inutile n'est-ce pas de faire res'-ortir l'efficacité prépondérante de l'évacuation du délivre à rencontre de l'irrigation continue qui n'avait rien fait, sinon exagéré le mal. Voyons plus loin.

Deuxième observation. — Avortement à 5 mois. Expulsion du fœtus le 6 mars 1888, au soir. Rétention du délivre. Le 7 à G h du soir : fièvre 59",!, on fait des injections intra-utérines. Le 8 à '2 h. du matin 59", 'i; on fait l'iriigation continue; à 9 h. du matin extraction du délivre; guérison. L'observation ne nous dit pas quelle était

la température au moment de l'intervention... mais je doute qu'elle se fût abaissée..., cela aurait été certainement indiqué.

Il y a 4 autres observations (19, 20, 21, 22), mais il n'y est nullement question de l'irrigation continue :

Observ. 19. — La malade, qui a 39", 5, est anestliésiée et délivrée le jour môme de son entrée à la clinique.

Observ. 20. — Signes d'infection le lendemain de l'expulsion du fœtus, à 10 b. du matin. Dilatation avec un ballon de Cbampetier, avulsion du délivre à 4 h. du soir.

Observ. 21. — Extraction du délivre le jour de l'entrée de la malade, qui a 38", 5, après deux jours' de signes d'infection probable, en ville.

Observ. 22. — Analogue à la précédente.

De ces six observations, pour être précis, et point suspect de tirailler le raisonnement, il faut conclure :

Dans deux premiers cas, l'irrigation continue antérieure à l'avulsion du délivre n'a rien modifié, l'évacuation de l'utérus a tout fait.

Dans les quatre derniers cas, l'évacuation de l'utérus a encore tout fait, puisqu'il n'a pas été fait d'irrigation continue.

J'aurais voulu me contenter de l'appréciation de Varnier, citée plus haut, et croire que ïirrigation continue méritait une part dans l'heureuse terminaison. Mais les observations qu'il produit, à l'appui de sa thèse, ne permettent pas cette conclusion.

Je suis, d'ailleurs, heureux de voir, d'après les faits, sa tendance interventionniste s'accenluer progressivement ; mais pourquoi ne pas le dire et ne pas conclure catégoriquement en faveur de l'intervention et de l'intervention précoce... comme Varnier la pratique à l'instar des inlerventionnistcs de la première heure, au manuel opératoire près? Cette pratique, la seule rationnelle, je la retrouve contre l'hémorrhagie de l'avortement dans une observation où M. Lepage, chef de clinique, extrait extemporanément le délivre, chez une femme déjà épuisée par d'abondantes pertes de sang.

Je retiens enfin la dernière phrase du mémoire : « Ces cas (les accidents septiques prolongés après l'intervention) deviendront de plus en plus rares à mesure qu'entrera davantage dans l'esprit du praticien, la nécessité de V intervention à la première élévation de la température dans les cas de rétention placentaire après l'avortement. » Je critiquerai ailleurs la donnée de cette opinion.

Les livres classiques parus clans ces dernières années reflètent l'état des esprits et l'on sent que nous sommes à cette période de transition où le passé ne consent que difîlcilement à céder entièrement le pas aux idées modernes.

Je ne me livrerai donc pas à des citations tirées de livres qui se contentent d'exprimer les opinions ditlérentes, sans émettre de conclusions absolues.

Cependant bon nombre d'accoucheurs sont entrés, dès le principe, dans la voie de l'expérimentation et n'ont pas tardé à être convaincus par les faits.

Mon maître et ami Charpentier a été un partisan de la première heure de la méthode que je défends.

Dans la deuxième édition de son livre 1889, on peut lire : « Si, au contraire, au bout de 2 i. 48 heures, la matrice reste inerte, sans contractions, si le col tend à se refermer, si l'hémorrhagie tend à réapparaître, alors, sans hésiter, procéder à l'évacuation delà matrice, à l'aide du curage et de l'écouvillonnage. Nous nous servons toujours d'une curette demi-tranchante; el, pour nous, l'écouvillonnage n'est •que le complément du curage.

« Si l'on n'est appelé qu'après le début des accidents septicémiques, procéder sans retard au curage et à l'écouvillonnage. »

Ces quelques formules claires résument le traitement prophylacti(iue de la rétention placentaire et le traitement curatif des accidents septiques qui la peuvent compliquer.

Porak a accepté la même pratique, et l'activité qu'il a mise à l'étude des difl'érentcs mélhodes de dilatation a beaucoup contribué à en assurer le succès.

Les écoles de Lyon et de Bordeaux ont suivi l'évolution, et des travaux fort recommandables, dus à de jeunes accoucheurs, font foi des succès obtenus par l'intervention hâtive, suivant le programme que j'ai formulé en 1886. Des médecins de province ont également publié des statistiques qui démontrent et l'efficacité de la méthode et son innocuité, bien mieux la facilité de la technique opératoire.

Parmi les accoucheurs étrangers, je n'en citerai que quelques-uns dont la pratique dérive directement des idées que j'ai émises et défendues en France.

Misraclii, à la Société de médecine de Salonique (10 mars 1887), pu])lie un mémoire sur le traitement de la rétention du délivre dans l'avortcment. Je cite ses conclusions : « Sans vouloir exagérer l'importance des 16 observations que je publie aujourd'hui, je crois néanmoins pouvoir espérer qu'elles apportent à la méthode de traitement que j'ai expérimentée, un appui qui n'est pas à dédaigner.

« Je crois, par mon exemple, pouvoir démontrer que l'écouvillonnage antiseptique de l'utérus est une opération simple, d'exécution facile, à la portée de tout praticien tant soit peu instruit et consciencieux. Les injections intra-utérines m'ayant donné des résultats aléatoires,... la curette, accusée à plusieurs reprises d'avoir perforé l'utérus et provoqué des péritonites mortelles, ne me semblant pas permise entre les mains d'un médecin quelconque, jeune et inexpérimenté et simplement cuirassé de bonnes intentions, l'écouvillonnage était l'idéal que je poursuivais; mes observations montreront, je l'espère, que je ne m'en suis pas mal trouvé. »

Les 16 observations se résument en deux mots : écouvillonnage, guérison.

Rifot (de Salonique) a publié par la suite des observations tout aussi démonstratives.

En Belgique, le curettage employé contre l'infection due à la rétention de débris de placenta ou de caduque, dans l'avortcment, après avoir trouvé d'abord un faible crédit, parait être entré dans la pratique courante.

La seule statistique du D"^ Rochet, chirurgien à l'hôpital Stuyvenberg d'Anvers', comporte 40 cas, observés du 20 août 1890 au 20 avril 1892, ayant résisté aux injections intra-utérines de sublimé et au tamponnement de la cavité utérine avec de la gaze iodoformée.

54 malades guérirent rapidement, sans la moindre complication. 4 cas furent compliqués de paramétrite exsudative, suppurée dans un cas, persistante après l'opération.

2 malades moururent.

Des deux cas terminés par la mort l'un a trait à une femme infectée à son entrée et ayant appai^emment subi déjà des manœu-