I. Journ. d'accouch., n"' 14, 15 et seq. — Août

181 LNFLAMHATION PUERPÉRALE. — RÉTENTION PLACENTAIRE.

vres chirurgicales. — Elle succomba à la pyohémic, phlegmon du coude, etc., sans périlonile septique.

La deuxième malade « était tellement bas à son entrée, qu'il fut impossible de la placer sur la table d'opération ».

Ces deux cas malheureux sont une démonstration du principe de la nécessité de l'intervention hâtive que j'ai toujours défendu.

En Suisse, Rapin, de Genève, a formulé une opinion identique à la nôtre et publié une statistique des plus heureuses.

RÉSUMÉ DES OPINIONS MODERNES SUR LE TRAITEMENT DE LA RÉTENTION PLACENTAIRE.

Pour résumer l'opinion actuelle dos anciens adversaires de l'intervention, d'après les différents exposés qui précèdent, il faut dire :

L'école officielle de la rue d'Assas, professeur Tarnier, adopte la pratique très méthodiquement déduite suivant les circonstances, qui a pour objet l'avulsion de l'œuf et les techniques différentes appropriées à chaque mode d'intervenlion, en cas de rétention compliquée à'hémorrhagie persistante ou de septicémie. Elle concède la dilatation, pour aider à l'expulsion spontanée hâtive, dans la rétention non compliquée.

L'école de la clinique de Reaudelocque, professeur Pinard, contre la septicémie avérée au cours de la rétention, fait encore une place trop grande, à mon avis, à l'irrigation anliscplique de la cavité utérine, et surtout elle a le tort de trop prolonger celle phase indécise, où les accidents septiques cèdent devant l'irrigation temporaire, reparaissent dès qu'on la cesse, disparaissent de nouveau et ainsi de suite. — Enfin elle préconise avec une insistance étonnante l'intervention manuelle qui, nous le verrons plus loin, ne supporte pas la comparaison avec les procédés instrumentaux. — Contre les hémorrhagies graves par leur abondance ou leur répétition., au coins de la rétention,... toujours avec le cureltage digital, elle se range nettement à la pratique de l'intervention immédiate et radicale.

M. Budin a modifié son opinion' sur la question depuis ses

1. Si on se réfère à la thèse de Dumont. élève de liudin (189-4). celui-ci aurait peu varié dans sa manière de voir, mais le travail de l'élève ne saurait engager le maiire.

premières publications. Quant à ce mémoire de 1886 sur lequel M. Budin appuyait autrefois ses conclusions, voici les réflexions qu'il m'a inspirées.

De la statistique de là Charité il résulte que la proportion de la rétention du placenta au chifl're total des avortements est de 42/210" soit environ 20 pour lOO. Ce chifl're est loin de la proportion avancée par M. Pajot (5 pour 100) et de celle du mémoire récent de M. Varnier dont il sera parlé plus loin. En réalité, il est impossible d'en établir sérieusement une. Mais celle qui résulte de la statistique de M. Budin ne laisse pas que de surprendre et je crains bien (faute de détails il est impossible d'apprécier) que quelques-uns de ces 42 cas n'aient été classés à tort dans les faits de rétention telle que je l'entends et telle que, pour la clarté du sujet, j'ai proposé dans mon mémoire de l'entendre. Il y a certainement là un malentendu.

Cette statislique ne me paraît donc point faite pour entraîner la conviction, parce qu'elle manque surtout des éléments qui font la valeur de l'observation médicale, qualités précieuses que l'on se plait à trouver dans les travaux de M. Budin. Pour moi, si j'accepte ses chiflres, j'ai quelque raison de croire qu'ils correspondent à des observations très insuffisantes, et l'on s'édifiera à cet égard en lisant la thèse de M. Genesteix. Ce sont parfois desimpies notes jetées sur une pancarle ou inscrites de mémoire par l'interne ou les sagesfemmes dans un cahier soumis à un contrôle qui a beaucoup varié, avec les divers accoucheurs qui ont remplacé M. Budin, pendant une longue absence ce dont je ne saurais l endre ce dernier responsable. Je crois connaître des malades dont l'observation a élé sommairement relatée et pour lesquelles des hémorrhagies de 800 grammes, des accidents septiques avec température de 40", ont été omis. La faute n'en est exclusivement à personne et elle est un peu à tout le monde si des faits de cet ordre servent à des statistiques qui présentent, en somme, plus de surface que de fond. Je ne veux pas dire que les malades auxquelles je fais allusion aient été en danger de mort, mais elles ont couru des risques à coup sûr. Pour ma part, je n'ai pas l'habitude de prendre légèrement les accidents septiques puerpéraux, je sais de quelle importance ils sont pour l'avenir génital et pour la santé de la femme qui les a éprouvés. Les périmé- Irites et leurs conséquences ne sont pas de petites choses et j 'estime

que le médecin n'a pas le droit d'en laisser courir l'aléa à ses malades, quand il peut l'éviter.

On aura beau d'ailleurs aligner des chiffres, citer des statistiques, invoquer la prophylaxie antiseptique, faire ressortir la vigilance des maitres et la soUicitude des aides dans un service hospitalier quelconque, on n'empêchera pas que la fausse couche, en général, mais surtout la fausse couche avec rétention prolongée du délivre, ne soit un des grands fauteurs des affections utérines, et ne soit trop souvent le point de départ d'affections chroniques d'une gravité incontestable. Quant au nombre des femmes qui en meurent, je voudrais pouvoir citer des chiffres comparatifs, mais cela est impossible. Dans la statistique de M. Budin il n'y a pas de mortalité, mais dans celle de M. Pajot il y en a ; il y en a aussi dans celle de M. Pinard, de M. Charpentier, de M. Porak' et de tant d'autres qui n'en parlent pas. Je ne cite ici que des accoucheurs dirigeant ou ayant dirigé des services hospitaliers, tous partisans convaincus de la valeur de l'antisepsie. Et s'il en est ainsi chez eux, que sera-ce dans la pratique privée? Ici les faits abondent. Je n'insiste pas.

Quelques-uns des élèves de Budiii sont devenus des adeptes de l'intervention motivée par les accidents. Je suis en mesure d'affirmer la conversion de M. Audebert dont la thèse était en faveur de l'expectation. Je puis affirmer aus'-i l'évolution accomplie par M. Auvard.

Il est permis de croire que beaucoup d'accoucheurs de l'école obstétricale moderne s'orientent dans le même sens.

En province le mouvement inlervenlionnisle me parait tout aussi accentué.

C'est, en somme, sur le traitement des accidents de l'endométrite seplique post abortum que l'opinion a surtout évolué, chez la plupart des accoucheurs, dans le sens de l'intervention chirurgicale. (]'est un grand pas de fait.

Dans l'école Pinard l'évolution interventionniste est nettement marquée en ce qu'elle pose en principe, comme nous, l'extraction iitunédiale du délivre, en cas dliémon'hagie, — tandis que quelques autres paraissent encore tenir au tamponnement et lui font une place de début.