Discussion à la Société obstétricale, en 188G

DISCUSSION nu TRAITEMEKT.

Tous restent attachés à la pratique aricionne de l'expectatioii, quand la rétention n'est pas compliquée d'accidents.

C'est donc sur ce point surtout que devra porter maintenant la discussion.

J'ai omis de parler de la discussion qui eut lieu en avril 1895 à la session de la Société obstétricale de France à l'occasion d'un mémoire de M. Rivière (de Bordeaux) concluant aux bons efTets du curettage post partum et postabortum. C'est qu'en effet, à la lecture du compte rendu du bulletin il est impossible de trouver, dans les opinions émises, un véritable effort de dialectique. Ce n'est même pas une discussion, dans l'acception ordinaire du mot. C'est un échange de vues qui démontre que les idées des leaders de l'obstétrique ont changé. Champelier de Ribes se convertit visiblement à l'intervention chirurgicale pratiquée àbref délai. — M. Budin conclut à l'évacuation de l'utérus en cas d'accidents sepLiques et d'hémorrhagie grave. Il défend la manœuvre digitale. C'est sa pratique aujourd'hui et je tiens de lui-même qu'il emploie aussi la curette et l'écouvillon.

De semblables concessions ne peuvent manquer de se produire avec le temps et l'expérience.

J'aime à croire qu'en envisageant les suites fâcheuses à long terme consécutives à la rétention prolongée, et les difficultés de la pratique rurale, M. Budin, qui a obtenu des résultats remarquables à l'hôpital, se laisserait faire assez facilement violence sur ce nouveau terrain.

CONCLUSION TIRÉE DES DISCUSSIONS ET DES OPINIONS CONTRADICTOIRES Cl-DESSUS EXPOSÉES.

L'optimisme des quelques accoucheurs qui voulaient qu'on s'en tînt uniquement aux injections antiseptiques intra-utérines intermittentes, môme en cas d'accidents septiques, est combattu par d'autres qui en ont fait une expérience désastreuse.

Les rares partisans des injections antiseptiques intra-utérines continues en ont dû reconnaître l'insuffisance.

L'intervention systématique immédiate en cas d'hémorrhagie est près d'être acceptée par tous.

L'intervention hâtive en cas d'infection avérée, défendue tout récemment par Tarnier et exposée par lui, d'une façon magistrale, peut être considérée comme désormais classique.

Reste donc à apprécier l'intervention hâlive, qu'on peut appeler aussi préventive ou prophylactique.

INTERVENTION HATIVE DANS LA RÉTENTION DU PLACENTA ABORTIF. TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE.

Je ne changerai rien à l'exposé des principes qui servent de base, aujourd'hui comme toujours, à mon argumentation.

Je me contenterai d'aborder successivement les points d'où peuvent être déduits des principes concluants.

OPPOUTUMITÉ DE l'iNTEIÎVENTION IIATIVE DANS l'aVORTEMENT RATÉ. DU MOMENT. DES INDICATIONS.

II est intéressant d'examiner quelques considérations, en quelque sorte préliminaires, émises par Varnier, dans son travail déjà cité et d'après lesquelles cet auteur est arrivé à proposer une baae précise pour le moment de l'intervention.

D'abord, Varnier rappelle celte erreur ancienne « de la rétention du placenta décollé dans l'utérus, par un obstacle mécanique : la dilatation insuffisante de l'oritice par le fœtus minuscule des piemieis mois; — et, à une période plus avancée de la grossesse, alors que le fœtus est plus gros, par cet autre fait mécanique que « la matrice se referme aussitôt que l'enfant en est sorti ».

Il conclut : « Ces idées théoriques devaient pousser et ont poussé, en effet, à des erreurs de pratique contre lesquelles il nous faut lutter encore aujourd'hui ».

Il est, ce me semble, aisé de discuter cette appréciation, car elle ne

TRAITEMENT RATIONNEL DE L'AVOIïTEMENT. 189

repose vraiment pas sur une base bien solide. Je suis encore à chercher quelle erreur de pratique a pu naître des idées théoriques fausses invoquées, sur lesquelles personne ne s'est jamais sérieusement appuyé pour établir la méthode de l'expectation ou la méthode de l'intervention.

Que, dans certains cas, après l'expulsion du fœtus et parfois d'une partie du délivre, l'utérus d'abord en état de contraction active, devienne paresseux, — que le col, après avoir été effacé, se reforme, — que l'orifice, après avoir été largement perméable se rétrécisse, ce ne sont point là des idées théoriques. Ce sont des laits matériels, qui ne prêtent pas à la controverse. D'eux dépend l'existence de la rétention qui est, avec les dangers qu'elle peut causer, la base réelle de la discussion thérapeulique. M. Varnier me semble donc s'être trompé sur ce premier point.

La tendance de sa critique se précise quand il écrit ailleurs : « On le voit, nous rejetons, en principe, la délivrance artificielle immédiate, tant prônée par Mauriceau à laquelle on nous voudrait ramener, par crainte de la rétention possible de l'arrière-faix et des accidents qui en peuvent résulter et dont l'observation suivante donne un excellent résumé ».

Or, cette observation, de Mauriceau lui-même, dit : « Le 8 février 1674, je fus mandé avec deux de mes confrères, pour voir une femme qui était avortée depuis quatre heures d'un enfant de trois mois, dont l'arrière-faix qui lui était resté dans la matrice, lui causait une grande perte de sang — »

Doue Mauriceau voulait extraire le placenta à cause de la grande hémoirhagie.... Or, M. Varnier qui semble se poser, dès l'abord, comme adversaire de l'intervention à la Mauriceau, va dire une page plus loin que l'hé)no7V'hagie est une indication d'intervention, c'est-àdire de la délivrance immédiate. Sa conclusion parait mal déduite. D'autant que, dans sa propre statistique il accuse neuf cas dans lesquels on a dû faire la délivrance artificielle à cause de l'hémorrliagie avant que vingt-quatre heures ne fussent écoulées depuis la sortie du foetus.

Ce qu'il faut retenir ici c'est, non le raisonnement qui boite, mais le fait pratique qui est d'accord avec l'opinion des interventionnistes.

Varnier dit ailleurs : Placenta retenu dans l'utérus, au-dessus de

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ce qu'on appelle à tort rorifice interne ! après expulsion du fœtus, qu'il s'agisse de raccouchement à terme, de l'accouchement prématuré ou de l'avortement, implique V adhérence persistante de T arrière-faix en totalité ou en partie ». Cette affirmation ne fait rien à l'affaire, l'adhérence pouvant être et étant le plus souvent le résultat de l'inertie de la matrice, ou pour mieux m'exprimer, de la tolérance du placenta par l'utérus. — En fait, la rétention est le résultat de circonstances multiples combinées, dans lesquelles l'inertie est la principale à mon sens.

J'objecte enfin que si M. Varnier s'était rappelé ce qui se passe pour certains polypes utérins, bien adhérents ceux-là, puisqu'ils sont pédiculisés, qui tantôt apparaissent hors du col, tantôt rentrent dans la cavité utérine, et que pour cela on dénomme intermittents, il se serait bien aperçu que l'adhérence ne fait pas seule la rétention, et que la contraction utérine, aidée de la distension de l'orifice, est pour quelque chose dans la fausse expulsion. Si, en outre, iM. Varnier avait observé beaucoup de cas de rétention placentaire ancienne, dans l'avortement, il aurait constaté comme moi que, parfois, le délivre est en entier renfermé exclusivement dans la cavité du col, énormément agrandie, et retenu seulement par l'extrême étroitesse de l'orifice externe, et cela pendant des semaines (voir fig. 5, p. 205); que, dans ces cas, le corps de l'utérus est revenu sur lui-môme, que ses parois sont épaisses et tassées et se contractent en vain sur un pédicule filiforme qui ne tient à rien, tandis que les parois du col, très amincies, sont passives et inertes. Cela est sans doute contraire à son précédent aphorisme et à son opinion de tout à l'heure sur le rôle des obstacles mécaniques dus au col.

Comment fait-il cadrer d'ailleurs son opinion ici avec celle de la fin : nécessité de la dilatation (p. 115). « Dans un cas où la rétention d'un placenta aborlif, dans un utérus complètement refermé, s'était compliqué de septicémie, etc., etc.?... «

Comme le point pratique que je m'évertue, pour ma part, à préciser, est le moment, disons mieux, l'opportunité de l'intervention, je dois rechercher dans le travail de Varnier quelle est la base qu'il adopte.

Voici la statistique qui sert de fondement à sa manière de voir sur le rôle de Vadhérence dans la rétention.

TRAITEMENT RATIONiNEL DE L'AVORTEMENT. 191

Â. — Sur 400 avorlcments, chiffre de la statistique, l'expulsion du délivre s'est faite 388 fois dans les \ingt-quatre heures après la sortie du fœtus.

B. — Restent 12 femmes chez lesquelles la sortie du délivre n'a eu lieu qu'après Yingt-quatre heures (de 48 heures à 15 jours). .

Le premier groupe des 588 femmes, qui ont expulse le délivre abortif, au bout de vingt-quatre heures, maximum, représente l'évolution normale de l'avortement. Ce principe étant d'accord, le chiffre proportionnel ne fait rien à la chose.

S'ensuit-il que le placenta était ou non adhérent jusqu'au moment de l'expulsion?

Pour le second groupe de 1"2 femmes, l'expulsion esl beaucoup plus tardive. S'ensuit-il que le décollement total ne s'est effectué qu'au moment de la sortie du délivre? Ces deux considérants sous forme interrogative s'adressent à la même inconnue que personne n'a éclaircie pour chaque cas. 11 est même singulier que les accoucheurs s'accordent en général sur la réalité de la rétention d'un délivre décollé, ou si peu adhérent que la situation est la même. M. Varnier a introduit une vue pei sonnelle, mais rien ne la démontre absolument. Les causes du décollement ou du non décollement, et celles de la rétention restent pratiquement indépendantes ; il paraît au moins raisonnable de l'accepter.

Je ne vois pas donc comment les données de la statistique pourraient servir de base sérieuse à une indication précise pour la thérapeutique.

11 faut vyir plus judicieusement et avec des arguments autiement déduits, — tant mieux s'il y a concordance entre les chiffres proportionnels du tableau brut et ceux qu'a fournis une pratique raisonnée.

Varnier ne juge pas autrement d'ailleurs la question de l'opportunité de rinlervcntion.

La constatation de l'expulsion habituellement totale de l'œuf, dans les vingt-quatre heures, ou, pour mieux dire, l'expulsion du délivre vingt-quatre heures après celle du fœtus, lui sert de critérium, pour conclure qu'il « faut, dans ce cas, laisser agir la nature pour le décollement total de l'arrière-faix ; surveiller les progrès du délivre et, lorsqu'il est engagé dans le vagin, aider à son expulsion.... —

En agissant par expression, on pratique la délivrance vaginale. »

Sauf l'expression manuelle, qui est une expression assez ambiguë, c'est du pur classique.

Quant à la limite arbitraire de vingt-quaire Imires je ne l'accepte pas plus que l'introduction du délai normal de vingt-quatre heures qui sépare l'expulsion foetale de l'expulsion placentaire. Je veux dire parla que, pour quelques cas, au inoins, je ne puis admettre l'adoption de ces deux termes.

Ce sont d'abord les cas dans lesquels l'expulsion du fœtus reste ignorée, dans les avortoments des deux ou trois premiers mois, riiémorrliagie révélatrice de la déhiscence anormale de l'œuf ayant d'ailleurs débuté plusieurs jours ou plusieurs semaines auparavant, tantôt fréquente et discrète, tantôt plus rare et profuse, et l'œuf s'étant ouvert sans contrôle possible. Il n'en est pas moins mort et caduc.

Ensuite, les cas vraiment exceptionnels où l'œuf étant complet, l'hémorrhagic intermittente, répétée durant des semaines, devient grave au point de menacer la vie, ainsi que j'en possède une observation remarquable.

Pour ce qui est de l'indication positive de l'intervention, c'est-à-dire pour l'avulsion du délivre, Varnier admet, outre Yhéniorrhagie, une élévation de température constatée au cours d'une expulsion lente, le fœtus étant mort et macéré (Pinard i. — Cette dernière considération suffirait môme à Varnier, sans l'élévation de température, pour agir radicalement.

Je n'accepte pas, ai-je dit, la limile arbitraire de vingt-quatre heures, qui ne juge rien, et je me refuse à en faire le critérium d'une action quelconque, ayant toujours eu comme principe que le travail expulsif non interrompu dans l'avortement, quelle que soit sa durée, ne réclame aucune intervention, sauf, bien enlendu, l'apparition de tout accident commandant impérieusement l'évacuation de la malricc.