NÉCESSITÉ DE NE PAS ATTENDUE L INFECTION CONFIRMÉE

La fièvre, aussi bien que l'odeur fétide, indique l'existence de microbes pathogènes dans l'utérus.

En règle générale, quand une femme se confie au médecin, au coûts d'un avortement commencé, il n'est pas possible de préjuger de l'état aseptique des voies génitales. Tout porte à croire que des germes d'mfection plus ou moins actifs existent dans le trajet génital, et que, si le début de la fausse couche remonte à quelques jours, ils ont pu déjà pénétrer assez haut dans l'utérus, à la faveur du décollement de l'œuf. Témoin les cas assez nombreux où les signes d'infection existent avant l'expulsion. Donc, à moins d'avoii' pu assurer l'asepsie génitale dès avant le début, il n'est pas permis d'y compter.

Intervenir contre la septicémie constatée, c'est obéir à une indication impérieuse. L'accord, ai-je dit, est à peu près parfait sur ce point. L'indication matérielle de l'intervention est pour presque tous les accoucheurs français aujourd'hui Vélévalion de la tempe rature. Pour Pajot. c'était l'odeur fétide de l'écoulement.

11 y a dix ans que j'ai indiqué le danger de cette manière d'apprécier l'opportunité de l'intervention. « Vocleiir fétide, disais-je, prouve que déjà Vennemi est établi dans la place. » Sans compter qu'il y a des infections qui ne s'accompagnent pas de fétidité. Varnier se range à mon avis et insiste sur le danger de l'ancienne pratique. Comment ne réfléchit-il pas que l'indication, qu'avec Tarnier et les autres il appuie sur l'élévation de la température, prête à une critique analogue? Sans doute, l'odeur est un symptôme très infidèle, mais l'hyperthermie est-elle un indice beaucoup moins suspect? Comme l'odeur, elle dénote l'infection déjà existante; elle prouve que l'organisme résorbe des poisons, que des processus septiques évoluent dans l'organisme maternel. Elle révèle, mieux encore que ne le fait l'odeur fétide, qu'un ennemi dangereux est établi dans la place. La même conclusion s'impose donc rationnellement dans les deux cas : il faut, non pas attendre, mais prévenir.

En fait, dans un service d'hôpital, l'observation rigoureuse de la femme peut, en général, permettre de dépister les premières annonces de l'infection. Mais même, dans ces conditions, il peut arriver que celle-ci se fraye une voie rapide en peu de temps, qu'un frisson éclate pendant la nuit, que le contrôle de la température soit négligé, et rien ne garantit que huit, dix heures plus tard... il ne soit déjà trop tard. Les cas malheureux de cet ordre seront rares, mais ils sont dans les éventualités possibles.

Enfin, en cas d'infection, sans rétention avérée, une hyperthermie

significative ne s'établit parfois que tardivement. Il y a de ces formes atténuées de l'infection qui, traînantes et à peine suspectes au début, arrivent ultérieurement à revêtir un caractère grave. L'accoucheur a laissé passer la période favorable à l'action locale et se trouve en partie désarmé.

Laissons maintenant l'hôpital, car entin nous n'écrivons pas et nous n'enseignons pas exclusivement pour la pratique nosocoiniale, et prenons les faits dans leur réalité.

Pour les praticiens des villes et de la campagne, pour les sagesfemmes, quelle sécurité peut-on concevoir dans ce symptôme, mal observé, fugace, susceptible partant de passer inaperçu, qui réside dans une élévation thermique, vespérale ou nocturne, qui durera quelques heures à peine, et se répétera pendant deux, trois jours, avant de faire place à des phénomènes fébriles graves et persistants?

Nous n'avons malheureusement pas le pouvoir de changer ce qui est. Les devoirs du médecin de province sont multiples, sa bonne volonté et son dévouement sont souvent entravés par des impossibilités absolues. Il peut n'être pas présent au moment opportun, et il lui est interdit de compter sur le zèle ou l'intelligence de quiconque; sa clientèle est composée de malades inexpérimentées, récalcitrantes, pauvres; son contrôle est nul ou à peu près, ses prescriptions sont mal suivies. S'il ouvre le traité de Tarnier et Budin, il lit cette phrase déjà citée : « Dans les cas graves, les injections antiseptiques suffisent, sans qu'on soit obligé d'avoir recours aux interventions manuelles et instrumentales qui ne sont pas inoffensives et sont loin d'être infaillibles. »

S'il est très au courant de la science, il consultera des livres plus récents qui lui diront : « Dès que la température s'élève, il faut intervenir » et il sentira combien peu pratique est ce conseil, en réfléchissant <{ue cette donnée précieuse de la température lui échappera peut-être —

Partagé entre la crainte d'être devancé par l'infection et le désir d'écarter tout danger de sa malade, il considère que l'intervention est désormais une prati(iue officiellement proclamée, laquelle ne requiert qu'une indication : Vhyperl lier mie. Or, cette hyperthermie, il l'a vue se produire d'une façon habituelle, au bout d'un certain temps au cours de la rétention prolongée, dans un milieu qu'il

connaît, où la rigueur antiseptique n'est qu'un mot; pourquoi attendrait-il ce crileriuni pour agir? Aujourd'hui l'indication n'existe pas ; demain, après-demain elle existera si déjà môme elle n'a existe à son insu. Fatalement il faudra enlever le délivre, peut-être dans de mauvaises conditions. N'est-il pas plus rationnel de l'enlever de suite?

Ce raisonnement que les professionnels ne veulent pas accepter, encore du moins, les praticiens le feront certainement.

En admettant l'intervention comme un principe rationnel, les accoucheurs qui s'etforcent de conserver des restrictions, ne se sont peut-être pas rendu exactement compte du service qu'ils rendaient à la doctrine que je défends, celle du traitement radical prophylactique.

Il me semble que, du jour où ils ont écrit qu'il suffisait d'une température de 58 ou 59 degrés, pour justifier l'ablation du délivre, et où ils ont accordé au principe de l'évacuation de l'utérus ses lettres patentes, ils ont détruit, d'un trait de plume, tout l'échafaudage de l'ancienne doctrine et accordé implicitement que l'intervention, loin d'être dangereuse, violente comme disaient les médecins du temps de Mauriceau, était rationnelle et d'une technique suffisamment réglée pour entrer dans la pratique couranle.

Je conclus que l'indication tirée de la température n'est pas plus utile que celle qui se tire de la fétidité des lochies.

NÉCESSITÉ DE NE PAS ATTENDUE 1,'aPPARITION d'uNE HÉMORRHAGIE GRAVE POUR HATER l'expulsion DE l'œUF. — DANGER DE SE CONFIER AU TAMPONNEMENT.

Que sera l'hémorrhagie dans Vavorteinent raté, ou pour mieux dire, dans la rétention totale ou partielle du délivre? Nul ne peut le dire.

Abondante ou modérée, brusque ou prolongée... qui peut le prévoir?

Tarnier accorde la gravilé des hémorrhagies à répétition et leur influence fâcheuse sur la résistance de la malade à l'action des microbes pathogènes.

Varnier et son maître Pinard interviennent, en cas d'hémorrhagie sérieuse.

C'est un indice que la preuve est faite du danger qui existe dans les deux cas.

Lors de la discussion de 1886, j'avais appuyé beaucoup sur cet argument, à l'aide de quelques observations personnelles; et je tenais l'hémorrhagic pour un symptôme d'autant plus dangereux que, s'il n'entraîne que rarement la mort, il met la santé de la femme en un grave péril, et pour longtemps, en raison de l'anémie profonde qu'il crée et qui n'est que lentement réparable. J'étais combattu, -grâce à ce thème ancien que Vhémorrhagie est rarement grave, encore moins mortelle. A ma grande surprise, dans l'entraînement des citations personnelles, les adversaires de mes conclusions me fournirent, séance tenante, trois cas de mort par liémorrhagie de la fausse couche. C'était beaucoup comme documents extemporanés. Depuis, je n'ai eu qu'à lire et à suivre d'autres discussions analogues, pour être assuré que, quoique rare, la mort par liémorrhagie s'observe, et que trop souvent, des anémies graves s'ensuivent, quelquefois irrémédiables.

A cet accident, on oppose le tamponnement. J'ai exposé ce que pense Tarnier du tamponnement vaginal bien fait.

L'accident mortel survenu à une malade de Bar n'est pas de .nature à rassurer sur la valeur du tamponnement intra-utérin.

Pour ma part, j'ai fait le tamponnement vaginal, et j'ai eu lieu de m'en bien trouver. Mais il faut préciser : c'est dans l'hémorrhagic du début de l'avortement des deux premiers mois, pendant le décollement de l'œuf. Tamponner, si l'écoulement de sang est inquiétant et attendre l'expulsion de l'œuf, derrière le tampon, soit; mais, sait-on au juste de quelle utilité a été le tampon? Et puis, il ne s'agit pas de cela, ici. Nous sommes en présenced'un avortement raté. L'utérus est extensible et inerte, il peut contenir beaucoup de sang.

Enfin, l'hémorrhagie est conjurée, je le veux. Toutefois l'expulsion ne se fait pas et n'a pas l'air de devoir se faire. 11 faut donc attendre un nouveau travail d'expulsion et recommencer alois la même méthode de traitement. Il faut tamponner et l elamponner tant que durera l'écoulement du sang. En un mot, il faut rester le tampon à la mai/i jusqu'à l'expulsion ultime. Tel semble être au moins le principe dans toute sa rigueur.

En pratique, je suis assuré que devant le danger évident, ce prin-

cipe doit fléchir souvent, et j'en ai la preuve par les assertions des nombreux auteurs déjà cités.

Je veux aller plus loin et confirmer : 1" Que parfois Vhemorrhagie est irrémédiable et se termine par la mort; 2° que dans la pratique des villes et des campagnes, hors de la surveillance de l'hôpital, cette pratique de l'expectation, aidée du tamponnement, est inapplicable contre la rétention du délivre.

Le premier point se trouve démontré par les observations tirées des anciens auteurs et par celles plus récentes, dont trois cas ont été produits seulement au cours de la discussion de 1880. Les cas d'hémorrhagie, ayant failli entraîner la mort, sauf intervention, se trouvent dans les observations de Mauriceau, de Smellie, deVarnier, dans les miennes propres, et j'ai eu le soin de faire remarquer que ces hémorrhagies vouaient les femmes à une vraie morbidité de longue durée, heureuses si elles arrivaient à récupérer leur santé antérieure.

J'ai cité (en 1886) un cas observé par moi à la Charité, dans un service de maternité, par conséquent là où il semble qu'il n'eût jamais dû se produire. Chef, interne, surveillante, ont été présents au premier appel, et quelque rapide qu'ait été leur intervention, ils n'ont pu empêcher la malade d'être mise en péril de mort imminente par une hémorrhagie foudroyante.

Môme chose m'est arrivée pendant que je tamponnais ma malade de l'Observation IV de mon premier mémoire.

Dans un cas de M. le D"" Porak la malade a succombé, malgré les soins donnés avec toute la promptitude désirable.

Il me reste à faire ressortir quelques faits assez extraordinaires, dans lesquels la femme a pu succomber, ou être mise à deux doigts de la mort, par des pertes de sang répétées, alors que le travail n'était même pas visiblement commencé. Il s'agit de cas d'inertie singulière du muscle utérin qui a pu permettre aux caillots de s'amasser entre le délivre en voie de décollement et la paroi utérine, au sang de s'écouler en soulevant les membranes de l'œuf sur une assez vaste étendue, le col conservant néanmoins sa forme et sa longueur, en un mot n'éprouvant aucune modification.

J'ai observé un cas de ce genre dans mon service do la Pitié et j'en ai publié récemment l'observation fort instructive*.

1. Société obstétricale et gynécologique de Paris (janvier 1895).

Le deuxième point, qui a trait aux difficultés pratiques du tamponnement, par le praticien de campagne, se déduit à peu près des mêmes raisons que j'ai invoquées à propos de l'infection. La difficulté est même plus grande. On sait en effet que, dans la rétention placentaire, l'hémorrhogie est à répétition, toujours imprévue, cessant, par exemple, pendant huit jours, totalement, pour se reproduire infiniment abondante, grave, en l'absence de tout secours médical. Peut-on exiger que la femme reste tamponnée pendant des semaines, suivant le mode pénible, gênant, douloureux même, qu'exige l'éventualité d'une hémorrhagie? L'idée d'un tamponnement en permanence est inadmissible. La chose est même impraticable. Et puis, il faut remplacer le tampon pour éviter des accidents septiques. C'est un traitement suivi qui s'impose; ou, si on ne souscrit point à cette nécessité, c'est l'aléa d'un accident mortel survenant à l'improviste, avant qu'aucun secours ait pu être donné.

Dans l'alternative, le médecin n'a pas le choix, et l'évacuation hâtive de l'utérus est la seule pratique raisonnable qu'il doive adopter résolument et dès le début de la rétention placentaire.

NÉCESSITÉ d'instruire LES MÉDECINS DANS LE SENS DE l'iNTERVENTION CHIRURGICALE HATIVE.

Les praticiens savent-ils suffisamment que la rétention du délivre, dans l'avortement, est une source de dangers nombreux?

Si je pose cette question, que personne en réalité ne songerait à contester, dans une discussion ou dans un écrit, et qui, par conséquent, est admise, ou semble admise, c'est que malheureusement, malgré cet acquiescement à la possibilité des dangers qui résultent de la rétention du délivre abortif, beaucoup d'accoucheurs ont longtemps professé des doctrines illusoires. D'où, les médecins n'en conservent pas moins, je ne dirai pas la conviction raisonnéc, mais le sentiment que le danger est moindre qu'il ne l'est en réalité. C'est le premier cri, la première réponse de tout praticien à qui on parle d'intervention. Le pourquoi me parait résider simplement dans ce fait que, dans les cas d'avortement, les femmes meurent moins fréquemment et avec moins de soudaineté que lorsqu'il s'agit de la rétention du délivre des derniers mois. Mais elles n'en meurent pas

moins trop souvent, et trop souvent aussi elles n'en restent pas moins très malades. C'est cette bénignité relative, qui a fait la force des abstentionnistes et qui conduit encore beaucoup de médecins à ne rien faire du tout, dans l'espoir, qu'à la fin, tout se terminera bien. On laisse l'écoulement fétide s'établir, on le surveille, c'est-à-dire que, tous les jours, on vient soulever le drap et constater l'augmentation de la putridité; on recommande des injections dans le vagin. Quelques-uns, plus braves, vont jusqu'à l'utérus et s'estiment fort satisfaits de baigner d'une solution antiseptique une masse molle et épaisse, convertie en putrilage. Les plus liardis introduisent le spéculum et, avec une longue pince ou avec la curette de Pajot, raclent quelques débris à moitié détachés. Enfin, un beau jour, le tout finit par être expulsé... et la femme n'est pas morte! Mais elle sera deux ans à se relever de sa fausse couche. Voilà ce que j'ai vu, voilà ce que je sais; je suis intervenu dans des cas assez semblables. Telle est la tendance fâcheuse des médecins, en général, contre laquelle je crois qu'il est du devoir de chacun de réagir.

Contrairement à cette manière de faire, Pajot, à peu près seul, dans son enseignement conseillait l'action; mais, on l'a vu, seulement dès que la putridité existe. Son opinion est très nette. Elle a rallié aujourd'hui presque tous les suffrages. Toutefois, en pratique, ce conseil est suivi si rarement! Qu'on en juge par le tableau, que je viens de tracer rapidement, de la conduite que j'ai vu tenir dans quelques cas; et qu'on en juge surtout par le nom])re de métiites, de périmétrites, de phlegmons qui n'ont pas d'autre origine qu'une fausse couche incomplète!

L'infection avérée, imposée comme condition à l'intervention, me paraît, je le répète, dangereuse pour l'avenir autant qu'elle a été vaine dans le passé.

Si vous permettez au praticien de ne pas extraire le délivre sans putridité constatée, vous le livrez à foutes les perplexités et à foute sa timidité, en présence d'une opération qu'il croit difficile, et dont les suites lui paraîtront redoutables.

Si on enseigne à l'élève qu'il ne faut agir qu'en cas de danger, on semble lui dire implicitement qu'il y a danger à intervenir. En cela, on le trompe, car l'opération qu'on lui'conseille se fera sur un terrain infecté et devra être a priori plus scabreuse, tandis que celle qu'on lui interdit, la même, se fût faite quelques jours auparavant

dans des conditions très favorables. Les chances de succès n'ont pas augmenté avec l'attente, elles ont diminué effroyablement. Si je pouvais seulement convaincre de la simplicité de l'opération et de son innocuité, je ne trouverais plus un contradicteur. Mais, pour cela, il faut trouver des imitateurs et non point se heurter à des objections faites avec la tradition et le respect qu'on lui accorde trop aisément.

Je pense avoir indiqué combien est faible la nuance qui sépare l'intervention conditionnelle de Tintervention hâtive, que j'ai proposée avec les auteurs qui m'en ont montré l'exemple.

QUELS SONT LES ARGUMENTS DÉCISIFS POUR FAIRE ADOPTER LE PRINCIPE DE l'intervention HATIVE PAR TOUS LES MÉDECINS.

C'est d'aboj'd la possibilité de détruire les idées fausses sur la rétention du placenta abortif.

Et d'abord j'envisagerai cette affirmation erronée : .1. — Le placenta adhérent ne se pulré fie pas ; il vit; il résiste aux microbes.

J'ai contesté cette doctrine, dans le principe, et j.'ai répondu à Pajot par des raisons que je maintiens encore aujourd'hui.

Théoriquement, l'adhérence ne suffit pas à justifier l'idée de vie propre.

Physioloqiquement, il est certain que, dès l'expulsion ou la mort du fœtus, l'effort cardiaque fœtal est supprimé et par là, la circulation fœto-placentaire.

La rupture de l'œuf suivie de l'affaissement de la cavité utérine et de la rétraction des parois, modère notablement la circulation utéro-placentaire.

Le décollement partiel, qui existe dans tout avortement et qui est démontré par l'hémorrhagie qui l'accompagne, crée nécessairement des zones mortes. Zones mortes forcément aussi dans les placentas affectés de lésions primitives (apoplexie, stéatose) qui ont déterminé ravortement.

llistologiquement, les auteurs qui ont examiné des placentas abortils après rétention, ont tous observé la dégénérescence des tissus allant de la transformation colloïde à la désintégration granulo-

graisseuse complète, avec disparition presque complète des vaisseaux (Zinowiefï, Doléris, Chaput, etc.).

CUniquement enfin, et procédant avec l'aide des faits et par comparaison, est-ce que la deridua adhérente et plus vivante que ne saurait Tèlre la masse plac(;ntaire, ne s'infecte pas après l'accouchement à terme? Est-ce qu'un polype, un myùme très vivants et très vasculaires ne s'infectent pas? Ne se putréfient-ils pas, et ne sontils pas capables de tuer, par septicémie, lymphangite ou phlébite? J'ai vu et opéré des cas assez nombi'eux de cet ordre, pour affirmer personnellement le fait, sans recourir à l'autorité des auteurs qui tous approuvent cette notion classique. Enfin, la rétention de caillots, du sang et du mucus ne suflirait-elle pas, à elle seule, et faut-il rappeler que les métrites sireptococciqnes et staphylococciques, etc., existent aussi bien, en dehors de la parturition, que celles dues aux saprophytes de la putréfaction ?

Quel fond peut-on faire alors sur l'affirmation de MM. Pajot et Tarnier? Quelle sécurité y a-t-il pour la femme, quelle pour le médecin dans cette assertion formelle que radhérence du placenta le garantit de la putridité, et contre laquelle tout proteste? Elle est fragile assurément. Dans tous les cas, en théorie, la sécurité est moindre que s'il s'agissait d'organes véritablement vivants; et, en fait, celte idée ne repose sur aucun argument soutenable ; car qui peut dire qu'il n'y a pas quelques parcelles nécrobiosées et caduques dans tout œuf aborlif retenu dans la matrice?

On se fonde donc sur ce seul élément que, dans quelques cas, la septicémie n'apparaît pas, au cours de rétentions placentaires fort longues, et que des délivres ont été expulsés, d'apparence saine, après des semaines et des mois de rétention. Je le sais; j'ai observé des cas et j'en ai publiés, mais ceci est une autre affaire. On peut seulement conclure de ces faits que des microbes, réellement et dangereusement pathogènes, n'ont pas été portés au contact de la matrice, habitée par un corps, très susceptible néanmoins à toute action microbienne. Ceci est l'histoire des cancers utérins, dont l'écoulement putride est un signe typique et des rétentions menstruelles dans des utérus infectés : il n'y a que septicité légère ou nulle, bien que la saprophytie existe fréquemment et soit révélée par l'odeur spéciale. Mais parfois l'odeur môme manque, ce qui ne prouve rien en faveur de l'asepsie réelle des tissus en dégénérescence maligne.

On pourrait éterniser la discussion si on voulait maintenant faire entrer en jeu l'utérus, sa contraction, son peu de pouvoir résorb.int après l'avortement, et le drainage plus ou moins facile de sa cavité restée perméable à l'écoulement des flueurs utérines, l'intervention de l'antisepsie vaginale et cervicale qui est une défense réelle, etc.

B. — Envisageons maintenant la valeur de cette autre assertion, vraie en elle-même, mais de peu de valeur pour la pratique : Le placenta ahorlif peut être retenu hidcfinhnent sans danger, à condition que le milieu reste aseptique.

D'abord ce dont on ne peut répondre c'est de ce qui se passera à la prochaine tentative d'expulsion, au prochain travail. Alors reparaîtra l'éventualité des dangers redoutables de la septicémie etl'accoucheur se trouvera en présence des mêmes préoccupations qu'au début de l'avortement.

Mais procédons par ordre :

a) 11 peut être retenu indéfiniment;

h] 11 peut être retenu sans danger ;

c) A condition que le milieu soit resté aseptique.

a) — Il peut être retenu indéfiniment. — Soit, mais à quelles conditions? Que penser de cette conduite qui laissera indéfiniment la femme dans de perpétuelles angoisses, qui la condamnera au repos au lit, à la chambre et à l'inaction?

Si celte femme est dans une position aisée, elle en sera quitte, sans doute, pour le repos forcé auquel elle est soumise; elle tolérera la présence d'une garde, l'intervention quotidienne de l'accoucheur. C'est parfait. A moins qu'elle ne trompe toute surveillance, commette des imprudences et qu'à bout de patience, lasse d'attendre et de perdre continuellement du sang, elle ne déclare que, plutôt que de rester ainsi recluse pendant des semaines et des mois, elle préfère se soustraire atout contrôle. Il arrivera même probablement (]u'elle s'instruira, par ailleurs, sur son cas, et demandera d'autres avis; qu'enfin elle posera elle-même la question d'intervention. Lui répondra-t-on par une fin de non-recevoir absolue? Sous peine d'être inconséquent, l'accoucheur devra maintenir sa ligne de conduite. Il apprendra, un beau jour, que sa malade, délivrée par un confrère, a été rendue à la liberté. Je sais des cas de ce genre.

Mais s'il s'agit d'une ouvrière, d'une femme dont le travail est la seule ressource de la famille, dont la vigilance est indispensable à l'ordre et à la bonne tenue de sa maison, qui donne ses soins à son mari, à ses enfants,... est-il réellement loisible, est-il humain de la condamner à l'inaction, quand une intervention fort simple la débarrasserait immédiatement?

Au surplus, qu'elle soit riche ou pauvre, cette femme, pense-t-on qu'elle vivra avec la tranquillité d'esprit désirable, connaissant sa situation, puisque, pour la convaincre, on a dû précisément lui donner à craindre l'hémorrhagie, l'infection? Elle ne le sait d'ailleurs que trop ce qu'elle a à redouter. On ne s'imagine guère dans quelle terreur, absurde à force d'exagération, sont entretermes ces malheureuses, par les amies, les parentes, les voisines,... tant les anciennes idées sur la rétention du délivre sont répandues dans tous les milieux. J'ai souvenir de quelques cas qui m'ont beaucoup impressionné. J'ai été parfois stupéfait et de la mortelle appréhension manifestée par les malades, et de l'empressement avec lequel elles accueillaient la perspective d'une délivrance qu'elles ne cessaient de réclamer.

C'est surtout pour le praticien des campagnes ou des quartiers pauvres des grandes villes que la théorie de l'expectalion simple, et de l'expectalion armée, apparaît, avec toutes ses difficultés d'application et ses perspectives décevantes. En somme, soit lassitude, soit impossibilité, soit refus formel des malades ; soit enfin désir d'échapper à des inquiétudes, que l'obsession des dangers réels, révélés nécessairement par le médecin, augmente au lieu de les dissiper, la rétention indéfinie du placenta me paraît un fait possible, exceptionnellement, dans la pratique nosocomiale, mais tout à fait inadmissible dans les conditions ordinaires de la pratique.

C'est ici le cas de répéter la proposition que j'émettais dans mon mémoire :

Le placenta ahortif retenu est assimilable à un polype, c'est un corps étranger caduc, cause de dangers ; il faut le traiter comme tel, et en débarrasser la malade le plus promptement possible.

b) — Il peut être retenu sans danger. — Écartant les deux dangers sérieux et primordiaux, pour lesquels on a fini par s'accorder généralement sur la nécessité de l'intervention, l'hémorrhagie grave

204 INFLAMMATION rUERPÉRALE.

et la septicémie, je dis que celte nouvelle affirmation est inexacte et contredite par de solides et nombreux arguments.

En effet, en dehors de l'hémorrhagie grave qui accompagne tout effort prolongé d'expulsion et le décollement de quelques cotylédons, il y a à compter avec les troubles suivants :

1° Hémorrhagie légère continue. — Elle est faible et peu importante, si l'on veut, par la quanlité de sang qui s'écoule en un espace de temps donné, mais si la rétention persiste des semaines et des mois, la perte de sang n'en devient pas moins une cause de dépression et d'affaiblissement prononcés.

A défaut d'hémorrhagie réelle, il se produit parfois des pertes séreuses, à peine colorées, que le médecin dédaigne et considère à tort comme quantité négligeable. Et cependant il enfant tenir compte dans l'acheminement de la malade vers une anémie qui pèsera longtemps sur son état de santé. Il lui faudra des mois, une année, pour reconstituer la masse normale du sang nécessaire à la circulation et à la nutrition des organes. S'il se produit de temps à autre, vm faux travail, un état congestif passager de la matrice, un accident quelconque, la perte sera, pendant quelques jours, d'une réelle importance, sans cependant arriver au caractère de gravité exigé par les adversaires de l'intervention. Enfin les conditions de résistance aux maladies générales légères ou sérieuses, qui peuvent survenir d'une façon intercurrente, seront diminuées dans une large proportion.

J'ai observé et cité des cas où la malade est arrivée à la période ultime de l'expulsion, après des semaines, dans un état d'anémie et d'affaiblissement tels que, en présence d'un danger alors imminent, j'ai hésité à intervenir, de peur de la voir succomber pendant l'opération. — Je maintiens donc, en définitive, que ce stiUicidium sanguin persistant, redoutable par sa seule durée et sa persistance, ne peut raisonnablement être considéré comme un accident sans importance.

2" Déformations de l'utérus. — Je n'entrerai pas dans de longs détails sur l'état anatomique de l'utérus, au cours de la rétention placentaire. Je me bornerai à exposer le résultat abrégé demes nombreuses observations.

Après l'avorlement raté, deux conditions peuvent se présenter : Ou

TliAITEMENT RATIONNEL DE L'AVORTEMENT. 205

bien le col se reforme entièrement, les orifices interne et externe se referment, et le corps de l'utérus offre la forme d'un spliéroïde plus ou moins volumineux, sur lequel se détache inférieurement la portion cervicale, à la façon d'un court cylindre (fig. 4).

Ou bien le placenta a été lentement chassé de la cavité du corps et est venu se loger dons la cavilé du col, fermée inférieurement par l'orifice externe résistant (fig. 5). Cette disposition est peut-être imputable à une malformation antérieure qui n'est pas très rare. Il

Fig. 4. Fig. 5.

0, orifice interne. 0', orifice externe.

s'agit de ces cas où le col est très long, en barillet, terminé par une extrémité conique percée d'un oriiîce externe très étroit, tandis que le corps est atrophié et que sa cavité formait à peine le tiers ou le quart de la cavité utérine tout entière. Cette disposition rappelle l'état infantile et doit être, en effet, défavorable à l'évolution normale de la gestation. Je la rappelle seulement et je me permets de l'invoquer, à la suite de quelques auteurs, comme cause d'avortement. Dans de telles conditions, il arrive qu'avant la gestation, le col, assez souvent distendu par des sécrétions abondantes, se laisse aisément dilater par l'œuf et le conserve dans sa cavité, tandis que la cavité corporéale, débarrassée de son contenu, cesse de se contracter. La forme de la matrice est alors celle d'une poire à grosse extré-

mité inférieure (col rempli par l'œuf), à parois très amincies, et à petite extrémité supérieure (corps) rétractée, à parois épaisses.

Les médecins qui ont eu occasion de suivre attentivement ce que devient l'utérus après l'avorlement, lorsque de telles déformations ont persisté pendant des semaines et des mois, ont pu observer que deux phénomènes se produisent généralement après l'évacuation.

Le premier, c'est la persistance des relations de volume du segment cervical avec le segment corporcal : si le corps était le siège de la rétention, il reste tel, déduction faite de la réduction duc à l'involution, que je sup|)ose normale; si c'était le col, il conserve, d'une façon plus durable encore, ses dimensions prédominantes, et il s'y ajoute toujours un certain degré de décollement de la muqueuse cervico-vaginale, qui laisse les culs-de-sac du vagin flottants et prolabés, c'est-à-dire tendant à saillir dans la cavité du vagin, au lieu de conserver leur disposition concave normale.

La deuxième déformation suit la distension prolongée du segment cervical. Elle est due à l'amincissement extrême de l'isthme utérin, cette région intermédiaire au péritoine et au vagin, qui n'est point cerclée par des trousseaux de fibres musculaires en sphincter, comme le museau de tanche. Ainsi affaiblie et amincie, cette paroi cribriforme, trouée de toutes parts par des artérioles et des veines, s'alïaisse, et une inflexion à angle aigu se produit sur le point le plus faible, comme il ss produirait sur un tube de caoutchouc rigide qui aurait, à un point déterminé, une zone amincie et flasque. C'est le point de départ d'une flexion vraiment pathologique, avec allongement du segment sus-vaginal du col. Les vaisseaux ont-ils subi quelque trouble nutritif analogue, l'on est en présence du type de l'allongeMient atrophique sus-vaginal avec museau de tanche hypertrophiquc et allongé. J'ai relevé cette étiologie dans un certain nombre de cas d'allongement avec flexion, par les commémoratifs qui comportaient un ou plusieurs avortements. Je l'ai vérifiée sur quelques malades observées par moi à partir de l'avorlement.

Dans l'autre éventualité, c'est-à-dire quand le corps est le siège de la rétention, on constate que le museau de tanche, très fléchi, est extrêmement court, plutôt atrophié, et que la Ilexion se fait très près de l'inserlion du vagin sur le col; condition très différente de la précédente et des flexions habituelles.

Je n'ai pas besoin d'insister sur les conséquences de telles défor-

mations pour l'avenir : difficullés de la menstruation, douleurs spasmodiques, cystocèle vaginale en rapport avec l'extension delà cloison utéro-vésicale, exagérée par la pression de l'ulérus sur la vessie ; ou bien prédisposition aux flexions postérieures, conception difficile. Je ne veux point insister, pour ne pas prolonger ce paragraphe, qui mériterait de longs développements, dans un chapitre de gynécologie. Il me suffit de montrer que l'observation fait suffisamment justice de cette idée : que la rétention de l'œuf abortif peut se prolonger à l'excès, sans compromettre l'intégrité anatomique et fonclionnelle des organes.

5° Flacciditëet allongement desUgamenls . Prolapsus utérin. — Ces altérations sont encore plus communes et plus faciles à démontrer que celles dont il vient d'être question. Elles s'expliquent fort aisément. 11 suffit de se représenter les tractions imposées aux attaches de la matrice, par cet organe hypertrophié et alourdi par son propre poids autant que parla masse inerte qu'il contient. D'autant que la mort de l'œuf ayant interrompu l'apport nutritif qui, dans la grossesse à évolution normale, influe aussi bien sur la musculature pelvienne tout entière que sur l'utérus lui-même, l'hyperplasie se maintient relativement sur la paroi de l'utérus, mais s'arrête sur les éléments musculaires qui le supportent et le soutiennent. Personne ne nie l'influence néfaste des etforts, des fatigues, des accidents, au cours de la menstruation, pour préparer et parfois produire le prolapsus utérin. Les gynécologues, consciencieux observateurs des faits, ne sauraient nier davantage le môme effet, à la suite de l'avortement, lorsque la rétention de l'œuf a été longtemps prolongée. Il faudra des traitements longs et pénibles pour remédier à cette déviation; parfois la malade sera condamnée à un repos de plusieurs mois, pour donner à ces traitements un effet utile. Et que de femmes qui s'y refuseront ou ne pourront pas s'y soumettre! Je pourrais produire ici une statistique de cas nombreux de déviations qui n'ont pas d'autre origine. Elle sera toutefois mieux placée dans l'étude de ces déviations elles-mêmes.

4° Rétrodéviation. — C'est une complication rare, j'en conviens, et on pourrait objecter qu'une grosse difficulté gît souvent dans le discernement du rôle primordial de ce qui parait être la conséquence

avec ce qui pourrait être la cause de i'avortemenl. Ne voulant pas introduire un nouveau litige, je me contenterai de rappeler que la rétroversion devient habituellement un mode obligatoire de tout prolapsus déjà avancé. Pour descendre dans le vagin, l'utérus est, en quelque sorte, obligé de suivre la direction de l'axe du bassin, par conséquent, de se renverser en arrière. Cette déviation, présentant un degré de gravité plus grand que l'abaissement simple, j'ai cru bon de le signaler, sans vouloir toutefois en exagérer la fréquence, en indiquant le rôle très réel de l'avortcment en pareil cas.

Il faut encore envisager une autre situation. Personne n'ignore combien est plus aisé le renversement en arrière de l'utérus, quand le corps de cet organe est augmenté de poids et de volume, à telles enseignes que, chez des femmes affectées simplement de mobilité anormale de cet organe et de faible tendance à la rétroversion, l'apparition de la grossesse exagère immédiatement la rétroversion; et cette déviation persiste souvent pendant les deux ou trois premiers mois. Qu'un avortement vienne à se produire, il arrivera d'abord que l'expulsion de l'œuf sera généralement très retardée, et, d'autre part, si l'on n'intervient pas, la rétroversion ne fera que s'accentuer par le fait de la position déclive du corps ulérin, alourdi et afiecléde congestion passive.

5" Subinvolulion. Fausse mélrile. llijperplasie déciduale. Polypes placentaires, déciduomes . — L'expulsion prématurée de l'œuf, surprenant l'utérus gravide à une période incomplète de l'évolution hislologique qui doit l'amener à une transf irmation importanle de son tissu musculaire, est une cause reconnue du retard dans l'involution. Le séjour prolont;é de l'œuf mort ne fait qu'accroître cette fâcheuse prédisposition. 11 en résultera nécessairement, apiès l'expulsion, un trouble marqué dans la resiilutio ad ùilegrum du tissu. Il n'est pas de gynécologue qui n'ait reconnu, dans ces cas, la fréquence de l'hypertrophie utérine persistante, avec épaississement, inliltration, mollesse et atonie des j)arois, congestions passives, lourdeur, flux sanguin exagéré au moment du retour des règles et dans les périodes menstruelles ultérieures. C'est là une vai iété de /auss<? mc7ï77e caractérisée, en dehors de toute infection avérée, par l'augmentation de volume, la lourdeur, la sensibilité de l'organe, les pesanteurs el les maux de reins, la mélrori hagie. Cet état patho-

logique peut entraîner des troubles de statique et nécessite une surveillance attentive ainsi qu'un traitement prolongé.

Supposons que l'expulsion du délivre se fasse spontanément, au bout de quelques jours ou de quelques semaines, il pourra arriver deux choses :

a) — Une partie des éléments de la caduque restent adhérents à l'utérus, sous forme d'une mince nappe qui a fini par se fondre avec la couche basale qui doit normalement reconstituer la muqueuse. Cette nappe déciduale poursuivra sa tendance hyperplasique et constituera une zone bourgeonnante avec tous les accidents de ce qu'on appelle l'endométrite déciduale. Il n'y aura d'endométrite vraie, que si la fusion de cette couche cellulaire de la caduque s'est opérée avec la nouvelle muqueuse, tandis qu'un processus inflammatoire discret travaillait ces éléments; auquel cas une affection plus sérieuse encore se trouve constituée.

b) — Le placenta adhérent est réellement enflammé. J'ai souvent rencontré des cas d'endométrite déciduale vraie, et j'ai aussi, fréquemment, enlevé avec la curette, longtemps après l'avortement, des muqueuses simplement épaissies et d'aspect végétant, où se retrouvaient des vestiges d'éléments déciduaux. Dans les deux cas, la métrorrhagie est le symptôme dominant. Parfois les pertes de sang sont telles qu'elles entraînent rapidement une anémie profonde, sans préjudice des autres complications de l'endométrite.

Je n'insisterai pas longuement sur les polypes placentaires que chacun connaît et dont la fréquence est grande dans tes cas où l'on abandonne l'expulsion tardive de l'œuf au hasard, sans parfaire l'évacuation de l'uiérus au moyen du curettage. L'histoire en est faite dans tous les livres. Souvent on les a pris pour de vrais polypes ou pour des tumeurs malignes, sans compter qu'ils peuvent dégénérer, fort probablement, en déciduomes malins, tumeurs aujourd'hui bien étudiées, succédant le plus souvent à l'avortement ainsi que l'a bien montré M. Cazin.

De toute façon, l'ablation peut s'imposer à un moment quelconque et qu'aura-t-on gagné à l'attente? Quel fâcheux résultat, par contre, si l'atermoiement a conduit à une opération grave, telle que l'ablation de la matrice, qui eût pu être évitée, et qui ne sauve pas toujours la malade !

Une remarque s'impose ici : c'est que, malgré les apparences, on

n'a jamais, sauf curettage, une garantie absolue de l'expulsion complète.

6° Troubles salpingiens dus à la rétention. — Règles vicariées. Stérilité. — Quand la cavité utérine est encombrée par une végétation quelconque, tumeur fibreuse, polype, kyste muqueux, etc., il n'est pas rare d'observer de temps à autre des obstructions du conduit cervical qui deviennent l'origine de la rétention du sang des règles ou des sécrétions habituelles. L'hématomètre, bien qu'accident rare, n'a pas de cause plus certaine que l'occlusion mécanique ou spasmodique du conduit génital. On sait qu'en pareil cas, la distension de la cavité utérine peut aller fort loin, se compliquer de la distension des conduits tubaires et que, gagnant ainsi de proche en proche, la collection sanguine s'épanche parfois dans le péritoine. A défaut de ces grands accidents qui témoignent d'une occlusion mécanique absolue de l'utérus et de la faible résistance de ses parois, l'hématosalpinx simple par reflux peut se produire néanmoins en cas de rétention placentaire prolongée.

Les sécrétions utérines retenues, venant à se mélanger avec le sang des règles, en déterminent l'infection; et le reflux dans les trompes, si discret soit-il, arrive aisément à produire la salpingite vraie. J'ai observé, en compulsant ma statistique, des accidents de cet ordre en assez grand nombre, à la suite de la rétention placentaire post abortum. Personne d'ailleurs n'ignore combien fréquentes sont les inflammations annexielles consécutives à l'avortement incomplet.

J'ai réuni trois cas de rétention qui ont été marqués par la suspension absolue de toute menstruation, pendant plusieurs mois. Durant le temps correspondant, les malades étaient périodiquement affectées d'hémorrhagies diverses, épistaxis, flux hémorrhoïdaire, accompagnés de troubles nerveux marqués. C'étaient là des j^ègles vicariées incontestables.

Je n'insisterai guère sur la stérilité. On la sait fréquente à la suite de l'avortement et pour des motifs nombreux. Elle ne dépend toutefois que secondairement du fait même de la rétention. Celle-ci, par les accidents qu'elle comporte, est de nature à multiplier en ell'et les chances de stérilité. Les altérations de la muqueuse, les modifications de la structure générale de la matrice, les déformations, les déviations, les lésions des annexes, telles sont les causes dérivées

plus spécialement de la rétention placentaire, qui diminuent ou détruisent la probabilité de fécondations ultérieures.

L'exposé qui précède a eu pour objet de mettre en relief l'inexactitude de cette deuxième proposition souvent invoquée qu'en dehors des grandes hémorrhagies, des accidents graves d'infection, la rétention placentaire, post abortum, ne comporte point de dangers. Mon but, en m'étendant sur la démonstration du contraire, a été de fournir un argument nouveau à la doctrine de l'intervention hâtive.

c) A condition que le milieu reste aseptique. — Telle est la troisième proposition dont il s'agit de montrer l'incertitude. Le difficile en effet est de maintenir le milieu aseptique. Je me suis efforcé de montrer précédemment combien ce problème est de solution compliquée en dehors de l'hôpital. Si dans le milieu nosocomial je concède que la chose soit possible, je la trouve presque irréalisable dans la pratique civile. Le hasard seul décide du succès ou de l'insuccès de la théorie. 11 faudrait pouvoir faire un fond sérieux sur l'obéissance des malades, sur leur docilité, leur persévérance en tout état de cause. Un moment vient où les prescriptions rigoureuses de l'antisepsie sont négligées ou violées et la sécurité disparait. Cette démonstration se tire des faits eux-mêmes, bien plus que du raisonnement. En tout cas, l'aléa de celte supposition est tel que nous ne pouvons pas consentir à en faire la base de l'abstention systématique.

Si j'ai réussi à prouver que ces deux aflirmations :

« Le placenta adhérent ne se mortifie pas; il vit et résiste à Vinfection microbienne; »

« Le placenta abortif peut être retenu indéfiniment, sans danger, à condition que le milieu reste aseptique \ »

ne sont pas- recevables ;

Uu'en outre, les exigences, les incertitudes et les difficultés de la pratique civile sont en désaccord avec les conditions nosocomiales ; qu'enfin il importe que le praticien qui peut être appelé à intervenir, à un moment donné, opère avec le maximum de sécurité et de simplicité, — j'aurai démontré du même coup, que l'intervention hâtive, de choix, est largement supérieure à l'intervention tardive ou de nécessité.

Dernier argument : y a-t-il exemple d'un cas de mort par avulsion du placenta abortif dans un cas normal? Non, à ma connaissance, et après recherches minutieuses. Donc l'intervention s'impose.

Le médecin n'a pas le droit d'abuser du temps, pas plus que du sang de la malade. Son refus seul peut l'arrêter.

Or, elle acceptera toujours une telle proposition; bien plus, d'une façon générale, elle la provoquera.

Enfin, il est une pensée philosophique que j'emprunte à mon ami le docteur Misrachi, un des premiers adeptes de l'intervention : c'est qu'une fois que les accoucheurs et les praticiens auront adopté pleinement la pratique de l'intervention dans les cas de complications, ils l'adopteront aisément, à titre prophylactique, dans les limites que j'ai indiquées.

J'aime mieux dire : que tous s'instruisent, voient, jugent et apprécient la méthode. Qu'ils en étudient le manuel sous le contrôle de maîtres expérimentés qui voudront bien le leur enseigner, et je suis tranquille sur le résultat.

Je peux déjà affirmer que l'évolution est faite dans bien des esprits.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'ENDOMÉTRITE POST PARTUJI. 213

DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE DANS L'ENDOMÉTRITE INFECTIEUSE POST PARTUM.

Indications. — Moment. — L'indication de l'intervention prophylactique peut être soulevée à propos de la rétention partielle de la caduque ou des membranes amnio-choriales. Ce point mérite discussion.

M. Pozzi s'est pleinement associé à la pratique que je préconise et, par le mémoire de son interne M. Charrier, on peut juger que le cureltage post abortum ou post partum dès que l'infeclion est déclarée, est exécuté par lui, suivant les principes habituels aux accoucheurs partisans de la méthode. En lui donnant le titre de curettage précoce ,\\ n'a fait que justifier la phrase citée plus haut de mon mémoire de 1888.

M. Charrier, dans son travail, est allé plus loin, car il conseille d'avoir recours au cureltage dans les cas où il n'existe pas encore de symptômes d'infection, mais dans lesquels on peut soupçonner à juste titre que des débris membraneux, placentaires ou déciduaux ont été laissés dans l'utérus. Cette méthode serait donc une précaution prophylactique générale qui. d'après l'auteur, garantirait l'accouchée de tout accident ultérieur au nombre desquels il fait rentrer la métrite, les déviations, la salpingite, etc.

Il y aurait sans doute beaucoup à discuter sur cette thèse exposée dans des termes aussi vagues ; mais sans introduire une critique de détail, je ferai observer simplement que les conditions diffèrent totalement, dans la pratique, pour l'avortement et pour l'accouchement. En fait, après l'accouchement on ne soupçonne pas la rétention partielle des membranes, mais on en a la certitude absolue par le seul examen de l'œuf et du placenta. Par exception, il peut y avoir rétention de parties de l'œuf alors que le délivre paraît absolument complet. Un cotylédon isolé, une mince lame déciduale, après l'accouchement peuvent rester adhérents à la matrice sans que rien fasse soupçonner la chose. Après l'avortement ovulaire il est, au contraire, très difficile de reconstituer l'œuf en entier après l'expul-

214 IINFLAMMATION PUERPÉRALE.

sion, et tel produit abortif expulsé en masse ou en deux fragments paraîtra complet alors que des parties minimes resteront dans la cavité utérine. S'il fallait ériger en principe général le curettage, en parlant de telles données, ce serait presque le rendre obligatoire après tout accouchement ou tout avortement et, certainement, dépasser le but. A vouloir trop prouver on ne prouve rien. 11 suffit de rester dans les règles justes et raisonnables de la conduite généralement suivie; sans jamais oublier que l'introduction d'une pratique quelconque s'adresse aussi bien aux simples praticiens qu'aux spécialistes et, dès lors, qu'il faut toujours préciser la ligne de conduite en la réduisant aux seules indications nettes et positives.

Il faudra donc être bien fondé à croire qu'il y a rétention de fragments ou de débris, d'après l'examen attentif de l'œuf et du délivre ou par la notion d'une déchirure des membranes au moment de la délivrance. Un soupçon ne suffit pas à justifier le curettage prophylactique tel qu'on le propose.

D'ailleurs, l'évolution môme et les suites de l'accident ne peuvent pas davantage servir de motif plausible à l'intervention. D'après ce que nous en savons, deux éventualités seules sont à prévoir : ou bien tout ira de façon normale et les débris déciduaux adhérents seront e:ïpulsés par voie de délitescence, d'une façon imperceptible, sans accident septique aucun, auquel cas l'intervention aura été évitée à bon droit; ou bien des accidents surviendront et leur apparition tranche nettement la question de conduite à suivre. Je l'ai déjà dit : il faut curetter sans tergiversations et dès les premiers symptômes anormaux. La pratique a jugé le cas et montre tous les jours que la rétention des débris membraneux post partum se complique rarement de septicité et que l'expulsion se fait spontanément. J'ai observé un cas intéressant d'expulsion tardive, au neuvième jour, de membranes en forme de calotte ou de bourse provenant de la corne vide d'un utérus bifide. Ce fragment était mtact et n'avait provoqué aucun accident.

Pour conclure, je précise que le curettage ne me parait nullement destiné, à titre prophylactique, au grand nombre des cas d'accouchement à propos desquels le simple soupçon de rétention de parcelles insignifiantes de la caduque pourrait être soulevé.