TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L'E^DOMÉTRITE POST PARTUM

A quel moment faut-il donc décider la mise en œuvre de cette méthode? C'est, à mon avis, aussitôt qu'il y a infection avérée, et il y a infection avérée dès l'apparition ou d'un mouvement fébrile ayant sa cause dans l'appareil génital ou même dès l'altération fétide des lochies.

Certains ont conclu à une conduite plus réservée dans quelques cas où l'infection apparaît tardivement, ou bien alors qu'elle se présente avec des symptômes tellement bénins et atténués que l'on peut en inférer qu'il s'agit de saprophytes ou de germes peu virulents, à rencontre de l'infection streptococcique habituelle.

La pratique des injections intra-utérines antiseptiques suffirait dans ces cas. Je l'accorde volontiers, mais un jugement porté dans ces conditions sur la nature de l'infection est forcément vague, et le résultat du traitement est conséquemment très aléatoire.

Il importe donc de préciser le diagnostic de la lésion que l'on veut traiter.

Pour cela un examen circonstancié s'impose.

Il peut exister ou non des symptômes fébriles.

On peut acquérir ou non des preuves positives de l'infection.

La fièvre est le premier signe qui décèle l'infection dans la majorité des cas. Si nous sommes obligés d'en tenir compte ici et d'en attendre l'apparition, c'est que contrairement à l'avortement, l'accouchement est un acte normal qui de lui-même ne comporte point de danger d'infection, lorsque la désinfection prophylactique a été instituée aussi rigoureusement que possible, et qu'elle est le phénomène révélateur par excellence du début des accidents.

La fièvre peut-elle être étrangère à l'infection? Certainement et nul doute que des élévations thermiques passagères ne puissent apparaître au cours du puerpérismc alors que l'infection n'y est pour rien. Le traumatisme obstétrical, le surmenage d'un travail prolongé, l'état nerveux excessif, l'involution rapide de l'utérus, une fatigue d'ordre psychique, une montée de lait abondante, rapide et douloureuse, des accidents septiques du côté des seins, s'accompagnent parfois d'une élévation de température plus ou moins grande et plus ou moins passagère. Il importe donc de dégager d'abord ces diverses causes. Mon chef de laboratoire le D'' Bourges a trouvé les sécrétions absolument stériles dans sept cas de fièvre. La fièvre donc ne suffît pas et l'examen direct s'impose.

Des lochies fétides sont-elles propres à confirmer l'infection, même en l'absence de fièvre? Oui, si l'on entend que l'infection par des saprophytes mérite d'appeler la sollicitude de l'accoucheur: non, si l'on en voulait conclure que cette infection saprophytique doit entraîner fatalement des accidents sérieux. Dans la règle et pour la sécurité, il n'en est pas moins obligatoire de la considérer comme un avertissement précieux et comme une indication d'agir immédiatement.

Donc, à la première alerte, à la moindre altération des lochies, à la seule apparence de rétention de débris en voie de putréfaction, ou de lymphangite cervicale, qu'il y ait ou non douleur et élévation notable de la température, pour peu que l'altérafion de l'état général apparaisse, que l'appétit diminue, que la langue devienne saburrale, que le faciès dénote un trouble, si léger soit-il, dans l'état normal, il faut recourir à l'examen direct de la vulve, du vagin et du col, et à l'étude bactériologique des lochies.

Les symptômes généraux inquiétants, frisson, élévation de température, douleurs, sont parfois si fugaces ou si difficilement observés sur le fait qu'il faut passer outre, par mesure de prudence et ne pas faire de leur constatation positive une condition sitie qua non de l'intervention.

D'autre part l'odeur, l'opacité, l'aspect puriforme des lochies sont des phénomènes inconstants et aisément masqués par l'abondance du sang; il faut donc examiner les sécrétions par la seule méthode pratique : le microscope et les cultures simultanément.

Le résultat de l'examen demande quelques minutes, vingt-quatre heures au maximum. Il est prudent de faire désinfecter l'utérus par une injection, en attendant.

Si la microscopie et les cultures fournissent une réponse négative, on s'en tient à cette simple mesure de prudence, en y associant l'essuyage de la muqueuse utérine avec de l'ouate imbibée de glycérine créosolée faible, 1/10, et, pour plus de sécurité, en laissant à demeure un drain fait d'une mince bande de gaze iodoformée imprégnée de la môme solution.

Si, au contraire, l'examen direct montre des points d'infection évidente, si l'examen bactériologique révèle l'existence de germes pathogènes ou de saprophytes nombreux, il faut agir radicalement. Comment?